Les tuberculoses

extrapulmonaires
Dr Bentata
 Epidémiologie
• En 2016,
• 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie
• et 1,7 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH).
• Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays
à revenu faible ou intermédiaire. (OMS)
 Epidémiologie
• 14 % de TBE sans atteinte pulmonaire concomitante (OMS)
• Prépondérance de :
• TB ganglionnaires ;
• les atteintes pleurales ,
• ostéoarticulaires ,
• péritonéales ,
• urogénitales ,
• et méningées
Epidémiologie: Algérie
 Définition

La tuberculose extrapulmonaire désigne tout cas

• de tuberculose confirmé bactériologiquement
ou
• diagnostiqué cliniquement
• dans lequel d’autres organes que les poumons
sont touchés (par exemple la plèvre, les
ganglions lymphatiques, l’abdomen, les voies
génito-urinaires, la peau, les articulations et les
os, les méninges).
 Le diagnostic des TEP
• On distingue
• Les localisations ganglionnaires, soit périphériques ou profondes
• Les localisations séreuses: pleurésie serofibrineuse, péritonite
• Les localisations osseuses et ostéo-articulaires: vertébrales et des
membres ( osseuses pures )
• Les localisations viscérales : intestinales, rénales, hépatique…
• Les localisations cutanées et muqueuses
• Les symptômes cliniques et les signes radiologiques et biologiques
diffèrent selon la localisation
• Diagnostic cas présumé / cas prouvé
 Cas présumé
• Tableau clinique et radiologique compatible:
• Signes généraux d’infection subaiguë ou chronique
• Signes fonctionnels et physiques variables selon la localisation
• Imagerie évocatrice
• Signes cyto-histologique d’inflammation chronique: lymphocytose
prédominante et durable dans les liquide pathologiques
• Granulome inflammatoire sans caséification dans les pièces à biopsie.
• Une IDRT positive: papule ≥ 10 mm ( adulte et enfant non vacciné) et ≥ 15
mm chez les enfants vaccinés.
• Elimination d’autres étiologies
 Cas prouvé
• Diagnostic de certitude: bactériologique et/ou histologique
• Au moins un des trois critères suivants:
1. La mise en évidence de bacille tuberculeux par la culture d’un
prélèvement pathologique (liquide ou solide)
• L’examen direct rarement positif ( TBC rénale)
• PCR efficace mais couteuse.
2. La découverte d’un follicule caséeux ( epithelio-gigantocellulaire avec
nécrose caséeuse centrale) à l’examen histologique
3. L’examen en microscopie d’un frottis de pus caséeux ( coloration à
l’hématine éosine )
 Classement des localisations
extrapulmonaires
• Les formes sévères: • Les formes communes:
• les formes aigues désaminées • pleurésie,
(miliaire, méningite et meningo- • adénopathie,
miliaire),
• tuberculose osseuse, …….
• péricardite,
• tuberculose vertébrale, ( mal de
pott),
• tuberculose rénale.
 Les adénites tuberculeuses
• Anciennement connues sous le nom de « scrofula » (ou écrouelles)
• guérison par le toucher royal, Moyen Âge et jusqu’au XIXe siècle
• légère prédominance chez la femme (ratio homme/femme : 1/1,3)
Scrofula. Source: National Library of Medicine
 Clinique
• Les adénopathies prennent souvent l’aspect de
• masses de consistance dure,
• non mobiles,
• douloureuses
• et inflammatoires
A. Adénite tuberculeuse chez une jeune
patiente d’origine asiatique.
B. et C. Ponction de l’adénopathie à but
diagnostique et évacuation de matériel
caséeux.
D. Fistulisation spontanée de l’adénopathie.
• les aires ganglionnaires les plus fréquemment affectées était les aires
• cervicales (57 %),
• puis supraclaviculaires (26 %),
• sous-mandibulaires (13 %)
• et axillaires (12 %).
• Une localisation bilatérale est possible.
 Diagnostic différentiel
• Le diagnostic différentiel de l’adénite périphérique isolée est large et
comprend
• les syndromes lymphoprolifératifs,
• l’infection par des mycobactéries non tuberculeuses,
• la maladie des griffes de chat,
• les infections fongiques,
• la toxoplasmose ou les adénites bactériennes.
 Moyens diagnostics
• La ponction-aspiration à l’aiguille fine est l’examen diagnostique de choix.
• Rendement plus élevé dans les pays à haute endémie de tuberculose et chez
les patients infectés par le VIH
• La présence de bacilles tuberculeux est plus fréquente quand l’adénopathie
contient beaucoup de matériel purulent
• Le recours à la PCR augmente considérablement les performances
diagnostiques et rend la biopsie-exérèse ganglionnaire rarement nécessaire.
• Elle n’est indiquée que quand un diagnostic de lymphome ou de malignité
est suspecté ou quand le diagnostic n’a pas été possible avec l’aspiration à
l’aiguille
A. Adénite tuberculeuse chez une jeune
patiente d’origine asiatique.
B. et C. Ponction de l’adénopathie à but
diagnostique et évacuation de matériel
caséeux.
D. Fistulisation spontanée de l’adénopathie.
• L’augmentation paradoxale du volume de l’adénite ou l’apparition de
nouveaux ganglions, qu’ils soient proches ou à distance du site
primaire, sont des complications relativement fréquentes des
atteintes ganglionnaires tuberculeuses (10–22 %)
• Ces réactions paradoxales, considérées comme une manifestation
d’hypersensibilité aux mycobactéries,
 Les atteintes pleurales
• Avec l’atteinte ganglionnaire, la TB pleurale est la forme la plus
fréquente de TBE.
• Elle est plus fréquente lors d’infection par le VIH, chez l’enfant et
l’adulte jeune
• Elle survient classiquement trois à six mois après la primo-infection
tuberculeuse
 Clinique
• La TB pleurale peut se manifester par l’apparition subaiguë
• de fièvre (86 %),
• de douleurs thoraciques (75 %)
• et de toux (70 %)
• accompagnés de symptômes généraux,
• Peut être entièrement asymptomatique
 Orientation diagnostique
• Les épanchements tuberculeux sont en majorité
• lymphocytaires (93 %),
• exsudatifs
• et riches en cholestérol (entre 80 et 96 %),
• unilatéraux et en quantité modérée (≤2/3 de l’hémi-thorax concerné)
• et ils sont plus fréquents chez les sujets de moins de 35ans que chez
des sujets plus âgés
 Diagnostic
• Les épanchements pleuraux tuberculeux sont en général pauci-
bacillaires,
• avec un examen microscopique direct souvent négatif ;
• la culture est positive dans seulement un tiers des cas
• détermination de l’activité de l’ADA dans le liquide pleural est un
marqueur fiable pour le diagnostic de pleurites tuberculeuses pour
autant qu’il s’agisse d’exsudats lymphocytaires (>50 % de
lymphocytes)
• Le taux d’interféron γ (IFN-γ) est aussi élevé dans les épanchements
lymphocytaires tuberculeux (valeur seuil de 240pg/mL)
 Diagnostic
• La méthode diagnostique de choix pour obtenir du matériel en vue
d’un examen histologique et microbiologique reste la biopsie à
l’aiguille d’Abrams
 Evolution
• L’évolution naturelle de l’épanchement tuberculeux chez le sujet
immunocompétent est la guérison spontanée en l’espace de
quelques semaines à quelques mois dans 90 % de cas.
• Néanmoins, dans les cinq années qui suivent l’atteinte pleurale, 40 à
60 % des patients vont présenter une réactivation ou une progression
vers une TB pulmonaire ou extrapulmonaire, d’où l’indication à un
traitement antitubercuelux,
 L’empyème tuberculeux
• Il s’agit d’un processus infectieux actif et chronique de l’espace pleural qui
est fortement bacillifère.
• L’infection peut être d’évolution insidieuse et peu symptomatique.
• À la différence de la pleurite tuberculeuse,
• le liquide pleural de l’empyème est purulent,
• le plus souvent positif à l’examen microscopique pour recherche de BAAR
• et très cellulaire (>100 000 neutrophiles).
• Le pH est inférieur à 7,20, le glucose inférieur à 20mg/dL et le taux de LDH
est supérieur à 1000UI/L
 Tuberculose ostéoarticulaire
Tuberculose de la colonne vertébrale (Mal de Pott)

• Elles représentent environ 30 % des tuberculoses extrapulmonaires.

• Décrite par l’orthopédiste londonien Sir Percival Pott en 1780,
• la spondylodiscite tuberculeuse ou Mal de Pott, est l’atteinte
ostéoarticulaire tuberculeuse la plus fréquente.
• L’atteinte vertébrale est le plus souvent d’origine hématogène, plus
rarement par inoculation directe.
• L’infection touche d’abord l’os spongieux, hautement vascularisé, puis
s’étend vers le disque intervertébral, et la vertèbre adjacente.
 Clinique
• Les symptômes initiaux associent
• Douleur(s) rachidienne(s) localisée(s) et reproductible(s) à la palpation,
• Des symptômes généraux (fièvre, asthénie, perte de poids et sueurs nocturnes).
• Les atteintes multi-étagées sont fréquentes et doivent être recherchées
systématiquement (par IRM).
• Les localisations les plus fréquentes sont thoracique basse et lombaire haute.
• Les méthodes diagnostiques de choix sont l’imagerie de la colonne vertébrale par
scanner ou IRM.
• La ponction biopsie sous contrôle CT permet d’obtenir la preuve bactériologique.
 Complications
• Les abcès froids sont fréquents (50 %) et doivent être recherchés
systématiquement.
• Ils peuvent se développer sous un traitement bien conduit, et
progresser vers l’espace épidural (entraînant des symptômes
neurologiques), l’espace pleural, la musculature périvertébrale, le
psoas, le tissu sous-cutané, voire fistuliser postérieurement à la peau.
• Le drainage des collections sous scanner est recommandé avec pose
éventuelle d’un pigtail
 Complications
• Les atteintes neurologiques sont aussi fréquentes (para- ou tétra-
parésie ou paralysie).
• Elles résultent soit d’une compression médullaire ou radiculaire, soit
d’un processus inflammatoire (arachnoïdite et myélite…).
 Traitement
• Le régime 2HRZ/4HR: • Le régime: 2HRZE/4HR:
• tuberculose extrapulmonaire • forme sévère:
courante et simple: • méningite,
• pleurale, • miliaire aigue,
• ganglionnaire périphérique, • vertébrale,
• péritonéale;
• rénale
• osseuse,
• péricardique
• hépatique génitale
• cutanéomuqueuse.
 Traitement adjuvent:

• Corticothérapie: 3à 6 semaine: localisation très inflammatoires:

méningite, pleurésie, ascite, péricardite, ADP périphérique
volumineuse)
• Ponction : adénite, abcès froid
• Ponction pleurale évacuatrice
• Le traitement chirurgical est seulement indiqué en cas de
compression médullaire avérée d’une tuberculose vertébrale.