Infections pelviennes

chez la femme:
recommandations belges
Linda Ameryckx, Michel Degueldre, Gilbert Donders, Jean-Michel Foidart, Yves Jacquemyn,
Michelle Nisolle, Willy Peetermans, Jean-Luc Squifflet, Jasper Verguts, Steven Weyers

RMN Editions

Infections pelviennes
chez la femme:
recommandations belges
Linda Ameryckx UZ Brussel, VUB
Michel Degueldre CHU St-Pierre, Bruxelles
Gilbert Donders VVOG
Jean-Michel Foidart GGOLFB
Yves Jacquemyn

UZ Antwerpen, UA

Michelle Nisolle CHU de Lige, ULg

Willy Peetermans UZ KULeuven
Jean-Luc Squifflet Clin Univ St-Luc, UCL, Bruxelles
Jasper Verguts UZ KULeuven, coordinateur
Steven Weyers UZ Gent, UG

Dfinition et classification
Linfection pelvienne chez la femme est dfinie comme
une Pelvic Inflammatory Disease (PID) dans la littrature
et correspond une infection ascendante de lendocol, de
lutrus, des trompes et des ovaires, en gnral secondaire
des rapports sexuels. Les infections pelviennes aprs une
chirurgie ou lies une grossesse (per-partum ou postpartum) ne font pas partie de cette dfinition et ces recommandations ne sont donc pas applicables.
Linfection pelvienne peut tre caractrise par trois grades de svrit tablis lors dune laparoscopie. Linfection
de grade I signifie quil existe soit une endomtrite, soit
un rythme des trompes ou la combinaison des deux.
Un grade II correspond un oedme des trompes avec un
aspect inflammatoire des muqueuses. Le grade III correspond une collection de pus (pyosalpinx) ou un abcs
tubo-ovarien.

Etiologie, pathogense
et facteurs de risque

DIV789F_2009

Il nexiste pas, en Belgique, de donnes concernant la prvalence de cette pathologie. Lincidence des infections pelviennes en Sude est de lordre de 62,3 femmes sur 100.000.
Chez les patientes symptomatiques dinfection pelvienne,
15 20% prsentent des complications ncessitant une
prise en charge chirurgicale. Il ny a aucune donne sur la
prvalence des infections pelviennes asymptomatiques.
Les micro-organismes principaux responsables des infections sont retrouvs dans la flore vaginale normale
(Gardnerella Vaginalis, Peptostreptocoque, Streptocoque,
Klebsiella). Les autres micro-organismes responsables de
ces infections sont transmis par voie sexuelle, comme le
Neisseria Gonorrhoeae, le Chlamydia Trachomatis et les

Mycoplasmes. Limportance du principe dinfection ascendante par voie endocervicale est renforce par le fait que
75% des infections dbutent durant les 7 premiers jours
du cycle menstruel. Les Actinomyces et Bactrodes Fragilis (anarobes) sont plus souvent associs la prsence
dun strilet.
Les facteurs de risque dacquisition de linfection pelvienne
sont donns au tableau 1.
Tableau 1: Facteurs de risque dacquisition dune infection
pelvienne.
Antcdents de PID ou dIST
Nouveau partenaire
Partenaires sexuels multiples
Age: les adolescentes actives sexuellement ont un
risque multipli par 3 de dvelopper une salpingite
par rapport aux patientes ges entre 25 et 29 ans
Examen invasif rcent
- IVG, D&C
- HSG
- Mise en place dun DIU endans les 6 semaines
- FIV ou IIU
PID: pelvic inflammatory disease - IST: infection sexuellement transmissible - D&C: dilatation
et curetage - HSG: hystrosalpingographie - DIU: dispositif intra-utrin - FIV: fcondation
in vitro - IIU: insmination intra-utrine - IVG: interruption volontaire de grossesse

Evaluation clinique
En cas de suspicion dinfection pelvienne, lanamnse doit
rechercher une fivre endans les deux semaines, un malaise gnral, une douleur hypogastrique ou une douleur
majore la mobilisation (marche, transport en voiture).
Les symptmes dorigine gyncologique doivent tre
prciss et caractriss, comme la prsence de pertes
vaginales, saignements post-cotaux, dyspareunie et
douleurs abdominales irradiant la face interne des cuisses.

Figure 1: Signe microscopique de mucus endocervical

infect: globules blancs en palissade entours de mucus
cervical. (Courtesy G. Donders)

Les symptmes apparaissent prfrentiellement durant les

7 premiers jours du cycle.
Les critres minimaux obligatoires pour le diagnostic
dune infection pelvienne sont:
- douleurs abdominales hypogastriques,
- mobilisation annexielle ou cervicale douloureuse au
toucher vaginal.
Ces critres sont galement prsents dans dautres diagnostics (infection urinaire, torsion).
Les critres complmentaires au diagnostic dune infection pelvienne sont:
- temprature > 38,5C,
- leucorrhes cervicales,
- imagerie pelvienne (chographie, CT-scan, rsonance) suggestive dun abcs tubo-ovarien, paramtres
sanguins de linflammation majors (CRP, leucocytose suprieure 10.000/ml, vitesse de sdimentation
leve),
- prsence dune infection par Chlamydia Trachomatis
ou Nesseria Gonorrhoeae, ou signes histologiques
dendomtrite la biopsie.
Loedme et lrythme vulvaire, vaginal et/ou cervical sont
galement suggestifs dun processus infectieux. Des leucorrhes vaginales associes un col inflammatoire rouge
oedmati et saignant facilement au contact sont compatibles avec une infection locale. Des leucorrhes provenant
de lendocol doivent faire envisager un diagnostic dinfection pelvienne.
Lors de lexamen vaginal bi-manuel, la douleur lective la
mobilisation utrine ou annexielle est un signe trs sensible dune infection pelvienne, mais peu spcifique. La palpation dune masse annexielle ou dans le Douglas lors de
cet examen doit faire suspecter un abcs tubo-ovarien.

Figure 2: Image dune trompe majore de taille avec une

paroi tubaire paissie, de plus de 5mm, hypervascularise,
compatible avec un pyosalpinx.

Le diagnostic clinique de linfection pelvienne tant difficile, la laparoscopie reste lexamen de choix pour confirmer
le diagnostic dans les cas cliniquement douteux.

Test diagnostique
Une formule leucocytaire complte avec une CRP
(C-reactive protein) est le standard prconis dans les tests
sanguins. Ceci est utile autant dans le diagnostic que dans
le suivi de la pathologie.
Un test de grossesse (bta-HCG) doit galement tre ralis en cas de suspicion de grossesse extra-utrine, de
fausse couche ou davortement septique.
Des prlvements vaginaux, voire au mieux cervicaux,
pour culture arobie, recherche de Gonocoques et PCR
pour Chlamydia, doivent tre raliss.
Un sdiment et une culture urinaire permettent dexclure
une infection du tractus urinaire. Une recherche dinfection par mycoplasme (PCR) peut tre utile.
Lvaluation du nombre de globules blancs lexamen microscopique dun prlvement vaginal a une haute sensibilit et une valeur prdictive ngative leve dans le
diagnostic dune cervicite.
Lvaluation du nombre de globules blancs au frottis vaginal a une valeur importante dans lexclusion de la cervicite
et de linfection pelvienne.
De plus, lexamen frais, le remplacement de la flore de
Lactobacilles par des Coques ou des Anarobes, avec un
aspect de globules blancs en palissade entours de mucus cervical (Figure 1), est galement un critre orientant
le diagnostic dinfection pelvienne. A linverse, labsence
de globules blancs au frottis frais ainsi quune flore de

Figure 3: Image dhydrosalpinx paroi fine (paisseur de la

paroi tubaire < 3mm).

Tableau 2: Indications du CT scanner.

Lactobacilles abondante rend peu probable le diagnostic

dinfection pelvienne.
Linfection pelvienne tant considre, dans un nombre
non ngligeable de cas, comme une infection sexuellement transmissible, un dpistage dautres infections
sexuellement transmissibles est recommand (HIV, hpatites, syphilis et dpistage du cancer du col).
Les chiffres de sensibilit et de spcificit pour lexamen
chographique ne sont pas connus. Les anomalies chographiques visibles sont mettre en rapport avec la svrit
du grade de linfection pelvienne. Nanmoins, une chographie normale nexclut pas le diagnostic dune infection
pelvienne, mais permet dtablir un diagnostic diffrentiel
dautres tiologies des douleurs abdominales. La figure 2
montre limage dune trompe majore de taille avec une
paroi tubaire paissie, de plus de 5mm, hypervascularise,
compatible avec un pyosalpinx. La figure 3 montre une
image dhydrosalpinx paroi fine (paisseur de la paroi
tubaire < 3mm) plutt compatible avec une infection sub
aigu. En prsence dabcs tubo-ovarien, lchographie
met en vidence des collections liquidiennes (parfois avec
niveaux hydroariques) dlimites par des parois paisses
richement vascularises. Ces structures sont le plus souvent troitement colles lutrus et bougent en bloc
la mobilisation de la sonde.
La visualisation de masses annexielles bilatrales htrognes fortement vascularises avec des collections multiples de liquide doit faire suspecter le diagnostic dabcs
tubo-ovarien. En cas de masse volumineuse, de discordance entre lexamen clinique et lchographie ou de collections multiples, un CT scanner abdominal total peut tre
propos (Tableau 2).

Examen chographique impossible (stnose vaginale)

Discordance entre lexamen clinique et lexamen
chographique
Echec dun traitement mdical (absence dvolution
favorable sous traitement antibiotique)
Bilan complet du processus inflammatoire
(entre autre, douleurs et hpatite lies au syndrome
Fitz-Hugh-Curtis)
Dtection dventuelles complications:
thrombo-phlbite septique
Diagnostic diffrentiel dautre tiologie (plastron
appendiculaire, kyste dermode, endomtriose)

La rsonance magntique nuclaire du petit bassin peut

montrer une inflammation des paramtres qui est un signe
trs spcifique. Les images en suppression de graisse montrent une zone hyper-intense (aussi appele halo) visible
en T2 et encore plus marque en T1. Les structures abcdes ou pyosalpinx prsentent des contenus liquidiens qui
peuvent apparatre hyper-intenses en T1 avec saturation
de graisse et hyper-intenses en T2, confirmant une nature hmatique ou riche en protines (dbris inflammatoires). Linjection de produit de contraste permet galement
dtablir un diagnostic de cellulite pelvienne et de faire la
diffrence entre des images chroniques et aigus.
La biopsie endomtriale permet dorienter le diagnostic,
mais son rsultat positif est insuffisant pour tablir un
diagnostic de certitude. Les endomtrites aigus apparaissent, dans la plupart des cas, aprs une chirurgie, un acte
invasif ou en association avec des restes placentaires. Une
endomtrite chronique est frquente aprs insertion dun
dispositif intra-utrin ou aprs radiothrapie.

Complications long terme

Les complications les plus frquentes aprs une infection
pelvienne sont les douleurs pelviennes, une dyspareunie
et une infertilit (risques relatifs multiplis par 6 aprs un
pisode et par 17 aprs deux pisodes).
Plus de 30% des patientes prsenteront un syndrome de
douleurs pelviennes chroniques aprs au moins un pisode dinfection pelvienne.
Le risque de grossesse extra-utrine est galement major
aprs infection pelvienne, mais reste relativement bas.

Tableau 3: Indications dhospitalisation et de traitement

intraveineux.
Chirurgie ncessaire
Prsentation clinique svre
Abcs tubo-ovarien (infection pelvienne de grade III)
Grossesse
Echec dun traitement antibiotique oral aprs 48h
Patiente immunodprime (HIV, greffe)
Intolrance au traitement antibiotique oral
Manque de compliance

de masses. Le drainage chirurgical de ces masses est recommand, soit par laparoscopie, soit par voie vaginale ou
encore sous contrle de CT scanner ou chographique.
La dure du traitement antibiotique dpendra de lvolution clinique et biologique. Lindication dune chirurgie,
dans un deuxime temps, doit tre discute en fonction de
lge de la patiente, de lvolution clinique et de lexclusion
dautres diagnostics (lsion borderline et/ou maligne).

Traitement
Abcs tubo-ovarien
Labcs tubo-ovarien est la forme ultime et la plus svre
dinfection pelvienne. La raction inflammatoire cause
par une infection bactrienne ascendante engendre des lsions endothliales et des adhrences intra-tubaires dans
lesquelles les bactries, les produits de linflammation et
les globules blancs sont accumuls. Une fois ces collections organises, il y a une diminution de la saturation
en oxygne dans celles-ci. Il existe une modification de
la flore bactrienne qui favorise lmergence de bactries
anarobes (appele shift anarobique). La prsence dune
masse annexielle, voire dans le cul-de-sac de Douglas,
lchographie et au scanner, associe une temprature et
un syndrome inflammatoire la prise de sang, doit faire
voquer ce diagnostic.
En prsence dune volution clinique dfavorable ou dune
non-normalisation du syndrome inflammatoire, un diagnostic de complication dabcs tubo-ovarien doit tre
voqu et recherch limagerie. En effet, 80% des patientes ne rpondant pas un traitement antibiotique ont
un abcs tubo-ovarien. Le traitement de ce type de pathologie dpend de ltat clinique de la patiente et du nombre

Lantibiothrapie empirique doit tre dbute avant les

rsultats des prlvements bactriologiques (arobes,
anarobes, recherche de Chlamydia Trachomatis et Nesseria Gonorrhoeae). Il existe une rsistance importante du
N. Gonorrhoeae aux quinolones (jusqu 50%). Une rvaluation clinique est recommande aprs 48h 72h de
traitement. En cas de chirurgie avec initiation dun traitement antibiotique intraveineux, le relais par prise orale
est conseill pendant une dure de 10 14 jours au minimum voire plusieurs semaines en cas dinfection svre.
Les indications de traitement intraveineux sont reprises au
tableau 3.
Le choix empirique des antibiotiques est repris au tableau 4.

Indications de laparoscopie
La laparoscopie nest pas systmatique dans les infections
pelviennes mineures. Nanmoins, en cas de symptomatologie clinique quivoque, de diagnostic diffrentiel, dtiologie imprcise ou lorsque la patiente ne prsente pas
dvolution clinique favorable, une chirurgie diagnostique
est indique. Durant celle-ci, une valuation complte
de la cavit abdominale, lexclusion dautres lsions non

Tableau 4: Schma antibiotique chez une patiente prsentant une infection pelvienne.
Cervicites
Traitement
Option 1
Option 2

Azithromycine

1g PO

Une dose

5-nitro-imidazole

2x500mg PO

7 jours

Ceftriaxone

1g IM ou IV

Une dose

+ Azithromycine

1g PO

Une dose

Salpingites / PID
La dure du traitement peut varier en fonction de lvolution clinique et biologique
(abcs: traitement recommand jusqu 6 semaines)
Traitement ambulatoire
Option 1

Ceftriaxone

1g IM ou IV

Une dose

Moxifloxacine

400mg PO

10-14 jours

(5-nitro-imidazole)

2x500mg PO

10-14 jours

Lassociation de 5-nitro-imidazole en cas de couverture dune infection anarobe (abcs) peut tre recommande
Option 2

Ceftriaxone

1g IM of IV

Une dose

Levofloxacine

500mg PO

10-14 jours

5-nitro-imidazole

2 x 500mg PO

10-14 jours

Hospitalisation
Switch vers un traitement oral possible aprs volution favorable de 48h de traitement intraveineux
Option 1

Option 2

Option 3

Ceftriaxone

1g IM ou IV

Une dose

Levofloxacine

500mg IV

10-14 jo urs

5-nitro-imidazole

1g IV

10-14 jours

Ceftriaxone

1g IM ou IV

Une dose

Amoxi-Clav

4x1g IV

10-14 jours

Levofloxacine

500mg IV

10-14 jours

Ceftriaxone

1g IM ou IV

Une dose

Amoxi-Clav

4x1g IV

10-14 jours

Doxycycline

2x100mg PO

10-14 jours

5-nitro-imidazole: mtronidazole (Flagyl ), ornidazole (Tiberal ), tinidzole (Fasigyn )

Amoxi-Clav: Augmentin, Clavucid, acide amoxicillin-clavulanic gnrique
Azithromycine: Zitromax, azithromycine gnrique
Ceftriaxon: Rocephine, ceftriaxone gnrique
Doxycycline: Vibratab, doxycycline gnrique
Levofloxacine: Tavanic
Moxifloxacine: Avelox

gyncologiques ainsi quun rapport circonstanci sont

raliss ainsi que des prlvements bactriologiques.
En prsence dabcs tubo-ovarien et de drainage de celuici, un ou plusieurs drains intra-pritonaux sont laisss en
place pour une dure dau moins 24h.

Prvention des infections pelviennes

Un dpistage des infections Chlamydia et dautres infections sexuellement transmissibles est recommand chez
des groupes de patientes haut risque (prostitution, abus
sexuel, patiente avec antcdents dinfection pelvienne).
Les adolescentes et les patientes consultant dans le cadre
dune contraception peuvent galement bnficier dun
dpistage.

Une ducation la sant sur le comportement sexuel doit

galement tre propos: ABC (Abstain, Be faithful and use
Condom Abstinence, Fidlit et Prservatifs).

Suivi
Le suivi des paramtres inflammatoires, des collections ou
abcs visualiss limagerie est ncessaire.
Un contrle de la ngativit ou de la persistance dune
infection Chlamydia nest pas ncessaire aprs une prise
en charge optimale.
Il est important davertir la patiente des facteurs de risque
associs (douleurs pelviennes chroniques, dyspareunie,
infertilit et grossesses extra-utrines) comme complications des infections pelviennes.