LES INFECTIONS GENITALES BASSES DE LA FEMME

OBJECTIFS :
1. Reconnaitre les signes et symptômes des infections génitales basses.
2. Identifier les facteurs de risque des infections génitales basses (IGB).
3. Reconnaitre les principaux agents pathogènes des IGB.
4. Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une vulvo-vaginite
candidosique.
5. Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une IGB à
trichomonas vaginalis.
6. Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une vaginose
bactérienne.
7. Distinguer par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique une gonorrhée.
8. Proposer l’ordonnance thérapeutique d’une IGB (en tenant compte de l’agent pathogène).
9. Reconnaitre les IGB à déclaration obligatoire.
10. Reconnaitre les IGB nécessitant un traitement du couple et proposer le traitement du
partenaire.

I- Introduction :

Les infections génitales basses sont très fréquentes, responsable d’inconfort, d’absentéisme et
de dysfonction sexuelle.

La symptomatologie est dominée par les leucorrhées.

Les agents pathogènes sont multiples : parasites (trichomonas vaginalis), mycose (candida

albicans), bactéries (gardnerella vaginalis, gonocoque, syphilis) ou virus (herpes simplex).

Elles sont dominées par les infections candidosiques (candida albicans +++).

Le diagnostic est souvent facile à l’examen clinique.

Elles peuvent constituer la première phase d’une infection génitale haute.

Elles posent un problème du fait de leur caractère souvent récidivant.

Le traitement doit être adapté à fin d’éviter les récurrences.

II- Définition :
C’est une infection du bas appareil génital féminin (vulve, vagin et exocol) à l’origine de
manifestations cliniques variées dominées par les leucorrhées.

III- Fréquence :

La fréquence exacte est difficile à préciser, on estime que trois femmes sur quatre consultent
au moins une fois dans leur vie pour un épisode d’infection génitale basse.

Les récidives sont fréquentes : 40 à 50% de ces femmes consultent pour un deuxième épisode
et 10 à 15% passent à la chronicité (quatre épisodes pendant une année).

IV- Physiopathologie :

La partie basse de l’appareil génital comprend une flore polymicrobienne riche, dominée par
les lactobacilles (flore commensale de Doderlin) spécifiquement adaptée à la muqueuse
vaginale. Ces bactéries transforment le glycogène contenu dans les cellules vaginales et
cervicales en acide lactique. Celui-ci explique le pH vaginal acide qui est indispensable au
maintien de ces germes commensaux et qui empêche la pullulation de germes pathogènes.

Les moyens de défense du bas appareil génital sont représentés, outre cette flore microbienne
commensale, par trois moyens principaux :

 La glaire cervicale : riche en immunoglobulines et constitue une barrière mécanique et

immunologique contre les germes pathogènes ;
 L’acidité vaginale : le PH vaginal normal : 3.8 – 4.6 (voir annexe) ;
 La disposition anatomique et la muqueuse vaginale épaisse (épithélium malpighien
pluristratifié : 6 couches) rendant la pénétration des germes à travers cette muqueuse
très difficile voire impossible. En plus, la muqueuse vaginale libère des sécrétions
physiologiques riches en immunoglobulines (IgG) qui empêchent le développement
des germes pathogènes.

Tout facteur pouvant altérer un ou plusieurs de ces moyens de défense favorise la survenue
d’infection génitale.

A- Facteurs favorisants :

- Hygiène intime excessive ;

- Antibiothérapie à large spectre ;

- Climat hormonal : terrain d’hypo-oestrogénie;

- La multiparité ;

- Avorterments curetés ;

- Rapports sexuels fréquents, surtout multipartenaires : le sperme a un PH alcalin, la

persistance intravaginale du sperme entraine une neutralisation de l’acidité vaginale.
- Toutes causes d’immunodépression : diabète ; néoplasie ; corticothérapie au long court ;
grossesse.

B – Causes déclenchantes :

- Contaminations vénériennes : infections à germes spécifiques.

- Contamination infectieuse d’autre origine : peau, gorge, dents, et surtout urinaire et

digestive.

C – Erreurs à ne pas faire :

- Méconnaitre une infection utéro-annexielle

- Penser que les bactéries de portage sont responsables : streptocoque B, entérocoque,

H.influenzae, staphylocoque auréus, E.coli, sauf contexte à risque.

V- Etude clinique :

A- Interrogatoire :
 Facteurs favorisants ;
 Plaintes : (signes fonctionnels):
 Ecoulement
 Prurit
 Douleurs avec sensation de brûlures vulvaires et/ou vaginales,
associées ou
 Les dyspareunies (le plus souvent orificielle).
 Des signes urinaires: brulures mictionnelles (de fin de miction)
responsables de dysurie. Ses signes peuvent être associés en dehors
de toute infection urinaire.
 Les symptômes du (ou des) partenaire(s) sexuel(s) ;
 Les circonstances de survenue : au décours d’un rapport sexuel, après un
avortement cureté,…

Les signes généraux : douleurs pelviennes et fièvre sont absentes en dehors d’une
infection génitale haute associée.

B- L’examen physique :

Comprend l’examen de la vulve et des régions inguinales, périnéales et anales complété par
l’examen des orifices des glandes Skene et de Bartholin et de l’orifice uréthral.

1- Inspection : doit permettre de :

 Rechercher un érythème vulvaire tout en précisant son étendue, des
ulcérations, des lésions de grattage et l’existence éventuelle de vésicules ou
 de condylomes acuminés qui peuvent être associés à des localisations
vaginales et/ou cervicales.
 Préciser les caractéristiques des leucorrhées : aspect, abondance, couleur et
odeur.

2- L’examen au spéculum :

Souvent douloureux permet de préciser les caractéristiques des leucorrhées et l’aspect de la

glaire cervicale (afin d’éliminer une leucorrhée physiologique) et rechercher des signes
inflammatoires cervicaux. On profite de cet examen pour faire un prélèvement vulvo-
vaginal.

3- Le toucher vaginal complète l’examen clinique : on doit chercher une douleur à la

mobilisation utérine et au niveau des culs de sac vaginaux latéraux et du douglas pouvant
évoquer une infection génitale haute associée.

Le contexte de survenue, l’interrogatoire et l’examen physique permettent souvent

d’orienter le diagnostic étiologique.

VI- Diagnostic étiologique :

A- Vulvovaginite mycosique :
 Elles sont les plus fréquentes (50 % des cas), dues dans 9 cas sur 10 au
Candida albicans.
 Les leucorrhées sont blanchâtres, grumeleuses, crémeuses (aspect de yaourt
ou de lait caillé) ; SANS ODEUR
 Les manifestations allergiques sont riches : sensation de prurit, de brûlures
et/ou de cuisson responsable de dyspareunie orificielle.
 L’érythème vulvaire est caractéristique, il déborde généralement la vulve
pour s’étendre au périnée, à l’anus et aux plis interfessier et génito-cruraux.
 Les lésions de grattage sont fréquentes.
 Le vagin est congestif recouvert de leucorrhées.
 Le prélèvement vaginal (ou vulvaire ou vulvovaginal : là où est anormal) :
n’est pas indispensable, mais lorsqu’il est fait, il montre à l’examen direct des
filaments mycéliens. La culture n’est pas indispensable.

B- Vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis :

 Elle représente environ 30 % des vulvo-vaginites. C’est une parasitose
sexuellement transmissible.
 Elle est favorisée par l’alcalinisation du milieu vaginal et l’hypo-oestrogénie.
 Les leucorrhées sont abondantes, mousseuses, aérées, verdâtre (parfois
blanchatre ou jaunatre) et malodorante (odeur du plâtre frais).
  La dyspareunie est fréquente associée à la sensation de brulure et de prurit
vulvaire.
 L’examen au spéculum est souvent douloureux : la muqueuse vaginale
érythémateuse, parsemée d’un piqueté plus foncé. Le col réalise un aspect de
colpite à gros grains rouges caractéristique.
 Le prélèvement vaginal avec examen direct entre lame et lamelle visualise le
parasite en mouvement (cellule ovalaire mobile grâce à son flagelle et à sa
membrane ondulante) ; pH alcalin.
C- Vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis: vaginose bactérienne
 15 et 20 % des IGB.
 Les leucorrhées sont grisâtres, abondantes, fétides, malodorantes (odeur de
poissons en décomposition). Cette odeur fétide est souvent le motif de
consultation. Le test à la potasse accentue cette odeur caractéristique.
 Elle peut s’associer à une vulvite et il n’ya pas de prurit vulvaire.
 Le prélèvement vaginal : examen direct au microscope avec coloration de
Gram : cellules épithéliales vaginales recouvertes par des bactéries avec
aspect clouté « clue-cells » ; pH alcalin

Tableau récapitulatif :

D- Autres infections génitales basses:

1- Vulvo-vaginite à gonocoque:
 Elle est sexuellement transmissible ;
 La gravité de la vulvo-vaginite à gonocoque tient au risque d’association
avec une infection génitale haute.
 Elle se caractérise par :
  l’atteinte de l’appareil génital inférieur est complète, associant :
urétrite, vulvo-vaginite, cervicite ;
 il existe un œdème vulvaire important, avec infection des glandes
de Skene, et parfois bartholinite associée ;
 les leucorrhées sont purulentes.
 Le prélèvement endocervical sur milieu spécifique permet de mettre en
évidence le gonocoque sous forme d’un diplocoque à Gram négatif.
2- Infection à Chlamydia :
 Pas de manifestations cliniques pathognomoniques.
 L’infection est souvent parfaitement asymptomatique.
 Elle peut se présenter comme une infection génitale basse banale
associant une endocervicite à des leucorrhées non spécifiques, dont le
diagnostic est fait grâce au prélèvement endocervical.
 Le risque majeur est l’association à une infection génitale haute
(endométrite, salpingite) qui est très souvent asymptomatique. Chlamydia
est responsable de 50% des salpingites avec comme conséquence une
infertilité tubaire.
3- Syphilis primaire
4- 4- Herpes génital
5- 5- Infection à HPV : risque de cancer du col

Ces trois dernières étiologies ne seront qu’évoquées ici (voir cours correspondant en
maladies infectieuses).

VII- Orientation diagnostique :

1 – La symptomatologie est manifestement d’ordre allergique :

 Sécrétions blanches, grumeleuses, d’aspect lait caillée, après antibiotiques, sans

odeur désagréables : MYCOSES
 Sécrétions grisâtres, adhérentes aux parois vaginales, bulleuses, avec odeur
désagréable : VAGINOSE

2 – La symptomatologie est manifestement infectieuse :

 Douleurs + ulcérations/vésicules : HERPES.

 Leucorrhées verdâtres bulleuses, col framboisé avec des points rouges exocervical :
TRICHOMONAS VAGINALIS.
 Col inflammatoire ± ulcéré sans spécificité : CHLAMYDIA TRACHOMATIS.
 Col inflammatoire ± ulcéré + leucorrhées purulentes endocervicales ± vulvovaginite
et urétrite : GONOCOQUE.

VIII- Cas particuliers :

 A- Infection de la femme ménopausée : Deux facteurs étiologiques essentiels :
 L’hypooestrogénie responsable de vaginite dite : vaginite sénile
 Cause néoplasique : le cancer de la vulve
B- Infection génitale basse de la petite fille :
 Motif de consultation fréquent en gynécologie pédiatrique, fréquence élevée
entre 3 et 5 ans lorsque la fillette devient autonome pour sa toilette
 Facteurs prédisposants :
 Particularités anatomiques :
 Petites lèvres courtes et absence de poils qui ne protègent pas
le vestibule
 Proximité de l’anus
 Particularités physiologiques :
 L’hypooestrogénie (fragilité vulvaire) ;
 PH alcalin ;
 Absence de la flore vaginale physiologique
 Manque d’hygiène.
 Le diagnostic est clinique : vulvite, vaginite ou vulvovaginite
 Germes responsables : streptocoque β hémolytique du groupe A,
haemophilus influenzae, BG(-) de la flore digestive. Il n’ya pas d’infection
génitale basse à candida albicans chez la petite fille en dehors de
circonstances particulières (diabète, immunosuppression). Les prélèvements
ne sont pas nécessaires.
 En cas de vaginite associée il faut toujours penser à un corps étranger.
 Il ne faut pas oublier la possibilité d’association à une oxyurose.

C – Candidose et grossesse :

Risque de speticémie néonatale.

Traitement local de 07 jours.

Le traitement par voie orale n’est pas recommandé.

IX- Diagnostic différentiel :

 Leucorrhées physiologiques
 Fuite urinaire
 Lichen scléreux vulvaire
 Chez la femme enceinte : rupture prématurée des membranes amniotiques.

X- Traitement :

C’est un traitement étiologique.

A- Vulvovaginite candidosique :
 1- VVC simples :

Traitement local : antifongiques locaux: plusieurs produits peuvent être utilisés :

fluconazole 150mg (funzol®, flucand®,flukas, …), 1 ovule, prise unique

gynopévaryl 150mg, 1 ovule/j, prise unique ou cure de 3j

Mêmes produits en lait ou pommade en application locale de 10j

Le traitement du partenaire n’est pas systématique ; il est indiqué en cas de signes cliniques
d’infection du sillon balano-préputial.

2- VVC compliquées de récidive :

Traitement local 7 à 14 jours ou une dose de fluconazole150mg renouvelée à j3 et j6 puis

traitement d’entretien une dose par semaine pendant 6 mois.

3- VVC de la femme enceinte :

Le risque étant la septicémie néonatale candidosique ;

Traitement local pendant 7j, le traitement antifongique oral n’est pas recommandé.

B- Vulvovaginite à trichomonas vaginalis : Traitement local et général :

Toilette vaginale par un savon acide

Métronidazole 500mg (flagyl®), 4cp en une prise unique ou 1cpx2/j pendant 7j. Le même
produit peut être utilisé par voie locale (intravaginale), vagilen® 1ovule/j pendant 10jours

Il faut traiter les deux partenaires en même temps.

Abstention sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la guérison

Chez la femme enceinte il faut recommander le traitement local.

C- Vulvovaginite à gardnerella vaginalis :

Métronidazole 500mg, 2comprimés/j en 2 prises pendant 7jours

Il n’ya pas de bénéfice à traiter le partenaire

D- Cervicite à gonocoques :

 Déclaration obligatoire
 Traitement minute : spectinomycine (Trobicine®) 2g en IM OU ceftriaxone
(Rocéfine®) 500mg en IM.
 Il faut traiter les deux partenaires en même temps.
 Abstention sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la guérison
E- Cervicite à chlamidia :

 Traitement minute : azythromycine 250mg (Zythromax®), 4comprimés en une prise

OU doxycycline 200mg (doxy200), 1comprimé/jour pendant 10 jours.
 Le même traitement doit être délivré au partenaire.
 Abstention sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la guérison

NB : devant toutes IGB qui est considérée comme une MST (ex : infection à chlamidia, à
trichomonas, à gonocoque), il faut dépister systématiquement les autres IST au sein des
couples concernés.

A. Cas particulier de la petite fille :

 Le traitement repose essentiellement sur l’hygiène locale.
 Il n’ya pas lieu de donner un traitement antimycosique.
 Lorsqu’on a recours à l’antibiothérapie on prescrit une antibiothérapie par
voie orale qui doit viser le sptreptocoque A et l’haemophilus influenzae.
 Ne pas méconnaitre une oxyurose associée.

XI- Evolution :

 Guérison sans séquelles

 Complications :
 Infection génitale haute avec toutes ses conséquences éventuelles.
 Passage à la chronicité surtout pour les infections candidosiques
définie par la survenue d’au moins 4 épisodes d’IGB pendant une
année.
 Contamination du ou des partenaires.

XII- Prévention :

 Education sur la prévention des MST : limiter le nombre de partenaires, rapports

sexuels protégés (préservatifs)
 Conseil d’hygiène
 Dépistage et traitement simultané de l’infection chez le partenaire.
 les risques des infections
génitales ;
 En cas d’antibiothérapie au long cours, associer un antifongique retard local car
l’antibiothérapie au long cours favorise les candidoses vaginales.

Conclusion :

L’IGB est un motif très fréquent de consultation en gynécologie.

Elle touche très souvent les femmes en activité génitale, mais elle peut toucher toutes les
tranches d’âge.
Elle est dominée par les infections à candida.

Son diagnostic est souvent clinique.

Son traitement est médical.

Les récidives sont fréquentes avec un risque de passage à la chronicité.

ANNEXE :
Evaluation :

1/ En cas de vaginite à trichomonas, quelles sont les caractéristiques des leucorrhées ?

A. Verdâtres.
B. Mousseuses.
C. Peu abondantes et concentrées.
D. Nauséabondes (odeur de plâtre frais).
E. Blanchâtres crémeuses.

(Réponse : A-B-D )

2/ En cas de vaginite à Candida, quelles sont les caractéristiques des leucorrhées ?

A. Blanches.
B. Caillebottées (comme du yaourt).
C. Grumeleuses.
D. Épaisses.
E. Mousseuses.

(Réponse : A-B-C-D )

3/En cas de vaginite à Gardnerella vaginalis, quelles sont les caractéristiques des leucorrhées ?

A. Grisâtres.
B. Fluides.
C. Abondantes.
D. Malodorantes.
E. blanches

(Réponse : A-B-D)

Cas clinique :

Mme X., 22 ans, consulte pour des pertes vaginales, des démangeaisons associées à des douleurs
pendant les rapports. Elle est sous contraception œstroprogestative. Votre examen retrouve une
vulvovaginite érythémateuse, des leucorrhées blanchâtres, granuleuses, le col de l'utérus est rouge ;
le toucher vaginal retrouve une douleur diffuse de contact, l'utérus est de taille normale indolore, les
culs-de-sac sont libres, vous ne notez pas de masse latéroutérine.

QUESTION 1 : Quel diagnostic évoquez-vous ?

Réponse : une candidose vaginale.

QUESTION 2 : Quels examens complémentaires pourraient confirmer ce diagnostic ?

Réponse : Prélèvement vaginal : examen direct recherchant des filaments mycéliens.

QUESTION 3 : Quel traitement proposez-vous ?

Réponse : En l'absence de notion de récidive dans l'observation, on propose :

ovule antifongique :fluconazole 150mg (funzol®, flucand®,flukas, …), 1 ovule, prise unique;

Mêmes produits en lait ou pommade en application locale de 10j

toilette avec un savon alcalin.

QUESTION 4: La patiente se rappelle avoir eu les mêmes symptômes deux mois auparavant. Quelle
est alors votre attitude ?

Réponse : Il s'agit d'une candidose récidivante : Traitement local 7 à 14 jours ou une dose de
fluconazole150mg renouvelée à j3 et j6 puis traitement d’entretien une dose par semaine pendant 6
mois.

QUESTION 5: Quels sont les facteurs de risque qui favorisent la récidive ?

Réponse : Parmi les facteurs de risque habituels : acidification : hyper-œstrogénie, contraception

orale œstroprogestative, savon acide, grossesse ; traitement antibiotique, diabète.