Dysphonie Externes Sousse

Diagnostic des dysphonies
AMIN KHBOU
INTRODUCTION
Dysphonie?
 Altération de la voix d’origine laryngée

INTRODUCTION
AltérationS de la voix ? ≠≠≠ Dysphonie ?  Dg différentiels
INTRODUCTION
 Comprendre bases physiologiques et anatomiques de la production de la
voix = PHONATION
Rappel !!!!
Mécanismes
Appareil Vocal
1. Moteur: soufflerie pulmonaire
2. Vibrateur: larynx (cordes vocales +++)
3. Résonateurs: pharynx, cavité buccale,

cavités naso-sinusiennes
4. Articulateurs: langue, lèvre, palais

Mécanismes
Larynx  Vibration des cordes vocales (muqueuse lâche vibrante)
Mécanismes
Innervation: nerfs laryngés inférieurs =
Récurrents
 moteurs pour les cordes vocales
 naissent des nerfs vagues:
à droite au niveau cervical
à gauche au nv thoracique (sous la crosse

de l’aorte)
Mécanismes
Dysphonie  anomalie de la corde vocale ou de son mouvement
 Anomalie de la corde vocale: tumeurs bénignes, malignes, inflammation…
 Atteinte nerveuse (récurrent)  paralysie d’une corde vocale: traumatisme

externe ou chirurgical, infiltration tumorale, neurologique centrale...
Mécanismes
Attention!! Si paralysie du coté gauche  penser à la région thoracique (tumeur
pulmonaire, ADP médiastinale, chirurgie thoracique…)
Diagnostic différentiel
Poumons: insuffisance respiratoire
 Voix faible (Hypophonie)

Pharynx  Voix pharyngée
Hypertrophie des amygdales, tumeurs de l’oropharynx (BDL), phlegmons

amygdaliens…
Problèmes naso-sinusiens: Rhinolalie
 Patient parle avec le nez « voix nasonnée »
Rhinite, végétations adénoïdes, déviation septale, tumeurs du cavum…

Problèmes neurologiques  Dysarthrie (troubles de l’articulation)
AVC, SLA, Parkinson….

« De façon générale »
Symptôme fréquent en pathologie ORL
Diagnostic clinique  Entendre la voix du patient
Si dépasse une semaine  Examen des cordes vocales

« De façon générale »
Les étiologies dépendent de l'âge:
Chez l’enfant: Pathologies infectieuses  Pas d’enquête étiologique
Chez l’adulte: Eliminer une pathologie tumorale (homme + alcoolo-tabagique)

Passons au détails!
CAT devant une dysphonie persistante ou intermittente
 bilan étiologique clinique et paraclinique
1. Interrogatoire minutieux
2. Examen clinique complet
3. Examens complémentaires guidés par l’étiologie suspecté

INTERROGATOIRE: Terrain et Antécédents
Sexe, âge
Profession: PRO de la voix (enseignant, chanteur, vendeur),
Exposition aux polluants, toxiques

Tabac et/ou alcool +++
Intervention cervicale ou thoracique
Traumatisme laryngée externe (AVP) ou interne (INTUBATION+++)
RGO +++
Maladies rhino-sinusiennes, respiratoires, endocrino, neurologiques…

INTERROGATOIRE: Signes fonctionnels
Larynx  Carrefour aérodigestif  Dysphonie + Signes associés
Dysphonie
Caractères: Voie rauque, bitonale, étouffée, aphonie…
Evolution et circonstances de survenue
Attention!!! une dysphonie chronique peut avoir un début brutal
Retentissement social
INTERROGATOIRE: Signes fonctionnels
Signes associés:
Dyspnée +++
Dysphagie +++
Otalgie réflexe unilatérale !!!
Signes d’RGO: Toux, brulures…

Examen Clinique
Examen des cordes vocales +++
Laryngoscopie indirecte !!!

Examen Clinique
 utilisation d’optiques rigides ou naso-fibroscopie souple +++
Examen: Morphologie endo-larynx
Mobilité des cordes vocales et aryténoïdes
Examen Clinique
Examen cervical +++
Palpation de la glande thyroïde
Palpation des aires ganglionnaires cervicales

Examen Clinique
Examen cervical +++
Reste de l’examen:
Cavité buccale, oropharynx
Fosses nasales et Cavum
Paires crâniennes (IX, X, XI,XII)
Auscultation pulmonaire
Examens Complémentaires
En fonction des données de l’examen clinique
Laryngoscopie directe en suspension: LD +++
Sous AG
Zones cachées: ventricule, commissure antérieure,
sous glotte
Laryngoscopie directe en suspension: LD +++
Analyser les lésions, extensions, biopsies
Gestes thérapeutiques: résections, laser, injections…

IMAGERIE: TDM et/ou IRM
TDM cervico-thoracique  Systématique +++ Bilan d’extension des cancers
TDM base du crane + cervical + thoracique  Bilan de paralysie récurrentielle

idiopathique
IRM cérébrale  Suspicion de pathologies centrales

Exploration fonctionnelle de la voix  Stroboscopie
N’est pas de routine
Dysphonies dysfonctionnelles
Étudier les mouvements des CV « en ralenti »

Etiologies chez l’adulte
1. Atteinte organique intra laryngée: CV anormales
2. Atteinte de la dynamique laryngée: CV normales mais avec trouble de mobilité
3. Atteinte fonctionnelle: CV d’aspect et mobilité normaux

Atteintes organiques intra laryngées
Dysphonie aigue
Laryngites aigues:
Très fréquente en période hivernale
Suite à une rhinopharyngite
L’examen des CV n’est pas nécessaire: CV rouges et œdématiées

Dysphonie aigue
Laryngites aigues:
Traitement:
Repos vocal
Corticoïdes par voie générale et locale (aérosols)
Suppression des facteurs irritatifs (Tabac)
ATB n’est pas systématique (si bactérienne)

Dysphonie aigue
Œdème aigu allergique = Œdème de QUINCKE
 PEC en REA
Dysphonie aigue
Coup de fouet laryngé:
Hémorragie sous muqueuse d’une CV

Dysphonie aigue
Traumatisme externe:
TDM+++
Surveillance dans un sce adaptée à la gravité +++

Dysphonie aigue
Traumatisme interne:
Suite à une intubation (luxation d’une aryténoïde)

Dysphonie chronique
Laryngites chroniques:
Irritation chronique du larynx
États pré-cancéreux  sce régulière + biopsie au moindre doute

Dysphonie chronique
Laryngites chroniques:
Plusieurs formes anatomo-cliniques:
Œdème de Reinke
Laryngite hypertrophique diffuse,
Laryngite dysplasique…
Dysphonie chronique
Les lésions bénignes des cordes vocales:
1. Les Polypes
2. Les Nodules
3. Les Granulomes
Lésions bénignes des CV
Les Nodules
Surmenage vocal, femme +++
Souvent bilatéral et symétrique « Kissing nodules »
Siège  Union 1/3 ant et 1/3 moy de la CV
Traitement: Rééducation orthophonique

Les Polypes:
Forçage vocal, homme, tabac
Siège: 1/3 ant de la CV, unilatéral
Traitement: LD + exérèse
Suivie d’une rééducation orthophonique

Les Granulomes:
Complication d’un RGO ou d’une intubation
Uni ou bilatérales,
Siège: Postérieur au nv des CV
Traitement: LD + exérèse
Suivie d’une rééducation orthophonique
Traitement anti reflux systématique
Cancers du larynx:
Fréquents en Tunisie: ≈ 7% des cancers
≈ 30% des cancers des VADS
Terrain: HOMME +++ d'âge moyen = 60 ans
Tabagisme +++ potentialisé par l’alcool
Type histologique le plus fréquent: Carcinome épidermoïde +++

Cancer du larynx
Circonstances de découverte:
Dysphonie +++ Ces signes + homme tabagique

 Examen ORL spécialisé +++
Dysphagie: atteinte sus glottique
Dyspnée laryngée: signe tardif
Otalgie réflexe
ADP cervicale: rarement révélatrice

Cancer du larynx
CAT ???
LD avec biopsie et bilan d’extension endoscopique
Pan-endoscopie (VADS + Œsophage)  Recherche d’une 2ème localisation

Cancer du larynx
CAT ???
TDM cervico-thoracique:
bilan d’extension
locorégional et à distance
 Classification TNM
Cancer du larynx
TRAITEMENT!!!
Cancer du larynx
Principes et moyens thérapeutiques
La chirurgie  Le traitement de choix
La chirurgie de la tumeur (larynx) et ganglions cervicales
Le pronostic après traitement  Survie à 5 ans tout stades confondus: 50-60%

Cancer du larynx
Chirurgie de la tumeur:
Laryngectomie totale +++
Perte définitive de la voix
Trachéostome définitif
Cancer du larynx
Laryngectomie totale +++
Réhabilitation vocale: voix œsophagienne, electrolarynx…
Indiquée pour les tumeurs étendues avec abolition de la

mobilité des CV
Souvent suivie d’une Radiothérapie post opératoire +/-

Chimiothérapie
Cancer du larynx
Laryngectomie partielle
Plusieurs types (CHP, CHEP, Endoscopique…!!!!!)
La patient conserve une voix « modifiée » et pas de trachéostome
Indications limitées à qq tumeurs localisées avec mobilité conservé des CV

Cancer du larynx
Chirurgie des ganglions = curage ganglionnaire
Toujours indiqué sauf pour les tumeurs limitées à une corde vocale
 Curage des aires ganglionnaires cervicales bilatéral

Radiothérapie:
Exclusive à visée curative: préservation du larynx,

professionnel de voix…
Post opératoire +++  Indication fondée sur les résultats de

l’étude anapath des marges de résection et des ganglions
enlevés.
Chimiothérapie: c’est pareil! Mais moins indiquée

Les dysphonies par troubles de la mobilité des
cordes vocales
Paralysies laryngées +++
Atteinte nerveuse du vague (X) ou du nerf récurrent
Clinique: la corde vocale est fixe dans une position paramédiane
Souvent unilatérales
Rarement bilatérales  Dyspnée laryngée  Trachéotomie !!!
Étiologies multiples
Les dysphonies par troubles de la mobilité des CV
Paralysies laryngées
Etiologies:
Iatrogènes: chirurgie cervicale (Thyroïdectomie+++),

chirurgie médiastinale
Tumorales: cancers de l’œsophage, de la thyroïde,

bronches, base du crane (cavum)
Autres: neurologiques, inflammatoires, traumatiques

ou idiopathiques
Paralysies laryngées
Traitement
Rééducation orthophonique +++
Injection de produits dans la CV paralysée « médialisation »

Ankylose crico-aryténoïdienne:
Blocage de l’articulation surtout après intubation prolongée

Atteintes fonctionnelles: dysphonies à cordes
vocales normales
Dysphonies dysfonctionnelles:
Surmenage vocal, contexte psychologique
Traitement: Rééducation orthophonique
Autres causes: Dysphonie spasmodique
Endocrinopathies
Psychique…
Etiologies des dysphonies chez l’enfant
Dominées par:
Les malformations congénitales (palmures, kystes)
Virales (laryngite aigue, papillomatose laryngée)

Conclusions
Dysphonie chronique  CV anormale ou Mobilité anormale
Interrogatoire +++
Examen des cordes vocales +++ par nasofibroscopie (ex ORL spécialisé)
Laryngoscopie directe sous AG  Pour toutes anomalies des CV
Homme + Tabagique + Dysphonie  Très suspect de cancer du larynx
Paralysies récurrentielles  souvent iatrogènes ou tumorales
Toute opération sous AG ou séjour en REA (avec intubation)  Dysphonie

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 Altération de la voix d’origine laryngée

1. Moteur: soufflerie pulmonaire

2. Vibrateur: larynx (cordes vocales +++)

3. Résonateurs: pharynx, cavité buccale,

4. Articulateurs: langue, lèvre, palais

 moteurs pour les cordes vocales

 naissent des nerfs vagues:

à droite au niveau cervical

à gauche au nv thoracique (sous la crosse

 Anomalie de la corde vocale: tumeurs bénignes, malignes, inflammation…

 Atteinte nerveuse (récurrent)  paralysie d’une corde vocale: traumatisme

 Voix faible (Hypophonie)

Hypertrophie des amygdales, tumeurs de l’oropharynx (BDL), phlegmons

 Patient parle avec le nez « voix nasonnée »

Rhinite, végétations adénoïdes, déviation septale, tumeurs du cavum…

AVC, SLA, Parkinson….

Diagnostic clinique  Entendre la voix du patient

Si dépasse une semaine  Examen des cordes vocales

Chez l’enfant: Pathologies infectieuses  Pas d’enquête étiologique

Chez l’adulte: Eliminer une pathologie tumorale (homme + alcoolo-tabagique)

 bilan étiologique clinique et paraclinique

2. Examen clinique complet

3. Examens complémentaires guidés par l’étiologie suspecté

Profession: PRO de la voix (enseignant, chanteur, vendeur),

Exposition aux polluants, toxiques

Traumatisme laryngée externe (AVP) ou interne (INTUBATION+++)

Maladies rhino-sinusiennes, respiratoires, endocrino, neurologiques…

Caractères: Voie rauque, bitonale, étouffée, aphonie…

Evolution et circonstances de survenue

Attention!!! une dysphonie chronique peut avoir un début brutal

Otalgie réflexe unilatérale !!!

Signes d’RGO: Toux, brulures…

Laryngoscopie indirecte !!!

Examen cervical +++

Palpation de la glande thyroïde

Palpation des aires ganglionnaires cervicales

Examen cervical +++

Analyser les lésions, extensions, biopsies

Gestes thérapeutiques: résections, laser, injections…

TDM cervico-thoracique  Systématique +++ Bilan d’extension des cancers

TDM base du crane + cervical + thoracique  Bilan de paralysie récurrentielle

IRM cérébrale  Suspicion de pathologies centrales

N’est pas de routine

Étudier les mouvements des CV « en ralenti »

2. Atteinte de la dynamique laryngée: CV normales mais avec trouble de mobilité

3. Atteinte fonctionnelle: CV d’aspect et mobilité normaux

Très fréquente en période hivernale

Suite à une rhinopharyngite

L’examen des CV n’est pas nécessaire: CV rouges et œdématiées

Corticoïdes par voie générale et locale (aérosols)

Suppression des facteurs irritatifs (Tabac)

ATB n’est pas systématique (si bactérienne)

Hémorragie sous muqueuse d’une CV

Surveillance dans un sce adaptée à la gravité +++

Suite à une intubation (luxation d’une aryténoïde)

Irritation chronique du larynx

États pré-cancéreux  sce régulière + biopsie au moindre doute

Plusieurs formes anatomo-cliniques:

Laryngite hypertrophique diffuse,

Surmenage vocal, femme +++

Souvent bilatéral et symétrique « Kissing nodules »

Siège  Union 1/3 ant et 1/3 moy de la CV