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Sémiologie des tumeurs du sein

I. Généralités
II. Diagnostique devant une tumeur du sein
III. Tumeur bénigne
IV. Cancer du sein
Objectifs pédagogiques :
Citer 5 signes physiques d’un adénofibrome du sein
Citer 5 signes suspects de malignité au cours de la palpation d’une tumefaction du sein.
Citer 4 caractéristiques de la tumefaction mammaire d’une mastopathie fibrokystique .
I. Généralité :
A. Anatomie :
Le sein est constitué de glande mammaire (elle-même composée de 15 à 20 compartiments
séparés par du tissu graisseux) et de tissu de soutien contenant des vaisseaux (sanguins et
lymphatiques), des fibres et de la graisse ; les proportions de ces deux composants varient en
fonction de facteurs individuels et de l'âge.
Chacun des compartiments de la glande mammaire est lui-même constitué de lobules et de
canaux : le rôle des lobules est de produire le lait en période d'allaitement, alors que les
canaux transportent le lait vers le mamelon.
Le drainage lymphatique du sein se fait vers trois sites principaux : les ganglions du creux
axillaire (les plus importants), les ganglions sus- et sous-claviculaires, les ganglions de la
chaîne mammaire interne.
La glande mammaire se développe et fonctionne sous l'influence des hormones sexuelles
fabriquées par les ovaires : les estrogènes et la progestérone.
B. Epidémiologie :
le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme, devant le cancer colorectal et
le cancer du poumon. Dans plus de 8 cas sur 10, il touche des femmes âgées de 50 ans et
plus. Dans plus de 99 % des cas, le cancer du sein touche les femmes mais il peut aussi
concerner les hommes. Son dépistage à un stade précoce permet un pronostic plus favorable
avec un taux de survie à 5 ans à 90 %. Cependant, il reste la première cause de décès par
cancer chez la femme devant le cancer du poumon.

II. Diagnostique devant une tumeur du sein


A. Examen clinique
A.1. Interrogatoire
•Facteurs de risque de cancer du sein:
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− âge (élevé) ; poids, taille, index de masse corporelle (IMC) (obésité) ; tabac,
− antécédents gynéco-obstétricaux (facteurs d'exposition aux œstrogènes) : ménarches
précoces, ménopause tardive, âge tardif de la première grossesse, allaitement artificiel,
nulliparité, exposition aux traitements hormonaux (contraception œstro-progestative et
traitement hormonal de la ménopause),
− antécédents personnels de cancer du sein, ou de mastopathie à risque (exemple :
mastopathie fibro kystique avec présence d'atypies),
− antécédents familiaux de cancer du sein, ovaires, côlon, endomètre, avec
connaissance éventuelle d'une prédisposition génétique (BRCA 1, BRCA 2).
•Taille du soutien-gorge (intérêt pour la prise en charge chirurgicale).

•Contexte de découverte: mammographie de dépistage, autopalpation, examen clinique


systématique, symptômes (date du dernier examen normal).
•Signes d'accompagnement: douleur, écoulement mamelonnaire, signes inflammatoires,
signes généraux (altération de l'état général, symptômes d'origine osseuse ou viscérale), à
préciser dans la période du cycle.
A.2. Examen des seins (bilatéral et comparatif)
il précise les caractéristiques de la tumeur mammaire.
• Inspection:
− augmentation du volume mammaire,
− existence ou non de signes cutanés : rougeur localisée ou étendue à l'ensemble du sein,
œdème cutané (aspect de peau d'orange), ulcération,
− bombement (principalement dans le quadrant supéro-interne),
− rétraction (à rechercher à jour frisant) de la peau ou de la plaque aréolo-mamelonnaire
(PAM), examen réalisé les bras pendants puis relevés,
− aspect de maladie de Paget au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire
• Palpation: mains à plat, pression douce par mouvements rotatifs faisant rouler la glande sur
le grill costal, quadrant par quadrant, en insistant sur le quadrant supéro-externe (environ 60
% des cancers se localisent dans ce quadrant ou à la jonction des quadrants adjacents) :
− localisation (quadrant), taille (en mm), consistance et sensibilité, netteté des
contours,
− mobilité par rapport à la peau (par le pincement de la peau en regard de la tumeur, à la
recherche d'une adhérence voire d'un envahissement) et aux plans profonds par la manœuvre
de Tillaux (adduction contrariée du bras, permettant la contraction du muscle grand pectoral),
uniquement pour les tumeurs situées en regard du muscle grand pectoral,
− pression mamelonnaire à la recherche d'un écoulement, qui peut être considéré comme :
– non suspect s'il est ancien et intermittent, provoqué, bilatéral, pluricanalaire, de
couleur blanche (aspect lactescent, crémeux), marron ou verdâtre,

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– suspect s'il est d'apparition récente, spontané, unilatéral, uni canalaire, de couleur
claire (translucide), jaune (séreux), rouge (sanglant) ou noir.
A.3. Examen des aires ganglionnaires
•Aires axillaires et sus-claviculaires (examen bilatéral et comparatif); les aires mammaires
internes ne sont pas accessibles à l'examen clinique.
•Signes d'envahissement: Appréciés sur le volume, la consistance et la mobilité des
adénopathies.
A.4. Examen général (pour les tumeurs malignes)
Ciblé sur les principaux sites métastatiques : poumons, abdomen (hépatomégalie, ascite),
pelvis (ovaires), et squelette. Un schéma peut être réalisé pour noter les résultats de l'examen
clinique.
B. Examens paracliniques
1. Mammographie
•Examen réalisé en première intention, sauf chez les femmes très jeunes (âge< 30 ans).
•Elle doit être réalisée de préférence en première partie du cycle.
•Elle peut être réalisée dans le cadre du dépistage (mammographie de dépistage) ou en
présence de symptômes (mammographie de diagnostic).
− soit à titre individuel, notamment lorsqu'une femme présente des facteurs de risque
particuliers (antécédents personnels et/ou familiaux notamment),
• 2 incidences systématiques: cranio-caudale (face) et médio-latéral oblique (oblique externe).
Devant la présence d'anomalies des incidences complémentaires seront réalisées : médio-
latéral (profil), clichés localisés, localisés agrandis…
•Critères de qualité (surtout pour l'incidence oblique : visualisation du sillon sous-mammaire
et du muscle grand pectoral).
•Comparaison des deux seins en opposant les clichés selon les mêmes incidences.
•Apprécier la densité mammaire (mesurée de1 à 4) .
•Préciser la localisation, la taille et les caractéristiques de l'anomalie (contours flous, pouvant
donner une image stellaire comportant des spicules courts), l'existence éventuelle de
microcalcifications en foyer.
•Classification dérivée de l'American College of Radiology (ACR) : 6 catégories
En cas d'images ACR 4 ou ACR 5, des prélèvements par biopsie percutanée sont nécessaires.
2. Échographie Sein
•Elle peut être réalisée à n'importe quel moment du cycle.

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•En complément de la mammographie, mais parfois le seul examen (femmes très jeunes d'âge
< 30 ans) ; intérêt pour les femmes ayant des seins denses +++ et chez la femme enceinte
(évite les risques d'irradiation).
•Caractéristiques échographiques: échogénicité (anéchogène avec renforcement postérieur ;
plutôt liquidien ; hypoéchogène avec cône d'ombre postérieur : plutôt solide ; homogène ou
hétérogène).
•Description de la forme et des contours, taille (en mm), localisation.
•Axe par rapport au plan cutané (parallèle ou perpendiculaire).
•Respect ou non des structures périphériques.
•Modification de la forme lors de la compression par la sonde.
•Étude de la vascularisation possible par Doppler.
•Possibilité de guidage du radiologue pour la réalisation de microbiopsies : elle augmente la
Connaissances fiabilité des prélèvements biopsiques.
Creux axillaire

•Échographie axillaire si adénopathie cliniquement suspecte . Cet examen a un intérêt thérapeutique

3. IRM mammaire
•Examen de deuxième intention. Réalisation de préférence en première partie du cycle, non
systématique, uniquement dans certaines indications .
4. Prélèvements percutanés
• À type de microbiopsies ou macrobiopsies.
• Le guidage des microbiopsies se fait le plus souvent sous échographie (masse
échographique) et celui des macrobiopsies le plus souvent sous stéréotaxie (foyer de
microcalcifications mammographique).
• Permet d'affirmer le diagnostic histologique et un certain nombre de facteurs pronostiques.
5. Prélèvements cytologiques
Non recommandés pour une masse ou un foyer de microcalcifications car peuvent être à
l'origine de faux positifs responsables de prises en charge inadaptées. En revanche, la
cytologie d'un écoulement mamelonnaire peut être utile en cas d'écoulement suspect .

III. Tumeur bénigne


Toutes les tumeurs bénignes ne sont pas abordées ici (en particulier les tumeurs phyllodes,
les papillomes, la cytostéatonécrose ou les hamartomes). Seules le sont les deux pathologies
les plus fréquentes : le fibroadénome et la mastopathie fibrokystique. Les caractéristiques
générales des tumeurs bénignes sont leurs contours bien délimités, une croissance lente et une
évolution locale limitée au sein .
A- Adénofibrome = prolifération mixte épithéliale et conjonctive

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Patiente jeune (<25–30 ans), y compris adolescente Tuméfaction le plus souvent indolore,
unique ou multiple, uni ou bilatérale, bien limitée, mobile par rapport à la peau et au reste de
la glande mammaire, de taille en général < 30 mm, de consistance ferme (caoutchouteuse),
sans signes locaux ni adénopathie suspecte
Échographie (mammographie) : masse homogène/lacune hypoéchogène, bien limitée, à bords
réguliers, refoulant le tissu mammaire voisin, à grand axe parallèle à la peau, contenant
parfois des macrocalcifications.
CAT : microbiopsies si doute (femme > 30 ans, contexte à risque, discordance clinique /
imagerie / ± histologie)

B- Mastopathie fibrokystique (MFK) :


Maladie bénigne du sein la plus fréquente chez les femmes de 35 à 50 ans. Elle peut persister
après la ménopause chez les femmes prenant un THM. Mastodynies en rapport avec les cycles
menstruels
Examen clinique :
– masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable
(habituellement molle), pouvant être sensible voire douloureuse (kyste sous tension)
– placards ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais).
Absence d'adénopathies axillaires suspectes.
Mammographie : interprétation difficile → clichés comparatifs
– masses kystiques : rondes régulières homogènes, avec liseré de sécurité
– placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe
– microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire
Échographie : intérêt particulier dans la MFK :
– visualiser les kystes : masse anéchogène, arrondie, bien limitée, avec renforcement
postérieur. Possibilité de ponction à l'aiguille fine à visée thérapeutique en cas de kyste
douloureux
– complément de la mammographie dans les placards fibreux, responsable d'une densité
mammaire de type 3 ou 4, et les kystes atypiques
– kystes atypiques : masse à contenu hétérogène, à parois épaisses et irrégulières, avec
présence de végétations intrakystiques
CAT : biopsies si doute

IV. Cancer du sein


Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant.
A. Examen clinique
A-1. Contexte de découverte
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•Autopalpation ou examen par le médecin:
− découverte d'un nodule dans le sein ou d'un ganglion axillaire augmenté de volume
et de consistance dure,
− modifications de la peau du sein ou du mamelon : rétraction, déviation ou
invagination du mamelon, peau d'orange,
− augmentation du volume du sein avec une rougeur et une chaleur locale importante
pouvant être le signe d'un caner du sein inflammatoire.
Important : Apparition d'un nodule du sein chez une femme ménopausée = cancer du
sein jusqu'à preuve du contraire.
• Signes fonctionnels:
− douleur, écoulement sanglant du mamelon,
− dans les formes évoluées : signes de métastases (douleurs osseuses ; dyspnée, toux ;
nausées, anorexie, amaigrissement ; céphalées).
•Examen de dépistage.
2. Facteurs de risque de cancer du sein +++ ( à rechercher)
3. Examen physique recherchant des signes suspects de malignité
• Au niveau du sein: masse dure, mal limitée, rétraction cutanée (tumeurs des quadrants
inférieurs) ou de la PAM, écoulement mamelonnaire, et, dans les formes localement
évoluées : adhérence à la peau et/ou au plan profond, signes inflammatoires (placard
érythémateux, œdème cutané donnant un aspect de peau d'orange). La taille tumorale reste un
des principaux facteurs pronostiques.
• Recherche d'adénopathies axillaires± sus-claviculaires et de métastases à distance.
• Enfin, n'oublions pas que les cancers du sein et de l'endomètre surviennent volontiers sur les
mêmes terrains, c'est dire que l'examen gynécologique doit être réalisé systématiquement chez
ces patientes.
B. Examens paracliniques
B-1. Bilan sénologique (mammographie/échographie) : image suspecte classée ACR 4 ou 5
•A la mammographie: masse dense spiculée , rupture architecturale ,
microcalcifications regroupées et semblant suivre un galactophore .
•À l'échographie mammaire: nodule hypoéchogène, irrégulier, de grand axe
perpendiculaire à la peau pouvant être associé à un cône d'ombre postérieur .
•L'échographie du creux axillaire, en cas d'adénopathies axillaire suspectes
cliniquement, retrouve des ganglions axillaires augmentés de taille.
B-2. Prélèvements percutanés
Ils permettent de :

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• confirmer le diagnostic histologique:
− il existe deux types anatomopathologiques principaux : le carcinome
canalaire et le carcinome lobulaire,
− le carcinome peut être intracanalaire ou in situ, c'est-à-dire ne comportant
pas d'envahissement de la membrane basale et donc à risque métastatique quasi nul,
soit infiltrant, comportant une infiltration du tissu conjonctif et donc un risque
métastatique,
• de donner des facteurs pronostiques
.

Conclusion :
Le diagnostic des pathologies du sein repose sur un trépied : l'examen clinique,
l'imagerie, et, à chaque fois que nécessaire, l'histologie. Le fibroadénome est la tumeur la
plus fréquente de la femme de moins de 30 ans, la maladie fibrokystique apparaît surtout entre
35 ans et la ménopause. Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant.

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