CONDUITE A TENIR DEVANT LE

CANCER DU COL UTÉRIN

Introduction :

● 2ème cancer féminin après cancer du sein.

● 3 500 nouveaux cas par an avec une incidence de 9,9 / 100 000 femmes,

● L’âge moyen de découverte est de 55 ans.

● L’agent pathogène a été identifié : le papillomavirus humain (HPV),

● Son histoire naturelle est bien connue et l’intervalle entre la première transformation cellulaire et le cancer invasif est en moyenne
de 13 ans ,

● Le traitement est multidisciplinaire.

● La survie à 5 ans est fonction du stade initial .

● Le cancer du col utérin est l’exemple type vde la maladie qui pourrait être éradiquer garce à un dépistage efficace et précoce.

● Les nombreuses difficultés d’organisation et de moyens explique les 500.000 nouveaux cas encore déplorés chaque année dans
le monde.
Facteurs de risques :

● Le principal facteur de risque du cancer du col est l'infection persistante à HPV de haut risque oncogènes (Human
Papilloma Virus).

● Premiers rapports sexuels précoces (risque x 2 si activité sexuelle avant 17 ans).

● Terrain d’immunodépression : HIV, corticothérapie au long cours, greffes ...

● Partenaires sexuels multiples avec une augmentation du risque proportionnel au nombre de partenaires. Pas de cancer
du col chez les femmes vierges

● Multiparité (> 5 grossesses) .

● Bas niveau socio-économique .

● Tabac (risque x 3) : excrétion d'hydrocarbures dans la glaire cervicale et toxicité locale .

Anatomopathologie :

● Carcinome épidermoïde (85%) développé aux dépens de l'épithélium para-malpighien exocervical ( pavimenteux stratifié
non kératinisé).

● Adénocarcinome (10%) développé aux dépens de la muqueuse cylindrique endo-cervicale ; de pronostic plus sombre
(métastases lymphatiques plus fréquentes).

● Autres,(5%): carcinome adéno-squameux, tumeurs conjonctives (sarcome)...

Histoire naturelle du cancer du col :
Dépistage :

A. Frottis cervico-utérin :

• Réduction importante de la mortalité par cancer du col (30-40 %) chez le femmes âgées de 45 –65 ans par la pratique d’un
frottis tous les 2 à3 ans.

• Quand commencer le dépistage ? A quel rythme optimal ?

• Les deux premiers frottis sont réalisés à un an d’intervalle, puis tous les 2 à 3 ans, si ces deux premiers frottis sont
normaux.

• La Diminution du rythme après 55 ans en cas de surveillance bien menée

• Résultats :

⮚ FCU ininterprétable: à refaire

⮚ FCU normal

⮚ FCU anormal: présence de cellules anormales >>> il faut confirmer par l’histologie
B.Test Hpv
• Classification Bethesda :
• Anomalies des cellules malpighiennes :
• ASC-US (atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée): cancer < 1%
• ASC-H (atypies cellulaires malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne
intraépithéliale de haut grade ): LIEHG ( 50 % )
• LIEBG (lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade): cancer: 2%
• LIEHG (Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade): cancer : 15%
• Carcinome épidermoïde.
• Anomalies des cellules glandulaires :
• Cellules cylindriques atypiques (glandulaires, endocervicales, endometriales) sans autres precision
• Cellules cylindriques atypiques (glandulaires, endocervicales) évoquant une néoplasie
• Adénocarcinome endocervical in situ
• Adénocarcinome invasif
Colposcopie :

✔ Permet d’examiner le col utérin, le vagin, la vulve.

✔ Examen indispensable en cas de frottis de dépistage anormal,

✔ Permet aussi d’orienter les biopsiques garce à ces tests spécifiques

• La colposcopie

C'est l'examen diagnostique de référence. Elle est réalisée devant tout FCV anormal. Elle doit
visualiser la zone
de jonction pavimento-cylindrique .
Elle permet une étude du col en 3 temps:

Sans préparation : aspect du col (tuméfaction, ulcération...)

x Après acide acétique : zone de jonction et dysplasies colorées en blanc(= zones acidophiles)
x Après Lugol: épithélium malpighien coloré en brun, absence de coloration de l'épithélium
glandulaire, de la zone de jonction ou des dysplasies (= zones dites iodo-négatives)
x Elle permet la réalisation de biopsies des zones suspectes : les zones acidophiles iodo-
négatives
Les lésions précancéreuses sont de 2 types:
x Lésions intra-épithéliales de bas grade ou dysplasie légère ou CIN type I = anomalies
cellulaires ne dépassant pas le 1/3 superficiel de l'épithélium
x Lésions intra-épithéliales de haut grade ou dysplasie modérée et sévère, et CIS ou CIN type Il-
Ill
Diagnostic d’un cancer invasif du col :

A. Circonstances de découverte :

• Métrorragies de sang rouge, indolores, parfois abondantes, typiquement provoquées ( toilettes intimes, rapport sexuel).

• Métrorragies spontanées

• Pertes muco-purulentes (par infection associée) et nauséabondes.

• Les formes évoluées peuvent se révéler par:

⮚ des douleurs à type de névralgie crurale

⮚ un syndrome infectieux,

⮚ des œdèmes des membres inférieurs,

⮚ des symptômes vésicaux (cystite, hématurie, pollakiurie),

⮚ des symptômes rectaux (ténesmes, épreintes ou faux besoins).

• Découverte fortuite lors d’un examen systématique.

Examen clinique :

Spéculum :

• Examen normal si cancer micro-invasif (stade IA).

• Mais le plus souvent : tumeur bourgeonnante, friable ou ulcérée, saignant au contact, avec une base indurée.

Toucher vaginal pathologique : Taille, culs de sacs vaginaux

Toucher rectal : recherche une atteinte des paramètres.

Biopsies tumorales pour un examen anatomopathologique.

Bilan locorégional préthérapeutique :

✔ IRM pelvienne :

• C'est l'examen de référence dans l'évaluation préthérapeutique :

⮚ du volume tumoral,

⮚ de l'extension aux paramètres, à la cloison vésico-vaginale et à la paroi rectale.

⮚ Recherche d'adénopathies suspectes pelviennes et lomboaortiques .

✔ TEP-TDM :

• Elle recherche une atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique et une éventuelle atteinte métastatique à distance.

✔ Autres examens complémentaires :

• Si pas de PET SCAN:

⮚ TDM thoraco-abdominale

⮚ Cystoscopie

⮚ Rectoscopie
Classification FIGO :
Diagnostic différentiel :

● Cancer de l’endomètre: col sain+tumeur endocavitaire

● Cancer du vagin: lésion loin du col

● Cervicite

● Polype accouché par le col

● Myome accouché par le col

● Tuberculose génitale: forme pseudotumorale

Traitement :

• La décision thérapeutique sera systématiquement prise et validée en réunion de RCP++++.

⮚ Buts :

• Contrôle locorégional de la tumeur

⮚ Moyens

▪ Chirurgie

✔ Conisation

✔ Amputation du col

✔ Hystérectomie

✔ CHEL

▪ Radiothérapie

▪ Curiethérapie

▪ Chimiothérapie
• CAS PARTICULIER DU CANCER MICRO-INVASIF DU COL UTERIN (IA)

▪ 7% des cancers du col.

▪ Terrain : femme jeune de moins de 40 ans.

▪ Cancer de diagnostic uniquement anatomopathologique

▪ Cancer infra-clinique, donc asymptomatique : diagnostic par examen anatomopathologique d'une pièce de conisation
(réalisée suite à un frottis puis à une colposcopie anormale).
CAS PARTICULIER DU CANCER MICRO-INVASIF DU COL :
TRAITEMENT DES CANCERS INVASIFS DU COL UTERIN (1B)

❖ STADEIB1:

⮚ Il n'existe pas de standard thérapeutique mais 3 options :

⮚ Chirurgie première : colpo-hystérectomie élargie (intervention de Wertheim) avec annexectomie bilatérale et

lymphadénectomie pelvienne.

⮚ Irradiation exclusive : radiothérapie externe et ou curiethérapie utérovaginale.

⮚ Association radio-chirurgicale : curiethérapie utéro-vaginale +/- radiothérapie suivie d'un traitement chirurgical (> 6-8
semaines plus tard)
❖ STADE 1B2-IVA

⮚ Radiochimiothérapie concomitante (RCC).

• Chimiothérapie à base de cisplatine avec la radiothérapie, pour les cancers du col localement avancés: traitement de
référence dans cette indication.

⮚ +/-complétée par une curiethérapie utéro-vaginale de surimpression.

⮚ +/- Traitement chirurgical (> 6-8 semaines après) : elle n'est pas systématique et les pratiques sont très variables d'une
équipe à l'autre.

• Les indications et modalités de la chirurgie (hystérectomie jusqu'à l'exentération pelvienne) sont à discuter au cas par cas
en RCP
❖ STADE IVB

⮚ Situation rare.

⮚ L'attitude thérapeutique sera discutée au cas par cas en RCP.

⮚ Exentération pelvienne antérieure et /ou postérieure

⮚ Chimiothérapie +ou- radiothérapie

Pronostic :

Le pronostic du cancer du col est conditionné par :

● Le stade clinique

● L'état ganglionnaire : une atteinte ganglionnaire métastatique divise par 3 les chances de guérison

● Le volume tumoral : 4 cm de mauvais pronostic

● Existence d'emboles tumoraux lymphatiques ou vasculaires.

Prévention :

⮚ Abstinence = véritablement le seul moyen…

⮚ Port systématique du préservatif …!!

⮚ Dépistage et traitement des sujets infectés

⮚ Vaccination préventive : Probablement le seul moyen de diminuer le risque d’infection.

• Vaccination :

⮚ La vaccination préventive anti-HPV est possible

⮚ Grâce à deux vaccins:

• - Quadrivalent (les génotypes HPV 6,11,16 et 18)

• - Bivalent (Les génotypes 16 et 18).

⮚ Le schéma vaccinal est respectivement : 3 injections en IM

• - 0-2-6 mois

• - 0-1-6 mois.

⮚ Les effets secondaires sont minimes<1%.

⮚ La vaccination est recommandée à toutes les jeunes filles 9-15ans

⮚ Une mesure de rattrapage est prévue aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de
rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.
• Les études cliniques ont démontré l’excellente efficacité de ces deux vaccins contre:

⮚ - Les infections persistantes ≥90%,

⮚ - Les verrues génitales >99%

⮚ - Les lésions précancéreuses CIN II-III, >99%