90 : Cancer de l’endomètre : diagnostic et traitement

Introduction :
 Femme ménopausée, Âge moyen : 60 ans
 Diagnostic souvent à un stade précoce, repose sur l’examen clinique et histologique.
 Signe d’appel classique : métrorragies post-ménopausiques.
 Anatomo-pathologie : deux types histologiques :
- Type 1 : 80% : Adénocarcinome endométroide++ - Type 2 : 20% : carcinome séreux-papillaire…
 Les facteurs de risque :
AGE : 65 à 70 ans PARITE : Anomalies de l’endomètre :
 Célibataire  L’hyperplasie atypique ou le carcinome in situ, avec un
 Hypofertilité avec 1ère grossesse tardive risque important de survenue de cancers infiltrants
TERRAIN Hyperoestrogénie absolue ou relative :
 Obésité  Dystrophies ovariennes
 Diabète  Ménopause tardive
 HTA  Utilisation isolée d’œstrogènes à la ménopause
 Génétique : Syndrome de Lynch
 Pronostic dominé par 3 facteurs :
- Grading de différenciation.
- Degré d'infiltration du myomètre
- Type histologique.
 Pas de test de dépistage reconnu.
 La chirurgie est la base du traitement
Diagnostic : Toute métrorragie post-ménopausique : évoquer un cancer de l’endomètre et faire indiquer la
pratique d’une intervention endo-utérine.
Circonstances de découverte :
 Métrorragies spontanées, indolores, irrégulières, en péri ou post-ménopause, de sang noir
 Pyorrhée ou hydrorrhée.
 Douleurs pelviennes : signe tardif et rare, révélateur d’une forme évoluée.
Clinique :
Interrogatoire : Examen : systématique
 Facteurs de risque  Examen général : état général et opérabilité (poids, TA, état cardiovasculaire).
 Signes fonctionnels :  Examen abdomino-pelvien et ganglionnaire
- Métrorragies post-ménopausiques :  Examen au spéculum :
Peu abondantes, irrégulières, de - Saignement d’origine endo-utérin
sang noir - Col et vagin normaux
- Leucorrhées  Toucher vaginal :
- Utérus de taille normale ou agrandie
 Hystéroscopie ambulatoire :
- Suspecte le diagnostic - Juge de son extension à l’isthme
- Localise la lésion - Biopsie
Paraclinique :
Etant donné que la classification FIGO est établie en postopératoire et que l’examen clinique est insuffisant pour l’évaluation
préthérapeutique du cancer de l’endomètre, l’imagerie présenterait donc un intérêt pour évaluer l’extension tumorale.
Echographie : Hystéroscopie :
 Ligne de vacuité utérine épaissie.  C’est le gold standard pour l’évaluation de l’endomètre.
 Image hétérogène intracavitaire, irrégulière et  Permet de visualiser les lésions endométriales, de préciser
vascularisée au doppler. leur topographie, leur extension vers l’isthme et l’endocol,
 Appréciation du degré d’infiltration du myomètre (gros de guider les biopsies réalisées.
utérus hétérogène)  La sensibilité et la spécificité sont de plus de 95 %.
 Rechercher une ascite, des signes de carcinose  Permet de faire des biopsies étagées, nécessite une
péritonéale (signes avancés de la tumeur) anesthésie locale ou sédation.
 IRM lombo-pelvienne systématique+++ Frottis cervicaux vaginaux :
 Permet d'apprécier : le pourcentage d'infiltration du  La cytologie cervicale est de réalisation facile et peu
myomètre, l'appréciation du volume tumoral, la présence coûteuse.
d'adénopathies iliaques et lomboaortiques, l'atteinte du  Elle a l’avantage de pouvoir être réalisée en même temps
col et des annexes, la taille de l'utérus (stroma et/ou de la que la biopsie de l’endomètre.
séreuse) et l'atteinte des organes du voisinage.  Ils sont rarement positifs car l'endomètre desquame assez
peu mais ils permettent d'éliminer une lésion du col.
Le scanner abdominopelvien
 En cas de stade avancé (maladie lomboaortique...) et pour toutes les tumeurs de haut grade

Diagnostic différentiel :
Causes vulvo-vaginales : Causes cervicales : Causes annexielles :
 Lésions traumatiques  Cancer du col  Tumeur de la trompe
 Cancer de la vulve  Polype accoucher par le col  Tumeur de l’ovaire
 Corps étranger vaginal

Cause endo utérine : Cause fonctionnelle :

 Fibrome  Hyperplasie, atrophie
 Polype endométrial

Les facteurs pronostiques :

L’âge Le stade clinique Le grade histologique Le type histologique

Le degré d’infiltration du myomètre L’envahissement ganglionnaire D’autres facteurs :

 Emboles vasculaires
 Récepteurs hormonaux
Traitement :
 La prise en charge des cancers de l’endomètre repose dans la majorité des cas sur la réalisation d’une chirurgie
première+++.
 La décision thérapeutique sera proposée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et mise en œuvre
après accord avec le patient
Moyens :
La chirurgie : Radiothérapie :
 La chirurgie reste l'acte essentiel et premier.  La curiethérapie vaginale a pour objectif de
 Elle peut varier, selon le stade, l'âge et l'opérabilité diminuer le nombre de récidives vaginales. Elle
 De l’hystérectomie totale simple + Annexectomie bilatérale à peut être effectuée en pré- ou postopératoire
l’hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne ou  La radiothérapie pelvienne externe est faite
lomboaortique essentiellement en cas de critères de mauvais
 L’annexectomie : est nécessaire en raison du caractère pronostic : stade, envahissement ganglionnaire
hormonodépendant de ce cancer pelvien et lomboaortique
 Peut être associée à une omentectomie : si type 2, sauf
carcinosarcome et en cas de métastases péritonéales.
 La lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique ainsi que du
ganglion sentinelle est discutée en fonction du stade
Chimiothérapie : Hormonothérapie
 Pour les tumeurs papillaires  Les progestatifs à forte dose :
séreuses qui sont à considérer - Acétate de mégestrol 160 mg/j
comme des cancers des ovaires. - Options (en fonction des comorbidités) :
 Elle est réservée aux stades avancés • Tamoxifène 20 mg/j
et aux récidives métastasiques chez • Anti-aromatases
les femmes jeunes. • Analogues de la LHRH (Luteinizing-Hormone-Releasing Hormone)
 Une hormonothérapie adjuvante peut être indiquée en situation métastatique
 Indications :
Cancer in situ Stade I, Risque bas (type I histologique, stade Ia grade 1
 Hystérectomie totale non conservatrice. ou 2 LVSI) :
 Chez la femme jeune désirant des enfants, un traitement par  Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
progestatifs pendant 6 mois ou DIU au lévonorgestrel et
conservation utérine peut-être proposé après décision du
RCP et explication des risque à la patiente.
Stade I Risque intermédiaire (type I histologique, IA grade 3, IB Stade I Risque élevé (type II histologique ou stade IB
G1G2) : grade 3) :
 Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale  Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
 Curiethérapie postopératoire à haut débit de dose.  Lymphadénectomie iliaque et lomboaortique
 Option : ganglion sentinelle  Radiothérapie externe postopératoire
 Curiethérapie vaginale
Stade II : Stade III :
 Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale  Chirurgie si possible sinon radio-chimiothérapie.
 Lymphadénectomie iliaque et lomboaortique
 Radiothérapie externe postopératoire
 Curiethérapie vaginale
Stade IV :
 Radiothérapie.
 Chimiothérapie.
 Hormonothérapie

Surveillance :
 Elle repose sur l'examen clinique général et gynécologique.
 Un examen d'imagerie se discute à partir des stades III à adapter si cytologie positive
Tumeurs endométrioïdes bas grade < stade III : ≥ Stade III :
 Examen clinique Tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous  Examen clinique tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans puis
les ans jusque 5 ans tous les 6 mois jusque 5 ans
 Scanner TAP annuel

Conclusion :
 Métrorragie post ménopausique
 Diagnostique est souvent fait à un stade précoce
 Traitement essentiellement chirurgicale