Service d’oncologie médicale EHU d’Oran

Pr.Beriksi Reguig

Cancer de la vessie
PR.Kehili Dr.Larbi Bounsabia
Lina

cancer de la vessie 2021

Plan du cours :
I. Introduction : -Définition
-Intérêt de la question
II. Rappel
III. Epidémiologie
IV. Carcinogénèse
V. Dépistage et prévention
VI. Anatomopathologie
VII. Diagnostic
VIII. Formes cliniques
IX. Bilan d’extension
X. Classification
XI. Facteurs pronostics
XII. Bilan pré thérapeutique
XIII. Traitement
XIV. Pronostic
XV. Surveillance
XVI. Conclusion cancer de la vessie 2021
Définition:
Ensemble des tumeurs maligne qui se développent à
partir de la muqueuse vésicale (urothélium).

-TVNIM : sans infiltration du muscle vésical -

TVIM en cas d’infiltration tumorale de la
musculeuse.

cancer de la vessie 2021

Intérêt de la question
 2eme cancer en urologie
 Incidence en augmentation
 Intérêt de la prévention primaire :tabac et les
produits chimiques
 Reparti en 2 unités anatomopathologique a visée
thérapeutique et pronostique (TVIM,TVNIM)
 La chirurgie est la pierre angulaire du traitement
 L’avenement de l’immunothérapie

cancer de la vessie 2021

Rappel
Anatomique
La vessie est réservoir musculo-membraneux contenant les urines
dans l’intervalle des mictions.
Histologie :

cancer de la vessie 2021

Drainage lymphatique

cancer de la vessie 2021

 Epidémiologie
 1/ descriptive:
 Fréquence: -10eme cancer dans le monde

-2eme en urologie après prostate

 Incidence: Mondiale 573278
 -Algérie: homme2734
Femme 467
Mortalité: Mondiale: 212536
7eme cause de décès mondiale
Incidence en augmentation 1% par an
Age: maximum entre 60 et 70 ans.
 Sexe ratio:3/1
 Zone a fort incidence:Amerique, USA
 Zone a faible risque: Afrique cancer de la vessie 2021
 B- ANALYTIQUE

Facteurs de Risques

1-Tabac +++:RR 2a6

2-Exposition professionnelle:
-Amines aromatiques, hydrocarbures aromatiques polycycliques
-Peintures, solvants, colorants, caoutchouc, cuir…
3- Infections chroniques Bilharziose urinaire.
4-RTE de la région pelvienne .
5-la sédentarité
cancer de la vessie 2021
Prévention

Dépistage
Pas de dépistage de masse
Dépistage ciblé concerne
cancer de la vessie 2021
cancer de la vessie 2021
 anapathe
 A- Macroscopie:
1) Aspect: végétant ou Infiltrant (sessile, irrégulière et
bourgeonnante)
 la tumeur in situ peut se traduire par une simple zone
d’hyperhémie.
2) Siège: habituellement au niveau de trigone ou les
faces latérales rarement au niveau du dôme.

cancer de la vessie 2021

 B- Microscopie:
 Les tumeurs épithéliales:

1- Tumeurs de l’urothélium (95%) : carcinome à cellules

transitionnelles=épithélioma paramalpighien ou carcinome urothelial
2- Carcinome épidermoide (3%).
3- Adénocarcinome (2 %).
4- Carcinomes à petites cellules.
5- Tumeurs carcinoïdes.
6- Carcinome indifférencié.
 Tumeurs non épithéliales: Sarcomes (1%)
leiomyosarcome,
 rhabdomyosarcome,
 angiosarcome,
 L’posarcome
 ostéosarcome
 chondrosarcome.
cancer de la vessie 2021
Autres tumeurs primitives: phéochromocytome vésical, plasmocytome extra
médullaire, mélanome, lymphome malin primitif
cancer de la vessie 2021
Classification pronostique

cancer de la vessie 2021

 Extension:
 Locale: ganglionnaire:

hypogastrique

obturatrice

Iliaque externe

Iliaque commune

cancer de la vessie 2021

A distance :

cancer de la vessie 2021

Diagnostique positif
- Circonstances de découverte:
1- Hématurie: terminale, spontanée, indolore.
2- Syndrome d’irritation vésicale: pollakiurie, miction
impérieuse, brulure urinaire.
3- Douleurs lombaires, colique néphrétique, pyélonéphrite.
4- Œdèmes des membres inférieurs, phlébites.
5- Métastases révélatrices: exceptionnellement.
6- Découverte fortuite: échographie vésicale, UIV.

cancer de la vessie 2021

Clinique:
 Interrogatoire: tabac, bilharziose, exposition
professionnelle.
 Examen clinique sus-pubien: pauvre pour les stades
précoces
-Touchers pelviens systématiques :blindage.
-ADP sus-claviculaires
 métastases cliniquement :pulomnaire ,osseuses et
hépatique

cancer de la vessie 2021

Paraclinique
 La cytologie urinaire: Sur urines fraiche ou fixée dans
laboratoire ana-path à la recherche des cellules malignes.
- le détection et la surveillance des TVNIM
-Une sensibilité élevé pour les cellules tumorales
de haut grade
-négative:n’élimine pas le diagnostic
-positive :indique la présence d’une tumeur dans
n’importe où dans les Voies excrétrices
 Echographie de l’appareil urinaire :négative n’élimine
pas le diagnostic
-sensibilité modérée de 63% cancer de la vessie 2021
La cystoscopie: examen de référence
 Sous anesthésie locale
 Sensibilité de 71% et spécificité de 72%
 Précise le nombre, la taille, la topographie, l’aspect de la
tumeur et la muqueuse vésicale
 Devant une échographie décrivant TV, la cystoscopie
diagnostique devienne une option

cancer de la vessie 2021

 Uro-TDM:

-indiqué avant RTUV si la cystoscopie révèle:

(risque de TVES).
 des tumeurs multiples
 et/ou trigonales
 ou cytologie de haut grade

-Réalisé avant et après injection de produit de contraste

et comporte une phase excrétoire.
 Uro-IRM:

-Si uro-TDM contre indiquée.

-Evalue le risque d’infiltration musculaire cancer de la vessie 2021
 Résection-transuréterale de la vessie (RTUV)
 Faire une résection tumorale en monobloc, emportant
le détrusor sous-jacent.
 Sous anesthésie.
 Précédé d’un ECBU.
 Précise le nombre des tumeurs ,leurs topographie par
rapport a l’urètre prostatique et aux orifices urétéraux.
 Permet d’obtenir le diagnostique histologique.
 Constitue le premier temps du traitement.
 Utilisation de la luminofluorescence vésicale
(héxaminolévulinate :détecte CIS et semble diminuer
cancer de la vessie 2021
le risque de récidive tumoral
 Méthodes diagnostiques du cancer
de la vessie
 Examens à visée diagnostique systématiques (1,2) :

Touchers Échographie Cystoscopie Résection transurétrale

pelviens de l’appareil urinaire de la vessie

Exploration de la Cartographie des La RTUV fournit la pièce

vessie et du haut lésions après contrôle de anatomopathologique qui permet
appareil urinaire la stérilité des urines la confirmation du diagnostic
(ECBU)

1. CCAFU. Recommandation 2013.

2. EAU. EAU guidelines on Muscle-invasive and metastatic cancer. 2016 .
Diagnostic de certitude

 Examen anatomopathologique des biopsies faite

(cystoscopie+RTUV).

cancer de la vessie 2021

Diagnostique différentiel
Méno-metrroragie
génitale Cancer gynecologique

métabolique intoxication au plombs

médicamenteuse: AINS,ATB,viatmine B12

urologique Cystite,lithiase
HBP
traumatique
TVES
kc de la prostate
Kc rénal
 VI- Bilan d’extention

TVNIM TVIM
Uro-TDM Uro-TDM TDM cérébrale et
scintigraphie osseuse

Recherche de métastase à distance si

Recherche de lésion sur le Couplage à une TDM signes d’appel cliniques
haut appareil thoraco-abdomino-
(multifocalité), en pelvienne IRM: n’est pas recommandée
particulier si tumeur systématiquement. Il s’agit d’une
volumineuse, ou bonne alternative en cas de contre-
multifocale, ou de haut indication à l’uro-TDM ou en cas de
grade cellulaire tumeur volumineuse pour améliorer le
1.CCAFU. Recommandation 2013.
2. EAU. EAU guidelines on Muscle-invasive and metastatic cancer. 2016. bilan d’extension local et ganglionnaire
Classification TNM 2017

cancer de la vessie 2021

cancer de la vessie 2021
cancer de la vessie 2021
Classification pronostique

cancer de la vessie 2021

Bilan pré-thérapeutique
 Bilan pré-thérapeutique:
1-Evaluation de l’état général: karnofsky,P,t,T,t,
2-Bilan biologique :
 FNS, groupage sanguin
 Sérologie complète
 Fonction hépatique: ALAT,ASAT,biluribine,TP
 Fonction rénale : urée ,creat, ionograme

3-Bilan fonctionnel :
 Fonction cardiaque:echocoeur-ECG
 Fonction respiratoire: EFR
 Audiogramme

4-Bilan nutritionnelle (pourcentage d’amaigrissement,

cancer de la vessie 2021
protidémie et albuminémie
 présenter le dossier a
la RCP ONCO-UROLOGIE
Traitement
 A-Buts:
- A visé curative pour les formes localisé
-A visé palliatif pour les formes metastatique

cancer de la vessie 2021

B- Armes thérapeutiques:
 A-CHIRURGIE:
1-La résection endoscopique (RTUV):
Complications: hémorragie, perforation vésicale, résection d’un méat
urétéral.
2- la cystectomie

-voies d’abord: -laparotomie

-coelioscopie
-robotassistée
A/la cystectomie totale:
- Chez l’homme: cystoprostatectomie totale incluant l’exérèse de la vessie,
tissu perivesical, la prostate et les vésicules séminales+uréterectomie si
marges uretrales positives ou envahissment du col vésical

cancer de la vessie 2021

 Chez la femme: pelvectomie antérieure: emportant la
vessie,la graisse périvesicale,urètre,utérus et la paroi
anterieure du vagin par voie mixte abdominale et vaginale

 b/la cystectomie partielle: abandonnée

-l’exerce de la partie de la vessie porteuse de la tumeur .
 C/ Cystectomie de propreté ou de nécessité: troubles
mictionnelles et d’hémorragie incontrôlées.
3-Curage ganglionnaire:
incluant les régions obturatrices+ iliaques externes+ iliaques
internes +iliaques primitives distales en remontant jusqu’au
croisement des uretères.
cancer de la vessie 2021
 4-Rétablissment de continuité:
A/Dérivation cutané trans-iléale selon Bricker:
-Dérivation urinaire a la peau par interposition d’un segment de
l’intestin entre uretères et l’orifice cutané.
Avantage :une seule poche qui draine les 2 uretères.
Facile a appareiller.
B/Dérivation urétero-colique:
-abouchement des uretères dans la colon(au dessus du rectum)

5-entérocystoplastie:
remplacement de la vessie par un segment digestif (grêle++) et
rétablissement de la continuité entre la néovessie et l’urètre.
-rarement faisable chez la femme en raison de lacancer
faible longueur
de la vessie 2021
de l'urètre
 Contres indications:
1- envahissement de l’urètre
2- troubles psychiatriques
3- pathologie inflammatoire de l’intestin
4- Irradiation pelvienne a forte dose
5-insuffisance rénale avancée clairence moins de
50ml/min
6- espérance de vie limitée

cancer de la vessie 2021

Complications de la chirurgie:

- Pyélonéphrite
- troubles acido-basiques
- insuffisance rénale
- lithiase urétérale
-cancer de la jonction urétérosigmoïdienne
- iléus prolongé, fistules anastomotiques
- infections systémiques et pariétales
-incontinence
- rétention
- impuissance chez l’homme
- sténoses urétéro-intestinales.

cancer de la vessie 2021

Chimiothérapie
 Principe: l’utilisation des produits cytotoxique a fin d’arrêter des
anti mitotique qui a pour objectif

A/la chimiothérapie sytémique:

1-la Monothérapie:
-cisplatine.
-carboplatine.
-gemcitabine.
-Methotréxate.
-Doxorubicine.
-docetaxel.
-paclitaxel.
-vinblastine.
cancer de la vessie 2021
2-la Polychimiothérapie:
Chaque 4 a Chaque
5semaine +GCSF 2semaines+GCSF

MVAC MVAC intensifié

Metothrexate 30mg
Metothrexate:30mg J1,J15,J22 J1

Vinblastine:3mg Vinblastine 3m
J1ouJ2,J15,J22 J1

Doxorubicine 30mg
Doxorubicine:30mg J1ouJ2 J1

Cisplatine 70mg Cisplatine 70mg

J1ouJ2 J1

cancer de la vessie 2021

Cycle de 3semaines Cycle de 28jours
CMV
Cisplatin70 a 100mg/m GP
J2

Gemcitabine 1000mg
J1,J8;J15

Vinblastine 4mg
J1,J8

Cisplatine70mg
J1

Methothrexate 30mg
J1,J8

cancer de la vessie 2021

 G-carbo
Cycle de 21 jours Cycle de 21jours

Gemcitabine1250mg
J1,J8
Vinfluine
320mg J1
Carboplatine AUC4,5ou 5
J1

cancer de la vessie 2021

B/La chimiothérapie endovésicale:
 Objectifs:
-Eradiquer les petites tumeurs résiduelles après RTUV
-Réduire le risque de récidive pour les Tm de risque intermédiaire
-Réduire le risque de progression pour les Tm de haut risque.
 Technique: injecter le produit dans la vessie a travers un sonde
urinaire.
 Les molecules:

-la mitomycine 8instillations hebdomadaire

-la doxorubicine30a 90mg/instillation
-l’épirubicine 50 a 80mg/instillation
 Indications: SOIT en IPOP dans les 2 a 24h en post RTUV SOIT en
instillations adjuvante
cancer de la vessie 2021
Les CI: hémturie et les perforations vésicale.
place
 1-chimiothérapie néoadjuvante:
but: - améliore la SG et SSR
- le taux de réponse histo-pathologique
 Les schémas
 MVAC : 4 cycles
 Cisplatine-Gemzar : 4 cycles
 le Carboplatine ne doit se substituer au Cisplatine -Pas
de CTNA sans CISPLATINE-.
 doit etre proposer dans un délais de 8 a 12 semaines max
apres le diagnostic
 La cystectomie doit être réaliser dans un délais de 10-
cancer de la vessie 2021
12semaine max après CNA
Chimiothérapie adjuvante
 Les schémas thérapeutiques recommandés :
- MVAC : 6 cycles
- Cisplatine- Gemzar : 6 cycles.
 si CTNA non faite

cancer de la vessie 2021

La chimiothérapie d’induction
 Pour les tumeurs localement avancées
 Les T4et N+
 But: permettre une cystectomie
 Les schemas:

patient fit:MVAC/GP
patient unfit:gemzar+carbo ou gemzar

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cancer de la vessie 2021
La radiothérapie

Le traitement
Technique:IMRT
 But:-control local
trimodal:RTUV+RCC par 5FU
- diminue SSR
ou cisplatine+mitomycine ou
 Energie: accélerateur linéaire.
 Volume cible: vessie +gonglions
gemcitabine
 Dose: 60 à 65 Gy sur la véssie

45 Gy pour les chaines ganglionnaires.

 fractionnement: 1.8 -2 Gy .5 séances / semaine,sur 6 à 7 semaines.

 Place: traitment trimodal (TTM)

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La curiethérapie
 Principe: la mise en place temporaire de files
radioactives : iridium192 ou CS 137.
 Dose:-marges saines 40a 45 gry

-marges envahits 60gry

 Place: stratégie trimodale.

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Immunothérapie

 Molécules:-pembrolizumab

-Atezoluzumab
-Avelumab

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 drogue cible Présentation Toxicité

Pembrolizumab Anti PD-1 Flc 50mg Fatigue33%,

prurit25%;rash25%
diarrhée15%

Atezolizumab Anti PDL-1 Flc 840mg Pneumopathie

Colite
Cytolyse hépayique
Asthénie
Avelumab Anti PDL-1 Flc 20mg Pneumopathie
Colite
Cytolyse hépayique
Asthénie
Dysthyroidie
Myocardite

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cancer de la vessie 2021
Immunothérapie endovésiclae
 la BCGthérapie: la stimulation des cytokines par
les LT.
 Indications: 6 instillations hebdomadaire.

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Les indications dans la TVNIM

cancer de la vessie 2021

TVNIM

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TVIM

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 Reevaluation après
chimio-d’induction

N0 quelque soit le
N+
statut tumoral

Cystectomie+curage =patient réfractaire

ganglionnaire aux platine

PEC est clle d’une

maladie
métastatique
cancer de la vessie 2021
cancer de la vessie 2021
cancer de la vessie 2021
cancer de la vessie 2021
Traitement non spécifique
 Traitement de la douleur: palier de OMS
 Traitement des effets secondaires du traitement
 Biphosphonate si métastases osseuses
 Traitment hémostatique: radiothérapie, hémostase
endoscopique, cystectomie de propreté.
 Traitement des troubles mictionnels: sonde a
demeure,dérivation urinaire
 Traitement de IR: nephrostomie
 Soutient psychologique

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Surveillance TVNIM

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Surveillance TVIM

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Conclusion

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