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Vessies neurologiques
G. Amarenco, J. Kerdraon
Les troubles vésicosphinctériens sont d’une grande fréquence au cours des pathologies neurologiques
dont ils peuvent être un des signes révélateurs. Ils posent toujours le problème de leur retentissement, tant
en termes fonctionnel (qualité de vie) que médical (complications uronéphrologiques). Ils nécessitent
ainsi une évaluation multidimensionnelle, souvent multidisciplinaire, permettant une analyse de leur
mécanisme physiopathologique par les explorations urodynamiques et de leur retentissement à l’aide des
données cliniques (catalogue mictionnel, scores de symptômes et de qualité de vie) et paracliniques
(radiologiques et biologiques). Leur traitement est indispensable, qu’il soit médical (médications à
tropisme vésical ou sphinctérien, toxine botulique, autosondage), ou qu’il fasse appel aux différentes
techniques chirurgicales (entérocystoplastie, sphinctérotomie, sphincter artificiel, neuromodulation des
racines sacrées...). Le suivi clinique et paraclinique (urodynamique, échographique, biologique) de ces
vessies neurogènes est fondamental en termes de confort du patient et de pronostic.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Tableau 1.
Étiologies principales des troubles vésicosphinctériens neurologiques.
Lésions encéphaliques - tumeurs, abcès cérébraux
- accidents vasculaires cérébraux
- hématomes cérébraux post-traumatiques
- traumatismes crâniens
- syndromes extrapyramidaux (maladie de Parkinson, MSA)
- démences
- leucoencéphalopathies
- encéphalites
Tableau 2.
Sites et type d’action des neuromédiateurs sur le système vésicosphinctérien.
Parasympathique Sympathique
Stimulation Blocage Stimulation Blocage
Action sur Contraction vésicale +++ Relaxation vésicale +++ Relaxation vésicale +/-
le détrusor
Action sur 0 0 Contraction sphincter + Relaxation sphincter +++
le sphincter
Drogue active Parasympathycomimétique Anticholinergique Alphastimulant Alphabloquant
(parasympathycolytique)
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entre la SGPA et les centres mictionnels protubérantiels suggé- ont un rôle non seulement moteur au cours de la miction mais
rant ainsi qu’au cours du remplissage vésical, la SGPA exerce également sensitif pendant le remplissage vésical et le maintien
une influence tonique permanente sur les neurones du centre L. de la continence. Le débit sanguin cérébral au niveau du gyrus
Lorsque la vessie atteint un certain seuil de remplissage et que cingulaire est également modulé en fonction du remplissage
la situation est appropriée, il y aurait une permutation de vésical et de la sensation d’impériosité mictionnelle, et cela en
l’activité des neurones du centre L aux neurones du centre M. dehors de toute perception douloureuse. Ceci confirme le rôle
Il résulterait de cette modification une relaxation du sphincter complexe joué par le gyrus cingulaire dans l’utilisation des
urétral et une contraction du détrusor, d’où une vidange informations sensitives vésicales afin d’influencer la perception
vésicale complète. de besoin impérieux et la continence urinaire. Aucune modifi-
Comme chez le chat, il a été individualisé chez l’homme cation significative d’activité n’est observée au niveau du cortex
deux zones protubérantielles susceptibles de participer au somesthésique lors du remplissage vésical ou de la perception
contrôle nerveux de la miction. La première zone, située dans d’un besoin mictionnel impérieux. Les structures cérébrales
la partie postéromédiane de la protubérance, proche du IVe impliquées dans la perception du besoin impérieux semblent
ventricule, serait l’équivalent de la région M, puisque le débit différentes de celles impliquées dans la sensation de remplissage
sanguin cérébral y est significativement augmenté lors de la vésical. Ainsi, certaines modifications telles que la désactivation
miction. La deuxième zone, située dans la protubérance mais au niveau de l’hypothalamus, du cortex prémoteur, de certaines
dans une position ventrolatérale, pourrait correspondre à la parties du gyrus cingulaire de façon bilatérale sont corrélées à
région L. la perception d’un besoin mictionnel impérieux et sont indé-
Il a été observé une augmentation significative du flux pendantes de la perception de plénitude vésicale. D’autres
sanguin cérébral au niveau de la SGPA, pendant la miction des études ont rapporté l’activation de l’insula et de l’opercule
sujets volontaires sains. On peut supposer que l’activation de la pendant le remplissage vésical. La stimulation de l’insula chez
SGPA, résultant de la stimulation des tensorécepteurs vésicaux l’homme provoque une augmentation du tonus sympathique.
par le remplissage vésical, soit responsable de l’activation du L’activation des fibres sympathiques est connue pour accroître
centre M entraînant la miction. L’hypothalamus paraît égale- la relaxation du détrusor, entraînant une augmentation de la
ment être impliqué dans la miction. Chez le chat, la stimulation capacité vésicale. Ces résultats suggèrent que l’insula pourrait
de certaines structures cérébrales telles que le gyrus cingulaire être une zone d’intégration de la réponse autonomique au cours
antérieur, le noyau préoptique de l’hypothalamus, l’amygdale, du remplissage vésical.
entraîne des contractions vésicales. Toutes ces structures Les centres mictionnels sacrés sont le siège de l’automatisme
donnent naissance à des voies descendantes se projetant sur la vésical. Privé de toute afférence, le détrusor se contracte de
SGPA et sur le système nerveux dit « émotionnel ». Seul le manière périodique sans modulation inhibitrice des voies
noyau préoptique envoie des projections directement sur le supérieures médullaires ou encéphaliques. Le simple remplissage
centre mictionnel protubérantiel (région M). Le rôle exact du vésical (réflexe A delta), par stimulation des tensorécepteurs,
noyau préoptique hypothalamique dans la miction demeure permet la contraction détrusorienne, dès le seuil sensitif
méconnu. On peut supposer que l’influence directe de cette aire réflexogène obtenu. C’est un des mécanismes essentiels de
hypothalamique sur le centre mictionnel protubérantiel déter- « l’automatisme vésical » de l’animal spinalisé ou du paraplégi-
mine le début de la miction. Qu’il y ait ou non miction dépend que. Cette activité autonome sacrée est physiologique chez
toujours de l’environnement dans lequel se situe l’individu. l’enfant encore immature par l’absence de régulation corticale et
Ainsi, lorsque l’information de plénitude vésicale est véhiculée sous-corticale. Les mictions sont périodiques, totales, sans
via les afférences sensitives d’origine sacrée et la SGPA, et qu’il résidu, non réfreinées par une quelconque inhibition sociale,
peut y avoir miction, celle-ci ne se produirait que lorsque culturelle ou réflexe. L’apparition d’une sensibilité consciente, la
certaines structures, telles que le noyau préoptique hypothala- maturation du système nerveux, l’éducation et parfois les
mique, ont « décidé » que l’environnement s’y prêtait. Le contraintes parentales aboutiront rapidement à une régulation
cervelet, quant à lui, exerce une action inhibitrice lors de la sociale, volontairement acceptée de la miction. Mais ce réflexe
phase de continence et un rôle facilitateur durant la miction. A delta ne résume pas les possibilités de contraction. Chez
Le cortex a un rôle plus obscur. Deux zones corticales sont l’enfant, chez l’animal spinalisé et chez le blessé médullaire, un
impliquées dans la miction : la partie dorsolatérale du cortex autre réflexe, médié par les fibres non myélinisées de type C,
préfrontal droit qui est activée lorsque la miction débute, mais capsaïcine-sensible, permet la contraction vésicale. C’est, à côté
également lorsqu’elle est permise par le sujet mais non réalisée ; de la suppression des influx inhibiteurs suprasacrés par la lésion
le gyrus cingulaire antérieur droit lorsque le sujet se retient médullaire, le deuxième mécanisme essentiel de l’hyperactivité
d’uriner. Cette désactivation du gyrus cingulaire antérieur du paraplégique. La réémergence de ce réflexe archaïque est un
refléterait une inhibition des informations sensitives vésicales des mécanismes physiopathologique de cette hyperactivité et
dans le but d’atténuer la sensation de plénitude vésicale et, par permet d’expliquer l’efficacité des drogues vanilloïdes
conséquent, le besoin impérieux d’uriner. Il est probable que intravésicales.
l’activation du cortex préfrontal et du gyrus cingulaire antérieur À côté des variations de la neuroplasticité des afférents
ne soit pas spécifique de la miction, mais soit liée à des actions vésicaux, le changement de comportement des récepteurs
plus générales telles que l’attention et la sélection d’une réponse centraux a été récemment incriminé. La fonction de ces
appropriée. récepteurs est moins bien connue. À un niveau beaucoup plus
Les zones cérébrales (cortex et protubérance) impliquées dans périphérique, les modifications du muscle lui-même et de
la miction se situent de façon prédominante à droite chez des l’urothélium jouent un rôle probablement non négligeable.
sujets volontaires sains, droitiers. Cette latéralisation du contrôle L’hypertrophie détrusorienne secondaire à l’hyperactivité
mictionnel permettrait d’expliquer pourquoi l’incontinence modifie le métabolisme vésical, avec une plus grande sensibilité
urinaire est particulièrement fréquente après les lésions hémi- à l’ischémie et un coût énergétique altéré, aboutissant à une
sphériques droites. altération des nerfs périphériques, les modifications de l’urothé-
Le débit sanguin cérébral de la SGPA augmente parallèlement lium étant responsables d’une modification des neuromédia-
au degré de remplissage vésical, confirmant le rôle de cette teurs locaux, des facteurs neurotrophiques, et partant une
structure nerveuse dans le contrôle mictionnel. Une activité modification des messages afférents.
protubérantielle est également mise en évidence au cours du Ces différents niveaux d’action ne sont pas univoques et non
remplissage vésical. Cependant, cette zone d’hyperactivité systématiquement à évoquer dans toutes les hyperactivités
protubérantielle est différente de la région L sollicitée lors des vésicales. Ces facteurs physiopathologiques sont en effet
efforts de retenue. Au cours du remplissage vésical, il a été possiblement liés à l’étiopathogénie même de l’hyperactivité
observé une activation bilatérale des lobes latéraux du cervelet vésicale : les causes neurologiques ont un manifeste substratum
et des aires frontales, suggérant que ces différentes structures physiopathologique différent de l’obstruction (où la réactivation
du réflexe C est bien connu expérimentalement) ; l’hyperactivité sphinctériens neurogènes. Il est le préalable indispensable à
médullaire ne repose pas sur les mêmes mécanismes que toute exploration, qu’il s’agisse d’examens urodynamiques,
l’hyperactivité induite par une lésion cérébrale. Ainsi, si le électrophysiologiques ou radiologiques. Il permet de les hiérar-
comportement urodynamique de l’hyperactivité vésicale est chiser et, confronté à leurs résultats, d’optimiser ces derniers
assez univoque (encore que souvent une activité détrusorienne pour assurer une meilleure compréhension physiopathologique,
phasique est bien plus évocatrice d’une lésion médullaire que le étiopathogénique et une meilleure prise en charge thérapeuti-
« simple » réflexe mictionnel non inhibé des lésions encéphali- que des troubles mictionnels neurogènes.
ques), les mécanismes physiopathologiques sont bien différents,
ce qui sous-entend que les modalités thérapeutiques et la gravité Interrogatoire
(risques uronéphrologiques) sont probablement bien différents
suivant la cause considérée. Il va permettre de définir la typologie, le mode évolutif et les
circonstances d’apparition des troubles. Certains éléments sont
en faveur d’une étiologie neurogène. L’association de plusieurs
Organisation des réflexes du contrôle troubles entre eux (troubles urinaires, anorectaux et génito-
urinaire sexuels simultanés) est hautement évocatrice d’une maladie
neurologique, en raison de la proximité anatomique (moelle
L’activité volontaire ou réflexe des muscles périnéaux basse) des centres neurologiques de contrôle de ces différentes
(sphincters urétraux et anaux, muscles bulbocaverneux, ischio- fonctions. Les fuites sans effort et sans besoin, si tant est qu’il
caverneux, transverses du périnée) est supportée par des centres n’existe pas de fistule ou d’abouchement urétéral ectopique, ni
intégrateurs sacrés localisés dans les métamères S2S3S4 et dont d’antécédent récent de chirurgie chez l’homme, sont évocatrices
l’efférent est constitué par le nerf pudendal [10]. La contraction d’une étiologie neurologique. L’impériosité, les mictions
volontaire de ces muscles permet d’inhiber le réflexe mictionnel impérieuses avec ou sans fuites ne sont pas toujours en rapport
en cas de besoin notamment urgent (réflexe périnéodétrusorien avec une étiologie neurologique, même si nombre d’affections
inhibiteur). La contraction réflexe, succédant par exemple à un neurologiques centrales suprasacrées, médullaires ou encéphali-
effort de toux, permet par une anticipation musculaire d’aug- ques, s’accompagnent souvent de tels symptômes en rapport
menter les pressions intrasphinctériennes et de s’opposer ainsi avec une instabilité vésicale par défaut d’inhibition des centres
à l’augmentation des pressions intravésicales induites par supérieurs. Une dysurie peut être certes secondaire à un obstacle
l’effort. Parallèlement, la stimulation de l’afférent sensitif (gland, infravésical (adénome, sténose, maladie du col) mais aussi à un
région clitoridienne), détermine une contraction réflexe des obstacle fonctionnel neurologique (dyssynergie vésicosphincté-
muscles périnéaux. Ces réponses dont l’afférent et l’efférent sont rienne), la miction s’effectuant souvent avec un bon débit mais
constitués du nerf pudendal et l’intégration médullaire des avec plusieurs jets successifs involontairement stoppés. Si la
centres sacrés, peuvent être étudiées cliniquement (réflexes perception d’un résidu postmictionnel dans le cadre d’une
bulboanal et bulbocaverneux) et électrophysiologiquement rétention chronique n’est pas évocatrice, le caractère indolore
(latence du réflexe bulbocaverneux). Ce réflexe est toujours (sans besoin) d’une rétention urinaire aiguë est en revanche très
présent chez le sujet sain, retardé ou aboli dans les lésions en faveur d’une lésion neurologique. L’absence de besoin au
radiculomédullaires basses ou les lésions purement périphéri- cours d’une rétention chronique est moins spécifique car
ques, et enfin conservé (voire exacerbé par levée de l’inhibition pouvant s’observer au cours des détrusors « claqués » (émousse-
suprasegmentaire) lors des lésions médullaires suprasacrées. ment des tensorécepteurs du détrusor) dont on connaît la
Dans cette dernière population de blessé médullaire, d’autres multiplicité des étiologies. De même la diminution ou l’aboli-
réflexes périnéaux ont pu être décrits et spécifiquement étudiés. tion de la perception du passage urétral des urines plaide
Des contractions vésicales réflexes peuvent ainsi être obtenues grandement en faveur d’une étiologie neurologique. Le mode
par des stimuli habituellement non efficaces pour déclencher d’installation des troubles vésicosphinctériens est tout aussi
une miction chez l’homme normal. Ainsi, les stimulations important à préciser. L’apparition récente des troubles peut être
cutanées périnéales (suprapubienne, périanale), voire des cuisses, un élément sémiologique déterminant devant une hyperactivité
l’étirement de la marge anale, la pression du gland ou du vésicale en faveur d’une étiologie neurologique en opposition à
clitoris, la percussion sus-pubienne, peuvent déterminer une une immaturité vésicale idiopathique apparaissant dès l’enfance
contraction vésicale. De même, l’augmentation de la pression avec énurésie tardive et urgence mictionnelle souvent présente
intravésicale est aussi un stimulus bien connu de la contraction tout au long de la vie. L’installation très aiguë d’un trouble
détrusorienne, qui physiologiquement peut être annihilée par urinaire et tout particulièrement d’une dysurie, plaide en faveur
l’augmentation simultanée du tonus urétral. Parallèlement, la de son origine neurologique, une installation moins brutale,
stimulation directe de la muqueuse vésicale détermine, chez le progressive évoquant plutôt une étiologie urologique
paraplégique, une contraction détrusorienne mais aussi des obstructive.
muscles périnéaux, l’anesthésie muqueuse inhibant ces répon-
ses. La voie afférente de ces deux réflexes (« vésicodétrusorien » Examen neuropérinéal
et « vésicopérinéal ») est probablement constituée de fibres A
delta et C. Le seuil de déclenchement réflexe est probablement Si cette étape n’est pas forcément la plus démonstratrice, il
plus bas pour le réflexe vésicopérinéal versus réflexe vésicodé- s’agit toutefois de l’examen le plus spécifique puisque étudiant
trusorien. D’autres réflexes activateurs de la miction sont les voies et centres impliqués dans le contrôle neurologique du
décrits. La stimulation urétrale (flux urétral) renforce ainsi la fonctionnement vésicosphinctérien, anorectal et génito-
contraction détrusorienne. sexuel [11-14].
L’étude des réflexes sacrés est, avec celle de la sensibilité
périnéale, l’exploration la plus importante (Tableau 3). L’arc
■ Évaluation et moyens d’étude réflexe nerf honteux interne-métamères S2S3S4 peut en effet
être étudié cliniquement : le pincement rapide du gland ou du
des troubles vésicosphinctériens clitoris détermine une contraction réflexe visible et/ou palpable
neurogènes des muscles périnéaux (sphincter anal, muscle bulbocaverneux).
De même, la stimulation de la marge anale par une piqûre
induit une contraction réflexe du sphincter anal (réflexe
Évaluation clinique des vessies nociceptif anal). Ces réflexes empruntent les branches sensitives
neurologiques afférentes du nerf honteux interne (nerf dorsal de la verge, nerf
clitoridien), transitent par la moelle (métamères S2S3S4), et
L’examen clinique reste un élément fondamental dans enfin cheminent par les voies effectrices du nerf honteux
l’approche diagnostique et thérapeutique des troubles vésico- interne. Toute abolition de ces réflexes témoigne théoriquement
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en ce qui concerne l’éventuel traitement chirurgical qui peut des dyschésies, voire une éventuelle hypertonie sphinctérienne
déstabiliser une vessie neurogène ou induire des complications au toucher rectal. Une hypotonie anale pouvant aller jusqu’à la
spécifiques (dysurie, rétention, hyperactivité vésicale) plus béance, une insuffisance de contraction du sphincter anal,
fréquentes, plus délétères ou plus compliquées à prendre en peuvent être la cause d’une incontinence fécale.
charge que dans la population générale. La défécographie permet une analyse dynamique de la
Il existe aussi des complications mécaniques urogynécologi- statique et de la dynamique anorectale lors de l’évacuation d’un
ques inhérentes à la vessie neurogène. C’est ainsi le cas des produit radio-opaque semi-solide préalablement injecté dans le
prolapsus des poussées abdominales chez la femme avec dysurie rectum. Elle permet la mesure de l’angle anorectal, d’une
avec le risque de cystocèle, de rectocèle, de prolapsus hémorroï- éventuelle rectocèle et d’un prolapsus interne du rectum induit
daires qu’il importera de prévenir en limitant les poussées par des efforts de poussées abdominales.
abdominales (traitement d’une dyssynergie, traitement d’une Le temps de transit des marqueurs radio-opaques permet de
dyschésie, mise sous autosondages...). chiffrer le temps de progression du bol alimentaire et, en cas de
Les autosondages posent aussi des problèmes spécifiques avec constipation, d’en déterminer le siège lors des contrôles
le risque de fausses routes urétrales avec urétrorragies, dévelop- radiologiques successifs.
pement d’urétrocèle, de sténoses. Le cancer de vessie est aussi La manométrie anorectale permet l’enregistrement des
plus fréquent dans cette population de patients autosondés. pressions dans le canal anal et dans le rectum, au repos et après
Pour toutes ces complications, l’endoscopie vésicale permet le stimulation. Au cours des dyschésies, elle permet de montrer
diagnostic et l’évaluation du risque. une anomalie du réflexe rectoanal inhibiteur (RRAI), une
hypertonie sphinctérienne avec ou sans ondes ultralentes, une
perte de la synergie anorectale (anisme) ou un trouble de la
■ Troubles associés aux vessies compliance rectale (mégarectum). Dans l’incontinence fécale,
elle peut révéler une cause rectale (microrectum, anomalie de la
neurogènes contractilité) ou anale (hypotonie de repos, défaut de contrac-
tion volontaire, diminution de la longueur fonctionnelle,
Troubles anorectaux neurogènes absence ou retard de la contraction réflexe striée lors du RRAI).
Au cours des affections neurologiques, la manométrie anorec-
En théorie, la multiplicité des centres régulateurs, activateurs tale permet de mieux appréhender les mécanismes physiopa-
ou inhibiteurs, l’importance des voies de conduction étagées thologiques des troubles anorectaux.
tout au long du névraxe expliquent la fréquence des troubles On retrouve ainsi des antagonismes anorectaux dans les spina
anorectaux dans la plupart des maladies du système nerveux. bifida avec ouvertures spontanées intermittentes de la partie
Cependant, ces troubles anorectaux (dyschésie, incontinence haute du canal anal synchrones des contractions rectales. Des
fécale) sont souvent au second plan par rapport aux troubles ondes ultralentes sont fréquentes au cours des scléroses en
vésicosphinctériens, avec qui ils partagent pourtant les mêmes plaques et dans certaines paraplégies traumatiques. Le RRAI
systèmes régulateurs et les mêmes mécanismes physiopatholo- persiste dans les lésions du cône terminal ou de la queue de
giques. Ceci est le fait, d’une part de l’absence de complications cheval, mais la relation linéaire du RRAI avec le volume de
organiques graves des troubles anorectaux qui contrairement distension disparaît au cours des lésions médullaires (traumati-
aux troubles urinaires ne grèvent pas le pronostic vital (insuffi- ques, sclérose en plaques) ou neurogènes périphériques. La
sance rénale, troubles infectieux divers des vessies neurologi- contraction réflexe d’urgence du sphincter anal lors du RRAI est
ques), d’autre part d’une physiologie différente. Ainsi, alors que abolie au cours des lésions médullaires suprasacrées.
la rétention d’urine est une urgence médicale en raison du
risque rapide de détrusor claqué, les effets de la dyschésie ou de
la constipation sont moins immédiats. De même, le défaut Troubles génitosexuels neurogènes
d’inhibition suprasacrée est immédiatement symptomatique sur Les troubles de l’érection, les difficultés à l’éjaculation, les
le versant vésicosphinctérien avec apparition d’une hyperacti- perturbations de l’orgasme, les altérations plus globales de la
vité vésicale responsable de mictions impérieuses avec fuites. Ce sexualité au sein du couple sont souvent rencontrés au cours de
n’est pas le cas le plus fréquent en matière de motricité l’évolution des maladies neurologiques. Leur relation exacte
anorectale, l’incontinence fécale étant plus tardive, voire avec la maladie neurologique ne peut pas toujours être claire-
absente en raison des plus grandes capacités de compliance du ment établie. Néanmoins, l’intervention des facteurs organiques
réservoir rectal, les fuites ne survenant en règle que lors de la est certaine, liée aux lésions neurologiques et peut-être dans
défaillance des systèmes sphinctériens strié et lisse. certains cas à un déséquilibre hormonal. Les facteurs psycholo-
Quoi qu’il en soit, le dépistage et le traitement des troubles giques, les conséquences du handicap sur la vie sexuelle ne
anorectaux au cours des vessies neurogènes sont indispensables peuvent cependant pas être négligés. Dans tous les cas, les
car, d’une part ils peuvent retentir sur la qualité de vie du troubles génitosexuels concourent, comme les troubles urinaires
patient et d’autre part, ils constituent une épine irritative et les troubles anorectaux, à perturber la qualité de vie des
importante pour les troubles urinaires. Bien souvent, la régula- patients neurologiques, justifiant une prise en charge spécifique.
risation d’une constipation, le traitement d’une incontinence Cette problématique génitosexuelle ne peut en aucun cas être
permettent d’améliorer, voire de supprimer les troubles ignorée, notamment dans la réflexion des choix thérapeutiques
urinaires. de la vessie neurogène.
L’examen clinique reste bien évidemment un des éléments
essentiels.
L’interrogatoire précise la symptomatologie : dyschésie avec
difficulté d’expulsion des selles (parfois aidée par la prise de
■ Troubles mictionnels révélateurs
suppositoire, voire évacuation au doigtier) ; constipation de d’une lésion neurologique
progression avec émission rare de selles ; incontinence fécale
(aux liquides, aux solides), incontinence aux gaz ; trouble Ils posent un problème spécifique.
sensitif rectal avec difficulté ou impossibilité de discriminer le Certains éléments sont évocateurs d’une étiologie neurogène :
contenu rectal (solide, liquide ou gaz) ; impériosité fécale avec l’association de troubles urinaires à des signes anorectaux et/ou
risque de fuite par défaut de recrutement strié d’urgence par génitosexuels, ces différentes fonctions ayant le même substra-
altération fonctionnelle du sphincter anal. L’existence de tum anatomophysiologique ; l’apparition brutale du trouble
saignements, d’émissions de glaires, de douleurs, doit toujours d’origine neurologique qui contraste avec l’apparition en règle
faire suspecter une étiologie digestive associée. progressive des troubles urologiques ; le caractère sans effort et
L’examen du périnée recherche un prolapsus éventuellement sans besoin des fuites si tant est qu’il n’existe pas de fistule ou
induit par les efforts répétés de poussées abdominales au cours d’abouchement urétéral ectopique ni d’antécédent récent de
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chirurgie chez l’homme. Les mictions impérieuses avec ou sans poussées abdominales) ne sont actuellement plus guère utilisés,
incontinence ne sont pas forcément en rapport avec une les autosondages ayant remplacé ces modalités mictionnelles
étiologie neurologique même si nombre d’affections neurologi- risquées.
ques centrales suprasacrées, médullaires ou encéphaliques,
s’accompagnent souvent de tels symptômes, car elles peuvent Différentes complications de la vessie du blessé
s’observer au cours des syndromes obstructifs. La dysurie médullaire
« urologique » s’exprime par un jet faible mais continu, alors
que la miction du neurologique dysurique s’effectue avec un L’insuffisance rénale est la complication principale qui peut
bon débit mais avec plusieurs jets successifs involontairement altérer le pronostic vital [29]. Sa prévention est essentielle par
stoppés. Le caractère indolore d’une rétention urinaire est une prise en charge de la vessie neurologique avec obtention
hautement évocatrice d’une lésion neurologique de même que d’une vessie à basse pression et une vidange périodique et sans
la diminution ou l’abolition de la perception du passage urétral hypertonie de celle-ci. La surveillance biologique repose sur la
des urines. mesure de la clairance de la créatinine sur les urines de 24 heu-
res (pouvant poser des problèmes en cas de fuites importantes,
notamment chez la femme) et/ou la mesure de la clairance du
■ Différentes pathologies 99
Tc par scintigraphie rénale (un peu lourde à utiliser dans le
suivi systématique) et non pas sur le calcul simplifié de la
clairance de la créatinine à partir de la créatininémie selon la
Vessie neurogène du blessé médullaire formule de Cockroft [30]. La constatation d’une protéinurie est
un signe de gravité de l’atteinte rénale. La proportion de
Les troubles urinaires sont quasi constants chez les blessés patients médullaires (tous niveaux de lésions confondus) en
médullaires [27, 28]. Ils nécessitent toujours un bilan et un suivi dialyse est estimée entre 3,5 et 7,5 % [29]. L’influence du niveau
spécialisés en raison des complications uronéphrologiques lésionnel sur la survenue de lésions rénales est discutée, mais il
grevant le pronostic vital. En effet, les causes génito-urinaires semble que les lésions du haut appareil soient plus fréquentes
sont au premier plan des causes de décès chez le paraplégique. chez les patients tétraplégiques que chez les patients
Plusieurs éléments pronostiques sont à prendre en considéra- paraplégiques.
tion : le sexe féminin est classiquement un facteur de meilleur La prévalence de la lithiase vésicale est très variable dans la
pronostic que le sexe masculin, de même que l’âge jeune de littérature [31-33] . Elle dépend du mode mictionnel et des
survenue des lésions neurologiques ; le niveau d’atteinte antécédents. Les patients les plus à risque de lithiase sont ceux
neurologique, avec une réduction de l’espérance de vie nette- en cathétérisme permanent (sonde à demeure ou cathéter sus-
ment plus importante chez les patients tétraplégiques par pubien). L’examen de référence dans le cadre du diagnostic des
rapport aux patients paraplégiques. lithiases de l’appareil urinaire est le scanner spiralé sans
injection. Son interprétation, éventuellement en s’aidant d’une
Différents tableaux cliniques et urodynamiques injection, est souvent plus aisée que les images indirectes de
l’urographie intraveineuse, ou que l’échographie, rendues
Après la phase de choc spinal où la vessie est flasque, encore plus difficiles dans leur analyse du fait du météorisme
aréactive, le tableau clinique et urodynamique va dépendre du abdominal fréquent chez ces patients. Le mode mictionnel a
niveau lésionnel, du caractère complet ou incomplet des lésions une influence sur la survenue de lithiases, non seulement du
et des complications urologiques éventuelles. bas mais aussi du haut appareil : le taux de lithiases passe de
Dans le cadre des lésions suprasacrées, la vessie est en règle 1,5 % chez les patients urinant sans cathétérisme à 3 % chez les
hyperactive avec un train de contractions phasiques, souvent en patients ayant un cathétérisme permanent.
plateau, associé à un trouble du besoin (parfois remplacé par un Les infections posent un problème fréquent chez le blessé
équivalent végétatif à type de frissons, céphalée, horripilation, médullaire [34-39].
pesanteur diffuse, contracture) et à une dyssynergie vésico- La présence de germes dans les urines est d’une très grande
sphinctérienne. Il existe parfois un trouble de compliance. Le fréquence au cours des vessies neurologiques. Chez les patients
patient est habituellement rétentionniste du fait de cette ayant un cathétérisme permanent, elle est ainsi de 100 % après
dyssynergie (souvent dyssynergie striée et lisse associée) avec 1 mois. Dans la population générale, la bactériurie est définie
parfois des fuites incontrôlées secondaires à l’hyperactivité par une concentration de germes > 105 colonies formant unité
détrusorienne avec hyperpression lors des contractions dépas- (CFU) par ml. Chez les patients neurologiques, cette concentra-
sant les résistances urétrales. Le régime de pression intravésicale tion est différente suivant le mode mictionnel. On parle de
déterminé par les EUD est un des éléments clés du pronostic, les bactériurie chez les patients sous cathétérisme intermittent à
patients ayant des pics d’hyperpression vésicale à plus de 40 cm partir de concentration de germes >10 2 CFU/ml, pour les
d’eau mettant en danger leur haut appareil urinaire à moyen patients utilisant des étuis péniens à partir de concentrations de
terme. L’existence d’une diminution de la compliance, d’une germes >104 CFU/ml. C’est dire que l’utilisation des bandelettes
dyssynergie vésicosphinctérienne (chez des patients n’utilisant urinaires ne peut être recommandée chez les patients neuro-
pas de cathétérisme) sont également des facteurs de dégradation urologiques, puisque cette technique a été validée pour avoir
du haut appareil urinaire. La dyssynergie vésicosphinctérienne une bonne sensibilité et spécificité pour la détection de germes
est également un facteur de dégradation du bas appareil urinaire à une concentration de 105/ml.
chez les patients urinant par percussion ou par poussées. Dans tous les cas, les patients urinant par poussée abdomi-
Une des caractéristiques du comportement détrusorien des nale ou par percussion sont à haut risque de développer des
lésions médullaires est l’hyperréflexie : la stimulation (par complications urologiques (lithiase vésicale, bactériurie, insuffi-
exemple par percussion sus-pubienne) d’une vessie stable sance rénale).
détermine des contractions réflexes du détrusor (qui peuvent
aussi être induites par d’autres stimuli tels que la stimulation
des muqueuses vésicale ou du col, ou rectoanale). Ces percus- Troubles vésicosphinctériens de la sclérose
sions peuvent aussi « éteindre » quelque peu l’activité striée et en plaques
permettre une miction. Mais celle-ci reste par essence dyssyner-
gique avec des à-coups hyperpressifs (du détrusor) et des Les troubles vésicosphinctériens sont d’une extrême fré-
élévations intermittentes des pressions cervico-urétrales (dyssy- quence au cours de la sclérose en plaques, atteignant près de
nergie) conduisant à une miction réflexe fractionnée avec 80 % des patients [40-50]. Révélateurs de la maladie dans 6 % des
régime de pression trop élevé et longtemps soutenu pouvant cas, ils engagent toujours le pronostic fonctionnel et majorent
induire des complications. C’est dire que ces modes mictionnels le handicap social et/ou psychologique déjà souvent important.
(percussions sus-pubiennes, et a fortiori méthode de Crédé, Plus rarement, le pronostic vital est en jeu en raison du risque
Tableau 4.
Troubles urinaires dans la sclérose en plaques : résultats cliniques de 11 études.
Nombre de % avec % avec pollakiurie % avec % avec dysurie % avec rétention
patients impériosité incontinence-
impériosité
Sachs (1921) 57 31 37 49
Langworthy (1938) 97 54 33 34 40
Carter (1950) 36 24 17 50 17
Miller (1965) 231 60 50 36 33 2
Bradley (1973) 90 86 60 28 20
Philp (1981) 52 61 59 47
Goldstein (1983) 86 32 32 49
Awad (1984) 47 85 65 72 36
Gonor (1985) 64 70 48 56 30
Betts (1993) 170 85 82 63 49 34
Amarenco (1995) 225 73 42 63 46 24
potentiel de dégradation uronéphrologique [51, 52]. La compré- la symptomatologie : impériosité et pollakiurie se retrouvent
hension de leur mécanisme physiopathologique repose sur les dans 60 à 80 % des cas, l’incontinence par impériosité dans 50
EUD qui permettent, dans la majorité des cas, l’instauration à 70 %. Ces signes sont le plus souvent secondaires à une vessie
d’un traitement spécifique efficace améliorant ainsi la qualité de hyperactive. Les fuites sont le plus souvent le fait d’une vessie
vie des patients [53]. hyperactive (75 % et même 85 % s’il s’agit de fuites par
impériosité). Cette hyperactivité vésicale rend compte de la
Épidémiologie des troubles urinaires de la sclérose suppression des influx inhibiteurs sur le détrusor par lésion des
en plaques voies de conduction inhibitrice médullaire ou par atteinte des
centres corticaux inhibiteurs. Mictions impérieuses, fuites par
La fréquence estimée est de 50 à 80 %. Cette fréquence impériosité et pollakiurie sont corrélées à l’existence d’un déficit
augmente avec la durée d’évolution. pyramidal des membres inférieurs et aux scores d’atteinte
Six pour cent des scléroses en plaques sont inaugurés par des pyramidale et sensitive de l’échelle de Kurtzke. Il est bien
troubles vésicosphinctériens, ces derniers posant alors des difficile d’établir des corrélations entre le tableau clinique
problèmes diagnostiques, la difficulté étant de rattacher ces neurologique, le type de troubles urinaires et le comportement
troubles à la maladie et de ne pas les attribuer à tort à des vésicosphinctérien lors du bilan urodynamique. En effet, le
affections non neurologiques (incontinence à l’effort chez la signe prédominant est la symptomatologie « irritative » (miction
femme, maladies prostatiques chez l’homme). Les explorations impérieuse avec ou sans fuite, pollakiurie), signes s’observant
urodynamiques et neurophysiologiques du périnée apportent aussi bien en cas d’atteinte pyramidale, que d’atteinte cérébel-
dans ces cas des arguments majeurs en faveur d’une maladie leuse, sensitive ou des nerfs crâniens. De plus, au cours de
neurologique. Ainsi l’existence d’une vessie hyperactive avec l’évolution de la sclérose en plaques, alors que la formule
dyssynergie vésicosphinctérienne, la coexistence d’une instabi- sémiologique neurologique se modifie au cours des poussées
lité vésicale avec un trouble du besoin, la perturbation des successives (apparition ou disparition des différents signes
potentiels évoqués corticaux du nerf honteux interne, l’aug- sensitifs, pyramidaux, cérébelleux), les signes urinaires sont
mentation de la latence du réflexe bulbocaverneux, la persis- remarquablement constants, ne changeant dans notre série de
tance du réflexe sacré permictionnel, sont autant d’arguments type que dans 16 % des cas. Il semble ainsi illusoire d’établir
en faveur d’une vessie neurogène. Le plus souvent les troubles une relation entre un tableau clinique donné souvent chan-
vésicosphinctériens surviennent au cours d’une sclérose en geant et un type de comportement vésicosphinctérien le plus
plaques connue, tout le problème étant alors d’en apprécier le souvent stable. La dysurie et la rétention sont moins fréquentes.
mécanisme physiopathologique par l’interrogatoire, l’examen Elles sont isolées dans 22 % des cas. Elles sont rarement le fait
clinique et les EUD afin d’en assurer un traitement efficace. Ce d’une hypoactivité vésicale (20 %), mais le plus souvent
dernier est d’autant plus indispensable que les troubles urinaires associées à une dyssynergie vésicosphinctérienne (100 %) par
majorent le handicap social ou psychologique souvent déjà interruption des faisceaux médullaires de coordination (le centre
important, altérant ainsi la qualité de vie des patients. Il est de la synergie étant situé dans la protubérance). Ces divers
enfin des cas où les troubles vésicosphinctériens surviennent signes peuvent être associés entre eux et s’accompagner de
dans un tableau neurologique non étiqueté. Leur analyse troubles anorectaux (dyschésie, incontinence fécale) et génito-
clinique, urodynamique et neurophysiologique peut alors sexuels (hypoérection, troubles de l’éjaculation, hypo-orgasmie)
apporter des éléments en faveur du diagnostic. en raison de la proximité anatomique des centres de contrôle
neurologique de ces différentes fonctions.
Typologie clinique des troubles urinaires
de la sclérose en plaques Typologie urodynamique
Les troubles vésicosphinctériens au cours de la sclérose en Les EUD permettent de préciser le mécanisme physiopatho-
plaques sont d’un extrême polymorphisme (Tableau 4). Ce logique des troubles et les choix thérapeutiques (Tableau 5). La
polymorphisme est le fait du caractère multifocal des lésions de cystomanométrie met le plus souvent en évidence (50 à 80 %
démyélinisation, de l’évolution par poussées successives (du des cas) une hyperactivité vésicale, la vessie n’étant hypoactive
moins au début, les troubles mictionnels évoluant souvent que dans 21 % des observations. Cette hyperactivité vésicale est
ensuite pour leur propre compte), de l’existence conjointe ou souvent corrélée à l’existence d’un syndrome pyramidal bilaté-
secondaire d’une atteinte urologique, et enfin de l’existence ral, bien qu’une hypoactivité vésicale ait été décrite dans la
possible d’« épines irritatives » (escarres, fécalome, lithiase moitié des scléroses en plaques avec syndrome pyramidal faisant
vésicale ou rénale) susceptible de modifier en théorie le com- discuter une possible aréflexie détrusorienne secondaire à une
portement vésicosphinctérien. Les troubles urinaires sont dyssynergie vésicosphinctérienne. Les EUD demeurent indis-
d’autant plus prononcés que le syndrome pyramidal des pensables pour la compréhension des mécanismes des troubles
membres inférieurs est important. Les signes irritatifs dominent urinaires : l’interrogatoire et l’examen clinique ne suffisent pas
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14 Creator Trial Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
Tableau 5.
Troubles urinaires dans la sclérose en plaques : résultats des explorations urodynamiques de 18 études.
Nombre de patients Hyperactivité vésicale % Hypoactivité vésicale % Activité vésicale
normale %
Bradley (1973) 99 59 40 -
Anderson (1976) 52 63 33 -
Bradley (1978) 302 62 34 4
Summers (1978) 50 52 12 18
Schoenburg (1979) 39 69 5 15
Piazza (1979) 31 74 6 9
Blaivas (1979) 41 56 40 4
Philp (1981) 52 99 0 1
Goldstein (1982) 86 76 19 5
Van Poppel (1983) 160 66 24 10
Awad (1984) 57 66 21 12
Hassouna (1984) 37 70 18 11
Petersen (1984) 88 83 16 1
McGuire (1984) 46 72 28 -
Gonor (1985) 64 78 20 2
Weinstein (1988) 91 70 16 12
Betts (1993) 70 91 0 9
Amarenco (1995) 225 70 9 21
pour déterminer les modalités de la prise en charge. En effet, si confort du patient doit toujours être privilégié dans la discus-
la sensibilité des données cliniques est bonne (82 %), leur sion et la stratégie thérapeutique à court, moyen et long terme
spécificité (58 %) est insuffisante pour envisager d’entreprendre des neurovessies des scléroses en plaques.
« à l’aveugle », sans vérification cystomanométrique, un traite-
ment anticholinergique pour une hyperactivité vésicale suppo- Troubles vésicosphinctériens de la maladie
sée. L’étude des pressions urétrales n’apporte aucun élément
diagnostique, physiopathologique ou pronostique. En revanche, de Parkinson
l’étude de la synergie vésicosphinctérienne est fondamentale. Les troubles vésicosphinctériens sont fréquents au cours de la
Une dyssynergie est mise en évidence dans 50 à 80 % des maladie de Parkinson [54-56]. Parfois révélateurs de la maladie
vessies hyperactives et dans 100 % des cas de dysurie-rétention. neurologique, ils posent toujours un problème diagnostique car
Cette dyssynergie dont la présence est bien corrélée à l’existence ils surviennent à un âge où s’observent diverses pathologies
d’une spasticité périnéale et/ou d’un signe de Babinski constitue urologiques ou urogynécologiques (adénome de la prostate chez
un facteur de risque potentiel de dégradation vésicale, voire du l’homme, carence hormonale et cervicocystoptôse chez la
haut appareil. Elle représente en effet, en théorie, un obstacle femme). Ces pathologies purement mécaniques peuvent selon
fonctionnel lors de la miction, la non- ou mauvaise ouverture les cas être confondues ou intriquées avec le dysfonctionnement
du sphincter strié pouvant induire un reflux vésicorénal, une vésical neurogène. La prise en charge thérapeutique des troubles
hypertrophie de la paroi vésicale avec apparition de diverticules, urinaires est le plus souvent souhaitable, non pas tant en raison
un résidu postmictionnel, source d’infections hautes ou basses. de leur faible risque de retentissement infectieux ou uronéph-
Il n’existe cependant pas de corrélation statistiquement signifi- rologique, qu’en raison de la majoration du handicap fonction-
cative entre l’existence d’une dyssynergie vésicosphinctérienne nel que ces troubles induisent toujours. Diagnostic et traitement
et la présence d’une complication grave (urétérohydronéphrose, reposent sur une analyse sémiologique clinique mais aussi sur
reflux vésicorénal, pyélonéphrite, lithiase). Il n’existe pas non les données des explorations paracliniques, urodynamiques et
plus de corrélations entre ces complications et le type d’activité les investigations neurophysiologiques notamment.
vésicale (hyper-, normo- ou hypoactivité). La fréquence des
complications est discutée (de 1 % à 40 %) ; certes 24 % sont Données cliniques
bénignes (infections urinaires à répétition, diverticules et
épaississements du détrusor) mais 16 % sont graves, pouvant Les troubles urinaires observés au cours de la maladie de
alors engager le pronostic vital, telles que des pyélonéphrites Parkinson sont très polymorphes. De début volontiers insidieux,
(11 %), des reflux vésicorénaux (3 %) et des dilatations du haut parfois révélateurs de la maladie neurologique, ils évoluent en
appareil (2 %). L’insuffisance rénale semble en revanche règle d’un seul tenant. Les urgences mictionnelles avec faible
exceptionnelle contrairement à ce que l’on observe au cours de délai de sécurité et les fuites par impériosité sont les signes les
l’évolution des paraplégies traumatiques. Il est probable qu’au plus fréquemment rencontrés. Ils sont aussi les plus contrai-
cours de ces dernières, l’évolution, en règle plus longue, des gnants fonctionnellement et en termes de qualité de vie, surtout
signes urinaires puisse favoriser la dégradation vésicorénale. chez des sujets où la mobilité est souvent entravée par le
Le traitement des troubles vésicosphinctériens de la sclérose syndrome extrapyramidal, les empêchant ainsi de souscrire
en plaques répond à une double problématique : assurer le rapidement aux envies pressantes d’uriner. La pollakiurie et
confort du patient en évitant des symptômes altérant significa- l’énurésie nocturne sont souvent associées. Tous ces troubles
tivement la qualité de vie tels que l’incontinence urinaire, témoignent en règle d’une hyperactivité vésicale par défaut
l’impériosité mictionnelle ou la pollakiurie ; préserver l’avenir d’inhibition et libération trop précoce et involontaire du réflexe
uronéphrologique en assurant un drainage vésical correct et un mictionnel. La dysurie avec nécessité de poussées abdominales
régime à basse pression dans l’intervalle des mictions ou des pour vidanger la vessie, voire la rétention chronique, sont plus
drainages. En fait, ce dernier point, s’il est au premier rang des rares. Elles ne sont d’ailleurs pas systématiquement signalées par
préoccupations au cours du management des vessies neurologi- le patient car en règle peu gênantes sur le plan fonctionnel, ce
ques des blessés médullaires, mérite d’être nuancé dans le cadre qui explique qu’elles soient souvent découvertes au cours d’un
de la sclérose en plaques, cette dernière ne déterminant que examen systématique ou fortuitement. Ces signes sont le fait,
rarement des altérations vésicales ou rénales. C’est dire que le soit d’une hypocontractilité vésicale (« akinésie » du détrusor),
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16 Creator Trial Neurologie
Vessies neurologiques ¶ 17-012-L-10
Tableau 7.
Typologie urodynamique des troubles urinaires au cours des accidents vasculaires cérébraux.
Activité du détrusor Nombre de sujets Hyperactivité (%) Normoactivité (%) Hypoactivité (%)
Perrigot et al. (1977) 26 61 6 4
Khan et al. (1981) 20 95 5 -
Tsuchida et al. (1983) 24 89 8 4
Thiry et al. (1983) 32 63 27
Pelissier et al. (1985) 32 72 16 12
Codine et al. (1988) 76 68 13 18
Gelber et al. (1993) 19 42 37 21
Burney et al. (1996) 60 52 35 13
Sakakibara et al. (1996) 22 68 - 13
La tenue d’un catalogue mictionnel par l’équipe soignante Troubles vésicosphinctériens des autres
(mesure du volume uriné et du volume résiduel par sondage ou
mieux par échographie), l’exclusion par l’examen clinique de
affections neurologiques
tout problème urologique associé (palpation de la prostate chez
Les troubles vésicosphinctériens sont connus au cours des
l’homme, examen urogynécologique chez la femme), l’élimina-
dysautonomies, y compris au cours de la pandysautonomie aiguë
tion de toute pathologie iatrogène (prise d’anticalciques, de
pure ou syndrome de Young et Adams. Ce sont le plus souvent
tricycliques, de parasympathycolytiques) ou d’une infection
des dysuries ou rétention. L’association de signes cardiovascu-
urinaire sont systématiques. Enfin, la constatation de troubles
laires (tensionnels et rythmiques) et de signes ophtalmologiques
urinaires au cours de la phase aiguë des AVC constituerait un
(xérophtalmie) à une dysurie de survenue brutale évoque
facteur de mauvais pronostic de l’hémiplégie vasculaire.
d’emblée une atteinte du système nerveux autonome.
Les troubles vésicosphinctériens et anorectaux sont rarement
Examens rapportés au cours des pathologies musculaires. Peu fréquents,
À la phase aiguë de l’AVC, le dépistage d’une rétention probablement le plus souvent non spécifiques en raison du
chronique par échographies postmictionnelles répétées est support principalement végétatif et non somatique strié de la
indispensable en raison des risques encourus, tant infectieux continence anale et urinaire, ils demeurent pourtant une source
(par mauvaise vidange vésicale) que mécaniques (dégradation de de préoccupation car ils sont susceptibles de majorer le handi-
la contractilité vésicale, source potentielle d’incontinence ou de cap général de ces pathologies et d’altérer ainsi la qualité de vie
dysurie résiduelle). des patients atteints de pathologie musculaire [65-67]. Trois types
Le bilan urodynamique permet de préciser le mécanisme de pathologies ont fait l’objet d’études spécifiques : la dystro-
physiopathologique du trouble urinaire [64]. La cystomanométrie phie myotonique (essentiellement sur l’aspect incontinence
retrouve souvent, en cas de fuites, une hyperactivité détruso- anale) ; la dystrophie musculaire de Duchenne ; la myopathie
rienne (Tableau 7). L’hypoactivité vésicale est parfois responsa- héréditaire du sphincter anal.
ble d’une dysurie, de même que les exceptionnelles dyssynergies La myopathie de Duchenne a fait l’objet de très rares travaux.
vésicosphinctériennes. Les pressions urétrales sont variables. Le plus complet est celui de Caress portant sur sept patients
Un bilan urologique spécifique (cystoscopie, échographie explorés cliniquement et au moyen d’une investigation urody-
prostatique) est parfois nécessaire lors de la suspicion d’une namique et électrophysiologique [66]. La symptomatologie était
obstruction mécanique associée. caractérisée par une incontinence urinaire rapportée par la
cystomanométrie à une hyperactivité vésicale avec contractions
non inhibées du détrusor associée à une dyssynergie vésico-
Traitement des troubles urinaires des accidents
sphinctérienne. Ces éléments sont pathognomoniques d’une
vasculaires cérébraux atteinte médullaire conduisant les auteurs à justement conclure
L’hyperactivité vésicale est traitée par les anticholinergiques que les troubles urinaires observés au cours des myopathies de
en surveillant par bladder-scan l’apparition ou la majoration Duchenne ne sont pas spécifiques et s’intègrent dans les lésions
d’un résidu postmictionnel. Leur utilisation doit être aussi rachidiennes (scoliose, compression médullaire), ce d’autant que
prudente, voire contre-indiquée, en cas de troubles du rythme l’électromyographie sphinctérienne ne retrouve aucun signe
cardiaques. La desmopressine, en diminuant la diurèse, permet myogène.
d’améliorer la pollakiurie et l’énurésie nocturnes. La rééducation La dystrophie myotonique a été beaucoup plus largement
périnéosphinctérienne peut être proposée en cas de troubles étudiée [68, 69].
résiduels. L’atteinte du sphincter strié anal a été mise en évidence dans
Le traitement de la dysurie et de la rétention repose avant plusieurs études, tant sur le plan manométrique qu’électromyo-
tout sur les hétérosondages. La mise en place d’une prothèse graphique. Cliniquement, l’incontinence anale est le signe
endo-urétrale peut se discuter chez l’homme. Dans tous les cas, principal. D’autres symptômes sont décrits tels que douleurs
les éléments de surveillance doivent être mis en place. Le abdominales, diarrhée chronique, constipation par mégacôlon.
catalogue mictionnel permet de chiffrer la fréquence des La manométrie anorectale retrouve une baisse des pressions de
mictions et des fuites. Il aide à la prise de conscience du trouble repos, une diminution de la contraction volontaire, une
et permet de surveiller l’efficacité d’un traitement. La mesure du diminution de la durée et de l’amplitude du réflexe rectoanal
résidu et de la diurèse permet de déterminer les doses de inhibiteur. Les symptômes urinaires sont beaucoup plus rare-
médicaments ou la fréquence des drainages (auto- ou hétéro- ment rapportés, mais un interrogatoire systématique retrouve
sondages) en sachant qu’un minimum de trois évacuations une prévalence de 33 %, mais sur une faible série (2/6). La
complètes par jour sont nécessaires et que le volume vésical ne typologie urodynamique n’a pas de spécificité avec, pour un
doit pas excéder 700 ml en raison des risques de vessie forcée. patient, une acontractilité vésicale, et pour l’autre, une hyperac-
L’échographie vésicale postmictionnelle permet de vérifier la tivité détrusorienne. L’analyse électromyographique ne met en
présence ou l’absence de résidu spontané ou apparaissant sous évidence que des potentiels polyphasiques alors que les pertur-
imprégnation parasympathycolytique. L’évolution (spontanée et bations du réflexe bulbocaverneux vont dans le sens d’une
parfois sans traitement) est souvent favorable. diminution.
D’une manière générale, l’existence d’une dysautonomie reste détrusoriennes anarchiques, et partant, de guérir les inconti-
très discutée. L’étude de l’intervalle R-R ne permet de retrouver nences urinaires rebelles aux traitements usuels (anticholinergi-
qu’une très minime atteinte parasympathique. Aucune modifi- ques). L’injection intradétrusorienne se fait sous contrôle
cation des dosages de noradrénaline n’a été constatée, de même cystoscopique et une anesthésie locale est donc nécessaire. Trois
qu’une variabilité positionnelle de la pression artérielle, ampoules de 100 unités Botox® sont injectées en une session.
éliminant ainsi une atteinte sympathique. L’atteinte urinaire et L’efficacité est souvent spectaculaire avec disparition des fuites
gastro-intestinale ainsi observée au cours des dystrophies urinaires, des urgences, de la fréquence mictionnelle. Mais
myotoniques serait donc plus myogène que secondaire à une rançon de cette efficacité, l’injection de toxine botulique induit
dysautonomie associée. une véritable paralysie (certes transitoire mais souvent totale de
La myopathie héréditaire du sphincter anal est une entité la vessie) nécessitant le recours aux autosondages. La durée
rare [70]. Elle peut déterminer des douleurs périnéales (proctalgie d’action de la toxine dans le détrusor est d’environ 7 à 10 mois.
fugace familiale) et une constipation. La manométrie anorectale Ces injections constituent désormais une alternative médicale-
peut mettre en évidence des ondes ultralentes. La biopsie ment efficace, psychologiquement plus adéquate et économi-
musculaire confirme l’atteinte myogène. quement plus rationnelle que les interventions chirurgicales de
type entérocystoplastie d’agrandissement, voire neuromodula-
tion des racines sacrées. La neuromodulation directe des racines
sacrées ou par électrostimulation périphérique d’un afférent
■ Traitements des vessies sensitif (nerfs périnéaux, nerf sciatique poplité interne) est en
effet également une technique de choix dans un certain nombre
neurologiques d’hyperactivités rebelles. Son mode d’action reste hypothétique,
mais la modulation du réflexe mictionnel par une stimulation
des afférents périphériques est probable.
Traitements de l’hyperactivité vésicale
L’hyperactivité vésicale va le plus souvent déterminer une
symptomatologie « irritative » dominée par les fuites sur urgence Traitements de l’hypoactivité vésicale
mictionnelle et la pollakiurie. Ces troubles sont très constam-
ment accessibles à un traitement anticholinergique (les nerfs Les parasympathicomimétiques déterminent des contractions
pelviens déterminant la contraction vésicale par une transmis- vésicales en reproduisant l’action du parasympathique et de son
sion cholinergique, l’administration de drogues parasympathy- neuromédiateur l’acétylcholine. Ils sont ainsi utilisés dans les
colytiques [anticholinergiques atropiniques] induira une cas de paralysie vésicale, notamment par atteinte neurologique
diminution d’amplitude des contractions et une augmentation périphérique.
de la capacité maximale vésicale [71]). L’oxybutynine est l’anti- Il peut s’agir de parasympathicomimétiques directs tel
cholinergique le plus employé, mais ce produit n’est pas dénué l’Urécholine (betanechol chloride) qui prennent littéralement la
d’effets secondaires (sécheresse buccale, constipation, flou place du neuromédiateur absent, soit de parasympathicomimé-
visuel). La toltérodine récemment introduite sur le marché est tiques indirects (anticholinestérasiques) qui s’opposent à la
efficace, plutôt mieux tolérée, mais n’est pas remboursée par les destruction par la cholinestérase du neuromédiateur (ambéno-
organismes de sécurité sociale. Le trospium semble donner de nium : Mytélase®, pyridostigmine : Mestinon®, prostigmine :
meilleurs résultats que l’oxybutynine. De nouvelles drogues Prostigmine®). En fait, ces molécules, outre le fait qu’elles n’ont
anticholinergiques sont en voie d’évaluation dans les vessies pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette
neurologiques (solifénacine, fésotérodine). indication, n’ont jamais été démontrées comme réellement
Les différentes drogues doivent être testées une par une en efficaces et ont de plus des effets cardiovasculaires potentiels
raison d’une susceptibilité individuelle des patients aux diffé- délétères. Elles ne sont de fait quasiment plus utilisées.
rents types de molécules. L’association des drogues entre elles C’est dire que l’autosondage reste le traitement de choix de
est parfois nécessaire pour stabiliser au mieux l’hyperactivité la rétention urinaire dès l’instant où le résidu est supérieur à
vésicale, mais a souvent pour corollaire de majorer les effets 100 ml, ou qu’il existe des complications urinaires inhérentes à
secondaires atropiniques. La recherche et le traitement éventuel la rétention (infections à répétition, infection fébrile, miction
d’une épine irritative (cutanée, ostéoarticulaire, infection par regorgement) ou à la dysurie (prolapsus, hémorroïdes,
urinaire) sont systématiques ainsi que le traitement d’une prolapsus interne du rectum).
possible spasticité (baclofène, dantrolène, tizanidine) et la prise La pratique de l’autosondage a révolutionné le traitement des
en charge de troubles anorectaux associés. Les instillations vessies neurologiques. Son apprentissage nécessite souvent, chez
intravésicales ou les flash intraveineux d’anticholinergiques ne le neurologique, une équipe multidisciplinaire (infirmière,
sont plus guère réalisés en raison de leur efficacité partielle et kinésithérapeute, ergothérapeute) en raison des déficits, défi-
de résultats à moyen terme décevants. L’instillation vésicale de ciences et handicaps associés pouvant nécessiter la mise en
substances vanilloïdes (capsaïcine, résinifératoxine), en agissant place d’aides techniques (attelles), de correction chirurgicale
sur une autre volée afférente (fibres non myélinisées de type C (réanimation chirurgicale du membre supérieur), de traitement
capsaïcine-sensibles) du réflexe mictionnel, a un intérêt poten- d’hypertonie localisée (adducteurs) par neurotomie ou toxine
tiel en cours d’évaluation de même que les neuropeptides (NKA) botulique. L’autosondage s’effectue désormais par des sondes
et les bloqueurs des canaux calciques. La rééducation périnéo- autolubrifiées à faible friction qui ont pu démontrer leur
sphinctérienne et les techniques chirurgicales (entérocystoplastie efficacité, leur bonne tolérance à moyen et long terme avec
d’agrandissement, neuromodulation S3) sont proposées en cas réduction des risques de complications traumatiques et enfin
d’échec du traitement médical. Cette intervention urologique l’amélioration du confort de vie des patients.
consiste, après une cystectomie sus-trigonale, à former une La fréquence des autosondages dépend de la diurèse mais en
sphère d’intestin grêle détubulisée qui est patchée sur le reliquat fait surtout du régime de pression intravésicale, de la stabilisa-
vésical. Ce traitement est strictement irréversible et présente une tion détrusorienne obtenue ou non par les anticholinergiques
morbidité propre périchirurgicale et à long terme, et nécessite ou la toxine botulique, de la récurrence des infections urinaires,
une hospitalisation d’au moins 10 jours en chirurgie urologique. de l’existence de fuites (y compris par regorgement) et enfin de
Le traitement de l’hyperactivité vésicale s’est enrichi ces la pathologie. C’est ainsi que cinq à sept autosondages quoti-
dernières années de l’essor de la toxine botulique. L’injection de diens sont parfois nécessaires chez le blessé médullaire, alors
toxine botulique en intravésical est en effet une technique que trois à quatre sont souvent suffisants dans la sclérose en
récente [72] . Elle a pour but de supprimer les contractions plaques.
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Traitements de l’hypertonie sphinctérienne À noter que les antispastiques par voie générale (dantrolène,
baclofène) ne sont guère efficaces sur la dyssynergie striée et ont
Le traitement de la dysurie et de la rétention repose sur les été peu évalués dans cette indication.
alphabloquants qui diminuent les résistances urétrales [73-77]. En
cas d’échec, des infiltrations parasphinctériennes de toxine Traitement de l’hypotonie sphinctérienne
botulique peuvent être essayées, avant la pratique des autoson-
dages ou des hétérosondages. Les sympathicomimétiques (adrénergiques alphastimulants)
L’innervation du col vésical est essentiellement adrénergique. permettent d’augmenter le tonus urétral et sont donc potentiel-
L’utilisation des alphabloquants dans le traitement des dyssy- lement utilisables dans le traitement des insuffisances sphincté-
nergies lisses se justifie donc en théorie. riennes neurogènes responsables d’une incontinence urinaire.
Des travaux expérimentaux ont démontré un rôle modulateur Leur efficacité est très variable et il n’existe pas à l’heure actuelle
de véritable molécule spécifique. La Néosynéphrine® a pu être
des neurones adrénergiques spinaux sur l’activité tonique
utilisée mais sans réelle étude contrôlée.
sympathique et l’activité somatique du plancher pelvien.
La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la noradré-
L’importance des récepteurs adrénergiques spinaux sur le
naline et de la sérotonine. La sérotonine et la norépinéphrine
contrôle du col vésical est encore soulignée par l’action de la
augmentent l’effet du glutamate au niveau du noyau d’Onuf, ce
clonidine sur le tonus sympathique viscéral et le profil urétral.
qui potentialise l’activité efférente neuronale des fibres du nerf
La térazosine, la tamsulosine, l’alfuzosine sont actuellement pudendal lors de la phase de remplissage vésical. Il en résulte
les alpha-1 bloquants sélectifs les plus utilisés dans le traitement une stimulation des récepteurs nicotiniques localisés dans le
des dyssynergies neurologiques lisses. En revanche, un effet sphincter urétral externe et une augmentation de la contraction
direct des alphabloquants au niveau de la musculature urétrale de la musculature striée périurétrale lors de la phase de remplis-
striée est controversé bien que ces drogues soient régulièrement sage vésical et au cours des efforts. Plusieurs études cliniques,
utilisées dans cette indication. Cet effet pourrait être lié à une dont certaines randomisées et contrôlées, ont démontré l’effica-
inhibition centrale du système sympathique et somatique cité clinique de la duloxétine dans l’incontinence urinaire à
agissant sur le bas appareil urinaire. Une action complémentaire l’effort de la femme, mais aucune étude spécifique n’a jusqu’à
pourrait être associée à une action centrale non sélective des présent été conduite chez le neurologique.
alpha-1 bloquants, avec ou sans diminution de l’activité
musculaire striée périnéale. Des études cliniques ayant porté sur Autres traitements
l’effet des alphabloquants sur les dyssynergies vésicosphincté-
riennes ont conduit à des résultats variables. Un certain nombre de pathologies neurologiques, et tout
Même si ces médications sont souvent essayées, d’autres particulièrement les lésions médullaires, s’accompagnent d’une
solutions thérapeutiques sont tentées, et notamment la toxine inversion du rythme de la diurèse. La desmopressine, en
botulique [78, 79]. diminuant la diurèse (et probablement aussi par un effet
La toxine botulique est une neurotoxine produite par la central), permet d’améliorer la pollakiurie nocturne (nycturie) et
bactérie anaérobique Clostridium botulinum. Elle agit en empê- l’énurésie. Elle doit être utilisée avec précaution chez le sujet âgé
chant la libération de l’acétylcholine au niveau des terminaisons (maladie de Parkinson par exemple), avec vérification stricte de
nerveuses présynaptiques, en bloquant sélectivement SNAP-25, la natrémie.
une protéine intracytoplasmique nécessaire à l’exocytose de ce Enfin, dans certaines lésions centrales, encéphaliques, avec
neurotransmetteur. L’utilisation de la toxine botulique pour les troubles du comportement mictionnel, où les fuites urinaires ne
sont pas le fait d’une quelconque hyperactivité du détrusor mais
dysfonctions vésicosphinctériennes a été introduite par Dyk-
d’une libération du programme mictionnel et non du réflexe
stra [78] . L’administration de la toxine se fait par injection
mictionnel, une rééducation psychocomportementale (conduite
intramusculaire directe du sphincter strié, soit par voie transu-
aux toilettes à heures fixes) peut être instaurée. C’est le cas des
rétrale, soit par voie transpérinéale. Le traitement est ainsi
troubles mictionnels secondaires aux hydrocéphalies, aux
simple, se faisant en consultation externe sans aucune anesthé-
démences. La reprogrammation motrice psychocomportemen-
sie. L’injection se fait le plus souvent par l’intermédiaire d’une
tale par calendrier mictionnel est ainsi fréquemment efficace,
électrode-aiguille creuse d’électromyographie permettant, d’une notamment en cas de syndrome clinique d’hyperactivité
part de repérer précisément le sphincter après avoir introduit vésicale. Le rôle du cortex préfrontal et du gyrus cingulaire n’est
l’aiguille dans la région périnéale (entre bourse et anus chez certainement pas neutre, en modifiant l’attention et l’intégra-
l’homme, juste au-dessus du méat urétral chez la femme), tion du signal qu’est le besoin d’uriner et sa distorsion qu’est
d’autre part d’injecter le produit (1 ampoule, soit 100 unités l’impériosité mictionnelle.
Botox®). Les deux voies d’administration semblent être égale-
ment efficaces. Des études de résonance magnétique nucléaire
avec utilisation de gadolinium ont montré que l’injection de la Modalités de surveillance des vessies
toxine par voie transpérinéale sous contrôle électromyographi- neurologiques
que est fiable et que la toxine administrée se localise au niveau
Le catalogue mictionnel permet de chiffrer la fréquence des
du sphincter urétral strié et ne diffuse pas aux tissus environ-
mictions et des fuites. Il aide à la prise de conscience du trouble
nants. Plusieurs études, dont certaines contre placebo ou
et permet de surveiller l’efficacité d’un traitement. Les mesures
lidocaïne, ont montré l’efficacité de la toxine botulique dans les
du résidu et de la diurèse permettent de déterminer les doses de
dyssynergies vésicosphinctériennes. Les paramètres d’évaluation
médicaments ou la fréquence des drainages (auto- ou hétéro-
les plus souvent utilisés sont le résidu postmictionnel, la
sondages) en sachant qu’un minimum de trois évacuations
pression permictionnelle, la pression de clôture maximale et la
complètes par jour sont nécessaires et que le volume vésical ne
sévérité de la dyssynergie vésicosphinctérienne. En cas de doit pas excéder 700 ml en raison des risques de vessie forcée.
résultat positif (près de 70 % des cas), des réinjections peuvent L’échographie vésicale postmictionnelle permet de vérifier la
être effectuées 3 à 6 mois plus tard. présence ou l’absence de résidu spontané ou apparaissant sous
Dans les cas de rétention chronique, l’injection de toxine imprégnation parasympathycolytique. L’échographie vésicoré-
botulique s’est révélée efficace, particulièrement chez les nale est un examen non traumatisant, aisément disponible, qui
patients porteurs d’un syndrome de la queue de cheval ou ayant peut être réalisé une fois par an pour juger de l’état de la vessie
une hypocontractilité vésicale d’origine indéterminée. et du haut appareil. Le contrôle systématique de l’ECBU est
La chirurgie (sphinctérotomie) est plus rarement indiquée en strictement inutile et ne peut conduire qu’à des traitements
raison du risque d’incontinence postchirurgicale et d’éjaculation antibiotiques intempestifs sélectionnant des germes multirésis-
rétrograde chez l’homme. tants. Ces examens biologiques ne se justifient qu’en cas de
modification brutale de la symptomatologie urinaire chez un l’échographie sont autant d’éléments positifs dans la prise en
patient bien équilibré, ou d’apparition d’une fièvre associée à charge de ces troubles. Leur traitement a reposé pendant de
des signes urinaires. L’examen urodynamique peut être préco- longues années sur les autosondages qui ont révolutionné la
nisé tous les ans en raison de la variabilité du comportement prise en charge thérapeutique et le pronostic, et sur l’admi-
vésical chez le patient neurologique, de la possibilité d’une nistration d’anticholinergiques. Le drainage obtenu (autoson-
pathologie urogynécologique intercurrente modifiant l’équilibre dage) et la stabilisation des pressions effectuée (anti-
vésicosphinctérien et de la nécessité de vérifier la pertinence et cholinergiques), les problématiques médicales (complications
l’efficacité d’un traitement. uronéphrologiques et infectieuses) et fonctionnelles (confort
de vie avec suppression des incontinences) étaient résolues.
Désormais, des techniques encore plus efficaces de désactiva-
■ Conclusion tion pharmacologique de la vessie (toxine botulique) enri-
chissent l’arsenal thérapeutique et des solutions mini-
invasives (neuromodulation des racines sacrées) complètent
Les vessies neurogènes posent avant tout le problème de
les propositions thérapeutiques.
leur pronostic. C’est grâce à leur traitement que l’espérance de
vie de nombreux patients neurologiques, et tout particulière- De nombreux progrès sont encore à attendre pour diminuer
ment des blessés médullaires, a pu singulièrement se rappro- .
les risques, améliorer la qualité de vie des patients et réduire les
cher de la population générale. L’évaluation des facteurs de contraintes de soins. C’est dire l’absolue nécessité d’un suivi
risque par les EUD, le dépistage précoce des complications par régulier au mieux en équipe multidisciplinaire et spécialisée.
“ Points forts
• Les troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique sont fréquents, touchant la plupart des maladies du système nerveux
central, périphérique ou végétatif. Ils posent toujours le problème de leur retentissement, qu’il soit médical avec le risque
uronéphrologique, ou psychosocial avec altération de la qualité de vie. Leur reconnaissance, leur prise en charge thérapeutique et leur
surveillance sont ainsi indispensables.
• Ils sont parfois révélateurs de la maladie neurologique et certains éléments sont alors évocateurs d’une étiologie neurogène :
association de troubles urinaires à des signes anorectaux et/ou génitosexuels ; apparition brutale du trouble ; caractère sans effort et
sans besoin des fuites ou au contraire impériosités mictionnelles, fuites sur urgence ; dysurie avec mictions en plusieurs jets successifs
involontairement stoppés ; caractère indolore d’une rétention urinaire ; diminution ou abolition de la perception du besoin et/ou du
passage urétral des urines.
• L’examen neuropérinéal recherche une abolition du réflexe bulboanal, une diminution de la sensibilité périnéale, une hypotonie du
sphincter anal.
• Les EUD permettent de mettre en évidence le mécanisme physiopathologique des troubles vésicosphinctériens. La
cystomanométrie permet l’étude des pressions intravésicales au cours d’un remplissage progressif de la vessie par du sérum
physiologique. L’existence de contractions involontaires survenant à faible volume définit l’hyperactivité détrusorienne, témoignant
de la libération de l’automatisme vésical qui se traduit le plus souvent par des impériosités avec fuites sur urgence. À l’inverse, une
hypoactivité détrusorienne ou une dyssynergie vésicosphinctérienne (non-instinction de l’activité électromyographique du sphincter
strié urétral pendant la miction) peuvent être responsables d’une dysurie, voire d’une rétention.
• La surveillance des vessies neurologiques repose sur la réalisation d’un catalogue mictionnel permettant de chiffrer la fréquence des
mictions et des fuites, d’une échographie vésicorénale et d’une urodynamique annuelles, et dans les cas de vessie hyperactive, d’une
urétrocystographie mictionnelle à la recherche d’un reflux et d’une biologie des fonctions rénales. Le contrôle systématique de l’ECBU
est strictement inutile et ne peut conduire qu’à des traitements antibiotiques intempestifs sélectionnant des germes multirésistants.
Ces examens biologiques ne se justifient qu’en cas de modification brutale de la symptomatologie urinaire chez un patient bien
équilibré, ou d’apparition d’une fièvre associée à des signes urinaires.
• Le traitement des troubles vésicosphinctériens neurogènes répond à une double problématique : assurer le confort du patient en
évitant des symptômes altérant significativement la qualité de vie tels que l’incontinence urinaire, l’impériosité mictionnelle ou la
pollakiurie ; préserver l’avenir uronéphrologique en assurant un drainage vésical correct et un régime à basse pression dans l’intervalle
des mictions ou des drainages. En effet, une hyperactivité vésicale, un défaut de compliance, une augmentation longtemps soutenue
des pressions mictionnelles induite par une dyssynergie vésicosphinctérienne sont autant de facteurs de risque pour une dégradation
de la vessie ou du haut appareil. Diverticules, reflux vésicorénal, insuffisance rénale sont les complications à prévenir qui grèvent le
pronostic vital des vessies neurologiques. La rétention chronique, complète ou incomplète, est source d’infections urinaires à
répétition avec un risque de dissémination parenchymateuse (pyélonéphrite) dont on connaît les conséquences éventuelles sur la
fonction rénale.
• Ces traitements sont nombreux. L’hyperactivité vésicale (fuites, urgence mictionnelle) est très constamment accessible à un
traitement anticholinergique (les nerfs pelviens déterminant la contraction vésicale par une transmission cholinergique,
l’administration de drogues parasympathycolytiques [anticholinergiques atropiniques] induira une diminution d’amplitude des
contractions et une augmentation de la capacité maximale vésicale). L’oxybutynine est l’anticholinergique le plus employé avec le
trospium. La recherche et le traitement éventuel d’une épine irritative (cutanée, ostéoarticulaire, infection urinaire) sont
systématiques ainsi que le traitement d’une possible spasticité (baclofène, dantrolène, tizanidine) et la prise en charge de troubles
anorectaux associés. En cas d’échec, l’injection intradétrusorienne de toxine botulique et les techniques chirurgicales
(entérocystoplastie d’agrandissement, neuromodulation S3) peuvent être proposées. Le traitement de la dysurie et de la rétention
repose sur les alphabloquants qui diminuent les résistances urétrales et les infiltrations parasphinctériennes de toxine botulique, avant
de se résoudre à la pratique des autosondages.
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G. Amarenco (gerard.amarenco@rth.ap-hop-paris.fr).
Service de rééducation neurologique et d’explorations périnéales, Hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75571 Paris cedex 12, GHU Est, Université
Pierre et Marie Curie, Unité Inserm U 731.
J. Kerdraon.
Service de rééducation neurologique, Centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Kerpape, B.P. 78, 56275 Ploemeur cedex,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Amarenco G., Kerdraon J. Vessies neurologiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Neurologie, 17-012-L-10,
2006.
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