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NEUROCHIRURGIE
Pr. Naja
Variété des mécanismes physio pathologiques reflété par l’éventail des lésions.
Chez l’adulte : rachis cervical moyen et inférieur > Charnière cervico occipitale (CCO) atteinte neurologique +++
Lésion grave surtout si au-dessus de C4 aboutissant à une paralysie du diaphragme (par atteinte du nerf
phrénique qui né du C4) et don une asphyxie
Colone antérieure : Ligament vertébrale commun antérieure (LVCA), partie antérieure des corps
vertébraux et des disques intersomatiques.
Colone moyenne : Ligament vertébrale commun postérieure (LVCP), moitié postérieure des corps
vertébraux et des disques intervertébraux.
Colone postérieure : arcs postérieurs des vertèbres et articulations inter apophysaires postérieures.
Lésions du contenant :
Lésions osseuses : surtout les fractures de l’arc postérieur qui reflètent les mécanismes
traumatiques et permettent de comprendre le traumatisme rachidien
Radiologiquement :
Une bande opaque horizontale en regard d’une plicature du mur
antérieur.
Une impaction nucléaire.
Tassement vertébral
Un tassement cunéiforme antérieur simple :
Il s'agit d'une fracture intéressant le mur antérieur d'un corps
vertébral avec respect du mur postérieur.
Le mécanisme est une flexion compression.
Trait horizontal ou Radio de face : déformation cupuliforme des pédicules. Le trait horizontal
axial peut passer inaperçu à la TDM.
Résulte de forces autres que celles agissant dans les plans verticaux ou
Trait oblique horizontaux
Lésions radiculaires :
Les avulsions radiculaires
Fréquentes au rachis cervical
Suspecter au Scanner
Entorse grave se définissent par la présence d’une lésion du LVCP due à un mouvement force de
flexion-distraction ou d’extension-distraction autour de l’axe transversal corporéal.
Associée à une autre lésion telle que la Tear Drop fractures ou la luxation
bi-articulaire.
Entorse grave en
flexion
Signes radiologiques :
Un épaississement des tissus mous pré vertébraux.
Un baillement antérieur des corps vertébraux
Une clarté gazeuse inter somatique : inconstante.
Entorse grave en Une avulsion marginale antéro-supérieur « Tear-Drop inversé ».
extension
IRM: déficit neurologique, permet de bien individualiser les lésions de
l’entorse grave, en particulier l’atteinte de la colonne moyenne.
Diagnostic Radiologique :
De face, un écartement anormal des épineuses.
De profil, un néo-trou de conjugaison.
Luxation fracture bi Et oblique, un diastasis unco-vertébral bilatéral.
articulaire en flexion
Rare
Par contre, quand la lésion radiologique est une FSMA bilatérale, l’image
Rx est très voisine de celle de luxation fracture bi-articulaire en flexion.
Cette lésion est facilement réductible par le simple décubitus dorsal et passe inaperçu si le
bilan est réalisé en décubitus d’où l’intérêt des clichés dynamiques.
Cliché de profil : image en bonnet d’âne (traduction radiologique d’une fracture déplacée
de l’ap articulaire supérieure).
Bilan Radiologique :
Antélisthésis cervical latéralisé, le signe du massif carré pathognomonique de
FSMA
Intérêt de la TDM : les traits de fracture pédiculaire et lamaire
Intérêt de l’IRM : Apprécier l’atteinte discale
Fracture séparation du
massif articulaire
(FSMA)
TTT médicale
TTT orthopédique
TTT chirurgical
Bilan radiologique initial sera également complété en cas d’anomalie ostéoarticulaire, par
une exploration scannographique.
Par contre s’il est négatif, on réalisera une IRM ou à défaut un myéloscanner
Un patient âgé de 30 ans admis aux urgences pour impotence fonctionnelle des 4 membres.
L’examen clinique révèle une tétraplégie, une détresse respiratoire avec respiration abdominale. Le
bilan Radiologique cervical standard fait au préalable a montré une luxation C4-C5. Que préconiser
pour ce patient ?
Cas Cliniques 2
Un patient âgé de 30 ans admis aux urgences pour un torticolis et cervicalgies post traumatiques.
L’interne de garde qui a vu ce patient a réaliser des radios du rachis cervical de face et de profil. Ces
dernières ont révélé un décalage au niveau C5-C6. A cette étape quelle est la CAT ?
QCM 1
QCM 2
Pédicules
Apophyses articulaires
Mur postérieur du corps vertébral
QCM 4
QCM 5
Epineuses
Lames
× Le pronostic fonctionnel
× Parfois le pronostic vital
1. Mécanismes
Le degré d’instabilité
Le risque évolutif
Les possibilités thérapeutiques orthopédiques et chirurgicales.
La TDM permet une meilleure exploration de l’arc vertébral postérieur et les fractures du corps.
2. Classifications
Watson Jones
Tassements corporaux simples : compression
Tassement + distraction des ligaments postérieurs
Fractures ; luxations
Laulan
Basée sur l’analyse de la hauteur du mur antérieure (HMA) et postérieure (HMP), sur la
radiographie de profil :
Si compression-distraction : HMA ↓ HMP normal ou ↑
Si compression pure : HMA↓ HMP↓
Si distraction pure : HMA normal HMP normal ou ↑
Magerl +++
Type A : lésion par compression de la colonne antérieure
A1 : fractures par tassement
A2 : fractures par séparation
A3 : fractures comminutives ou Burst-fractures
Type B : lésion de la colonne antérieure et des deux colonnes postérieures avec distraction
des éléments antérieurs ou postérieurs
B1 : lésions avec flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire
B2 : lésions avec flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse
B3 : lésion par hyperextension et cisaillement à travers le disque
Etat neurologique :
Normal (0 points)
Lésion radiculaire (2 points) ou médullaire incomplète (2 points)
Médullaire complète (3 points)
Classification assez simple mais désavantage récente et donc peu évaluée et l’obligation de
l’IRM
Actuellement pour la majorité des auteurs : la classification de Magerl plus complète et plus
intéressante en termes de gravité et de décision thérapeutique
Examen clinique :
Patient est conscient : mécanisme lésionnel, douleur (principal signe), palpation du rachis
(mobilité anormale d’une épineuse, cyphose locale)
La suspicion d’une lésion du rachis impose deux attitudes :
Pas de manipulation de façon inconsidérée du rachis
Examen neurologique rapide pour dépister les signes d’une complication
neurologique (paresthésie des membres inférieurs, notion d’engourdissement ou de
difficulté de mobilisation, étude rapide de sensibilité et de motricité).
Parfois, l’examen initial justifie une mise en route de réanimation respiratoire et
hémodynamique adaptée
Transport du blessé : lors du transport, il faut observer les mêmes précautions qu’une
atteinte neurologique soit manifeste ou non
Mesure la cyphose vertébrale (CV) : angle entre les tangentes aux plateaux vertébraux
supérieur et inférieur de la vertèbre tassée
Mesure de la cyphose locale (CL) : définie comme comprenant la vertèbre lésée et les deux
segments mobiles intervertébraux sus et sousjacent à cette vertèbre, et plus importante à
considérer.
Mesure de la cyphose régionale (CR) : angle entre le plateau supérieur de la vertèbre sus-
jacente et le plateau de la vertèbre sous – jacente à la vertèbre fracturée (peu de valeur, les
valeurs physiologiques ne sont pas pris en compte)
Clichés dynamiques : difficile sur un traumatisme récent cependant les clichés en flexion et
extension sur un patient en décubitus latéral = reconnaissance des lésions postérieures
modérées comme en région cervicale mais plutôt cliches préopératoires dans les
pseudarthroses et les cals vicieux du rachis
TDM : permet une bonne analyse de l’arc postérieur, calcul de la surface du canal résiduel
posttraumatique, les reconstructions (fragments intracanalaires ; translation ; communition).
Il faut être prudent car il ne peut montrer que la zone explorée
IRM : apprécie l’état du contenu rachidien, moins performante que la TDM pour l’analyse
des traits de fracture, performante pour l’analyse des tissus mous et particulièrement les
ligaments postérieurs et le disque inter vertébral.
Cet examen est réservé en urgence aux fractures avec troubles neurologiques
TTT fonctionnel (méthode de Magnus) : installation du blessé en décubitus dorsal strict sur
un plan dur pendant 21 jours
Indications : tassement corporéal au niveau dorso-lombaire inférieur au tiers de la hauteur
(déformation frontale inférieure à 10°)
Immobilisation par corset sans réduction : pose d’un corset assez rapidement.
Sujet en hyperlordose debout ou sur table orthopédique.
Corset amovible, en plâtre ou en résine.
Selon les principes de Bohler avec prise pelvienne ; appui sternal et même sternoclaviculaire.
Moulage lordose lombaire +++
Réduction corset :
Posturer le malade en lordose grâce à un Traversin ou drap pour déplisser la vertèbre et
améliorer la CV (interdit dans les lésions en extension) pendant 3 semaines (anticoagulants-
exercices actifs membres supérieurs et membres inférieurs) puis corset
Technique : méthode en trois temps :
- Réduction par traction axiale avec un casque de cuir céphalique et deux lacs pelviens
du foyer dans sa position (10-15Kg) Cyphose du foyer
- Établir une lordose modérée en passant un lac sous le foyer traumatique pour tracter
le rachis verticalement en haut, la tension est arrêtée au point de l’obtention d’une
lordose physiologique. Le patient conscient signale toute douleur ou signe
neurologique qui vont arrêter ce procédé
Contention par un corset plâtré de Böhler à trois appuis : sternal, dorsal, et pubien.
Contrôle de la réduction 3 semaines après plâtre, éviter l’atrophie musculaire : prescrire 3
mois après corset plâtré des exercices proprioceptifs isométriques pour maintenir la
musculature abdominale et spinale
TTT Chirurgical :
Chirurgie par voie postérieure : quel que soit le matériel d’ostéosynthèse utilisé, elle doit
répondre à trois impératifs.
Réduire la déformation fracturaire.
Assurer une bonne liberté du canal rachidien.
Stabiliser les lésions fracturaires.
Chirurgie par voie antérieure : plus exigeante techniquement plus hémorragique permet une
meilleure reconstruction antérieure
Abord par thoracotomie ou lombotomie (laparotomie).
Voie de décompression antérieure du canal vertébral.
Ostéosynthèse inter-corporéale facile
Nouvelles techniques :
Ostéosynthèse percutanée :
Cherche à réduire les dégâts musculaires ; la perte sanguine et la durée
d’hospitalisation grâce aux progrès de l’instrumentation spécifique.
On peut faire une ostéosynthèse courte et lordosante, en réalité elle n’évite pas la
contention externe.
Cette technique a été retenue pour les fractures de type A ou B sans troubles
neurologiques et recul du mur postérieur < à 40%.
La greffe n’est pas possible.
Vertébroplastie :
Réduire les dégâts osseux de l’abord chirurgical surtout dans le TTT des fractures
ostéoporotiques.
Le principe est d’injecter par le pédicule du ciment dans le corps vertébral ou dans
un ballon (cyphoplastie) avec ou sans ostéosynthèse.
Peu de séries publiées.
Indications thérapeutiques :
Le choix entre TTT fonctionnel, orthopédique ou chirurgical ne repose pas sur la valeur de la
CV ou sur l’importance de la réduction du canal rachidien, puisque des réductions de > 50 %
peuvent disparaitre sous l’effet du remodelage naturel.
Le choix thérapeutique dépend de deux éléments :
Clinique (existence d’une atteinte neurologique, le traitement chirurgical est proposé
d’emblée)
Etat anatomique de la lésion (l’Angle Régional Traumatique parait important > 15° =>
traitement chirurgical conseillé).
Il faut situer aussi la lésion entre le tout osseux (A) ou le tout ligamentaire (C).
CAS PARTICULIER
Enfants et adolescents : les fractures du rachis de l’enfant sont plus fréquentes que l’on ne
pense car la plasticité de l’os permet d’avoir une contusion du corps vertébral sans véritable
fracture ou tassement.
Ces traumatismes sont rares chez le jeune enfant mais augmentent significativement à
l’adolescence.
Ces lésions sont donc multiples et difficiles de diagnostic à la radiologie conventionnelle.
C’est pour cela que l’imagerie moderne avec en particulier l’IRM à une place prépondérante
dans le diagnostic et l’étendu de ces lésions rachidiennes traumatiques afin d’adapter la
thérapeutique.
Quel que soit Le type de lésion traumatique, le risque c’est la stérilisation des listels
marginaux d’autant plus importante que l’enfant est peu mature.
Cependant la croissance permet d’espérer des possibilités de correction.
7. Complications
Infection post
opératoire
La non-consolidation peut être fibreuse donc en rapport avec des lésions
disco-ligamentaires principalement mais osseuses suite à des fractures
Pseudoarthrose comminutives (71% charnière thoraco-lombaire – 25% lombaire).
On peut l’évoquer généralement avant 6 mois post-fracturaires mais peut se
révéler à l’ablation du matériel.
Troubles sensitifs
Troubles moteurs
Troubles sphinctériens
2. Diagnostic Positif
Pauvres
Attitude antalgique en flexion du tronc à la marche
Signes physiques Souplesse rachis conservée
Lasègue : parfois (30%)
Fenestration re-calibrage:
Le canal est agrandi par amincissement des lames, résection du ligament jaune et
exérèse des ostéophytes
Le disque intervertébral (nucléus pulposus et anneau fibreux périphérique) est délimité en arrière
par le ligament vertébral dorsal qui lui est fortement adhérent.
Ce ligament est richement innervé -sous la poussée de la hernie- il est responsable de la douleur
rachidienne et de la contracture musculaire réflexe qui l’accompagne : c’est le lumbago.
La sciatique est une douleur subjective, irradiante le long du nerf sciatique et de ses branches
traduisant la souffrance des racines L5 et S1 comprimé par la hernie.
1. Anapath : 4 stades :
a) Bourrelet discal : Lombalgies
b) Protrusion discale : Lombo-sciatalgies
c) Hernie discale vraie : Nucleus sorti : lombosciatalgies importantes
d) Migration sous ligamentaire : lombosciatalgies hyperalgiques
Si cette compression est importante ou ancienne : le patient peut ressentir des paresthésies, des
fourmillements, anesthésies et engourdissements
Plus grave encore des troubles moteurs : faiblesse ou paralysie du Pied (steppage), Il s’agit d’une
urgence chirurgicale, pour décomprimer le nerf pour que les symptômes régressent
3. Epidémio
Maladie fréquente : 05 à 10 % des patients ayant des lombalgies
L’âge jeune, le stress, le tabagisme et un travail impliquant des mouvements du dos,
augmentant le risque de sciatique
Prise de charge : prise de poids lourd
Profession faisant un effort astreignant : maçons, forgerons….
Sports : basketball, football..
4. Personnes à Risque :
Patients atteints d’arthrose : sujets âgés, radiculalgies bilatérale (CLE)
Les femmes enceintes
L’obésité ou prise de poids
Autres : patients atteints de varices, de thromboses vasculaires ou de phlébites
7. Clinique
Trajet
Raideur (Schober : main sol)
Signes de la sonnette : pression de la région paraépineuse déclenche la douleur
sciatique
Douleur vive unilatérale, croisée (abacule)
Signe de Lasègue (si < 30° sciatique grave)
L5 : Patient ne peut pas relever le pied (les trajets de la radiculalgie L5 et S1 sont à retenir+++)
S1 : Patient ne peut pas marcher sur la pointe des pieds
Déficit neurologique : steppage (urgence)
Anesthésie du périné => Sd de la queue de cheval (IRM) (Extrême urgence)
hypoesthésie de la selle turcique, troubles sphinctériens, impuissance sexuelle
Réflexe achilléen aboli => Sciatique S1
Rechercher Mal de pott dans le cas de TBK : si simple HD + AEG (signes
inflammatoire)
Lombago
Arthrose : claudications lombaire (signes d’étroitesse du canal vertébral)
Signes mécaniques : HD
9. Examens paracliniques
Radiographies standards : ne visualisent pas la HD, mais montrent des signes indirects :
pincement discal, tassement vertébral, spondylolisthésis, spondylodiscite…
TDM et IRM visualisent la HD
EMG (diabètique)
VS Normale
11. Evolution :
Favorable dans 90% des cas : TTT Médical
Sous antalgiques, anti-inflammatoires, Myorelaxants et Vitaminothérapie
Repos stricts
C’est la localisation d’un agent microbien au niveau du tissu osseux du corps de la vertèbre associé à
une atteinte discale.
On distingue classiquement :
1. Facteurs favorisants :
ATCD de tuberculose
Notion de contage tuberculeux
Hygiène de vie
Immunodépression
2. Etiologies
Mycobacterium tuberculosis (BK)
Bacille Acido-Alcoolo-Résistant (BAAR)
3. Physiopath
Lésions discovertébrales (3 phases)
1) Envahissement
2) Destruction
3) Réparation
Abcès froids : Collection de pus épais entouré d’une coque
Lésions neurologiques
5. Formes cliniques
Crânio-rachidienne
Cervicale
Formes Topographiques Thoracique
Lombaire
Multifocale
Multiviscérale
Formes Compliquées Orthopédiques…
6. Examens complémentaires
Pincement discal
Atteinte des plateaux vertébraux: géodes en miroirs.
Radio Standards Ostéolyse , tassement vertébraux
Séquestres
Fuseau paravertébral
VS et taux de CRP
Biologie IDR à la tuberculine
Recherche de BK (crachats et urines)
1. Etiologies
Staphylocoque doré : 50 % des cas +++
Streptocoques et BGN : 10 à 20 %
Brucellose
Salmonellose
Mycoses (Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus)
2. Physiopath
Contamination Directe : Souvent iatrogène (Chirurgie pour hernie discale lombaire)
Contamination hématogène à distance : (Porte d’entrée) Artérielle +++, Veineuse
3. Etude clinique
Signes généraux : fièvre +++
Rachialgies à caractère inflammatoire
Syndrome infectieux
Signes de compression radiculo médullaire
4. Examens complémentaires
Radiographies standards peuvent être normales
Atteintes discovertébrales : géodes centrosomatiques et marginales
Rareté des fuseaux paravertébraux et des séquestres osseux.
Brucellose : Amputation de l’angle antérieur de la vertèbre
5. Biologie
VS et taux de CRP.
Recherche bactériologique +++
Prélèvements au niveau des portes d’entrée (sécrétions, hémocultures)
Brucellose : Sérodiagnostic de Wright.
Salmonellose : Sérodiagnostic de Widal-Félix
6. Diag diff
× Discarthroses
× Spondylodiscites Rhumatismales
× Rachis ostéoporotique
× Tumeurs vertébrales
× Kyste hydatique du rachis
1. Moyens
Médicaux : antalgiques, AINS, antibacillaires, antibiotiques
Kinésithérapie et Prévention des complications de décubitus
Chirurgie :
Abord postérieur (Laminectomie) Ou Antérieur
Ostéosynthèse si instabilité rachidienne
1. Facteurs Favorisants
HTA +++
Malformations vasculaires
Anticoagulants
Hémorragies Cérébrales
et/ou
Méningées traumatiques
HTA fréquente chez le sujet âgé
Malformation vasculaire :
Anévrysme = sujet jeune +++
Malformation artério-veineuse
Hémorragies non Cavernomes
traumatiques Télangiectasie
Topographie :
Il n'y a pas de systématisation
50 % noyaux gris profonds
40 % régions plus superficielles
10 % en fosse postérieure
T
Déplacement de la ligne médiane
Hydrocéphalie aigûe
Inondation ventriculaire
D Evolution :
M La gravité de l'hématome conduit au décès
La régression de l'hématome (1 à 2 mois) se fait avec ou sans séquelles
(hypodensité, atrophie..)
Etiologies :
Si l'hémorragie prédomine à la base, avec une HSA, chez un sujet jeune
Suspecter un anévrysme
I
Inflammation périvasculaire
Lyse globulaire : hémoglobine méthémoglobine
macrophages
R Phase chronique > J30
M Dépôt d'hémosidérine
Cavité résiduelle
Parfois calcium
Signal IRM :
Phase aigûe
Désoxyhémoglobine / iso T1 / isohypo T2
De 0 - 24 h peu ou pas de signal
Phase subaigûe
Méthomoglobine libre / hyper T1/ hyper T2
De la périphérie vers le centre
Méthémoglobine intra-cellulaire hyper T1, hypo T2 (J2-J3)
Phase chronique
Hémosidérine / hypo T1 / hypo T calcium
Hospitalisation : Service
spécialisé : Neurologie /
Neurochirurgie (Si Patient
conscient) Réanimation (Si
Patient comateux)
TTT CHIRURGICAL :
Aggravation neurologique ou
inondation ventriculaire
Geste opératoire :
DVE
Evacuation de
l’hématome si accessible
BST avec injection des
fibrinolytiques pour
l’hématome profond :
aspirer et évacuer
Hématome de la FCP : à
opérer risque
d’engagement
Malformations artério-
veineuses :
Hémopathies, thrombopénie :
hématologues
Espaces sous-arachnoïdiens
Système ventriculaire (plus grave)
1. Etiologies
Ruptures d’anévrysme +++
Malformations artério-veineuses
Vasculopathies, tumeurs, dissection, HTA
5% autres causes :
Dissection artérielle (prédominance du territoire VB),
MAV, anévrisme d’hyperdébit,
Fistule durale, plutôt à drainage veineux cortical
Anévrisme mycotique-artères distales
Apoplexie hypophysaire
Anticoagulants. Rare
Drépanocytose
Intoxication à la cocaîne
Ou pas de cause….
Diagnostic facile sur scanner sans injection
La céphalée n’est pas toujours brutale dans l’hémorragie péri mésencéphalique
L’angioscanner est obligatoire
Sa normalité n’élimine pas le diagnostic d’anévrisme angiographie sanglante ?
Mise en jeu d’une filière complexe multidisciplinaire avec hospitalisation dans un Centre
Référent
Risque de vasospasme
J0 à J15 : Diagnostic s’établit sur la présence don déficit neurologique Mal connu
25 à 40 % pour la circulation antérieure
20 % pour la circulation postérieure
Durée courte ± 5 jours
Augmente le risque d’ischémie
4. Clinique
Signes fonctionnels
Céphalées brutales : Intense, inhabituelle, suivie le plus souvent de
vomissements
Nausée
Perte de connaissance
Parfois des Convulsions
Photophobie
L’état clinique doit être évalué par des échelles validées ++++
WFNS/ Hunt et Hess/ Score de Glasgow/ Evaluation à l’admission
et pendant l’évolution
Une HSA grave Est cotée III à V dans les 2 échelles WFNS / H et H
Mais une cotation I et II ne permet pas d’éliminer un mauvais pronostic
Accueil/ examen clinique se fait par un neurochirurgien/ hospitalisation
en neurochirurgie
Score de Glasgow < 10 : NEURORÉANIMATION
Score de Glasgow ≥ 10 : SOINS INTENSIFS ou NEUROCHIRURGIE CS
Echelle WFNS
Grade Déficit moteur Glasgow
1 Absent 15
2 Absent 13-14
3 Présent 13-14
TDM Les anévrysmes étant situés à la base du cerveau, les HSA corticales
doivent faire évoquer une étiologie autre qu'anévrysmale
Score de Fisher
1- Absence de sang
2- Diffus peu dense, pas de caillot
3- Diffus ou localisé, dense avec caillot
4- Intraventriculaire ou intraparenchimateux
ANÉVRISME+
Opérateur dépendant (30 à 45 mn de travail sur la console)
Angioscanner Sa négativité ne permet pas d’éliminer formellement un anévrisme
Sensibilité 97 % si sac anévrismal > 2 mm
Fiabilité 90 %
ANÉVRISME+
« Gold standard »
Angiographie Lecture par le tandem neuro-radiologue interventionnel - neurochirurgien
Standard Reconstruction 3 D
Topographie, forme, taille de l’anévrisme geste thérapeutique
endovasculaire au cours de la même procédure… ou différé (24 h)
Hydrocéphalies + TVC
TTT symptomatique :
Repos au lit
Eviter tout stress
Gestion hémodynamique
Antalgiques
Anxiolytiques
Laxatifs
Prévention du vasospasme
TTT préventif
Prévention primaire : Dépistage, TTT d’un anévrysme qui n’as pas saigné
Prévention secondaire : Facteurs de rupture (stress, tabac, HTA…)
TTT Chirurgical
Dissection sous microscope opératoire des artères de la base, positionnement d’un clip au niveau du
collet de l'anévrisme.
Les traitements chirurgicaux possibles lors de la prise en charge d'une HSA sont :
Clippage d'anévrysme ± associé à une évacuation d'un hématome ;
Dérivation ventriculaire en cas d'hydrocéphalie (avec ou sans hémorragie intraventriculaire)
ou d'HTIC
Evacuation d'hématome si hémorragie intra parenchymateuse associée à un effet de masse ;
Craniectomie décompressive si l'on souhaite uniquement traiter une HTIC et un effet de
masse sans vouloir réaliser un geste intra parenchymateux.)
TTT Endovasculaire :
TTT de 1ère intention des anévrysmes rompus qui a montré une moindre morbidité associée à
l'embolisation.
Les indications sont avant tout liées à la taille du collet.
Le diagnostic positif est réalisé par une tomodensitométrie encéphalique sans injection.
Le diagnostic étiologique d’une HSA repose sur l’angioscanner cérébral qui permet d’identifier
l’anévrysme et d’étudier ses rapports anatomiques avant traitement.
La sécurisation du sac anévrysmal doit être réalisée le plus précocement possible, au mieux dans les
24 premières heures suivant l’admission.
Si elle est nécessaire, une dérivation ventriculaire externe doit être mise en place avant embolisation.
La principale complication après HSA est l’ischémie cérébrale retardée (ICR), qui reconnaît plusieurs
étiologies, dont le vasospasme.
La détection du vasospasme repose sur l’examen clinique et sur la réalisation régulière de Doppler
trans craniens.
Le diagnostic d’ICR repose sur une technique d’imagerie de la perfusion cérébrale, soit scanner de
perfusion soit imagerie par résonance magnétique.
La prévention de l’ICR repose sur la nimodipine administrée par voie orale ou intraveineuse.
Le TTT de l’ICR repose sur le maintien d’une pression de perfusion cérébrale (PAM ≥ 100 mmHg) et la
neuroradiologie interventionnelle (angioplastie médicamenteuse par milrinone ou mécanique).
Un patient de 30 ans est admis aux urgences pour des céphalées intenses d’installation brutale avec
sensation de mort imminente, associées à des vomissements et flou visuel, sans notion de
traumatisme crânien.
Examen à demander pour confirmer le diagnostic => TDM cérébrale sans injection de produit de
contraste
L’angiographie cérébrale complémentaire a révélé une image d’adition sur l’artère sylvienne gauche.
Les possibilités thérapeutiques chez ce patient sont => Clippage anévrysmale, Embolisation de
l’anévrysme
Cas Clinique 2
Une patiente de 55 ans, présente brutalement des céphalées et des vomissements sans déficit,
l’examen révèle une raideur de la nuque et fébricule à 38°
Il s’agit d’une HM
Quelques jours après, une hydrocéphalie s’installe que préconisez-vous ? => Dérivation ventriculo
péritoneale.
ﻟﻦ ﻳﺆﻣﻦ أﺣﺪكﻢ ت
ﺣى �ﺤﺐ ﻷﺧ�ﻪ ﻣﺎ �ﺤﺐ ﻟﻨﻔﺴﻪ