FRACTURES DE LA DIAPHYSE

DE L'HUMÉRUS:

Pr AIT SAADI
Définition :
• Les fractures de la diaphyse humérale ont pour
limite, en haut, l’insertion du muscle grand
pectoral et, en bas, l’insertion distal du muscle
brachial antérieur. Fréquentes, surtout chez
l’adulte, leur pronostic peut être aggravé par
l’apparition d’une paralysie radiale. Relevant
d’un traitement orthopédique, le traitement
chirurgical doit être envisagé dans certaines
formes particulières.
Epidémiologie :
• Les fractures de l’humérus viennent au troisième rang des fractures
diaphysaires après le tibia et le fémur Mécanisme lésionnel : accident
domestique, accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé,
traumatisme sportif. Se voit à tout âge surtout l’adulte jeune de sexe
masculin
Rappel anatomique :
• Diaphyse humérale : est grossièrement cylindrique dans son 1/3 supérieur puis progressivement
d’aspect triangulaire en bas.
• La vascularisation est plus pauvre dans le 1/3 distal que dans les 2/3 proximaux
• Nerf radial : est la plus grosse branche terminale du plexus brachial.
• C'est un nerf mixte, ou sensitivomoteur du membre supérieur
• Origine : dans le creux axillaire, en arrière du petit pectoral.
• Trajet : traverse la partie inférieure du creux axillaire, passe dans la loge postérieure du bras,
en arrière de l'humérus, oblique en bas et en dehors, libérant des rameaux à destination du muscle
triceps brachial et du muscle anconé, descend dans la gouttière bicipitale externe.
• Terminaison :
Dans la gouttière bicipitale externe, à un niveau variable
Dans la loge antérieure du bras, en avant de la palette humérale, recouvert des muscles
supinateurs de l'avant-bras
En deux branches terminales :
Postérieure : motrice, vers les muscles extenseurs de l'avant-bras
Antérieure : sensitive, vers les téguments du dos de la main
Anatomie pathologique :
• Mécanisme :
• Choc direct : responsable des lésions cutanés
• Choc indirect : torsion, flexion, par contracture musculaire, fracture
pathologique, manœuvre obstétricale chez le nouveau-né
• Classification : les FDH sont classés selon trois critères :
• Selon l’aspect du trait de fracture :
• Simple : trait transversal, oblique court, oblique long, spiroïde
• Complexe : bifocale, avec 3 e fragment en aile de papillon
• Comminutive
•
• Selon le siège de la fracture :
• Fracture du 1/3 proximal
• Fracture du 1/3 moyen
• Fracture du 1/3 distal
• Selon les déplacements : doit être qualifié (quel type ?) et quantifié, il existe 4
déplacement de base :
• Angulation : séquelles possibles, très gênantes, retentissant sur la fonction des
articulations sus et sous-jacentes. C’est le plus important à corriger (+++)
• Baïonnette (translation) : le seul déplacement, habituellement, sans
conséquence. Plus de la moitié des surfaces articulaires doivent être en regard
• Chevauchement : entraine un raccourcissement qui, au-delà de 2 cm, a un
retentissement fonctionnel. Dans les fractures obliques ou spiroïdes, le
chevauchement est très fréquent et il se combine à la translation
• Décalage (rotation) : c’est le déplacement le plus difficile à apprécier sur les
radios, il a un
les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux
insertions des muscles

Entre pectoral Entre pectoral et sous le

et deltoïde sous-scapulaire deltoïde
 Clinique
• Interrogatoire : heure et circonstance du traumatisme, retrouve la notion de douleur violente, suivie
d’impotence fonctionnelle complète Examen clinique :
• Inspection :
• Attitude du traumatisé du membre supérieur
• Déformation du bras en crosse à sommet antéro-externe, raccourcissement du bras
• Œdème, ecchymose, inspection du revêtement cutané à la recherche d’une excoriation ou d’une
ouverture
• Prise du pouls afin de dépister une complication vasculaire
• L’examen neurologique qui est centré sur l’état du nerf radial, chercher les signes de paralysie
radial au niveau du poignet et de la main
• L’attitude caractéristique de la main tombante, en pronation, le pouce vers la paume.
• Troubles moteurs : impossible de faire la dorsiflexion du poignet, l’extension métacarpo-
phalangienne, l’extension et l’abduction du pouce
• Troubles sensitifs : hypo- ou anesthésie à la face dorsale du pouce et le 1er espace, bord externe
et la face dorsale de l’avant-bras
• Sur le plan lésionnel, deux classifications : Classification de Seddon :
I. Neurapraxie : arrêt de la conduction axonique avec récupération
rapide
• II. Axonotmésis : section de l’axone avec perte de conduction
prolongée
• III. Neurotmésis : section du nerf avec perte de conduction définitive.
Classification de Sunderland : I. Axone intact. II. Section de l’axone
mais continuité des enveloppes. III. Tube endo-neural lésé mais gaine
fasciculaire intacte. IV. Gaine fasciculaire lésée mais épinèvre intact.
V. Section complète du nerf
Complications précoces

• Ouverture cutanée
• Lésions des vaisseaux
• Lésion du nerf radial
Radiologie
• Radiographie du bras (F/P) Radiographie de coude (F/P) +
épaule à la recherche d’un trait de refend à propagation
articulaire vers le coude ou l’épaule
Formes cliniques

• Fracture sur os pathologique

• Fractures de stress
• Fractures du sujet âgés
• Fracture sur prothèse d’épaule
Evolution
• Favorable en dehors des complications Consolidation acquise en 2 à 2,5 mois

• Complication :
• Vasculaire : contusion, compression, section artère humérale Ouverture du
foyer de fracture
• Irréductibilité par interposition musculaire
• Paralysie radiale primitive Secondaires :
• Paralysie radiale secondaire
• Déplacement secondaire
• Infection post-opératoire Tardives : pseudarthrose, cal vicieux, raideur de
l’épaule et du coude
Traitement
• But : consolidation et bonne récupération fonctionnelle du membre
supérieur
• Méthode : Traitement orthopédique : plâtre thoraco-brachial, plâtre
pendant (réduit la fracture par son seul poids, le réglage de la longueur
de l’attache est essentiel. La nuit, il faut ajouter une traction douce sur
le plan du lit), méthode Sarmiento, Dujarier plâtré Traitement
chirurgical :
• Ostéosynthèse à foyer fermé : enclouage centromédullaire,
embrochage de Hackethal
• Ostéosynthèse à foyer ouvert : vissage, plaque vissée, fixateur
externe Rééducation
Traitement orthopédique

Plâtre thoraco-brachial

• Immobilisation des articulations sus

et sous-jacentes

• Rotation neutre de l’épaule

Traitement orthopédique

Plâtre pendant
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.
La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.
• Traitement orthopédique des fractures de l'humérus
• - L'immobilisation d'une fracture peu ou pas déplacée implique, pour être rigoureuse, l'immobilisation
• des articulations sus et sous jacentes et justifie donc un plâtre thoraco-brachial en position de rotation
• neutre (c'est-à-dire la main orientée vers l'avant). Il s'agit d'un procédé souvent jugé lourd et
• inconfortable, auquel on peut préférer le "plâtre pendant" (cf plâtres)
• - Le "plâtre pendant" permet une réduction progressive, en cas de petit chevauchement surtout. Il
• maintient la réduction par le simple poids du plâtre (son rôle n'est pas de contenir le foyer de
• fracture). Il agit en position debout ou assise par la pesanteur et lorsque le blessé est couché, on peut
• installer une légère traction grâce à une ficelle avec un poids appliqué dans l'axe de l'humérus sur le
• plan du lit (1 kg à 2 kg). On pourra le remplacer au bout de 20 jours par un tuteur simple en plastique.
• La mobilisation douce du coude et de l'épaule sera faite sous la protection de l'appareil.
• - La consolidation sera acquise habituellement entre 6 à 9 semaines. L'appareil est enlevé au bout de 5
• semaines progressivement. Les pseudarthroses sont rares.
Traitement orthopédique

Plâtre pendant
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.
La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.
Traitement chirurgical

Clou centro-médullaire
Clou rétrograde
Par en haut
Enclouage centro-médulaire à foyer fermé

Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis

transversales
Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou
pour l’enclouage classique de l’humérus

Photo J. Chouteau
L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage

Photo J. Chouteau
Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire
spiroïde (itérative)

Photo J. Chouteau
Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire instable

Photo J. Chouteau
Clou verrouillé pour fracture métaphyso-diaphysaire instable

Photo J. Chouteau
Clou verrouillé pour fracture comminutive métaphyso-diaphysaire

Photo J. Chouteau
Enclouage élastique

Clou central 2 clous latéraux

Ostéosynthèse par plaque

Inconvénients :
• Abord chirurgical large
• Dévascularisation des
fragments
• Exposition du radial
• Retarde la consolidation

Plaque postérieure Plaque externe

Ostéosynthèse par plaque vissée :
Risque de pseudarthrose ++
 Fixateur externe
Fractures ouvertes

Pertes de substance osseuse

Pseudarthroses infectées

• Le fixateur externe
• Le fixateur est utilisé surtout en cas de fracture ouverte avec de graves
lésions des parties molles.
• Les greffes osseuses peuvent être associées d'emblée aux ostéosynthèses
par clou et par plaque, mais
• elles sont surtout utilisées dans les pseudarthroses.
Complications

• Les cals vicieux sont surtout le fait du traitement orthopédique et des déplacements secondaires.
• Ils entraînent rarement une gêne fonctionnelle malgré le raccourcissement ou l'angulation.
• Ils entraînent parfois des compressions nerveuses secondaires par englobement dans le cal ou
par compression. Ils peuvent justifier une correction chirurgicale par ostéotomie, associée à une
neurolyse du radial.
• Les pseudarthroses sont fréquentes après les ostéosynthèses par plaques et le traitement
orthopédique, l’enclouage est donc la méthode de choix pour traiter aussi les pseudarthroses.
• Les paralysies radiales consécutives à des fractures fraîches ou à des complications secondaires
peuvent être simplement surveillées par E.M.G, surtout si elles sont partielles et ce n'est qu'en
cas d'absence de récupération après réduction et consolidation que l'on envisagera alors une
exploration chirurgicale (au bout de 8 semaines).
• Devant un déficit complet, il parait logique à certains de réaliser l'exploration rapidement mais
beaucoup de chirurgiens préfèrent attendre et ne se décider qu'en fonction des signes de
récupération nerveuse à l’EMG.
Évolution des fractures de l’humérus

• Les cals vicieux sont le fait du traitement

orthopédique (déplacements secondaires)

• Les pseudarthroses se voient surtout après

les ostéosynthèses ouvertes

• Paralysies radiales (surveillance EMG)

• Conclusion Le traitement orthopédique reste le traitement de choix
dans un très grand nombre de cas de fractures fermées de la diaphyse
humérale et de complication secondaire minime Le traitement
chirurgical reste, cependant, indiqué surtout dans quelques cas
particuliers (polytraumatisme, fracture pathologique, fracture sur
prothèse)
Fin