TRAUMATISME

DE L’EPAULE
 introduction

• Articulation très mobile

• Siége de traumatismes fréquents

• Diagnostic aisé : progrès de l’imagerie

 ANATOMIE
• 5 articulations:

-gléno-humérale

-acromio-claviculaire

-sterno-claviculaire

-scapulo-thoracique
-espace sous acromial

• TRAVAIL EN SUSPENSION
Rappel anatomique
 Rappel anatomique

Le col est incliné à 135° La glène est très peu concave

Rappel anatomique

Stabilité assurée par:

-Disposition osseuse

-Capsules

-Ligaments

-muscles
Développement de l’épaule

Progression du noyau d’ossification céphalique

 Évaluation épaule traumatique

• Diagnostic aisé si méthode et rigueur

• Interrogatoire:

• Âge

• Mécanisme (direct –indirect)

• Ancienneté du trauma

• Douleur et gêne fonctionnelle

• Circonstance: avp , at ,sport,épilepsie,électrocution)

• ATCD
• Examen:
• blessé torse nu,debout,comparatif
• Inspection:

-attitude des traumatisé du MS

-anomalie repères osseux visibles
-ecchymose , hématome, plaie,
zone d’impact
-déformation d’une saillie osseuse
• Palpation

-position tête humérale

-palpation trochiter

-localisation point douloureux

-articulation acromio et sterno-claviculaire et de la

clavicule sur toute sa longueur

-apophyse coracoïde dans sillon delto-pectoral

-pouls périphériques

-neuro: moteur et sensitif

Étude de la mobilité
 Mobilité

l’abduction

180° avec
l’omoplate libre

70° quand
l’omoplate est
maintenue fixe

Face post.
 L’adduction

elle est limitée par la présence du thorax

Rétropulsion-antépulsion
 Rotation

Coude au corps
Position neutre Rotation externe Rotation interne

Bras écarté
 Imagerie
-RX standard:

-face
-profil :axillaire,omoplate(Lamy)
transthoracique

-TDM ou arthroTDM

-IRM
Fractures de la clavicule
 Fractures de la clavicule

• Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures)

• Chutes sur la main ++

• Chocs directs sur l’épaule

Palpation

– Douleur
– Fragments mobiles
 Déplacements typiques
- Fragment interne soulevé (SCM)
- L’épaule s’affaisse (poids, pectoral)
- Le fragment distal bascule et chevauche
- Attitude des traumatisés du M. sup.
Radiographie
Complications des fractures de la
clavicule

-Risque de lésions vasculo-nerveuses

-Risques d’ouverture cutanée
-risques pleuro-pulmonaires
 Traitement orthopédique
Fracture sans déplacement

• Simple écharpe pour soutenir le

membre supérieur

• Chez l’enfant : idem

• Consolidation en 3 à 5 semaines
 Traitement orthopédique
Fracture déplacées

• Bandage en huit réglable

• Consolidation en 3 à 5
sem.

• Fréquence des cals

vicieux
 Traitement orthopédique
• Fréquence des cals vicieux

• Gêne souvent esthétique plus que

fonctionnelle

• Pseudarthroses rares (traitement

chirurgical)
 Traitement chirurgical

Broche Plaque supérieure

Plaque inférieure fixateur externe

 Traitement chirurgical
Avantages
Anatomie rétablie
Mobilisation douce précoce

Inconvénients
Dépériostage
Dévascularisation
Retard de consolidation
Infection possible
Disjonction Acromio-claviculaire
 Rappel anatomique de l’acromio-claviculaire

Capsule-ligaments acromio-claviculaires Tapèzoïde et conoïde

 Disjonction Acromio-claviculaire

Mécanismes
• Choc direct sur l’épaule
• Chute sur le moignon de l’épaule

Sports ++
 Classification

Stade 1 Stade 2 Stade 3

Entorse simple Rupture des ligaments + trapézoïde et Conoïde
Acromio-claviculaires

Stade 4 pour certains : chape delto trapèzienne rompue

 Signes cliniques

Saillie de la clavicule
Douleur localisée
Signe de la touche de piano
 Radiologie

Radios comparatives de face

On peut faire porter un poids dans les mains, pour
abaisser l’épaule
 Traitement orthopédique

Bandage soulevant le bras et Plâtre thraco-brachial en

abaissant la clavicule abduction

6 semaines
 Traitement chirurgical
But : maintenir en place la clavicule pendant la
cicatrisation des ligaments

Broche Acr-clav temporaire Laçage entre clavicule et coracoïde

Luxations sterno-claviculaires
anatomie
1/ Luxation sterno-claviculaire antérieure

Choc direct antérieur Saillie de la clavicule en

avant
sur l’épaule
1/ Luxation sterno-claviculaire antérieure
Réduction d’une luxation sterno-claviculaire
antérieure

Pression antérieure et fixation par

broches
 2/ Luxation sterno-claviculaire
postérieure
Dépression et douleur en regard de
l’articulation

Choc direct postérieur sur l’omoplate ou choc direct antérieur

Risques compression vasculaire et médiastinale

2/ Luxation sterno-claviculaire
postérieure
Réduction d’une luxation postérieure
Luxations gléno-humérales
Luxations de l’épaule
 Luxations antéro-internes

Mécanismes

• Chute sur la main

• Rotation externe + abd

• Parfois, trauma en abduction et RE

Rareté chez l’enfant

Déformation caractéristique à l’inspection et à la
palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Signe de L’épaulette
 Radio de face

• La tête n’est pas en face de la glène

• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est
impossible
 Luxations antérieures de l’épaule

Extra-
coracoïdienne

Sous-
coracoïdienne

Intra-
coracoïdienne
 Complications précoces

Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe

Plexus brachial
 Traitement des luxations antéro-internes

En urgence :

• Réduction sous AG

• Traction dans l’axe du membre avec contre-appui

dans l’aisselle (avec un aide de préférence à
l’utilisation du pied)

La réduction peut être instable si fracture de la glène

 Traitement des luxations antéro-internes

La méthode de réduction progressive sans

anesthésie

1 2 3 4
Traction Rotation externe Adduction Rotation interne
Faire toujours une radio de contrôle après réduction
 Traitement des luxations antéro-internes

Confection d’un bandage de Velpeau

Durée d’immobilisation : 3 semaines

Puis rééducation
 Lésions associées
1/ Fractures du trochiter

2/ Fracture antérieure de la glène

3/ Encoche céphalique

4/ Fracture du trochin
Formes cliniques des luxations
gléno-humérales antérieures
Luxation négligée découverte après un délais

3 mois

Traitement chirurgical : réduction et comblement de

l’énorme encoche avec une greffe osseuse
Fractures-luxations
 Évolution des luxations antérieures
• Favorable

• Les luxations récidivantes sont fréquentes

• Intervalle libre variable

• Traumatismes parfois minimes ou simple RE et

abduction

• Parfois luxations multiples réduites spontanément par

le patient lui-même
 Luxation postérieure
Mécanismes
Chute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule
Crises comitiales, électrocution

Examen
La tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Ne pas chercher à mobiliser quand il y a
une encoche (risque de fracture)
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
Luxation postérieure

Encoche en avant de la tête

 Luxation postérieure
Lésions associées

Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

 Réduction de la luxation
postérieure

AG en urgence
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion
et légère rotation externe
 Une forme particulière : la luxation
erecta

Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
Fractures de l’omoplate
 Fractures de l’omoplate
1 - Les fractures de la glène et du col

Les fractures articulaires de la glène

Les fractures du col de l'omoplate

2 - Les fractures du corps de l'omoplate

Elles sont presque toujours dues à des chocs directs
violents

Les fractures de la glène de l'omoplate peuvent avoir

des conséquences fonctionnelles sur l'articulation de
l'épaule,

contrairement aux fractures du corps qui consolident le

plus souvent sans séquelle
 1 - Les fractures de la glène et du col
55 % des fractures de l'omoplate.

a) Les fractures articulaires de la glène

Les déplacements sont souvent minimes et la consolidation est obtenue sans

conséquences fonctionnelles graves
en cas de consolidation avec un déplacement des fragments
L’évolution est dominée par le risque d’arthrose secondaire
 1 - Les fractures de la glène et du col
Cas particuliers des fractures des rebords articulaires qui sont associées
à des luxations de la tête
- Elles sont la cause d'irréductibilité ou d'incoercibilité.
- Elles peuvent favoriser secondairement les récidives de luxations.
Le plus souvent, ces fractures consolident car la réduction de la luxation
amène aussi une réduction des fragments du rebord glénoïdien, sinon
l’ostéosynthèse est indiquée.

Le fragment de la glène reste ici déplacé après

réduction de la luxation Intérêt du scanner
 b) Les fractures du col de l'omoplate
Les fractures du col anatomique sont peu déplacées.

Les fractures du col chirurgical

-Elles emportent la glène et la coracoïde

-Déplacements importants parfois

En effet, plusieurs muscles s'insèrent sur le fragment distal, muscles

puissants qui attirent l'épaule vers le bas et vers l'avant (petit
pectoral, court et long biceps, longue portion du triceps).

Le poids du membre supérieur, à lui seul, suffit à produire un

déplacement.

Le déplacement peut justifier des réductions orthopédiques ou

chirurgicales
2 - Les fractures du corps de l'omoplate

Sont verticales ou horizontales,

souvent comminutives et parfois associées à des

fractures de l'épine de l'omoplate ou de l'acromion.

Elles consolident le plus souvent spontanément

Traitement

-La méthode fonctionnelle consiste à immobiliser l'épaule avec une

simple écharpe (au début) et à mobiliser doucement l'épaule,
passivement puis activement pour récupérer une bonne fonction.

-La réduction orthopédique des déplacements de la glène et du

col peut se faire en abduction sur appareil thoraco-brachial

-Rarement chirurgie
Fractures de l’extrémité supérieure
de l’humérus
 1.    RAPPEL  ANATOMIQUE
 
• Au niveau de l'épaule, l'extrémité supérieure de
l'humérus se définit par le segment osseux situé au-
dessus du bord inférieur du tendon d'insertion du grand
pectoral.

• Elle comprend une partie articulaire et une partie

extra-articulaire. La partie articulaire est la tête
humérale, 1/3 de sphère s'articulant avec la glène de
l'omoplate pour former l'articulation gléno-humérale.

• C'est à la limite du cartilage articulaire que s'insèrent

capsule et ligaments et que les vaisseaux nourriciers de
la tête pénètrent dans l'os. Cette zone est appelée
"col anatomique".
 1.    RAPPEL  ANATOMIQUE
 
• La partie extra-articulaire comprend les 2 tubérosités
lieu d'insertion de la coiffe des rotateurs.

• Le trochiter est situé en haut et en dehors. Sus

épineux et sous épineux s'insèrent dessus.

• Le trochin ou petite tubérosité est situé en avant,

formant le bord interne de la gouttière bicipitale. Sur
le trochin s'insère le sous-scapulaire.

• La métaphyse reliant l'épiphyse articulaire à la

diaphyse est appelée "col chirurgical
 2.    ÉTIOLOGIE

 
• Il s'agit d'une fracture plutôt du sujet âgé
survenant après un traumatisme banal sur l'épaule
(ostéoporose). Chez le sujet jeune, elle est
secondaire à un traumatisme violent (accident de la
circulation).

• Le mécanisme est soit direct par chute sur le

moignon de l'épaule soit indirect par chute sur la
main ou le coude. Le type anatomique de la
fracture dépend de l'âge du patient, de la violence
du traumatisme et de la position du membre
supérieur lors de l'accident.
 Mécanismes des fractures

Chute sur l’épaule Trauma indirect

    DIAGNOSTIC CLINIQUE

SIGNES FONCTIONNELS
·     Douleur et impotence du membre supérieur.
INSPECTION

·     Attitude des traumatisés du membre supérieur.

·     Important oedème déformant l'épaule.
·     Ecchymose brachio-axillaire plus tardive.
   PALPATION (DOUCE)

·     Tête humérale en place.

·     Point douloureux exquis.
·     Pas d'abduction irréductible.
·     En cas de fracture engrenée, une certaine
mobilisation de l'épaule est possible.
 3   DIAGNOSTIC CLINIQUE

   BILAN INITIAL

    Recherche du pouls périphérique radial.

    Recherche d'un déficit moteur ou sensitif
des extrémités et du moignon de l'épaule.
    d'autres localisations traumatiques.
4.    DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE

• 4.1    TECHNIQUE
• Epaule de face et de profil d'omoplate (cliché de LAMY).
• Le cliché de profil transthoracique est d'interprétation trop
difficile.
• Les autres incidences ne sont pas réalisables du fait de la
douleur.
TDM
    RÉSULTATS (ANATOMO-PATHOLOGIE)
 
CLASSIFICATION DE DUPARC ET OLIVIER  

Les fractures parcellaires

Ce sont des fractures extra-articulaires qui concernent les

tubérosités :
·     Fracture du trochiter. C'est l'insertion du sus épineux. S'il
existe un déplacement, une re­position sanglante s'impose.

·     Fracture du trochin. Exceptionnelle, elle est de diagnostic

difficile (Rx de face en rotation externe).

Les fractures extra-articulaires proprement dites

C'est une fracture à 2 fragments dont le trait passe par le col
chirurgical, séparant la diaphyse de l'extrémité supérieure de
l'humérus. Elles peuvent être engrenées ou non. Suivant
l'importance du déplacement de la diaphyse, des complications
vasculo-nerveuses sont à redouter par embrochage.
   
   RÉSULTATS (ANATOMO-PATHOLOGIE)
 
Les fractures articulaires
Les fractures articulaires associent un trait
passant par le col anatomique à un ou plusieurs
autres traits passant par les tubérosités
déterminant 2, 3 ou 4 fragments (fractures
céphalo-tubérositaires). La tête humérale peut
être engrenée ou totalement libre.

Les fractures-luxations
Tous les types de fractures précédemment
décrits peuvent exister associés à une luxation
de la tête humérale elle-même fracturée
(énucléation) ou non. La luxation est le plus
souvent antérieure.
 5.    ÉVOLUTION
 
Si la fracture est "engluée" à la 3ème semaine permettant la
mobilisation douce, la consolidation est généralement acquise au 45
ème jour.

    COMPLICATIONS IMMÉDIATES

·     L'ouverture cutanée est rare du fait de l'épaisseur des parties

molles entourant l'épaule.

·     Les complications neurologiques concernent soit le nerf

circonflexe, soit le plexus brachial. Elles dépendent du déplacement
fracturaire et du type de traumatisme.

·     Les complications vasculaires concernent les vaisseaux axillaires

avec abolition des pouls et volumineux hématome axillaire.
L'artériographie sera demandée en urgence.
  COMPLICATIONS SECONDAIRES

·     Déplacement fracturaire.

·     Un sepsis après traitement chirurgical.
·     Un syndrome algoneurodystrophique

  COMPLICATIONS TARDIVES

·     Le cal vicieux est fréquent mais plutôt bien toléré

·     La raideur de l'épaule est très fréquente.

·     La survenue d'une pseudarthrose dépend de la

qualité de la réduction et de la localisation de la
fracture (col chirurgical).

·     La nécrose de la tête humérale, rare (1%) est de

tolérance variable plutôt bonne
 FORMES CLINIQUES
FRACTURE DE L'ENFANT
·     Le plus souvent, c'est un décollement épiphysaire,
ou une fracture en "motte de beurre".
·     Le traitement est orthopédique (attelle coude au
corps après réduction) en raison du remodelage osseux
et de la bonne tolérance des cals vicieux. Un suivi
radiographique est nécessaire pour dépister une
déformation évolutive avec humérus varus séquellaire.
  FRACTURE DE L'ADULTE JEUNE
·     Le plus souvent secondaire à un traumatisme violent,
dans le cadre d'un polytraumatisme.

FRACTURE PATHOLOGIQUE
·     Chez l'enfant sur kyste essentiel.
·     Chez l'adulte, le plus souvent sur métastase.
 7.    TRAITEMENT
   MÉTHODES

• Orthopédique : immobilisation coude au corps évitant une

contention trop contrainte source d'algoneurodystrophie. La
rééducation de l'épaule mais aussi du coude et de la main doit être
précoce à partir de la 3ème semaine après contrôle radiologique.
Elle est douce, progressive, pendulaire et purement passive au
début.

• Chirurgicale.: plusieurs techniques sont proposées en fonction du

type de fracture. Ce sont l'ostéosynthèse directe par vis et/ou
plaque, le clou d'introduction supérieure, l'embrochage fasciculé et
la prothèse humérale.
   INDICATIONS

• Elles dépendent du type de la fracture mais aussi de l'âge (sujet

jeune) et du terrain du patient. Le traitement orthopédique sera
tenté chaque fois que possible devant une fracture engrenée ou
peu déplacée mais l'indication chirurgicale est indiscutable quand le
déplacement est trop important, s'il existe une luxation de la tête
humérale ou une complication vasculo-nerveuse.
Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation
 Conclusion
• Pathologies traumatiques très fréquentes

• Diagnostics souvent aisés

• Rééducation précoce pour éviter la

raideur