Question d’Internat : Chirurgie Digestive

CONTUSIONS ABDOMINALES
Signes, Diagnostic, Traitement

Plan
I. Introduction III. Diagnostic
A. Définition A. Positif
B. Intérêt B. Différentiel
II. Signes C. Etiologique
A. Type de description IV. Traitement
1. Clinique A. Buts
2. Paraclinique B. Moyens et Méthodes
3. Evolution C. Indications
B. Formes cliniques V. Conclusion

Revue - Corrigée / Conférence d’Internat UFR Santé Thiès 2021

I. Introduction
A. Définition
Les contusions abdominales ou traumatismes fermés de l’abdomen
désignent l’ensemble des lésions traumatiques de l’abdomen sans
solution de continuité pariétale.
B. Intérêt
- Fréquence élevée avec des étiologies dominées par les accidents de
la circulation
- Polymorphisme clinique
- Urgence médico chirurgicale pouvant engager le pronostic vital
(hémorragie interne, péritonite post-traumatique)
- Diagnostic a bénéficié des progrès de l’imagerie : TDM
II. Signes
A. Type de description : Rupture splénique isolée et
franche par choc direct chez l’adulte jeune
1. Clinique
a. Interrogatoire : du blessé, de l’entourage et/ou des témoins
- Traumatisme :
• Date, lieu, heure, moyen et délai de transfert
 • Circonstances : accident de la circulation, accident de la voie
publique, bagarre, agression, rixe, accident de sport, chute d’une
certaine hauteur, tentative d’autolyse…
• Mécanisme : choc direct (impact vulnérant sur l’hypochondre
gauche), choc indirect
- Traumatisé :
• Etat civil
• Signes fonctionnels :
❖ Douleur de l’hypochondre gauche irradiant vers la pointe de
l’épaule gauche : signe de Kehr
❖ Autres : perte de connaissance initiale, vomissements,
hématémèse, hématurie dyspnée
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Notion d’éthylisme ou de tabagisme
• Traitement en cours
• Heure du dernier repas et de la dernière miction
b. Examen physique
- Examen général :
• Signes de choc : PA basse, tachycardie, tachypnée, oligurie,
marbrure, sueurs profuses, extrémités froides, agitation voire trouble
de la conscience
- Examen de l’abdomen :
• Inspection :
❖ Ecchymoses et/ou hématome au point d’impact (hypochondre
gauche)
❖ Immobilité respiratoire de l’abdomen
❖ Saillie des muscles grands droits
• Palpation :
❖ Contracture abdominale diffuse, tonique, rigide, involontaire,
douloureuse, invincible et permanente, réalisant au maximum
le classique « ventre de bois »
❖ Cri de l’ombilic
❖ Parfois, simple défense localisée au niveau de l’hypochondre
gauche
• Percussion : matité déclive des flancs
 • Toucher rectal : cri du Douglas
- Examen de tous les appareils : élimine lésion associée
Au total, il s’agit d’un adulte jeune qui, au décours d’un accident,
présente :
- Syndrome douloureux abdominal : douleur de l’hypochondre gauche
à irradiation scapulaire gauche (signe de Kehr)
- Etat de choc
- Syndrome d’irritation péritonéale
Ce qui fait suspecter fortement une rupture splénique avec
hémopéritoine
Devant ce tableau clinique, une conduite à tenir en urgence s’impose :
- LVAS et O2, enlever habits, stabiliser Fx éventuelle
- 2 VVP pour prélèvement d’urgence
- Remplissage vasculaire (macromolécules ou transfusion iso-groupe,
iso-rhésus)
- SNG, SU
2. Paraclinique
b. Biologie
A visée préopératoire et de retentissement :
- Hémogramme : normal ou subnormal au début, secondaire baisse de
l’hématocrite par hémodilution et chute du taux d’hémoglobine
- Groupage sanguin et rhésus
- Glycémie, GDS
- TP, TCK
- Ionogramme sanguin
- Urée, créatininémie
- Transaminases
c. Imagerie
- Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) :
• Grisaille diffuse
• Iléus réflexe : aérocolie, aéroiléie
- Echographie abdominale :
• Confirme l’épanchement péritonéal et apprécie son abondance
• Objective la lésion splénique
- Tomodensitométrie (TDM) abdominale : meilleure sensibilité que
l’échographie, montre la lésion splénique et l’épanchement péritonéal.
- Ponction lavage péritonéale :
• Réalisée si échographie et TDM non disponibles
• Technique :
❖ Mise en place, sous anesthésie locale, d’un cathéter intra-
péritonéal
❖ Instillation de 500 à 1000 mL de sérum physiologique
❖ Recueil du liquide par déclivité et siphonnage
• Résultat : liquide revient sanglant, incoagulable avec taux de
globules rouges > 100000/mm3 : confirme l’hémopéritoine
3. Evolution
a. Eléments de surveillance
- Clinique : conscience (Glasgow), constantes (monitoring), examen
clinique complet répété (bilan lésionnel)
- Paraclinique : NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale,
échographie abdominale
b. Modalités évolutives
L’évolution ne se conçoit que sous traitement :
- Favorable : sédation de la douleur, normalisation des constantes
vitales
- Complications possibles :
• Immédiates : décès dans un tableau de choc hémorragique
• Tardives : Abcès splénique :
❖ Tableau de suppuration profonde avec syndrome infectieux et
splénomégalie ; hyperleucocytose, CRP positive et Echographie
abdominale montre une collection splénique

B. Formes cliniques
1. Formes symptomatiques de la rupture splénique
- Forme fruste :
• Clinique : douleur et défense de l’hypochondre gauche
• Ponction lavage péritonéale : sérosité hématique ou louche
• Echographie abdominale et TDM : diagnostic
- Rupture secondaire de la rate ou rupture en 2 temps :
 • 1Er temps : contusion
❖ Etat de choc
❖ Hémopéritoine absent
❖ Echographie : augmentation du volume de la rate
• Accalmie : grâce à la réanimation, amélioration de l’état général
• Rupture en 2ème temps :
❖ Douleur en coup de poignard à l’hypochondre gauche avec
sensation de mort imminente
❖ Détérioration de l’état général, signes de choc
❖ Hémopéritoine
❖ Echographie, scanner confirment la rupture
2. Formes anatomiques de la rupture splénique
- Décapsulation : hématome sous-capsulaire
- Rupture sous-capsulaire
- Fracture complète de la rate
- Désinsertion du pédicule splénique
3. Lésions des viscères pleins
a. Lésions hépatiques
- Douleur sous costale droite, gêne respiratoire
- Défense localisée à l’hypochondre droit
- Echographie abdominale et TDM : diagnostic
b. Lésions rénales
- Hématurie totale, douleur lombaire
- Hématome rétro-péritonéal avec signe de Cullen : ecchymose péri-
ombilicale
- Echographie rénale, urographie intraveineuse (UIV), uroscanner :
diagnostic de gravité et guident l’indication thérapeutique
c. Lésions pancréatiques
- Douleur épigastrique post-traumatique irradiant vers le dos, défense
épigastrique
- Etat de choc
- Hyper amylasémie, hyperlipasémie ++
- TDM : diagnostic
4. Lésions des viscères creux
- Tube digestif : estomac (rare), duodénum, intestin
• Clinique : douleur, hématémèse, mélaena, arrêt du transit, défense,
cri de l’ombilic
• Paraclinique : ASP : grisaille diffuse, croissant gazeux inter hépato
diaphragmatique (Pneumopéritoine), TDM fait le bilan lésionnel
- Voies biliaires : péritonite biliaire
- Vessie : uropéritoine ou urohématome
- Rupture des gros vaisseaux : aorte ou ses collatérales, veine cave ;
pronostic gravissime : lourde mortalité
5. Lésions associées
- Rupture des coupoles diaphragmatiques : hernie diaphragmatique
- Rupture de la sangle musculaire abdominale
- Fracture des côtes flottantes
- Polytraumatisme : patient atteint de deux lésions ou plus dont une au
moins menace le pronostic vital
6. Formes selon le mécanisme : choc indirect
- Décélération : Arrêt brusque du corps alors que les organes sont
encore mobiles
• Lésions torpides, intrapéritonéales, souvent majeures et multiples
• Peuvent se situer à tout endroit dans l’abdomen
• Essentiellement rencontrées au cours des accidents de la circulation
- Effet de souffle lors d’une explosion (effet Blast)
7. Formes selon le terrain
- Femme enceinte :
• Complications à redouter :
❖ 1Er trimestre : avortement
❖ 2Eme, 3ème trimestre : rupture des membranes avec risque
d’accouchement Prématuré et d’infection materno-fœtale
• Rupture utérine exceptionnelle, souvent associée à une mort
fœtale
• Risque vital pour le fœtus d’autant plus élevé que la grossesse
est avancée
- Rupture de rate pathologique :
• Sujets dont la rate est fragilisée au préalable par une pathologie
entrainant une Splénomégalie (paludisme, hémopathie,
hypertension portale) ou un syndrome polymarformatif
• Rupture peut survenir après un traumatisme minime, voire passé
inaperçu
- Chez le sujet âgé : risque de décompensation de tares
III. Diagnostic
A. Positif
- Clinique : syndrome douloureux abdominal ± signes de choc dans un
contexte Traumatique
- Paraclinique : biologie, ponction lavage péritonéale, Echographie
abdominale et TDM

B. Différentiel
- Plaies de l’abdomen ou traumatismes ouverts de l’abdomen
- Fracture basse de côte
- Eventration post-traumatique
C. Etiologique
- Circonstances : accident de la circulation (Jakarta +++), accident de la
voie publique, accident de Sport (ski, cheval), agression, rixe
- Mécanisme : direct, indirect
IV. Traitement
A. Buts
- Maintenir un état hémodynamique stable
- Traiter chaque lésion
- Eviter / traiter les complications
B. Moyens Et Méthodes
1. Réanimation
- Voie veineuse de gros calibre pour un remplissage vasculaire avec des
macromolécules, des cristalloïdes ; transfusion isogroupe isorhésus ;
- Oxygénothérapie pour lutter contre l’hypoxie ;
- Sonde naso-gastrique ;
- Sonde urinaire (après avoir éliminé une lésion urétrale associée)
2. Médicamenteux
- Antibiotiques
- Antalgiques
- Vasoconstricteurs
3. Instrumentaux
- Embolisation artérielle sélective par artériographie
- Prothèse endo-canalaire du Wirsung
4. Chirurgie
- Voie d’abord : laparoscopie, laparotomie par voie médiane
- Exploration : méthodique de toute la cavité péritonéale
- Gestes :
• Chirurgie réparatrice : raphie, collage
 • Chirurgie radicale : résection intestinale, exérèse partielle ou totale
d’un organe, stomie
• Tamponnement, ligature, suture simple
C. Indications
- Réanimation : toujours de mise
- Contusion abdominale sans lésions intra-abdominale : surveillance
clinique et paraclinique ; traitement médical symptomatique
- Rupture splénique :
• Enfant : indications en 1ère intention : moyens conservateurs
• Adulte : splénectomie partielle ou totale
NB : Après splénectomie, antibiothérapie par pénicilline V, pendant
2ans, vaccins : pneumocoque, méningocoque, haemophilus

- Foie : tamponnement de sauvetage en cas d’hémorragie diffuse,

embolisation sélective de l’artère hépatique
- Pancréas : traitement médicale, prothèse endo canalaire si rupture du
Wirsung en Duodénopancréatectomie Céphalique (DPC) /
Splénopancréatectomie gauche (SPG)
- Rein : néphrectomie partielle ou totale ; suture
- Tube digestif :
• Antibiothérapie + toilette péritonéale
• Traitement des lésions : suture ou résection avec anastomose
en 1 temps ou stomie
- Femme enceinte : si complication césarienne d'urgence.

V. Conclusion
Les contusions abdominales sont très fréquentes dans notre société en
développement. Les étiologies sont dominées par les accidents de la
circulation. Une prise en charge précoce sur les lieux de l’accident
permet d’améliorer le pronostic. La TDM reste un atout majeur dans la
PEC hospitalière.