02a Echographie de L'épaule

ÉCHOGRAPHIE DE L’ÉPAULE
H GUERINI, M FERMAND
G MORVAN, D GODEFROY
CHU Cochin - APHP

Université Paris Descartes
CRITIQUE DE L’ÉCHOGRAPHIE
• Opérateur dépendant
• Non lisible
• Erreurs fréquentes
COMMENT AMÉLIORER CELA
• Une connaissance de l’anatomie et de la

pathologie locales +++
• Un bon échographe +++
• Une bonne technique
• Des images-clefs
• Une bonne transmission de l’information au
clinicien +++ à l’aide de documents
compréhensibles
AU MINIMUM…
• Échographe haut de gamme , 10 Mhz

minimum
• Étude de l’épaule opposée en cas de doute
• On analyse toujours : supra et infra-
épineux, chef long du biceps ( avec la

jonction myo-tendineuse ), sub-scapulaire et
acromio-claviculaire en dégageant les
images-clefs
AU MINIMUM…
• On remet au patient au minimum 6 clichés

toujours légendés
• Comportant tous les éléments
pathologiques reconnus, si possible sous
forme d’images-clefs
• CR basé sur une analyse solide de ces
images-clefs
Sous scap
biceps sag sag

Ax
Infra ep Biceps
Supra ep sag
front Front
PLAN
• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• SUPRA ET INFRA ÉPINEUX
• LÉSIONS TRANSFIXIANTES
• LÉSIONS PARTIELLES
• ACROMIO-CLAVICULAIRE
• ÉTUDE POSTÉRIEURE
• CALCIFICATIONS
PLAN

• CALCIFICATIONS
BICEPS
•Biceps
•2 chefs : court,
long (CLB)
•2 portions du CLB
•Horizontale,
intra-articulaire,
dans l’intervalle
des rotateurs
•Verticale, extra-
articulaire, dans
la gouttière
bicipitale
Coupe Axiale
Coupe Longitudinale
TECHNIQUE ET ECHO-ANATOMIE
•Portion verticale du CLB
•Gouttière (prof > 3mm)
•Axial : ovalaire
•Ligament huméral transverse (fibres
LCH + supra-épineux + sub-
scapulaire)
•Portion verticale ax
du CLB
•Axial : ovalaire,
triangle
anéchogène
médial sag
•Sagittal :
fibrillaire
•+/- lame liq
•Position stable
∀ rotation
•Doppler -
•Portion verticale du CLB : ! anisotropie
ax
sag
•Intervalle des rotateurs :
V VUILLEMIN- BODAGHI
•Intervalle des rotateurs :
•LCH fine bande échogène au-
dessus du CLB, LGHs en dessous et
en avant
•Expérience ++
LCH
LGHs
2 . ÉTUDE DU SUB-SCAPULARIS
• ÉTUDE AXIALE DYNAMIQUE

(ROTATION EXT)
• ÉTUDE SAGITTALE
Coupe Axiale
Coupe Sagittale
COUPES SAGITTALES
•Sub-scapulaire
•Aspect penné
TENDINOPATHIE BICEPS
• LÉSION
HYPOÉCHOGENE,
INTRATENDINEUSE
• PERTE DU
CARACTÈRE
OVALAIRE
RUPTURE TENDON LG BICEPS
• PERTE DE LA
CONTINUITE DU
TENDON
•POSSIBILITÉ DE
RUPTURE
PARTIELLE OU
DÉSINSERTION
MUSCULO
APONEVROTIQUE
LUXATION TENDON LG BICEPS
• SI GOUTTIERE VIDE :
CHERCHER LE TENDON
EN INTERNE
• LUXATION OU SUB-
LUXATION = SUSPICION
DE RUPTURE DU SOUS
SCAPULAIR
• Rupture complète du sub-scapulaire :
LÉSIONS TENDON SOUS
SCAPULAIRE
• TENDON RETRACTÉ AVEC

DÉCROCHÉ
• TROCHIN DÉCOIFFÉ /
CONTROLATÉRAL = SEULS SIGNES
INTERPRÉTABLES
• 1/3 SUPÉRIEUR DU TENDON
DÉSINSERTION DU SOUS
SCAPULAIRE
Coupe Axiale
DÉSINSERTION DU SOUS
SCAPULAIRE
Coupe Axiale
PLAN

• CALCIFICATIONS
ASPECT NORMAL
T
B
C
T
C
H
POSITIONNEMENT DE LA SONDE
REPÉRER ET ALLONGER LE BICEPS

Coupe Frontale
RADIOGRAPHICS. (Mathieu J.C. et Coll. Juillet 2006)
ANISOTROPIE
ASPECT NORMAL
B
B T
T
C
C
H H
COUPE SAGITTALE
Sus ep Sous ep
Sus ep Sous ep
POST
ANT
COUPE SAGITTALE
Sus ep Sous ep
POST
ANT
Coupe Sagittale
ASPECT NORMAL
B
T
H
ASPECT NORMAL
B
T
H
CLOISON DELTOÏDE
G MORVAN
Coupe frontale
Coupe sagittale
G
Coupe frontale
Coupe sagittale
G
D
D
Coupe frontale
Coupe sagittale
G
D
D
Coupe frontale
Coupe sagittale
PLAN

• CALCIFICATIONS
RUPTURE TRANSFIXIANTE
• VISIBILITÉ DE LA ZONE DE RUPTURE

ATTEIGNANT TOUTE L’ÉPAISSEUR DU
TENDON (HYPOECHOGÈNE MAIS PARFOIS
PLUS ECHOGÉNE , HÉTÉROGÈNE)
•SIGNE DU MÉPLAT = PERTE DE LA
CONVEXITE DE LA FACE SUPERFICIELLE
DU TENDON
•SIGNES DU DOUBLE ÉPANCHEMENT :
SPÉCIFICITÉ = 97 % = RUPTURE
TRANSFIXIANTE
RUPTURE TRANSFIXIANTE
VISIBILITÉ DE LA LÉSION
C
VISIBILITÉ DIRECTE DE LA LÉSION
MÉPLAT
MÉPLAT
ASPECT « DÉCOIFFÉ »
Coupe Frontale
Coupe Frontale
LÉSION TRANSFIXIANTE
•EXTENSION DE LA LÉSION À LA FACE

PROFONDE
ARTHRO CT
DOUBLE ÉPANCHEMENT
• BOURSE SOUS ACROMIALE

• GAINE DU LONG BICEPS
SPÉCIFICITÉ = 99 %
VPP = 95 % (56%)
DONC SI DOUBLE ÉPANCHEMENT
RECHERCHE ATTENTIVE CAR
RUPTURE TRÈS PROBABLE
ÉPANCHEMENT BOURSE SOUS
ACROMIALE
ÉPANCHEMENT GAINE DU LONG
BICEPS
ax long
RUPTURE ECHOGÈNE
Fermand M, Sihassen C, Mauget D,

Sarazin L, Chevrot A, Drape JL.
Hyperechoic rotator
cuff tendon tear
J Radiol. 2005 Feb;86(2 Pt 1):159-63
ÉROSION
Coupe Frontale
CLIVAGES
• CLIVAGES DES TENDONS DE LA

COIFFE RÉPUTÉS INACCESSIBLES À L’
ECHOGRAPHIE
• MODE HARMONIQUE TISSULAIRE
Suspected rotator cuff lesions : tissue harmonic imaging vs
conventional US of the shoulder. Strobel K, Zanetti M, Nagy
L, Holder J. Radiology 2004 Jan
DÉFINITION (ÉCHOGRAPHIE)
CLIVAGE DE L’INFRA-ÉPINEUX SUR
LÉSION DU SUPRA ÉPINEUX
INTÉRET DU MODE HARMONIQUE
Sang Yong Lee

CLIVAGE ET KYSTE
INTRATENDINEUX
PLAN

• CALCIFICATIONS
LÉSIONS PARTIELLES
• LÉSIONS DE LA FACE SUPERFICIELLE

• LÉSIONS DE LA FACE PROFONDE
• LÉSIONS INTERSTITIELLES
LÉSION SUPERFICIELLE
•LÉSION DE LA FACE BURSALE
•SANS RAPPORT AVEC L’ARTICULATION
•BSAD PATHOLOGIQUE
C C H
EXEMPLE
ARTHRO ET BURSO-SCANNER
EXEMPLE
•2 TYPES :
- DÉSINSERTION DES FIBRES DISTALES
- ABRASION
H
B
B
T T
C C
H H
Pathology and Pathogenesis of Bursal-Side Rotator H

Cuff Tears Viewed From En Bloc Histologic Sections
Hiroakfi Ukudma and al
•DÉSINSERTION DISTALE DES FIBRES
SUPERFICIELLES
•MÉPLAT VARIABLE
•IRRÉGULARITÉS CORTICALES
ARTHROGRAPHY
ARTHRO AND BURSAL CT

•DÉSINSERTION DISTALE DES FIBRES
SUPERFICIELLES
•MÉPLAT VARIABLE
•IRRÉGULARITÉS CORTICALES
ARTHROGRAPHY AND BURSOGRAPHY
C
H
LÉSION DE LA FACE SUPERFICIELLE
ET CLIVAGE DU TENDON SUPRA
ÉPINEUX
T2 FAT SAT ARTHRO AND BURSAL CT

ÉPINEUX
ÉPINEUX
ÉPINEUX
•ABRASION OU ULCÉRATION DE LA FACE

SUPERFICIELLE
BUR
•ABRASION OU ULCÉRATION DE LA FACE

SUPERFICIELLE
BUR

TRANSFIXIANTE ?
TRANSFIXIANTE ?
ARTHROGRAPHY+BURSOGRAPHY
ABER
FACE SUPERFICIELLE
•BOURSE HYPERÉCHOGÈNE
•FAUSSE CONVEXITÉ TENDINEUSE
FACE SUPERFICIELLE
•BOURSE HYPERÉCHOGÈNE
•FAUSSE CONVEXITÉ TENDINEUSE
•LÉSION HYPERÉCHOGÈNE
•PIÈGES ++
FACE SUPERFICIELLE
•LÉSION HYPERÉCHOGÈNE
•INTERRUPTION DE L’ASPECT
FIBRILLAIRE HABITUEL
•RECHERCHER UN MÉPLAT
ARTHRO AND BURSAL CT

FACE SUPERFICIELLE
•INTÉRÊT DE LA MOBILISATION
FACE SUPERFICIELLE
•INTÉRÊT DE LA MOBILISATION
CONFLITS?
• AVEC LE LAC
• AVEC L’ACROMION
• ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE?
TECHNIQUE / LAC
c
CONFLITS?
• AVEC LE LAC (CONFLIT ANTÉRO-

SUPÉRIEUR)
CONFLITS?
• AVEC LE LAC (CONFLIT ANTÉRO-

SUPÉRIEUR)
CONFLITS?
• AVEC L’ACROMION (CONFLIT SOUS
ACROMIAL)
• BIGLIANI
CONFLITS?
• ACROMIO-CLAVICULAIRE?
LÉSIONS PARTIELLES

FACE PROFONDE
• LÉSION HYPO-ÉCHOGÈNE
• PRESQUE TOUJOURS À LA JONCTION
CARTILAGE CÉPHALIQUE/ZONE D’INSERTION
• IRRÉGULARITÉS CORTICALES
• BSAD NORMALE
FACE PROFONDE ET CLIVAGE
T1 FAT SAT
ARTHRO MR
FACE PROFONDE
•LISERÉ HYPERÉCHOGÈNE AVEC HALO
HYPOÉCHOGÈNE
Marnix T.van Holsbeeck and al. Radiology 1995; 197:443-446. US depiction of
Partial-Thickness Tear of the Rotator Cuff
FACE PROFONDE

FACE PROFONDE
•NE PAS CONFONDRE AVEC UNE
CALIFICATION LINÉAIRE PEU DENSE
FACE PROFONDE
•FORME VARIABLE EN FONCTION DU

DEGRÉ DE RÉTRACTION DU TENDON
C
FACE PROFONDE
ARTHROGRAPHY
FACE PROFONDE
•SIGNE DE L’INTERFACE CARTILAGINEUSE

•SI LÉSION HYPOÉCHOGÈNE
FACE PROFONDE
• IL EXISTE PARFOIS UNE VÉRITABLE
DÉSINSERTION AVEC RÉTRACTION DES
FIBRES DE LA FACE PROFONDE
• PIÈGE ÉCHOGRAPHIQUE
FACE PROFONDE
•CONFLIT POSTÉRO-SUPÉRIEUR
(WALCH)
LÉSIONS PARTIELLES

LÉSION INTRATENDINEUSE
•LÉSION INTERSTITIELLE
•NE COMMUNIQUANT NI AVEC LA FACE
PROFONDE NI AVEC LA FACE
SUPERFICIELLE
c
LÉSIONS INTRATENDINEUSES
•LÉSION INTERSTITIELLE
•PARFOIS HYPER-ÉCHOGÈNE
•ENTHESOPATHIE?
c
PLAN

• CALCIFICATIONS
ACROMIO-CLAVICULAIRE
• INSTABILITÉ
• ARTHROPATHIE
• KYSTES
Coupes Frontales
• INSTABILITÉ
• ARTHROPATHIE
• KYSTES
Coupes Frontales
• INSTABILITÉ
• ARTHROPATHIE
• KYSTES
Coupes frontales
• INSTABILITÉ
• ARTHROPATHIE
• KYSTES
Kyste arthro-synovial
Coupe Frontale
PLAN

• CALCIFICATIONS
ANALYSE POSTÉRIEURE
• ÉPANCHEMENT
• KYSTE SPINO-GLÉNOÏDEN
• RUPTURE MYO-TENDINEUSE DE
L’INFRA-ÉPINEUX
Coupe Axiale
Coupe Axiale
ÉPANCHEMENT
• DANS LA GAINE DU BICEPS

• ÉGALEMENT EN POSTÉRIEUR
• ROTATION EXT
Coupe Axiale
KYSTE DE L’ÉCHANCRURE
SPINOGLÉNOÏDIENNE
• PATHOLOGIE DU
BOURRELET POST
• SYNDROME DU NERF
SUPRA SCAPULAIRE
Coupes Axiales
INFRA-ÉPINEUX
• RUPTURE MYO-TENDINEUSE DE
L’INFRA-ÉPINEUX
• QD TENDONS SUB NORMAUX ET
IMPOTENCE+DOULEUR ++
EXEMPLES
Coupes longitudinales
- Image en navette du moignon rétracté

Coupes longitudinales
SAGITTAL PLANE
• US FINDINGS
- Black eye sign
SAGITTAL PLANE
• US FINDINGS
- Black eye sign
PLAN

• CALCIFICATIONS
CALCIFICATIONS
• HYPERÉCHOGÈNES
• PLUS OU MOINS ATTÉNUANTES

CONCLUSIONS
• EXAMEN DE DÉPISTAGE APRÈS LES

RX
• DOIT FAIRE ÉLIMINER LES
ARTHROSCANNERS INUTILES
• PRÉ-REQUIS
• EXPÉRIENCE ++ : COMPARAISON AUX
AUTRES EXAMENS

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ÉCHOGRAPHIE DE L’ÉPAULE

CHU Cochin - APHP

• Une connaissance de l’anatomie et de la

• Échographe haut de gamme , 10 Mhz

• On analyse toujours : supra et infra-

épineux, chef long du biceps ( avec la

• On remet au patient au minimum 6 clichés

biceps sag sag

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• ÉTUDE AXIALE DYNAMIQUE

• TENDON RETRACTÉ AVEC

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

REPÉRER ET ALLONGER LE BICEPS

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• VISIBILITÉ DE LA ZONE DE RUPTURE

•EXTENSION DE LA LÉSION À LA FACE

• BOURSE SOUS ACROMIALE

Fermand M, Sihassen C, Mauget D,

• CLIVAGES DES TENDONS DE LA

Sang Yong Lee

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• LÉSIONS DE LA FACE SUPERFICIELLE

- DÉSINSERTION DES FIBRES DISTALES

- DÉSINSERTION DES FIBRES DISTALES

Pathology and Pathogenesis of Bursal-Side Rotator H

ARTHRO AND BURSAL CT

- DÉSINSERTION DES FIBRES DISTALES

T2 FAT SAT ARTHRO AND BURSAL CT

•ABRASION OU ULCÉRATION DE LA FACE

•ABRASION OU ULCÉRATION DE LA FACE

ARTHROGRAPHY AND BURSOGRAPHY

ARTHRO AND BURSAL CT

• AVEC LE LAC (CONFLIT ANTÉRO-

• AVEC LE LAC (CONFLIT ANTÉRO-

• LÉSIONS DE LA FACE SUPERFICIELLE

ARTHROGRAPHY AND BURSOGRAPHY

•FORME VARIABLE EN FONCTION DU

•SIGNE DE L’INTERFACE CARTILAGINEUSE

• LÉSIONS DE LA FACE SUPERFICIELLE

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• DANS LA GAINE DU BICEPS

- Image en navette du moignon rétracté

• SOUS SCAPULAIRE ET BICEPS

• PLUS OU MOINS ATTÉNUANTES

• EXAMEN DE DÉPISTAGE APRÈS LES

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