LECTURE ET ANALYSE DU CLICHE

RADIOGRAPHIQUE THORACIQUE
Pr Daix Thomas
Département Médecine et Spécialités Médicales
UFR Sciences Médicales Abidjan
 INTRODUCTION
• Cliché thoracique
- Document indispensable en pathologie respiratoire
- Apporte des données essentielles au diagnostic
• Diagnostic radiologique thoracique doit s’efforcer au travers
de l’interprétation de réaliser une véritable « autopsie in
vivo »
• « L’œil de l’observateur doit balayer le cliché comme s’il
balayait le thorax au cours d’une autopsie imaginaire »
• Nécessité de s’astreindre dans la lecture du cliché, à une
analyse minutieuse, logique, quasi « programmée ».
 PLAN

Introduction
I- Généralités
II- Analyse du cliché de face
1- Critères d’orientation
2- Critères de qualité
3- Examen du cliché
III- Anomalies observées
1- Opacités
2- Hyperclartés
3- Images mixtes
Conclusion
 I- GENERALITES

• Visée de la radiographie thoracique:

− Radio de dépistage: en l'absence de symptômes (médecine du

travail, enquête d’entourage…)

− Radio à visée diagnostique: en cas de symptômes

(pulmonaires ou bilan d’extension)
 I- GENERALITES
• PRINCIPES DE LA RADIOGRAPHIE
• Rayons X traversant le corps, permettent d'impressionner une
plaque photographique ou un film
• Plus densité du corps importante, moins rayons X passent au
travers: obtention d’image plus ou moins noire
− passage aisé à travers tissus peu denses (foncés)
− Arrêt plus ou moins par les tissus denses (plus ou moins clairs)
• Radiographie = négatif de photo en noir et blanc
• Radio du thorax face, debout: rayons X en direction posté-
antérieure
− 1ères structures traversées: nettes
− Dernières structures traversées: peu nettes
 5 Tonalités de base
AIR (noir)

OS
(très blanc)

GRAISSE
(Gris clair)

POUMON LIQUIDE
(gris foncé) (blanc)
 II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE (DEBOUT)
1- CRITÈRES D’ORIENTATION
• 3 critères situés à gauche du cliché:
− Crosse (bouton) aortique
− Pointe du cœur (ventricule
gauche)
− Poche à air gastrique

• 1 critère situé à droite du cliché:

− Sur- élévation coupole
diaphragmatique droite par
rapport à coupole gauche (2
travers de doigt)
 II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE DE
FACE

Crosse
aortique

Pointe du
cœur

Coupole
Poche à air
diaphragmatique
gastrique
droite
II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE PROFIL (critères d’orientation)

Profil droit : 1 coupole diaphragmatique Profil gauche: 2 coupoles diaphragmatiques

II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE PROFIL (intérêt)

Meilleure localisation des lésions pulmonaires et médiastinales

 II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE DE
FACE
2-CRITÈRES DE QUALITÉ DU CLICHÉ
2-1- Cadrage
-Thorax du patient correctement positionné sur le film
-Sommets et bases pulmonaires entièrement visibles
Cliché bien cadré Cliché mal cadré
 II- ANALYSE DU CLICHE
THORACIQUE DE FACE
2- CRITÈRES DE QUALITÉ
2-2- Centrage (symétrie)
-Clarté trachéale en situation verticale et médiane, centrée
par l’alignement des épineuses vertébrales

- Bord interne des clavicules à égale distance de la ligne

verticale passant par les apophyses épineuses vertébrales
Centrage (symétrie)
 II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE DE
FACE
2- CRITÈRES DE QUALITÉ
2-3- Pénétrance (exposition, noircissement)
- Doit être correcte: pas plus de 4 vertèbres dorsales visibles
-Trame vasculaire parfaitement identifiable
 II- ANALYSE DU CLICHÉ THORACIQUE DE
FACE
2-CRITÈRES DE QUALITÉ
2- 3- Pénétrance (exposition, noircissement)
- Peut être de mauvaise qualité
• Cliché pas assez ou sous exposé : pâle, flou

• Cliché trop pénétré ou surexposé : grillé, noir

CLICHÉ TROP PÉNÉTRÉ (GRILLÉ)
CLICHE PAS ASSEZ PENETRE (FLOU)
 II- ANALYSE DU CLICHÉ THORACIQUE DE
FACE
1
2- CRITÈRES DE QUALITÉ 2
11 3
2-4- Inspiration profonde 22 4
- 6 arcs costaux antérieurs au-dessus de la 5
coupole diaphragmatique droite 33
6
ou 44
7
- 9 arcs costaux postérieurs au- dessus de la 5 5
coupole diaphragmatique gauche 8
6 6
9
 II- ANALYSE DU CLICHÉ THORACIQUE
DE FACE
2- CRITÈRES DE QUALITÉ
2- 5- Omoplates dégagées
 II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE
• 1-METHODE DE LECTURE
• Lecture du dehors en dedans
• Lecture comparative et symétrique région par région
 II-ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE
• 3-ETUDE DU CONTENANT
3-2-Parties molles
-Muscles
-Tissus adipeux

- Seins
 II-ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE
• 3- ETUDE DU CONTENANT
3-1-Parties molles

Emphysème sous- cutané

 II- ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE DE
FACE

• 3- ETUDE DU CONTENANT
•3-2-Squelette osseux

- Côtes
- Vertèbres
- Clavicules
- omoplates
- Sternum
II-ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE
• 3- ETUDE DU CONTENANT
3-2-Dquelette osseux
II-ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE
4-ETUDE DU CONTENU
-Plèvre

-Parenchyme pulmonaire
-Médiastin
 II-ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE
• 3- ETUDE DU CONTENU
• 3-3-Médiastin : couloir anatomique entre région cervicale et
abdominale limité par :
− en avant : sternum
− en arrière : rachis
− latéralement : face interne des poumons
− partie inférieure: diaphragme

• Contenu: principaux axes bronchique, vasculaire, nerveux et digestif

• Division en étages:
− dans le plan frontal de haut en bas en 3 étages: supérieur, moyen, inférieur
− dans le plan sagittal en 3 loges: antérieur, moyen, postérieur
LES 3 LOGES ANATOMIQUES DU
MÉDIASTIN
LES 3 NIVEAUX ANATOMIQUES DU
MÉDIASTIN
LES 9 ÉTAGES ANATOMIQUES DU
MÉDIASTIN
LES 9 ÉTAGES ANATOMIQUES DU
MÉDIASTIN
ÉTIOLOGIES SELON ÉTAGE DU
MÉDIASTIN
II-ANALYSE DU CLICHE THORACIQUE
DE FACE
3- ETUDE DU CONTENU
• 3-4-Index Cardio- thoracique ou RCT= Rapport diamètre
transversal du cœur et diamètre transversal du thorax mesuré
de face
• Valeur normale ≤ 0,5
• Éléments pouvant gêner mesure l’index:
− hypertrophie franges graisseuses péricardiques. Peut être
affirmée ou infirmée par cliché de profil ou échographie
cardiaque
− majoration taille du cœur par position haute des coupoles
diaphragmatique
 INDEX CARDIO-THORACIQUE

ICT= Cc/Tt

T C c t
 CARDIOMÉGALIE
Index cardio-thoracique (ICT) > 0,50
DIVISION ANATOMIQUE DES CHAMPS
PULMONAIRES
1-Sommet ou Apex ou région apicale
12
2-Région sous-claviculaire (externe ou
interne)
3-Ligne médio-claviculaire
4-Ligne mammelonaire
5-Région axillaire
6-Hile
7-Région para-cardiaque
8-Cul de sac costo-diaphragmatique
9-Angle cardio- phrénique
10-Base et zone sus diaphragmatiques
11-région para-hilaire
12- Région paratrachéale
III- ANOMALIES RADIOLOGIQUES
OBSERVÉES

• Opacité
• Hyperclarté
• (Images mixtes)
III- ANOMALIES RADIOLOGIQUES
OBSERVÉES

1- OPACITES
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 OPACITÉS MULTIPLES

• type : opacités nodulaires

•Selon la taille:
−Micronodule: 0,5 à 1,5 mm
−Nodule : 1,5 à 3 mm
−Macronodule : 3mm à 5 cm
−Masse > 5 cm
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• type : opacités micronodulaires
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• type : opacités nodulaires
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• type : opacités interstitielles
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• type : opacité alvéolaire
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Densité: opacité dense (même densité que la silhouette
cardiaque)

Pneumopathie
pleurésie
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Densité: opacité peu dense (même densité que la
silhouette cardiaque)
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Densité: opacité hyperdense (plus dense que la
silhouette cardiaque)
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Homogénéité: opacité hétérogène (mélange de zones
denses et de zones hypodenses voire clarté)
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Homogénéité: opacité homogène (même densité sur
toute sa surface)
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Forme:

Opacité arrondie Opacité triangulaire

 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Siège:
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
OPACITÉ UNIQUE
OPACITÉ ARRONDIE UNIQUE
OPACITÉ ARRONDIE UNIQUE
OPACITÉ ARRONDIE UNIQUE
OPACITÉS ARRONDIES MULTIPLES: 2-5
 LÂCHER DE BALLONS:
> 5 OPACITÉS ARRONDIES
IMAGE DE MILIAIRE
IMAGE DE MILIAIRE
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 PRÉSENTATION DES OPACITÉS
PARENCHYMATEUSES
• Systématisées
- Non rétractiles
- Rétractiles
• Non systématisées

- Unique: arrondie
- Multiples: miliaires, lâcher de ballon
OPACITÉ SYSTÉMATISÉE NON RÉTRACTILE
OPACITÉ SYSTÉMATISÉE NON RÉTRACTILE
Pneumonie franche lobaire
aiguë
 Opacité peu dense, hétérogène, systématisée,
dont la limite inférieure repose sur la petite
scissure, de forme triangulaire, à sommet hilaire
et à base axillaire, non rétractile, contenant un
bronchogramme aérien et siégeant à la partie
moyenne du champ pulmonaire droite
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
 BRONCHOGRAMME AÉRIQUE
• Bronchogramme: visualisation des bronches sur un
cliché radiographique
• dit aérien: image radiologique de bronches trop visibles
• Traduction : augmentation contraste entre bronche
( contenant de l'air) et parenchyme pulmonaire (alvéoles
remplies de liquide)
BRONCHOGRAMME AÉRIQUE
 1-1-CARACTÉRISTIQUES
D’UNE OPACITÉ
• Type
• Densité
• Homogénéité
• Forme: arrondie, ovalaire, triangulaire
• Taille
• Siège
• Nombre: unique, multiple
• Limites: floues, bien limitée, systématisée
• Bronchogramme aérique
• Rapports avec le médiastin: rétraction, refoulement
OPACITÉ SYSTÉMATISÉE NON RÉTRACTILE
SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON
Le lobe atteint =
3- Lobe inférieur droit

Quand deux structures de même densité se projettent l’une sur l’autre dans des plans différents, elles conservent leur silhouette propre
 SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON
Quel est le lobe ou le segment atteint?

1- Lobe supérieur
2- Lobe moyen
3- Lobe inférieur
 SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON
Le lobe atteint =
2- Lobe moyen

Quand deux structures anatomiques de même densité sont en contact, leur surface
de séparation disparaît
SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON
Quel est le lobe ou le segment atteint?
 OPACITÉ MASSIVE NON
SYSTÉMATISÉE NON RÉTRACTILE
 OPACITÉ SYSTÉMATISÉE RÉTRACTILE:
ATÉLECTASIE
• Signesde rétraction
• Coté de la lésion:
- Pincement des espaces intercostaux
- Attraction des éléments du
médiastin
- Affaissement de la paroi thoracique
- Dévoilement du rachis
-Surélévation de la coupole
diaphragmatique ou d’une scissure
• Coté opposé à la lésion:
-Expansion compensatrice du poumon
 RÉTRACTION/ OPACITE REFOULEMENT

A) Rétraction: trachée attiré du coté de l’opacité B) refoulement: trachée refoulée du coté opposé à l’opacité
ATÉLECTASIE DU LOBE SUPÉRIEUR DROIT
ATÉLECTASIE DU LOBE MOYEN
ATÉLECTASIE DU LOBE MOYEN
ATÉLECTASIE COMPLÈTE
DU POUMON DROIT
ATÉLECTASIE COMPLÈTE
DU POUMON GAUCHE
ATÉLECTASIE DU LOBE SUPÉRIEUR
GAUCHE
OPACITÉ EN RAPPORT
AVEC UNE ATTEINTE
PLEURALE
 PLEURÉSIE DE MOYENNE
ABONDANCE
Opacité dense, homogène, de
tonalité hydrique, sans Ligne bordante
bronchogramme aérien, occupant
le tiers inférieur du champ
pulmonaire droit, dont la base Courbe de Damoiseau-Ellis
efface la coupole diaphragmatique
droite et le bord homolatéral du
cœur et dont la limite supérieur
est concave en haut et en dedans,
réalisant la classique courbe de
Damoisseau- Ellis qui est
prolongée en axillaire par une
ligne bordante
 PLEURÉSIE DE GRANDE
ABONDANCE
 Opacité dense, homogène,
de tonalité hydrique, sans
bronchogramme aérien,
occupant la totalité du
champ pulmonaire droit,
effaçant la coupole
diaphragmatique droite et
le bord homolatéral du
médiastin qu’elle refoule
du coté opposé
PLEURÉSIE DE GRANDE ABONDANCE
PLEURÉSIE DE FAIBLE ABONDANCE
PLEURÉSIE ENKYSTÉE
PLEURÉSIE ENKYSTÉE
OPACITÉ EN RAPPORT AVEC UNE
ATTEINTE GANGLIONNAIRE
MÉDIASTINALE
 GANGLIONS MEDIASTINAUX

Cartographie de Mountain et Dresler

GANGLIONS MEDIASTINAUX
OPACITÉS GANGLIONNAIRES MÉDIASTINALES

 Opacités denses,
homogènes, hilaires et
para- trachéales droites,
juxtaposées « en grains de
chapelet », à limite externe
nette et à limite interne
noyée dans le médiastin
qu’elles élargissent « en
cheminée »
OPACITÉS GANGLIONNAIRES MÉDIASTINALES
OPACITÉ GANGLIONNAIRE MÉDIASTINALE
OPACITÉ GANGLIONNAIRE MÉDIASTINALE
HYPERCLARTES
Hyperclarté en rapport
avec une atteinte
parenchymateuse
 EMPHYSÈME PULMONAIRE

• Hyperclarté diffuse des deux

champs pulmonaires associée à
des signes de distension
thoracique:
− Thorax globuleux en entonnoir

− Horizontalisation des cotes

− Élargissement des espaces inter-

costaux
− Affaissement des coupoles
diaphragmatiques
− Petit cœur suspendu « en
goutte »
 Hyperclarté en
rapport avec une
atteinte pleurale
 PNEUMOTHORAX COMPLET
 Hyperclartyé périphérique,
sans trame vasculaire,
occupant la presque totalité
du champ pulmonaire droit,
séparée du reste du
parenchyme pulmonaire
rétracté dans la région para-
cardiaque par
l’épaississement de la plèvre
viscérale
PNEUMOTHORAX PARTIEL
PNEUMOTHORAX PARTIEL
TAILLE DU PNEUMOTHORAX

Index de Light:
DL
(1- DL3 ) X 100
DH3
DH
Prédiction de la taille du pneumothorax à partir de la distance
interpleurale moyenne
IMPORTANCE DU PNEUMOTHORAX
Calcul de la taille du pneumothorax selon la méthode définie par Kircher et Swartzel.
A : Aire totale de l'hémithorax (30 × 15 = 450)
B : Aire pulmonaire atélectasique (13 × 7 = 91)
(AB)/ A × 100 = (450-91)/450 × 100 = 79 % = Taille du pneumothorax.
Calcul de la taille du pneumothorax selon la méthode définie par Kircher et Swartzel.
A : Aire totale de l'hémithorax (28 × 12 = 336),
B : Aire pulmonaire atélectasique (18 × 10 = 180)
(AB)/ A × 100 = (336-180)/336 × 100 = 46 % = Taille du pneumothorax
Size of Pneumothorax can be a New Indication for Surgical Treatment in
Primary Spontaneous Pneumothorax: A Prospective Study
IMPORTANCE DU PNEUMOTHORAX

A= distance maximale entre le sommet du

PNO et la cage thoracique
B= distance maximale, passant par le
milieu de la moitié supérieure du champ
pulmonaire, entre le sommet du PNO et la
cage thoracique
C= distance maximale, passant par le
milieu de la moitié inférieure du champ
pulmonaire, entre le PNO et la cage
thoracique
X=A+B+C
3
X< 2 cm = petit PNO
X : 2 à 4 cm= PNO moyen
X≥: 4 cm= grand PNO
IMAGES MIXTES
IMAGES MIXTES EN
RAPPORT AVEC UNE
ATTEINTE
PARENCHYMATEUSE
 ABCÈS DU POUMON
• Opacité arrondie, à paroi épaisse, siégeant
en plein parenchyme pulmonaire,
présentant à décrire deux zones :
− À la partie inférieure: une opacité
dense, homogène, de tonalité
hydrique, sans bronchogramme aérien,
avec une limite supérieure horizontale
et correspondant au pus encore
collecté dans la cavité
− A la partie supérieure une clarté
homogène, sans trame vasculaire qui
correspond à l’air qui a remplacé le pus
déjà évacué
L’ensemble réalise une image
hydro- aérique
 ABCÈS DU POUMON

Image arrondie à contours épais

Hyperclarté
Niveau hydro-aérique

Opacité
 ASPERGILLOME PULMONAIRE

 Opacité à paroi fine du

Croissant hyperclair
sommet du poumon
Opacité arrondie
droit contenant une
opacité arrondie, dense,
homogène, bordée par
un croissant gazeux
clair réalisant une
« Image en grelôt »
ASPERGILLOME PULMONAIRE

Croissant hyperclair
Opacité arrondie
« Image en grelôt »
CAVERNE TUBERCULEUSE
 CAVERNE TUBERCULEUSE
 Opacité arrondie, à paroi
fine, entourée d’un
infiltrat et de nodules et
contenant une clarté
avasculaire à limite nette
et régulière, traduisant
une excavation
IMAGES MIXTES
EN RAPPORT
AVEC UNE
ATTEINTE
PLEURALE
HYDRO-PNEUMOTHORAX
 HYDRO-PNEUMOTHORAX

 Image hydro-aérique intra-

pleurale gauche, constituée à
la partie basse d’une opacité
à tonalité hydrique, sans
bronchogramme aérien,
occupant les 2/3 inférieurs du
champ pulmonaire, à limite
supérieure horizontale,
surmontée d’une hyperclarté
avasculaire
DIFFÉRENCE ENTRE IMAGE D’ABCÈS DU
POUMON ET HYDRO-PNEUMOTHORAX
 DIFFÉRENCE ENTRE IMAGE D’ABCÈS DU
POUMON ET HYDRO-PNEUMOTHORAX

« signe des niveaux » de José Rémy

Abcès du poumon Hydro- pneumothorax

-Niveau hydro- aérique -Niveau hydro- aérique

-Intra- parenchymateuse -Intra- pleurale
-Longueur des niveaux - longueur des niveaux
identique sur les clichés de différente sur les clichés de
face et de profil face et de profil
 Face

Abcès du poumon

profil
ABCES DU POUMON
HYDRO-PNEUMOTHORAX

Face Profil
 CONCLUSION

• Cliché thoracique
− Document indispensable en pathologie respiratoire

− Apporte des données essentielles au diagnostic

− À condition de s’astreindre dans la lecture du cliché, à une

analyse minutieuse, logique, quasi « programmée »