3ème année médecine QE RADIO THORAX Sassioui Salma

TECHNIQUES D’EXPLORATION DU THORAX

RADIO-ANATOMIE PULMONAIRE : Les deux examens clés : radiographie
standard +++ et TDM.

1. Radiographie standard :
Le contraste est dû à une absorption du rayonnement qui varie selon les tissus traversés. Ainsi,
sur un cliché thoracique :

→  Tonalite hydrique : sang, muscles, cœur 


→  Tonalité calcique : squelette osseux 

→  Tonalite aérique : poumons.

Incidences radiologiques : Radiographie du thorax de pro l :

Radio du thorax de face Elle est réalisée :

La plus souvent e ectuée.
- Debout,

Le cliché est réalisé :
 - Inspiration profonde,

- Debout
 - Côté gauche contre la plaque pour diminuer
- En postéro-antérieur
l'agrandissement du coeur.

- Inspiration profonde
- Indications : en complément de l’incidence de
face, a n de localiser une anomalie (surtout

1.1. Radiographie thoracique de face :

Critères de qualité du cliché thoracique debout de face :+++
- Tout le thorax est sur le lm.

- Inspiration profonde: les 6 arcs costaux antérieurs apparaissent au-dessus du diaphragme.

- Symétrie : les extrémités internes de la clavicule sont à égales distances des épineuses.

- Pénétration correcte : le rachis est visible jusqu'en T4.

- Dégagement des omoplates.

- Poche à air gastrique située sous la coupole gauche à une distance < 1,5 cm (debout).

Comment orienter un cliché thoracique debout de face :+++

- Petite scissure - Coupole diaphragmatique 


- Bouton aortique - Poche à air gastrique à gauche

Attention à certaines images pièges:

- Mamelon

- Ombres mammaires: asymétrie de transparence après mastectomie

- Pli cutané : vieillard


- Calci cations des cartilages costaux,

- Pseudo-scissure azygos (variante de la normale).

Signe sémiologique majeur : signe de la silhouette de Felson : +++


Grande valeur pour localiser une opacité par rapport à une structure anatomique.

1 - Quand deux structures anatomiques de même tonalité sont en contact, leur surface de
séparation disparaît.

- Donc une opacité du lobe moyen e ace le bord cardiaque.

2- Mais si deux opacités de même tonalité, se projettent l’une sur l’autre dans des plans
di érents, elles conservent leur silhouette propre.

1.2. Sur le cliché de Pro l gauche :

- Les deux champs pulmonaires sont superposés.

- L’agrandissement du cœur est minimal.

- L’hémi-coupole gauche s’e ace au contact du cœur (signe de la silhouette). - Les arcs costaux
gauches sont plus nets et moins agrandis que les droits.

- Les scissures sont visibles.

2. Radio-anatomie en TDM :
- Coupes axiales nes, avec reconstructions triplanaires.

- Injection de PC +++

- Etude selon un fenêtrage adapté au compartiment thoracique étudié.

- 3 fenêtrages principaux : médiastinal, parenchymateux et osseux


- Post traitement important. 

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SD ALVÉOLAIRE
LES SIGNES DU SYNDROME ALVÉOLAIRE :
1 - OPACITÉ DE TYPE ALVEOLAIRE :
Plusieurs signes radiologiques :

a- Limites oues
b- La con uence
c- Systématisation : La limitation par une scissure ou par la plèvre, traduit cette
systématisation.

d- Bronchogramme aérique
e- Évolution : modi cation rapide sur les clichés de contrôle

• Lésions infectieuses et OAP


• Parfois passage à la chronicité

2- LES MICRONODULES ET LES NODULES

ASPECTS PARTICULIERS :

1- RÉPARTITION EN « AILES DE PAPILLON » :

• Opacités de part et d’autre des hiles avec des limites oues.

• Pathognomonique de l’œdème aigu du poumon (OAP).

2- OPACITÉS MULTIPLES EN MOTTES, A LIMITES FLOUES MAIS NON SYSTÉMATISÉES
3- ASSOCIATION AVEC UN SYNDROME INTERSTITIEL
• Processus de type mixte alvéolo-interstitiel

• Survenue d’un syndrome alvéolaire sur des lésions interstitielles préexistantes séquellaires

SD INTERSTITIEL
SIGNES DU SYNDROME INTERSTITIEL SELON LE SECTEUR ATTEINT
• Secteur axial péribronchovasculaire :

- Épaississement péribronchovasculaire

• Secteur périphérique :

- Lignes de Kerley (septa) - Épaississement sous-pleural

• Secteur intralobulaire :

- Nodules - Verre dépoli

SIGNES RADIOLOGIQUES DU SYNDROME INTERSTITIEL

1- LES NODULES :
• Lésions élémentaires.

• A la di érence des nodules et micronodules de type alvéolaires, ils sont denses et à limites
nettes.

• Selon la taille des lésions on distingue :

- Micronodules <3 mm : multiples et di us réalisant un aspect de miliaire

- Nodules : > 3mm


- Condensations : résultant d’une con uence très lente des lésions.

Distribution variable des nodules :

- Centrolobulaire : infectieuse

- Périlymphatique : Sarcoïdose

2- LES OPACITES LINEAIRES

3- L ’EPAISSISSEMENT PERIBRONCHO-VASCULAIRE
4- LES IMAGES KYSTIQUES :
• Hyperclartés avec paroi plus ou moins ne.

• 2 types :

- kystes à l’emporte pièce

- Cavités en réseau (nid d’abeille ou rayon de miel) ne laissant pas d’espace de poumon
sain entre elles.

Le rayon de miel est mieux étudié en TDM.

5- LE VERRE DÉPOLI


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SD PLEURAL
SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE :
A – EPANCHEMENT LIQUIDIEN LIBRE DE LA GRANDE CAVITE PLEURALE :
1 – Epanchement pleural liquidien de moyenne abondance :
• Zone la plus déclive

• Incidence de Face en position debout :

- Opacité basale, dense et homogène.

- E açant la coupole et les culs de sac diaphragmatiques.

- Limite supérieure concave vers le haut, remontant du médiastin vers la paroi latérale.

Cette opacité :

• Non systématisée.

• Pas de Bronchogramme aérique.

• Mobile avec les changements de position.

• Pas de NHA avant ponction pleurale.

2– Epanchement liquidien pleural de grande abondance :

L’opacité :

- recouvre tout l’hémi thorax


- refoule le médiastin.

- abaisse la coupole diaphragmatique.

3– Epanchement liquidien pleural sous pulmonaire

B – EPANCHEMENT PLEURAL CLOISONNE :
1- Epanchements pleuraux cloisonnés périphériques :
2– Epanchements scissuraux

PNEUMOTHORAX :
DEFINITION :
- Présence d’air entre les 2 feuillets pleuraux.

- Du à une communication de la cavité pleurale avec le poumon ou avec l’extérieur.

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE :
A – PNEUMOTHORAX DE MOYENNE ABONDANCE:
Radio de face debout : hyperclarté

- périphérique, supérieure et latérale externe,

- ne contenant aucune arborisation vasculaire,

- séparée du poumon par une ligne ne correspondant à la plèvre viscérale.

SI PNO minime : Radio de face en expiration

TDM : hypodensité aérique de topographie antérieure avec décollement du parenchyme
pulmonaire

B – PNEUMOTHORAX COMPRESSIF : URGENCE+++

Si le pneumothorax est abondant :

- le poumon sain sous-jacent est collabé,

- le médiastin est déplacé du coté opposé.

- le diaphragme est abaissé.

ETIOLOGIES :
- Spontané (rupture de bulle). - Asthme.

- Traumatisme - Emphysème.

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SD MÉDIASTINAL
OPACITE MEDIASTINALE :
Sur une radiographie thoracique de face :

Les critères d’une opacité médiastinale sont :

• Tonalité hydrique
• Le plus souvent homogène

• Limite interne invisible car noyée dans le médiastin

• Limite externe nette et continue

• Convexe vers le poumon

• Se raccordant en pente douce avec le médiastin

SIGNES SEMIOLOGIQUES DE BASE POUR L’ANALYSE D’UNE OPACITE

MEDIASTINALE :
1- Le signe cervico-thoracique
Permet de localiser sur un cliché de face une opacité du dé lé cervico-thoracique.

- Une masse médiastinale supérieure dont le contour externe disparaît au-dessus de la

clavicule est de siège antérieur.

- Masse postérieure est silhouettée par le parenchyme aéré de l’apex ; sa limite externe reste
visible au-dessus de la clavicule.
2- Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal :

Dé nit une masse médiastinale inférieure dont le contour externe traverse le diaphragme en
s’écartant du rachis.
• Quand le signe est présent, le siège thoraco- abdominal peut être a rmé.

• Inversement, une masse médiastinale dont le contour inféro-externe rejoint le rachis est
entièrement thoracique.
3- Le signe de la convergence du hile :
• Pour une opacité à projection hilaire en incidence de face, il permet de di érencier une masse
médiastinale d’une grosse artère pulmonaire.

• Lorsque les vaisseaux pulmonaires restent visibles à travers l’opacité, celle-ci est une masse
médiastinale pathologique.

• Si les vaisseaux pulmonaires :

Convergent vers la masse et perdent leur silhouette sur le bord externe de l’opacité, celle-ci
correspond à une grosse artère pulmonaire.

4- Le signe de recouvrement du hile

• Permet de di érencier une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une
cardiomégalie.
• Normalement, le hile pulmonaire se projette en dehors du bord médiastinal.

• Une masse médiastinale antérieure est très probable si le hile est visible à plus de 1 cm en
dedans du contour externe du médiastin. 


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SD BRONCHIQUE
DEFINITION : SYNDROME BRONCHIQUE :
• Ensemble de manifestations radiologiques des a ections bronchiques, il se compose :

De signes directs :

- Epaississement des parois bronchiques

- Dilatation des bronches


- Hypersécrétion

De signes indirects :

Troubles de la ventilation

SIGNES DIRECTS :

A) Epaississement brochique :

Aspect pathologique en RX standard et TDM :

• Image en rails • Image en anneau

B) Dilatation des bronches :

TDM ++ (> Standard) : plusieurs types :

• DDB cylindriques
• DDB variqueuses ou monoliformes
• DDB kystiques ou sacculaires
Étiologies :
Acquises :
• Infections (tuberculose +++)

• Obstructions intrinsèques ou extrinsèques.

Congénitales : Dé cit en IgA, Mucoviscidose, Hypogammaglobulémie, Séquestration

pulmonaire..

C) Comblement bronchique (Hypersécrétion) :

• Présence de sécrétion en quantité excessive dans la lumière bronchique entrainant : Formations

de bouchons muqueux = Impactions mucoïdes.

• Obstruction bronchique → bronchectasies mal drainées → Brochocèles

SIGNES INDIRECTS : TROUBLES DE LA VENTILATION

A- ATELECTASIES OU COLLAPSUS ++
SIGNES RADIOGRAPHIQUES

a - Type de description = collapsus systématisé non aéré

Signes directs : ++
- Opacité triangulaire à sommet hilaire et à base périphérique
pariétale ou diaphragmatique.

- Déplacement des scissures +++ = concaves vers le lobe sain.

Signes indirects : ++
- Déformation et déplacement des hiles

- Expansion du parenchyme de voisinage

- Elévation d’une coupole diaphragmatique.

- Déplacement des structures médiastinales vers le côté pathologique.

- Pincement des arcs intercostaux

b- Aspects particuliers :

* Signe De Golden (sur incidence de face) ++

Présence d’une masse convexe sur une petite scissure concave vers le bas par atélectasie du
lobe supérieur (aspect en S inversé).

Signe pathognomonique d’un Néo bronchique +++

* Atélectasie En Bande : Opacité linéaire non septale ; surtout lobes inférieurs

* Collapsus Aéré : Diagnostic di cile

RÔLE DE LA TDM
- Diagnostic positif

- Diagnostic étiologique = obstructif (tumeur broncho-pulmonaire).

- Diagnostic di érentiel avec tumeur broncho- pulmonaire.


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SD CAVITAIRE
SIGNES RADIOLOGIQUES DU SYNDROME CAVITAIRE :
• Aspect en imagerie : lésion pulmonaire partiellement ou totalement aérique, cernée par une paroi
d’épaisseur variable.

• Lésions uniques ou multiples, uni ou bilatérales.


• 2 éléments importants à analyser : - Epaisseur de la paroi

- Contenu de la cavité

1. L’épaisseur de la paroi :
Bien étudiée si les limites externes de la cavité sont entourées de parenchyme aéré.

Elle permet de distinguer les lésions :

- kystique : paroi ne ≤ à 2 mm

- cavitaire : paroi plus épaisse.

Pas un critère absolu pour a rmer la bénignité ou la malignité de la lésion excavée. Mais on
admet que si :

- Epaisseur < 4mm : lésion cavitaire bénigne.

- Epaisseur entre 5 et 15 mm : Risque de malignité à 50%.

- Epaisseur > 15 mm : lésion maligne.

2. Contenu de la cavité :

- Purement aérique

- Niveau hydro-aérique horizontal

- Contenu solide

Plusieurs types d’images peuvent être construits :

• Image en grelot

• Image en croissant ou en ménisque



ETIOLOGIES DU SYNDROME CAVITAIRE :

• Abcès du poumon

• Caverne tuberculeuse

• Kyste hydatique rompu

• Aspergillome pulmonaire

• Cancer broncho-pulmonaire nécrosé

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TUMEURS BRONCHOPULMONAIRES MALIGNES PRIMITIVES

GÉNÉRALITÉS

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE :

A- SIGNES DIRECTS = LA TUMEUR

1- Tumeur CENTRALE

a – Radio standard :
• Opacité pulmonaire de tonalité hydrique ± de grande taille de contours ous irréguliers et
spiculés

• Aspect en « corona radiata »

• Reliée parfois au hile pulmonaire par une image de tractus.

PARTICULARITES :
• Siège central hilaire ou juxta hilaire

• Envahissement médiastinal

• Diagnostic de certitude histologique : bronchoscopie+ biopsie

b – TDM :
• Masse de densité tissulaire

• Topographie hilaire ou juxta-hilaire

2- Tumeur PERIPHERIQUE

• Radio standard : Opacité dense à contours irréguliers de Siège périphérique

• Diagnostic de certitude histologique :


Ponction biopsie transpariétale scanno guidée +++

Type histo : Adénocarcinome +++

• TDM :

- Masse tissulaire hétérogène rehaussée après injection de PC

- Envahissement pleuro-pariétal (lyse osseuse, épaississement pleural)

3 – CAS PARTICULIER TUMEUR DE L’APEX : SYNDROME DE PANCOAST ET TOBIAS

• Masse tumorale de l’apex pulmonaire

• Lyse Costo-vertébrale

• Risque d’atteinte vasculaire, et nerveuse : plexus brachial+++

• Indication de l’IRM ++

4- Formes particulières
a – Opacité alvéolaire trainante : ++
b – Opacité nécrosée ou excavée
c - Nodule solitaire
B- SIGNES INDIRECTS : Traduisent l’obstruction
1- COLLAPSUS : +++
2- PIÉGEAGE :

IMAGERIE DES MÉTASTASES PULMONAIRES

• Voie de dissémination = hématogène ++++ ou lymphatique

• La TDM est supérieure au standard pour leur individualisation

Aspects Radiologiques
A- Formes Nodulaires
• Opacités micronodulaires éparses (di uses) → Miliaire métastasique
• Opacités nodulaires uniques ou multiples et bilatérales surtout basales périphériques.
Généralement à bords nets et réguliers de taille variable → Aspect en Lâcher de Ballons
• Rarement : excavées ou calci és

B- Lymphangite carcinomateuse :
• Sd interstitiel

• Lignes septales

• + Épaississements péri-broncho vasculaires


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LES INFECTIONS PULMONAIRES

INTRODUCTION
• Broncho-pneumopathies infectieuses : très fréquentes, divers germes (bactéries, virus et
parasites).

• Tableau clinique et radiologique fonction du type du germe et de son mode de di usion.

• Imagerie : radiographie standard et la TDM


PNEUMOPATHIES BACTÉRIENNES

A- ASPECTS RADIOGRAPHIQUES :

1- Aspect de pneumonie (pneumonie franche lobaire aigue) : +++

• Opacité de type alvéolaire systématisée, homogène avec bronchogramme aérien.

• Contours ous sauf au contact de la scissure.

2- Aspect de bronchopneumonie :
• Plusieurs opacités en mottes de type alvéolaire mais non systématisées uni ou bilatérales.

3- Forme de dissémination hématogène :

• Contamination à partir d’un foyer infectieux à distance.

• Multiples nodules bilatéraux de taille variables peu con uents et de limites plus nettes par
rapport aux aspects de bronchopneumonies.

B- FORMES ÉVOLUTIVES :
- Régression - Abcédation (nécrose)

- Atteinte pleurale et/ou ganglionnaire - Chronicité

- Séquelles rares

C- FORMES SELON LE GERME

PNEUMOPATHIES VIRALES ET GERMES APPARENTES :

Radiographie Thorax : Souvent normale

LA TUBERCULOSE PULMONAIRE ++++ :

• Due au mycobacterium tuberculosis humanis ou Bacille de Koch (BK).

• Lésion élémentaire : granulome épithélio giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse.

• Le caséum une fois éliminé par la bronche de drainage laisse une cavité (caverne).

A- LA PRIMOINFECTION :
• Aspect normal (50% cas)

• Nodule (apical, régulier) ± adénopathie

B- LA PHASE D’ÉTAT : surtout aux lobes supérieurs :


• In ltrat micronodulaire et ou reticulo-nodulaire.

• Cavernes

• Miliaire bilatérale (dissémination hématogène)

• Opacité de type alvéolaire (pneumonie ou bronchopneumonie)

C- IMAGES SÉQUELLAIRES
• Calci cations : nodulaire unique ou multiples (tuberculomes +++), ou linéaires.

• Fibrose : opacités linéaires rétractiles aux sommets.

• Image excavée à paroi ne

D- AUTRES LOCALISATIONS THORACIQUES (associées)

• Adénopathies hilaires ou médiastinales à centre hypodense en TDM.

• Epanchement pleural
• Péricarde : épanchement péricardique

• Rachis : spondylodiscite

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PNEUMOPATHIES PARASITAIRES

A- HYDATIDOSE PULMONAIRE :

• Parasitose cosmopolite due à Echinococcus granulosus.

1- RX STANDARD:
Aspect dépend de l’état rompu ou non du kyste.

• kyste non rompu : opacité ronde bien limitée unique ou multiple de taille variable

• kyste rompu :

- Opacité avec niveau et parfois aspect de membranes ottantes (image en nénuphar)

- Image en ménisque

- Image totalement excavée

- Kyste surinfecté : Opacité excavée au sein d’un foyer alvéolaire

- Opacité excavée avec épanchement pleural (rupture dans la plèvre).

2- L’ÉCHOGRAPHIE:
Quand le kyste est de grande taille arrivant près de la paroi.

Kyste non rompu : Aspect anéchogéne homogène

Kyste rompu : hétérogène

3- TDM :
- Lésion kystique de densité liquidienne

- Présence d’air si rupture,

- Lésion totalement excavée si évacuation complète.

B- ASPERGILLOSE :

- La plus fréquente des mycoses pulmonaires

Plusieurs formes :

• Aspergillome +++
- Surinfection de cavité préexistante (caverne, bronchectasie kystique ou bulle)

- Image cavitaire avec un nodule déclive : Masse surmontée d’un liséré clair au sein de la
cavité (aspect en grelot).

- Souvent unique.
• Aspergillose pulmonaire invasive

• Aspergillose pulmonaire semi invasive
• Forme locale
• Forme pleurale
C- PNEUMOCYSTOSE
• Parfois des excavations à parois nes.

• Radio : verre dépoli puis opacités alvéolaires bilatérales con uentes pouvant s’étendre à tout le
poumon.

TERRAINS PARTICULIERS:

A- Nourrisson et enfant:

■ Fréquence des viroses et des pneumopathies à mycoplasmes

■ Il faut rechercher des malformations, un re ux gastro-oesopahagien si les infections sont

répétées. +++

B- Patients atteints du SIDA

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