SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Le thorax

RADIO-ANATOMIE NORMALE

Moyens d’exploration :

La radiologie standard thoracique de face est l’examen de 1ère intention dans le bilan d’une
pathologie thoracique. Le scanner thoracique vient souvent en complément.

Les autres examens d’imagerie sont demandés en fonction de la pathologie et sont du domaine de la
spécialité :
- L’échographie pleurale
- L’IRM thoracique, l’IRM cardiaque
- La scintigraphie pulmonaire
- Les explorations vasculaires
- Le PET scan

I. La radiographie standard thoracique

1. Introduction

La radiographie thoracique ou pulmonaire (RP) est indispensable à tout bilan thoracique. Elle
complète la clinique et apporte des données essentielles au diagnostic.

Sa réalisation technique est simple mais doit répondre à un certain nombre d’exigences pour une
exploitation maximale des données.

2. Bases de la sémiologie radiologique

Sur une radio, on retrouve une projection sur un plan du volume thoracique.

Le contraste est dû aux 4 constituants du corps :

- Eau : cœur, vaisseaux, muscles → opacité hydrique : gris
- Graisse → opacité graisseuse : gris foncé
- Air : bronches, alvéoles → hyperclarté : noir
- Calcium : côtes, sternum, rachis → opacité calcique : blanc

II. Le cliché de face

1. Technique de réalisation
Position du patient : Le sujet doit être debout, de face, en inspiration profonde, les omoplates
dégagées.

Technique : Les rayons haute tension sont postéro-antérieurs et la distance foyer-film est de 1m80.

2. Interprétation

Il faut toujours avoir la même démarche de lecture afin de ne rien oublier. Un cliché thoracique ne
comprend pas uniquement l’étude du parenchyme pulmonaire !

Analyse en spirale
a. Nom du malade, âge, date
b. Étude du contenant :
- Parties molles
- Squelette : épaules, côtes et rachis
- Diaphragme et zones de réflexion pleurale
c. Étude du contenu :
- Champs pulmonaires et scissures
- Médiastin : cœur, bronches, hiles

3. Critères de qualité

 Visualisation des apex et des culs de sac

 Extrémités internes des clavicules symétriques par rapport à la ligne des épineuses dorsales =
face stricte
 Visualisation d’au moins 5 arcs costaux antérieurs = inspiration profonde
 Visualisation du niveau hydro-aérique de la poche à air gastrique = position debout
 Omoplates dégagées
 Bonne visibilité des lignes para-aortiques et para-œsophagienne
 Visibilité de la trame pulmonaire jusqu’à 1cm de la périphérie et des vaisseaux de la base gauche
en arrière du cœur = noircissement correct
 4. Parties molles

 Muscles sterno-cléido-mastoïdien
 Creux sus-claviculaires
 Lignes axillaires
 Glande mammaire

5. Squelette

 Clavicules
 Têtes humérales
 Omoplates
 Côtes : arc postérieur, moyen et antérieur
 Sternum
 Vertèbres thoraciques

NB  : À la recherche d’anomalies de la structure osseuse  : lyse

ou condensation anormale

6. Diaphragme

 Coupole diaphragmatique droite habituellement plus

haute que la gauche de 2 à 3 cm (à cause du foie)
 Sujet jeune : coupole régulièrement arrondie
 Sujet âgé : aspect fasciculé ou festonné ou
mamelonné
 Poche à air gastrique : 1cm sous la coupole gauche

→ Au-delà de 2cm : suspecter un épanchement pleural

(plèvre diaphragmatique)

7. Plèvre

Non visible : la cavité pleurale formée par les 2 feuillets pleuraux

(viscéral et pariétal) est virtuelle.
Les culs de sac pleuraux latéraux et postérieurs doivent former un
angle aigu.
Les scissures sont formées par la plèvre viscérale : elles séparent les
lobes pulmonaires.

- Plèvre apicale
 - Plèvre pariétale
- Plèvre diaphragmatique
- Plèvre médiastinale
- Culs de sac pleuraux latéraux
→ À la recherche d’un épaississement anormal, de calcifications, d’un décollement.

8. Scissures

À droite
- Petite scissure : sépare le lobe supérieur et
moyen
- Grande scissure : sépare les lobes inférieurs des
deux autres

À gauche
- Grande scissure : sépare le lobe supérieur et
inférieur

Les grandes scissures ne peuvent être visibles que sur un cliché de profil.
La petite scissure peut se voir de face comme de profil. Elle est visible sous la forme d’une mince
ligne opaque.

9. Lobes pulmonaires

Les scissures séparent les poumons en lobes pulmonaires : 3 lobes à droite et 2 lobes à gauche.

À droite :
- Lobe supérieur
- Lobe moyen
- Lobe inférieur

À gauche :
- Lobe supérieur
- Lobe inférieur

Repérer la petite scissure :

- Projection du lobe supérieur droit : au-dessus de la petite scissure
- Projection du lobe moyen : en dessous de la petite scissure et au-dessus de la coupole

Le lobe inférieur droit se projette en totalité sur le champ pulmonaire sauf l’apex qui correspond au
lobe supérieur.
À gauche, les 2 lobes se projettent sur l’ensemble du champ pulmonaire en dehors de l’apex qui
correspond uniquement au lobe supérieur.
 10. Parenchyme pulmonaire

Image d’une bronche : clarté arrondie ou tubulaire entourée d’un

liseré dense.
Image d’un vaisseau : opacité arrondie ou tubulaire. Accompagne une
bronche de même calibre.

Les vaisseaux pulmonaires diminuent de calibre en périphérie : ils non

visibles dans le dernier centimètre périphérique du poumon.

Position debout : débit apex < base des poumons → la vascularisation

est plus visible au niveau des bases que des sommets car le calibre
des vaisseaux est plus important : c’est le gradient apico-basal.

11. Les bords du cœur

Bord droit veineux :

- TVBCD (arc supérieur) : direction verticale
- VCS (arc moyen)
- Oreillette droite (arc inférieur) : régulièrement convexe en
dehors

Bord gauche artériel :

- Bouton aortique (arc supérieur) : convexe, se poursuit par
l’aorte descendante (ligne para-aortique)
- Arc moyen en deux parties : en haut le tronc de l’artère
pulmonaire et l’auricule gauche en bas sans distinction sur la
RP. Concave ou rectiligne, jamais convexe.
- Ventricule gauche (arc inférieur) : régulièrement convexe

→ À la recherche d’une déviation ou d’une hypertrophie anormale.

Calcul de l’index cardio-thoracique (ICT) :

- Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur droit (a)
a+b
- Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur gauche (b) ICT = < 0,5
- Mesure du plus grand diamètre thoracique c

12. Les lignes médiastinales

- Paravertébrale droite
- Paravertébrale gauche
- Para-oesophagienne
- Para-aortique
- Veine cave supérieure
- Crosse de l’azygos

→ À la recherche d’une anomalie de leur trajet

13. Les hiles pulmonaires

On voit les artères pulmonaires et les veines pulmonaires supérieures.
Les lymphatiques et les nerfs ne sont pas visibles.

Le hile gauche est plus haut que le droit. La détection d’une position
anormale crânio-caudale d’un hile est un signe indirect qu’une
pathologie qui l’attire ou le refoule.

14. L’arbre tracheo-bronchique

La trachée descend verticalement à la partie médiane du thorax, parfois

discrètement oblique en bas et à droite. Les bords sont parallèles. En
regard de T5, la trachée se divise en 2 bronches souches. La bronche
souche droite a un trajet plus vertical que la gauche.

15. Le signe de la silhouette

Élément clé de l’interprétation : « lorsque deux opacités ayant la même absorption des rayons X sont
au contact l’une de l’autre et que le rayon est tangent à leur interface, leurs silhouettes respectives
disparaissent au niveau du contact. »

Il permet de différencier les coupoles diaphragmatiques droite et gauche : la partie antérieure de la

coupole gauche peut ne pas être visible car elle se confond avec le cœur environ 2 fois sur 3.

Si le foyer et le bord du cœur sont Si le foyer et le bord du cœur ne sont

confondus, c’est un foyer du lobe pas confondus, c’est un foyer du lobe
moyen. inférieur.

16. Autre technique :

Dans certaines situations (réanimation, personne âgée), le cliché est fait au lit du malade (assis ou
couché).

Technique :
- Rayons antéro-postérieurs
 - Pas de haute tension
- Distance foyer-film courte

Cela entraine des modifications radiologiques à connaître :

- Élargissement de la silhouette cardio-médiastinale
- Redistribution vasculaire vers les sommets

17. Variantes

Souvent, et en particulier chez les sujets âgés, quelques

« anomalies » non pathologiques :
- Aorte thoracique déroulée
- Arthrose costo-sternale
- Calcifications chondro-costales
- Coupole « festonnée » ou « mamelonnée »

La scissure azygos est une scissure accessoire formée par le passage

de la veine azygos au sein du lobe supérieur droit, entourée de
plèvre.

18. Incidences complémentaires

Profil : parfois réalisé en complément du cliché de face pour localiser une lésion. Le profil gauche est
préférable pour diminuer l’agrandissement du cœur.

En expiration : il permet de rechercher un petit pneumothorax et d’étudier la mobilité du

diaphragme.

En décubitus latéral : il permet de rechercher la mobilité d’une image en particulier un épanchement

pleural.

III. Le cliché de profil

1. Les critères de qualité

Bras au dessus de la tête, en inspiration profonde :

- Visualisation des apex et des culs de sac
- Bonne inspiration : les culs de sac pleuraux postérieurs doivent être bien clairs
- Profil strict : bonne visualisation des corticales sternales

2. Squelette et parties molles

- Humérus
- Omoplates
- Côtes
- Sternum
- Vertèbres dorsales
 - Contours mammaires

3. Scissures et diaphragme

- Grande scissure
- Petite scissure
- Projection des lobes pulmonaires
- Coupole diaphragmatique droite
- Coupole diaphragmatique gauche
- Poche à air gastrique

Les deux coupoles diaphragmatiques doivent être nettes et

régulières, convexes vers le haut.

Pour reconnaître la coupole droite de la coupole gauche :

- La poche à air gastrique se situe sous la coupole gauche
- La coupole droite est suivie de bout en bout d’arrière en avant
- La partie antérieure de la coupole gauche peut ne pas être visible car elle se confond avec le
cœur (signe de la silhouette) environ 2 fois sur 3
- Meilleur signe : la grosse côte droite est en rapport arrière avec la coupole droite. Les côtes
droites sont plus grosses que les gauches du fait de l’agrandissement radiologique (sur un
cliché de profil gauche).

4. Médiastin

- Crosse aortique
- Artère pulmonaire gauche
- Fenêtre aorto-pulmonaire
- Artère pulmonaire droite
- Oreillette gauche
- Ventricule droit

5. L’arbre trachéo-bronchique

- Espace clair rétro-sternal

- Espace clair rétro-cardiaque
- Espace clair sus-aortique
- Trachée
- Bronche lobaire supérieure gauche
- Bronche lobaire supérieure droite
 IV. Le scanner thoracique

1. Le principe de base de la TDM

Un tube et un détecteur sont en rotation autour de l’axe du corps : c’est une acquisition hélicoïdale.
Le faisceau de rayons X est « plat » de 1mm d’épaisseur. Il y a 64 détecteurs et 128 en rangée.
L’atténuation des faisceaux se fait en fonction de la nature du tissu : l’interprétation des densités est
en unité Hounsfield (UH). Des coupes axiales transverses sont réalisées, et une coupe équivaut à la
somme des atténuations d’un tour d’hélice.

2. Technique de réalisation

La fenêtre médiastinale permet l’étude du médiastin et des parties molles thoraciques.

- En l’absence d’injection de produit de contraste iodé, les vaisseaux médiastinaux sont non
opacifiés, hypodenses.
- Avec une injection de produit de contraste iodé, les vaisseaux médiastinaux sont opacifiés,
hyperdense : cela permet l’étude du médiastin.

La fenêtre parenchymateuse permet l’étude du parenchyme pulmonaire et de l’arbre trachéo-

bronchique.

3. Étude du médiastin

1. Tronc veineux brachio-céphalique (innominé) droit

2. Tronc veineux brachio-céphalique innominé gauche
3. Tronc artériel brachio-céphalique
4. Carotide primitive gauche
5. Artère sous-clavière gauche
 6. Trachée

7. œsophage
8. Veine cave supérieure
9. Crosse aortique
10. Loge de Baréty

1. Veine cave supérieure

2. Aorte thoracique ascendante
3. Aorte thoracique descendante
4. Tronc de l’artère pulmonaire

5. Bronche souche droite

6. Bronche souche gauche
7. Œsophage
8. Artère pulmonaire gauche
9. Grande veine azygos

1. Veine cave supérieure 5. Bronche souche droite

2. Aorte thoracique ascendante 6. Bronche souche gauche
3. Aorte thoracique descendante 7. Œsophage
4. Tronc de l’artère pulmonaire 8. Artère pulmonaire droite
9. Grande veine azygos

1. Oreillette gauche
2. Aorte ascendante
3. Aorte thoracique descendante
4. Infundibulum pulmonaire
5. Oreillette droite
6. Ventricule droit
7. Œsophage
8. Septum inter-ventriculaire
9. Grande veine azygos
10. Ventricule gauche

3. Étude du parenchyme

1. Tachée
2. Bronche souche droite
3. Bronche souche gauche
4. Bronche lobaire supérieure droite

5. Grande scissure droite

6. Grande scissure gauche
7. Lobes supérieurs
8. Lobes inférieurs

9. Tronc intermédiaire
10. Bronche lobaire supérieure gauche
11. Bronche lobaire moyenne
12. Bronche lobaire inférieure droite et gauche

5. Grande scissure droite

6. Grande scissure gauche
13. Petite scissure
7. Lobes supérieurs
8. Lobes inférieurs
14. Lobe moyen
15. Bronches segmentaires inférieures droites
16. Bronches segmentaires inférieures gauches
5. Grande scissure droite
6. Grande scissure gauche
7. Lobes supérieurs
8. Lobes inférieurs
14. Lobe moyen

RADIO-ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1. Syndrome alvéolaire

Liquide ou cellules à l’intérieur des alvéoles. Il existe 5 signes

radiologiques :
- Opacités de densité hydrique à bords flous
- Confluence des opacités
- Systématisation à un lobe
- Bronchogramme aérien : visibilité de bronches normales au
sein de l’opacité sous forme d’une clarté tubulaire qui bifurque
- Évolution rapide et précoce : augmentation ou régression en
quelques jours.

Un syndrome alvéolaire typique est la pneumopathie franche lobaire aigue (pneumocoque ++), mais
cela peut également être dû à un OAP ou à une tumeur.

2. Syndrome interstitiel

Comblement de l’espace interstitiel par :

- Du liquide
- Des cellules cancéreuses ou inflammatoires
- De la fibrose

Signes radiologiques :
- Opacités micronodulaires à limites nettes
- Opacités en « verre dépoli »
- Opacités linéaires perpendiculaires à la plèvre
- Réticulations intraparenchymateuses (lignes de Kerley)
- Épaississement des septa
Causes :
- Certaines infections (virus)
- Pathologies granulomateuses (sarcoïdose)
- Lymphangite carcinomateuse
- Fibrose

3. Syndrome pleural

Présence de liquide (épanchement pleural), d’air (pneumothorax) ou de tissus anormaux dans la

plèvre.

Épanchement pleural 

Signes radiologiques :
- Liquide pleural déclive : opacité homogène
- L’opacité remonte en hait et en dehors : « ligne de
Damoiseau » et se raccorde en pente douce à la
plèvre
- La limite supérieure est concave vers le haut et
est souvent floue
- Le liquide efface la coupole diaphragmatique
(signe de la silhouette)

Pneumothorax

L’air pénètre dans la cavité pleurale :

- Par une perforation pulmonaire (rupture d’une bronche
sur fracture +++ / perforation d’une bulle d’emphysème)
- Par une perforation pariétale

Signes radiologiques :
- Visibilité de la lèvre viscérale sous la forme d’un liseré
dense
- Hyperclarté : disparition des vaisseaux au-delà de la
plèvre viscérale
- Parenchyme pulmonaire rétracté

4. Syndrome médiastinal

Lésion médiastinale :
- Tissulaire ou hydrique le plus souvent : opacité médiastinale
- Aérique parfois : pneumomédiastin, anomalies œsophagiennes

La localisation de la lésion se fait par référence aux lignes médiastinales.

Il est important de localiser l’anomalie dans un des compartiments du médiastin car l’étiologie d’une
lésion médiastinale dépend essentiellement de son siège.

Signes radiologiques :
- Opacité de densité hydrique
- À limite externe nette et continue
- À limite interne invisible, confondue avec le
médiastin
- Dont les bords se raccordent en pente douce avec le
médiastin