Syllabus de Chirurgie Thoracique Ok

Cours de Chirurgie Thoracique Page |1
CHIRURGIE THORACIQUE
Discipline de la médecine chargée de soigner les malades

souffrant d’affections de paroi musculaire et squelettiques, des plèvres,
parenchyme pulmonaire, voies aériennes et de la cavité médiastinale ;
les affectons du cœur et des gros vaisseaux sont étudiées en chirurgie
cardiovasculaire.
Ces affections sont :

 soit congénitales, telle qu’une hernie pulmonaire, un thorax en
entonnoir, soit traumatique telles que des fractures des côtes ;
 soit infectieuses ou mycotiques, parasitaire, une caverne
tuberculeuse ou un kyste hydatique, un aspergilome
brochiectasiant ;
 soit tumorale telles qu’une mésothéliome ou cancer broncho-
pulmonaire.
Ces maladies viennent en chirurgie thoracique soit directement

après un traumatisme ou ayant transité au préalable dans le service de
pédiatrie, de pneumologie bronchectasie soigné pour une pneumopathie
récidivante ou service de pneumo-phtisiologie où ils ont subi diverses
explorations et soumis à divers traitements.
Le chirurgien thoracique doit intervenir sur ces patients avec une

hématose compromise et parfois hématose et fonction hémodynamique
également affectées, et son intervention doit chercher à corriger des
perturbations. D’où la nécessité d’une connaissance des paramètres
anatomiques, fonctionnels et anatomo-pathologiques pour prédire le
résultat de l’acte opératoire à réaliser.
Dans ce manuel nous nous contenterons de dire l’essentiel.

1ere PARTIE : ELEMENTS DE CHIRURGIE THORACIQUE
Chapitre 1er : Explorations en chirurgie thoracique

I. EXAMEN CLINIQUE
Comme dans toutes les disciplines, l’examen clinique débute par la

rédaction d’une anamnèse qui retrace les circonstances du début de la
maladie et de son évolution suivie de la rédaction d’un complément
d’anamnèse qui interroge tous les autres systèmes.
L’examen clinique proprement dit débute par la prise des

paramètres vitaux, le pouls, la TA et la FR.
1. L’inspection fait découvrir soit une asymétrie du thorax :
- voussure thoracique, d’un épanchement, d’une hernie pulmonaire
ou un affaissement dû à une affection chronique,
- une respiration paradoxale d’un volet costal désolidarisé,
- inspection des muqueuses à la recherche d’une pâleur suite à une
hémorragie, une cyanose avec un hippocratisme digital d’une
pneumopathie chronique.
2. La palpation : à la recherche d’une douleur exquise d’une fracture
des côtes, un thrill d’un shunt, une diminution du frémissement
vocal suite à un épanchement liquidien ou une congestion
pulmonaire.
3. La percussion : à la recherche d’un tympanisme de pneumothorax
ou d’une matité d’une condensation pulmonaire, agrandissement
de la matité précordiale.
4. L’auscultation pouvant vous révéler tous les bruits adventices tels
que les râles, le frottement pleural ou péricardique, les souffles,
disparition du murmure vésiculaire devant un épanchement ou une
condensation parenchymateuse ou une sténose bronchique.
II. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Examens de laboratoire
a) Examen de routine : urine, selles, sang, hématologie et biologie,

groupage sanguin, rhésus ou HLA chez les malades devant subir
une transplantation pulmonaire ou cardiaque ou cardiopulmonaire.
b) Labo de séro-immunologie
 Recherche des marqueurs tumoraux
 Bénignes : la glycémie devant la suspicion d’un fibrome
hypoglycémiant
 Malignes : mésothéliome. Recherche des cristaux d’acide
hyaluronique, dosage de caloretinine et de la kératonine
 Broncho-pulmonaire
- épidermoïde – CEA, LDH, β – microglobuline
- anaplasique – NSE Eulonase neuro-spécifique
- adénocarcinome TTF1 Thyroïdit Transcription Factor 1
- carcinoïde : dosage de la sérotonine ; de l’histamine
 tumeur neurogène
- pléochromocytome : VMA
- tumeurs germinales et  foeto-protéines et βHCG.
c) Labo de parasitologie
- IDR de Casoni, réaction de fixation de complément Wenberg
dans l’hydatidose pulmonaire
2. Imagerie médicale
2.1. Radioscopie : Examen dynamique permet de faire constater une

pulsatibilité et expansion d’un anévrisme, la danse des artères
pulmonaires dans l’hypertension pulmonaire (HTP).
2.2. Radio du thorax standard révèle des hyper clartés, des opacités
et l’ICT.
2.2.1. Des hyper clartés
 diffuse : Pneumothorax, emphysème géant
 circonscrites : * Bulles, bord fin mal défini
- kyste bord net, régulier
- caverne : bord irrégulier relié à une clarté linéaire
- un grelot – image en battant de Cloche dans une caverne
2.2.2. Parfois la recherche d’un pneumothorax de faible intensité

exigera la réalisation d’un cliché inspiratoire et expiratoire.
La radiographie du thorax standard nous révèle des opacités :

- les épanchements liquidiens avec ligne courbe de Damoiseaux,
signe l’existence d’un pyothorax récent.
- les opacités infiltrantes angle de raccordement,
- les opacités arrondies d’abcès du poumon,
- les images hydro-aériques d’épanchement mixte,
- l’angle de raccordement.
2.2.3. Radiographie du thorax standard
- Calcul de l’ICT Index cardio-thoracique pour découvrir une

cardiomégalie
2.2.4. La radio du thorax explorant le gril costal révèlera les

fractures des côtes, clavicule, vertèbres et sternum.
Les fractures des côtes :

- par rapport au nombre des côtes atteintes – unicostales ou
pluricostales (fig.) ;
- par rapport au nombre des foyers : unifocale ou plurifocale.
Constitue un volet une atteinte pluricostale et plurifocale :
- le volet costal peut être postérieur,
- les volets latéraux ou antérieurs sont souvent désolidarisés et
s’accompagnent de respiration paradoxale.
2.3. Echographie transthoracique, transhyphoïdienne ou
transoesophagienne nous permet la réalisation de la ponction
péricardique, permet également l’étude de l’état cardiovasculaire
et broncho-pulmonaire.
2.4. Tomodensitométrie peut consister un examen de premier recours
dans les traumatismes broncho-pulmonaires et cardio-vasculaires
ou de polytraumatisme.
2.5. Imagerie par résonance magnétique, IRM, peut par une meilleure
définition apporter plus des détails que l’imagerie classique.
2.6. Angiographie et l’angiocardiographie : explorent les vaisseaux et les
cavités cardiaques.
- Phlébocavographie : peut révéler un traumatisme, une sténose, un
envahissement de la veine cave supérieure ou inférieure
(syndrome de Bidd-Chiari)
- Angiocardiographie : Etude des cavités cardiaques peut révéler un
shunt, une tumeur, une autre malformation cardiaque telles qu’une
sténose valvulaire, une insuffisance, un tronc.
- Angiopneumographie : explore l’artère pulmonaire : sténose,
atrésie, embolie pulmonaire, thrombose, anévrisme de l’artère
pulmonaire de la maladie de Takayasu ou de la maladie de
Bechet.
- Artériographie bronchique : indiquée dans les infections
chroniques : cavernes, hémoptysiques. Cette voie servira
également de thérapeutique d’embolisation.
- Aortographie : malformations diverses, artères irriguant une
séquestration pulmonaire, anévrisme ectasiant ou disséquant de
l’aorte, sténose isthmique, un double arc aortique, une persistance
du canal artériel PCA.
2.7.1. Scintigraphie recourt à l’utilisation d’isotopes par injection IV ou

par inhalation comme test pré et post-opératoire des volumes,
capacités et débits ventilatoires.
Elle sert au marquage de certaines tumeurs : sel de Galium

pour les tumeurs broncho-pulmonaires, l’iode 131 démarqué des goitres
endothoraciques
2.7.2. Tomographie par émission de positon (TEP SCAN) : explore les

cellules cancéreuses marquées par le déoxyfluoroglucose,
permet la détection des cancers et des métastases en leur
début.
2.8. Bronchographie de moins en moins utilisée suite aux apports de la

tomodensitométrie et l’IRM. Elle peut servir au diagnostic de
sténoses et dilatations des bronches. Il est recommandé de recourir
aux produits hydrosolubles peu toxiques pour la muqueuse
bronchique.
III. ENDOSCOPIE
Moyen diagnostique et thérapeutique à la fois (bronchoscopie

rigide ou fibroscopie) permettent de visualiser une lésion ou un corps
étranger et de réaliser une exérèse biopsique ou l’extraction d’un corps

étranger. La voie endoscopique peut servir aux rayons laser.
L’endoscopie cède de plus en plus la place à la

« Thoracovidéoscopie »).
Une caméra couplée à un ordinateur est introduite dans la cavité
pleurale ou médiastinale, filme des images qui sont transmises sur écran
vidéo.
Des instruments de chirurgie peuvent être introduits dans le thorax
et réaliser des opérations qu’on désire.
A l’heure actuelle, toutes les interventions de chirurgie thoracique
peuvent être réalisées par ThVDA (fig.).
IV. HISTOPATHOLOGIE
Prélèvement biopsiques par crachats, lavage bronchique par
thoracotomie sont envoyés pour un diagnostic préopératoire, le
pronostic, l’indication d’intervenir chirurgicalement ou non.
V. ROBOTIQUE
L'arsenal thérapeutique de la chirurgie mini-invasive s'est
agrandi avec l'avènement de la robotique.
Deux modèles sont actuellement disponibles : les systèmes Da Vinci®

et Zeus®.
Leurs principaux avantages sont de pouvoir opérer à distance
du patient (de quelques mètres à plusieurs centaines de kilomètres), de
limiter les tremblements de l'opérateur, et d'offrir des mouvements de
rotation du poignet supérieurs à ceux réalisés en chirurgie
conventionnelle. Ces possibilités permettent de reproduire des gestes
d'une précision inégalable, tout en limitant la fatigue engendrée par le
maintien prolongé d'une position opératoire inconfortable.
De nombreux inconvénients freinent l'essor de ces techniques

innovantes, et limitent leur accès à certaines équipes : le prix élevé du
matériel, la nécessité de la présence d'un opérateur habillé afin de
mettre en place les trocarts, et de changer les instruments, et l'absence
de retour de force (« feed-back ») que procure l'instrumentation, privant
ainsi le chirurgien d'un élément primordial en chirurgie conventionnelle.
En fonction du délai de la transmission il faudra intégrer dans la
gestuelle opératoire un délai dans l'exécution du geste.
Le développement de ces techniques innovantes a permis de
réaliser initialement l'exérèse de tumeurs médiastinales, puis de
lobectomies.
Dans l'avenir, ces techniques pourraient permettre de réaliser
des interventions en zone de conflit, voire lors des missions spatiales,
comme cela a été récemment évoqué en médecine aéronautique pour
l'exploration de la planète Mars.
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Chapitre 2 : Voies d'abord en chirurgie thoracique

Les incisions thoraciques ont deux objectifs : un but diagnostic
et de classification en stade du cancer du poumon et un but
thérapeutique.
I. INCISION CERVICALE AU DESSUS DE LA FOURCHETTE

STERNALE ET PARA STERNALE POUR MEDIASTINOSCOPIE.
1. Incision sternale
Longueur 3cm. L'incision est poursuivie jusqu'à la face

antérieure de la trachée. Le fascia pré trachéal est incisé. Dissection
digitale jusqu'à la Carina. L'introduction du médiastinoscope permet de
réaliser la biopsie para -trachéale droite et gauche et en sous du Carina.
2. Incision para- sternale gauche ;
Incision de 6cm de longueur au niveau du 2 e cartilage costal. Le

cartilage est réséquée et l'artère mammaire est ligaturée ou préservée.
La dissection est poursuivie sur la ligne médiane et la face postérieure
de la plèvre jusque dans le médiastin le long de l'arc aortique.
L'introduction du médastinoscope permet de biopsier les ganglions de la
fenêtre auto-pulmonaire, d'évaluer la résectabilité de la tumeur primaire,
de biopsier les lymphomes médiastinaux dont les ganglions se situent
près du 2e et 3e cartilage.
II. INCISIONS THERAPEUTIQUES : THORACOTOMIES

1. Thoracotomie postéro-latérale (de Crafoord 1938)
C'est la plus couramment utilisée : la plupart des résections
pulmonaires, les opérations sur l'œsophage, le médiastin postérieur, la
colonne vertébrale.
Position :
Décubitus latéral droit ou gauche. L'incision s'étend de la ligne
axillaire antérieure en sous du mamelon à la pointe de l'omoplate et
passe entre le bord spinal de l'omoplate et la colonne vertébrale.
L'incision sectionne les muscles trapèze, grand dorsal, grand dentelé,
rhomboïde. L'ouverture de la cavité pleurale se fait par la section des
muscles intercostaux au niveau de l'espace choisi, souvent le 5 e espace
qui donne un jour large. La dissection de la partie postérieure de la côte,
avant la mise en place de l'écarteur évite les fractures accidentelles de
celle-ci. Une partie de la côte peut être réséquée chez l'adulte.
Position du patient. En pointillé la partie postérieure de l’incision
2. Thoracotomie antérolatérale
Présente un avantage en cas de traumatisme avec instabilité
hémodynamique. Le patient est décubitus dorsal, couché ou en position
assise. Ceci donne à l'anesthésiste un contrôle cardiovasculaire meilleur
qu'en cas de décubitus latéral. L'incision est utilisée pour les
interventions médiastinales antérieures, certaines interventions sur le
cœur, des résections atypiques du lobe supérieur et moyen. L'incision
sous mammaire s'étend du bord sternal à la ligne axillaire moyenne au

niveau du 4e espace intercostal. L'incision sectionne le grand dentelé
antérieur, le grand pectoral et le petit pectoral.
Incision antérolatérale
Les thoracotomies postéro-latérale et antérolatérale sectionnent

les muscles de la ceinture scapulaire. Ceci entraine une limitation
douloureuse des mouvements de l'épaule en postopératoires. Le patient
est invité à mobiliser activement l'épaule. Une mauvaise position de
l'épaule peut entraîner une lésion du plexus brachial et vasculaire
axillaire.
3. Incision thoraco-abdominale
Combine une incision abdominale haute à une incision

thoracique basse 6e, 7e, 8e intercostal qui peut se prolonger jusqu' à la
ligne axillaire postérieure. Le diaphragme est sectionné. Ceci donne une
vue large sur la partie supérieure de l'abdomen, le rétro- péritoine et la
partie postérieure du thorax. Cet abord est indiqué dans les lésions
traumatiques thoraco-abdominales, de l'aorte thoraco abdominale. Il est
moins utilisé à cause d'une douleur prolongée et les complications
infectieuses de deux cavités.
4. Thoracotomie bilatérale antérieure
C'était la voie élective pour les interventions sur le cœur et le

médiastin avant la sternotomie. Elle est indiquée dans : doble
transplantation pulmonaire, résection bilatérale des métastases
pulmonaires, en cas d'urgence quand il n'a pas d'instruments pour
sternotomie et qu'il y a nécessité d'accéder aux deux hémithorax.
Thoracotomie antérieure bilatéral
5. Sternotomie médiane
C'est la voie d'abord des opérations sur le cœur. Elle donne une
exposition optimale sur le médiastin antérieur. La plèvre peut être
ouverte ou pas selon la nécessité. L'incision s'étend en sous de la
fourchette sternale à quelques cm en sous de l'appendice xiphoïde. Une
scie ou un couteau de Lebshe et un marteau sont utilisés pour fendre le
sternum. Il faut faire attention pour ne pas fracturer l'os et léser le plexus
brachial par un écartement excessif. L'inconvénient de cet abord est le
risque infectieux, la longueur de l'ostéite sternale. Certaines ostéites
s'accompagnent de médiastinite et de la déhiscence sternale.
Sternotomie médiane
6. Vidéochirurgie (VATS : vidéo assisted thoracic surgery)
Utilise 3 ou 4 petites incisions dont le siège est fonction de

l'acte opératoire. Au cours des thoracotomies classiques, que ce soit la
thoracotomie postérolatérale classique passant dans le 5 e espace, ou la
thoracotomie latérale décrite initialement par Noirclerc, l'utilisation d'une
vidéo-assistance, en introduisant la caméra par un des orifices qui sera
utilisé ensuite pour le drainage, va permettre de libérer plus facilement
des adhérences au niveau du sommet, de la base du poumon
permettant ainsi de minimiser la taille de l'incision cutanée et également
la taille de la thoracotomie.
Ainsi, dans nombre de cas, il sera possible d'éviter les fractures

de côtes, soit au niveau de l'écarteur, soit en pararachidien. L'aide et
l'anesthésiste pourront également suivre la progression du geste
opératoire.
Chapitre 3 : Causes de déséquilibre cardio-respiratoire
La chirurgie thoracique et surtout celle du poumon s'intéresse

directement ou par action de voisinage aux organes qui sont à la source
de l'hématose. Il est donc important au chirurgien thoracique de
connaître la mécanique, la physiologie pulmonaires et cardiaque afin de
prévenir les risques qui compromettent l'hématose, de rétablir et de
maintenir celle-ci pendant et après l'intervention.
En dehors des problèmes cardiaques, de transfert d'oxygène et

d'hypovolémie hémorragique, 6 conditions sont indispensables pour
assurer l'hématose :
1. poumons en totale expansion
2. Médiastin en équilibre
3. Diaphragme mobile
4. Paroi thoracique rigide
5. Voies respiratoires libres
6. Circulation transpulmonaire facile, à basse pression.
Le chirurgien doit veiller à ne pas supprimer les conditions

indispensables à cette première étape de transfert, ni pendant, ni dans
les suites opératoires.
1. EPANCHEMENTS COMPRESSIFS.
Pneumothorax ou hémothorax : entraînent un collapsus pulmonaire. A

partir d'une certaine quantité d'air ou de sang l'hématose est
compromise :
- collapsus pulmonaire important ou total
- le médiastin est dévie du côté sain dont le volume diminue
- le cœur et son pédicule sont comprimés, particulièrement les éléments
souples : les atriums et les veines sont ± écrases.
Le remplissage cardiaque est entravé et il se crée une adiastolie. Il
en résulte une chute du débit cardiaque et une chute de la pression
systémique. En outre le lit vasculaire pulmonaire est écrasé par le
collapsus et offre une résistance plus ou moins grande à l'écoulement du
sang. Le ventricule droit mal alimenté travaille sous une pression
anormalement élevée et se fatigue très vite. Les épanchements pleuraux
compressifs entraînent donc une insuffisance mixte, cardio-respiratoire.
Pneumomédiastin et hémomédiastin
Les épanchements médiastinaux compressifs proviennent soit des

lésions des gros troncs aériens soit sanguins.
- Le médiastin élargit comprime les poumons qui diminuent de

volume.
- L'épanchement s'infiltre le long des pédicules pulmonaires
et gêne la dynamique bronchique, entravant la ventilation.
- L'épanchement écrase également les éléments souples du
cœur. Ici aussi un épanchement médiastinal compressif
conduit à une insuffisance cardio-respiratoire.
Association épanchement pleural et médiastinale
Parfois pleural bilatéral conduit à une détresse cardiorespiratoire

qui peut être dramatique.
Hémopericarde et péricardite entraînent également une insuffisance

cardio-respiratoire.
Correction ou traitement des épanchements compressifs

 Ponction pleurale (thoracocenthèse), péricardique
(péricardiocenthese)
 Drainage pleural ou exsufflation
 Reprise chirurgicale en cas d'hémorragie post opératoire
2. INSUFFISANCES DIAPHRAGMATIQUES
La suppression du coup de pompe inspiratoire du diaphragme
diminue la ventilation au point de provoquer une anoxie.
- Traumatisme bilatéral des nerfs phréniques : en cas de
traumatisme thoracique grave, lésion au cours d'une intervention
chirurgicale. Un traumatisme ou lésion unilatérale entraine une
situation moins grave s'il n'y a pas des troubles respiratoires
antérieurs. La diminution fonctionnelle correspond ± à une
pneumonectomie.
- Parésie diaphragmatique : peut s'observer dans les suites d'un
traumatisme ou d'une intervention chirurgicale. La parésie
ou paralysie peut être temporaire.
Traitement préventif
II faut ménager les nerfs phréniques lors d'intervention

chirurgicale.
En cas des lésions bilatérales ou unilatérales une assistance

respiratoire sera assurée. La rééducation des muscles respiratoires
accessoires n'est pas suffisante en cas de parésie ou de paralysie
définitive. Quelques essais de stimulation du diaphragme par des pace-
maker (pace -maker de Sarnof) ont été tentés.
3. PERTE DE RIGIDITE DE LA PAROI THORACIQUE
Peut provenir soit d'une opération : résection d'un large

panneau de la paroi en cas de tumeur, résection des côtes à la suite de
thoracoplastie, soit en cas de volet costal mobile (double fracture de côte
sur 3 ou 4 côtes sous-jacentes). La zone de la paroi devenue souple se
désolidarise du reste de la paroi et peut présenter une respiration
paradoxale : s'enfonce pendant l'inspiration et se soulève pendant
l'expiration. La respiration paradoxale sera d'autant plus importante que
la voie trachéobronchique sera encombrée. La respiration paradoxale
entraine une diminution ou annulation de l'ampliation inspiratoire du
poumon sous-jacent qui conduit à une diminution ou à une annulation de
la ventilation alvéolaire avec risque d'anoxie.
Traitement du volet costal :

- stabilisation externe par traction, broche de Kirschner, agrafes.
- stabilisation pneumatique interne : assistance respiratoire
- analgésie
- kinésithérapies
4. ENCOMBREMENT DES VOIES RESPIRATOIRES
Dans les grosses voies aériennes l'encombrement crée une

augmentation de résistance au passage de l'air. L'obstruction grave,
aiguë peut conduire à la mort. L'origine de l'obstruction peut être
extrinsèque : inhalation du liquide digestif (syndrome de Mendelson),
passage dans les voies aériennes du sang par des brèches corticales
opératoires ou traumatiques, inhalation d'une prothèse dentaire. L'origine

peut être aussi intrinsèque par exemple l'œdème aigu du poumon.
L'encombrement respiratoire quelle que soit sa cause crée un cercle
vicieux. Elle accroît l'anoxie qui entraine l'HTP par réflexe de Cournand
et par augmentation mécanique des résistances. L'HTP aggrave encore
l'hypersécrétion, d'où le cercle vicieux.
Après un traumatisme thoracique ou une intervention

chirurgicale la musculature bronchique et le tapis roulant ciliaire sont
inhibes pendant 48-72 heures. Il peut s'installer une bronchoplégie
sévère avec atonie bronchique qui entraine un encombrement massif,
véritable noyade pulmonaire.
Traitement de l'encombrement des voies respiratoires.
Il faut corriger l'encombrement avant l'installation du cercle

vicieux Anoxie - http - Hypersécrétion : toilette bronchique par toux
dirigée, aspiration transglotique, bronchoscopique, par intubation ou
trachéostomie.
5. OBSTRUCTION DE LA CIRCULATION PULMONAIRE
Elle est due à une embolie pulmonaire venue de la périphérie,

particulièrement des membres inférieurs. L'embolie pulmonaire peut être
foudroyante par obstruction massive de l'artère pulmonaire. En cas
d'embolie pulmonaire non mortelle, il se développe une insuffisance de
la perfusion pulmonaire avec HTP, une surcharge du cœur droit.
L'apparition d'une EP (embolie pulmonaire) est imprévisible. Il faut
détecter les sujets à haut risque : âge avancé, alitement prolongé,
cancers, chirurgie orthopédique, urologique et du petit bassin, varice,
déficit en facteurs de coagulation etc.
Traitement de l'E.P. Sera envisagé plus tard.
6. ASSOCIATION DES CAUSES
Potentialisent leur gravite. Cette potentialisation conduit très

rapidement à une anoxie dramatique : diminution de pao 2, augmentation
de paco2.Exemple volet costal et épanchement pleural.
La surveillance du malade en détresse cardiorespiratoire sera

clinique et para clinique. La gazométrie répétée, le taux de saturation en
oxygène permettront d'évaluer exactement l'importance de l'anoxie. Il
faut insister aussi sur une équipe pluridisciplinaire
Chapitre 4 : Principes du drainage thoracique
Il est destiné à assurer en permanence l'évacuation des

déversements anormaux (air ou liquide) qui se font dans la cavité
pleurale à la suite d'un traumatisme ou à la fin d'une intervention. De ce
fait il contribue grandement à la ré-expansion pulmonaire et corrige donc
le collapsus pulmonaire.
Actuellement, les modalités de mise en place et surtout de

maintenance d’un drain thoracique restent extrêmement variables,
reflétant plus des habitudes d’école que des règles découlant d’études
scientifiques rigoureuses. Notre but n’est donc pas de rapporter toutes
ces attitudes de manière exhaustive mais plutôt de fournir un panorama
des grands principes les plus couramment admis.
Le but de tout drainage est de maintenir le poumon à la paroi. En

théorie, il convient pour cela d’adapter le débit de l’évacuation à celui de
l’épanchement. Or, ce débit est fonction de plusieurs facteurs :
– la vitesse de reproduction de l’épanchement;
– la nature de l’épanchement : aérien ou liquidien;
– la résistance à l’écoulement à travers les tuyaux et le système
évacuateur;
– enfin, la dépression exercée à l’extrémité du système, seul facteur
facilement modulable.
En pratique, on s’aperçoit que la dépression exercée peut

provoquer, entretenir, voire même aggraver une fuite aérienne ou
liquidienne. D’où la tendance actuelle à utiliser la dépression juste
nécessaire pour obtenir un cliché radiologique satisfaisant. Ainsi pour être
efficace, tout drainage thoracique doit présenter les quatre
caractéristiques suivantes:
– deux obligatoires : irréversible et étanche;

– une souhaitable mais parfois illusoire avec le temps : aseptique ;
– une facultative : aspiratif.
Le drainage doit permettre l’évacuation des épanchements
pleuraux toute n’interdisant un retour de ceux-ci vers la plèvre. C’est le
principe du système soupape qui le rend irréversible.
Tout le système de drainage de l’aspiration murale au patient doit

être étanche. En effet, toute fuite selon sa localisation, peut être
responsable d’une entrée d’air dans la plèvre ou d’une aspiration
inefficace.
Au moment de l’apposé, tout le système doit être stérile. Par la suite,
tout doit être fait pour le maintenir. Ceci permet d’éviter une
contamination de la plèvre lors du va-et-vient obligatoire du liquide dans
les tubulures. La dépression théoriquement utile doit être de 40 cm d’eau
: c’est l’aspiration suffisante pour éviter tout mouvement de liquide dans
les tuyaux. En pratique, la dépression employée est fonction du débit de
la fuite: c’est à dire qu’elle peut varier selon les situations du simple
siphonage à 300 cm d’eau!
SYSTEMESDEDRAINAGE
Afin de satisfaire aux exigences énoncées plus haut, un drain

thoracique ne peut être, à la manière d’un drain abdominal, abandonné
sur une poche. Il est donc nécessaire de le raccorder à un système de
drainage qui comporte les trois dispositifs suivants : d’anti-reflux, de
recueil et selon les besoins d’aspiration.
■
Drains
Tout tuyau peut constituer un drain! Encore doit-il répondre à certaines
exigences de base : être radio-visible, gradué et stérile à la pose. Les
caractéristiques des drains peuvent varier.
Différents types de drains
Selon le matériau
– en caoutchouc : le type en est le drain de Monaldi;
– en matière plastique type PVC : drain d’Argyle;
– en silicone : drain de Joly.
Selon le calibre
Celui-ci peut varier de la Charrière 8 (1unitéCharrière=1/3mm), soit
2,7 mm, pour les petits drains de type Pleurocatht, à 36. Les calibres les
plus couramment utilisés vont de 18à32.
Selon la forme
– on trouve des drains droits, angulés, voire même ayant une
extrémité plate et effilée;
– les orifices latéraux sont, soit déjà présents, soit rajoutés avec,
dans ce cas, un risque de fragilisation lors du retrait;
– enfin, ils sont tous radiovisibles, soit directement, soit par
l’intermédiaire d’un liseré radio-opaque.
■
Valve de Heimlich
Elle constitue le plus simple des dispositifs anti-reflux grâce à un

système de valve unidirectionnelle. Une de ses extrémités doit être reliée
au drain et l’autre à un dispositif de recueil qui peut être une simple
poche à urine, percée, pour permettre l’évacuation de l’air.
La valve de Heimlich est intéressante car elle permet la

déambulation du patient, son transport ou son évacuation en
ambulance. À l’opposé, elle a l’inconvénient de se boucher assez
rapidement lorsqu’il y a des caillots ; elle doit donc être changée assez
fréquemment.
■
Système à un bocal
Dans ce cas, le bocal joue le rôle à la fois du dispositif de recueil et

du système anti-reflux. Il est fermé hermétiquement par un bouchon de
caoutchouc qui est traversé par deux tubes, dont l’un relié au patient,
plonge dans l’eau de 2cm. Ceci est une chambres ou seau permettant
l’évacuation de l’air toute n’empêchant son retour vers le patient. Pour
être parfaitement efficace même lors des grands mouvements
respiratoires, le bocal doit toujours se situer 40 cm au-dessous du
patient.
Principedusystèmededrainageàunbocal.
■
Système à deux bocaux
Afin d’éviter cet inconvénient, il est possible d’intercaler entre le
patient et ce bocal un deuxième bocal pour le recueil.
■
Systèmes d’aspiration
– Il est parfois possible de se contenter d’un simple siphonnage,
notamment lorsque le patient est ambulatoire, convoyé en
ambulance ou drainé au long cours. Dans ce cas, on utilise le
système de la valve de Heimlich ou un système à deux bocaux.
– Dans la majorité des cas, il est préférable d’appliquer, au moins au
début, une aspiration qui permet l’évacuation des épanchements et
la réexpansion pulmonaire. Si l’on dispose d’une aspiration
précise et fiable, il est possible de l’appliquer directement sur un
système à deux bocaux. Dans le cas contraire, on utilise un
système de régulation de la dépression : c’est le principe de la
colonne de Jeanneret. Ils’agit en fait d’un troisième bocal à
l’intérieur du quel un tube plonge dans du liquide d’une hauteur
correspondant à la dépression que l’on souhaite exercer. Si la
dépression devient plus importante, de l’air pénètre par ce tube et
équilibre la pression. Ainsi en maintenant un bullage régulier dans
ce bocal, on régule la pression exercée.
■
Systèmes à usage unique
En pratique, ces systèmes à deux et trois bocaux sont
encombrants, nécessitent un changement quotidien et tendent à
disparaître de plus en plus au profit de systèmes compacts, à usage
unique, dont il existe plusieurs modèles dans le commerce.
Certains enfin remplacent la chambre sous eau par une valve
unidirectionnelle, ce qui leur donne une sécurité totale même lorsque le
pack a été renversé : Pleur-evacSaharat.
Pleur-evacSaharat
Les avantages de ces systèmes à usage unique sont nombreux :

témoin de fonctionnement d’aspiration, contrôle et mesure du bullage,
présence d’une valve antiretour plus efficace que le bocal, présence
d’une poignée permettant sa fixation sur le lit ou la déambulation du
malade entre les séances d’aspiration, enfin possibilité de garder le
système tant que la chambre de recueil n’est pas pleine, ce qui diminue
les risques septiques.
Un dernier avantage pour certains systèmes est la possibilité de réaliser
une autotransfusion en recueillant dans une poche l’hémothorax.
Dans ce cas, la dépression ne doit pas excéder 15 cm d’eau afin d’éviter
l’hémolyse traumatique.
■
Drainage avec lavage contenu (drainage de Luizy)
Ce drainage est destiné aux poches chroniques très infectées avec

ou sans fistule bronche-pleurale. Le drain d'exsufflation doit être aspiratif.
Drainage de Luizy.
300-500 ml de soluté physiologique, additionné d'antibiotique adapté

sont introduits dans la cavité pleurale, le drain déclive clampé. Le liquide
est laissé dans la cavité pleurale pendant 2-3 heures avant son
évacuation par déclampage du drain déclive. La procédure sera répétée
chaque jour. Le but est de stériliser la poche pleurale avant l'intervention
envisagée.
TECHNIQUE
La réalisation pratique d’un drainage impose à l’opérateur de

répondre au moins aux questions suivantes : où introduire le drain ?
Quelle taille utiliser? Comment le placer ?
■
Où introduire le drain?
Si l’on trace une ligne verticale passant par le milieu de la
clavicule, et une ligne horizontale par le mamelon (quatrième espace
intercostal), on définit quatre quadrants. Seul le quadrant supéro
externe est exempt de danger important en dehors du pédicule

intercostal qui passe sous chaque côte. Deux orifices sont couramment
utilisés(fig8):
– un antérieur au niveau du deuxième espace intercostal : en
dedans, le risque est représenté par les éléments du médiastin et
en particulier l’artère mammaire interne qui chemine à 2 cm en
dehors du bord latéral du sternum. Ce drainage antérieur est plus
facile chez un blessé allongé parterre que l’on draine au
ramassage ou chez un polytraumatisé dont on ne peut aisément
mobiliser les bras. En revanche, il est plus difficile à réaliser chez
les patients obèses ou très musclés et inesthétique chez la femme;
– un axillaire au niveau du quatrième espace intercostal : en bas, le
risque est représenté par la coupole diaphragmatique.
Pratiquement, l’orifice d’entrée se situe sur la ligne axillaire
antérieure en arrière du relief du muscle grand pectoral. Ce
drainage est théoriquement la meilleure voie pour drainer un
épanchement liquidien. D’un point de vue esthétique, il est caché
dans l’aisselle et l’attache latérale du maillot chez la femme. D’un
point de vue antalgique, il respecte le grand pectoral et évite ainsi
le blocage douloureux des mouvements du membre supérieur. En
revanche, le drainage de l’apex par cette voie est plus délicat;
– un troisième orifice dans le premier espace intercostal est possible. Il

permet d’atteindre parfaitement le sommet tout en respectant les
insertions supérieures du grand pectoral.
Quel que soit l’orifice d’entrée choisi, il convient de

respecter les trois interdictions suivantes:
– ne jamais pénétrer au-dessous du niveau du mamelon
(attention au diaphragme);
– ne jamais utiliser un orifice de plaie (risque de relancer
une hémorragie et risque septique);
– ne jamais utiliser un ancien orifice de drain (risque
septique).
C’est dire que chaque fois que l’on sort de ces situations
standards, notamment pour un épanchement pleural localisé et
cloisonné, il convient pour se guider d’utiliser la radiographie thoracique
de face et de profil et mieux l’échographie ou le scanner. Dans tous les
cas, la ligne médiane et la pointe de l’omoplate sont des repères
cliniques et radiologiques qu’il convient d’utiliser.
■
Quelle taille de drain utiliser?
Le calibre du drain choisi doit s’adapter à la nature de
l’épanchement. Ainsi devant un pneumothorax, on préfère plutôt des
drains Charrière 18 à 24, tandis que pour des épanchements liquidiens,
on atteint les calibres 28 à 32 et ceci d’autant plus que le liquide est
épais.
Le choix d’un tout petit calibre telle Pleurocatht est une option
exceptionnelle car il se bouche toujours trop vite.
■
Comment placer le drain?
Installation du patient
Dans tous les cas, il est installé en décubitus dorsal, le bras relevé
si l’on choisit un site axillaire.
Le matériel nécessaire doit être disposé sur un plateau stérile et il faut en
particulier bien vérifier la concordance des trocarts, des drains, des
raccords et des tubes avant de commencer l’anesthésie.
La mise en place se fait dans des conditions chirurgicales d’asepsie
(exception faite d’une situation d’extrême urgence). Un champ troué peut
être mis en place.
Anesthésie locale
L’orifice d’entrée repéré, on réalise une anesthésie locale à l’aide
d’une longue aiguille qui permet non seulement d’insensibiliser tous les
plans, mais aussi de confirmer le diagnostic d’épanchement et d’estimer
l’épaisseur des tissus à traverser.
Au niveau cutané, on crée une « peau d’orange », puis l’on traverse
tous les muscles jusqu’au plan dur de la côte. On remonte alors l’aiguille
jusqu’au bord supérieur de la côte qui est « raclée » pour pénétrer dans
la plèvre, seringue en aspiration.
L’injection de Xylocaïne au niveau de la cavité pleurale n’est pas
dangereuse, de même au niveau du poumon. Dans ce cas apparaît
chez le sujet une toux, alors qu’il signale « un goût amer dans la
bouche ». Bien évidemment, l’aspiration préalable évite ces
incidents. En se retirant, on injecte pour essayer d’anesthésier
l’espace sous-pleural qui est aussi sensible que la peau. Chez les
patients dont la paroi thoracique est très épaisse, il est tout à fait
possible d’utiliser une grande aiguille type pneumopéritoine pour
atteindre la plèvre et s’assurer de la réalité d’un épanchement.
Incision et introduction des drains

L’incision cutanée est faite au bistouri pointu, parallèle à l’axe de la
côte et d’une longueur adaptée à la taille du drain. Une petite incision
donne une bonne étanchéité, une plus grande permet d’introduire le

doigt puis de placer facilement le drain.
Au moyen d’une pince type Halstead, on réalise alors une
discision des plans musculaires jusqu’au rebord costal. On perçoit
l’écartement des fibres musculaires et on atteint la plèvre. Une main
expérimentée, après un bon cheminement pariétal, parvient à sentir ce
mince feuillet sur lequel bute la pince. D’un petit geste brusque mais
mesuré, la plèvre pariétale est effondrée. C’est le temps le plus
douloureux du drainage; on a pris soin de bien anesthésier cette zone.
Le trocart de Monod à bout mousse est alors introduit sans difficulté.
Lors que le poumon est loin de la paroi, il est possible d’utiliser

directement le trocart de Monod pointu sans discision. Un simple
mouvement de « tournevis » suffit à pénétrer dans la plèvre sans
imposer de pression excessive sur la paroi thoracique.
Une fois dans la cavité pleurale, on doit avoir cette sensation
caractéristique de mobilité du trocart. En enlevant le mandrin, on
constate l’issue d’air ou de liquide confirmant ainsi la présence du drain
dans la cavité.
Positionnement du drain
En position couchée, l’air se collecte en avant de la cavité
thoracique et le liquide en arrière. En position assise, l’air se collecte en
haut et le liquide en bas. Ainsi, si l’on désire drainer de l’air, les trous du
drain doivent se situer en avant et en haut, si l’on désire drainer du
liquide, les trous du drain doivent alors se trouver en bas et en arrière.
– Pour un drainage antérieur, le trocart doit viser l’apex, c’est-à-dire
l’oreille opposée du sujet. On introduit délicatement le drain jusqu’à
ce que le patient signale une douleur interne au niveau de l’épaule :
c’est le témoin que le drain a bien atteint le sommet.
– Pour un drainage axillaire, le drain est dirigé vers le sommet s’il
s’agit d’un épanchement gazeux ou mixte et vers l’arrière et un peu

en bas s’il s’agit d’un épanchement liquidien.
Tandis que le drain est clampé, on retire le trocart et positionne le

drain à 18 cm au moins. Le premier contrôle radiographique permet
de le retirer s’il est mal situé.
En pratique, le drain ne va pas toujours où on le souhaiterait et, s’il est
bien dans la cavité pleurale, l’aspiration et parfois la position de
Trendelenburg doivent permettre d’évacuer tout type
d’épanchement.
A" B1 B2
C D E
F G H
B1, B 2. Anesthésie locale.
C. Incision cutanée.
D. Création du trajet du drain.
E. Mise en place du trocart.
F. Vérification de l’épanchement.
G. Mise en place du drain.
H. Fixation du drain par des points
Fixation du drain et pansement
Il est classique de réaliser une bourse autour de l’orifice du drain
permettant l’obturation cutanée lors de l’ablation. Ces bourses
responsables de cicatrices disgracieuses peuvent être
avantageusement remplacées par un simple point en U d’attente.
*Fixation du drain par le pansement
En ce qui concerne la fixation du drain, on peut utiliser un

deuxième point ou plus simplement un trajet tunnel lisé d’une
dizaine de centimètres sous le pansement. Cette technique a
l’avantage de permettre la mobilisation facile du drain en cas de
nécessité. Un raccord biconique relie le drain au système aspiratif et
collecteur. Dans tous les cas, le pansement doit laisser apparents
tous les raccords afin d’éviter qu’une désadaptation ne passe
inaperçue.
INDICATIONS
■
Pneumothorax spontané
Deux facteurs interviennent dans l’indication thérapeutique devant
un pneumothorax spontané: l’importance de l’épanchement et la notion
de récidive.
En effet, un pneumothorax inaugural complet et/ou mal supporté est
drainé obligatoirement et en général par un seul drain antérieur. Le
drainage apporte par ailleurs un élément d’irritation qui peut favoriser la
création d’une symphyse prévenant la récidive.
■
Épanchement pleural « médical »
Lors de pleurésies purulentes, la simple ponction évacuatrice est
en règle générale insuffisante. Aussi un drainage plutôt latéral permet le
lavage de la plèvre.
■
Traumatismes duthorax
– Devant un pneumothorax isolé et « significatif », c’est-à-dire de plus
de deux travers de doigt au sommet sur un cliché assis, on draine
par devant (premier ou deuxième espace intercostal). Non
significatif, une simple surveillance radiologique journalière suffit.
– Devant un hémothorax, l’attitude est moins tranchée. En effet,
drainé, un hémothorax risque de cailloter, insuffisamment évacué, il
est responsable de séquelles fibreuses.
Aussi, devant un hémothorax pur et « significatif », c’est-à-dire

responsable d’une matité, on préfère répéter les vidanges à l’aide d’un
Pleurocatht qui permet avec ses trous latéraux d’être très efficace. En
revanche, devant un hémothorax compressif, un drainage par voie
antérieure est indiqué. La mise du patient en position de Trendelenburg
au moment de la pose permet là encore une vidange correcte. La phase
aiguë passée, ponction sou drainages complémentaires sont toujours
possibles.
– Devant un hémopneumothorax, c’est encore le drainage par voie

antérieure qui est utilisé. La mise en position de Trendelenburg est
suivie d’une mise en position demi-assise pour drainer l’air. La
position haute du drain éviterait la survenue d’un caillotage pleural.
INSTALLATION
La longueur des tuyaux ne doit pas être excessive pour ne pas
diminuer l’efficacité de l’aspiration. Ils doivent être rangés et lovés avec
soin en évitant tout siphon. Tous les raccords doivent être apparents et
facilement accessibles. Le système de drainage doit être
Drainage postopératoire
TECHNIQUE
La mise en place d’un drainage thoracique à thorax ouvert est
théoriquement beaucoup plus facile qu’à thorax fermé, puis que la main
et l’œil guident l’opérateur. Tous les points d’entrée sont possibles pour
peu qu’ils soient situés en avant de la ligne axillaire moyenne, et ceci afin
d’éviter que le patient remis en décubitus dorsal ne se couche dessus.
En revanche, il existe un risque de mobilisation secondaire que

quelques artifices techniques permettent d’éviter:
– le trajet pariétal doit anticiper la direction du drain. Ainsi, pour un drain
supérieur, l’orifice cutané est situé un espace plus bas que l’orifice
pleural, de même, pour un drain postérieur, l’orifice cutané doit être plus
antérieur que son point de passage pleural;
– lors d’exérèses pulmonaires, il vaut mieux maintenir le drain dans sa
position par une boucle pleurale, lâche et résorbable;
– enfin, toujours dans le but d’une possible mobilisation, il ne faut pas
négliger la confection d’un trajet tunnellisé sous le pansement pour
assurer une fixité supplémentaire du drain.
La place des drains à l’intérieur du thorax est assez stéréotypée

pour l’antérieur qui est dirigé vers l’apex, moins pour le postérieur car
deux possibilités existent: soit vers le sommet dans la gouttière
costovertébrale, soit vers le bas dans lecul-de-sac
costodiaphragmatique. Cette dernière technique diminuerait le risque
de séquelles diaphragmatiques.
Ces drains sont enfin reliés chacun à un système de drainage ou par
l’intermédiaire d’un Y au même système. Ceci étant plus affaire d’école
que d’efficacité.
INDICATIONS
En dehors du cas très particulier des pneumonectomies que nous
envisageons dans un paragraphe suivant, la grande majorité des opérés
sont deux drains classiques: l’un antérieur, l’autre postérieur. Toutefois,
lors de gestes sans exérèse parenchymateuse, de biopsies pulmonaires
ou même aujourd’hui de lobectomies, la tendance actuelle est d’en
utiliser qu’un seul drain placé au sommet [11], voire même pour les
sympathectomies d’effectuer une simple exsufflation enfin d’intervention.
À l’opposé, lors de lobectomies moyennes, le posé au sol ou accroché
au lit toujours bien au-dessous du niveau du patient. Le système doit
enfin être raccordé au vide mural par l’intermédiaire d’un manomètre.
La dépression exercée est extrêmement variable selon les
équipes, allant de 10 à 300 cm d’eau. En pratique, les valeurs
moyennes employé est en dent à diminuer et se situent aujourd’hui
entre 20 et 25 cm d’eau, ce qui correspond à la dépression proposée
par les systèmes à usage unique.
De plus en plus d’équipes se contentent d’un simple siphonnage,
lorsque le drain ne bulle pas ou peu. Le décollement partiel présent le
premier jour disparaît très rapidement. Cette diminution, voire cette
absence de dépression, est incontestablement un facteur de
raccourcissement de la durée de drainage et donc d’hospitalisation.
SURVEILLANCE
La surveillance d’un drainage se fait toutes les heures le premier
jour puis de manière biquotidienne ensuite.
Le drainage se doit pendant tout ce temps de rester « stérile » et
efficace: maintenir un drainage « stérile » est bien sûr illusoire. Tout au
plus doit-on éviter la contamination de la plèvre. Pour cela, il est
recommandé de changer tous les jours le premier bocal et le tuyau le
reliant au patient. Les systèmes à usage unique ont l’avantage de
pouvoir être conservé plusieurs jours sans danger; leur changement
n’est nécessaire que lorsqu’ils sont pleins ou lorsqu’ils ont été
renversés.
Il faut surveiller l’aspect du liquide recueilli: un liquide très
sanglant dans les suites immédiates d’une intervention doit rendre très
vigilant et faire craindre un caillotage secondaire; la quantité doit être
notée chaque jour et marquée par un trait au niveau de la chambre de
recueil; l’existence d’oscillations de la colonne d’eau dans la chambres
ou seau témoigne d’une bonne perméabilité du drain.
L’existence d’un bullage doit faire vérifier la totalité du système à la
recherche d’une fuite sur le trajet.
L’efficacité d’un drainage s’apprécie sur la radiographie thoracique au
moins journalière faite au lit du patient. Dans les cas compliqués ou
lorsque l’on suspecte la présence d’une poche pleurale, un scanner
thoracique est l’examen idéal.
La traite des tuyaux est pluriquotidienne pratiquée au mieux avec une
pince « à traire »; elle a pour but de créer une brève dépression très
importante qui permet de fragmenter les caillots et d’éviter l’obstruction
des drains; elle nous paraît particulièrement importante en post
opératoire immédiat pour prévenir un caillotage; elle est cependant
remise en question par certains.
ABLATIONDESDRAINS
3 conditions pour l’ablation du drain :

- tarissement de l’épanchement ;
- réexpension pulmonaire a la radiographie ;
- reprise du murmure vésiculaire.
Conclusion
D’apparence banale, le drainage pleural ne se résume pas en
l’introduction furtive d’un tuyau dans la cavité thoracique. C’est un geste
chirurgical stéréotypé et minutieux pour lequel seules une indication
réfléchie et une surveillance rigoureuse permettent de garantir son
efficacité et son innocuité.
Chapitre 5 : Traumatismes thoraciques
A. TRAUMATISMES FERMES
1. CONSIDERATIONS GENERALES
1) Mécanismes
Ces traumatismes deviennent de plus en plus fréquents à l'heure
actuelle à cause du développement de la traumatologie due au trafic
routier. Ils peuvent se produire soit par :
- contusion directe pouvant conduire à des fractures de côtes au
niveau du point d'impact;
- écrasement dans l'axe antéro-postérieur pouvant conduire à des
fractures à distance au point d'hyperflexion ou à l'écrasement du
médiastin sur le rachis.
Il faut toujours avoir en tête l'association des lésions d'autres systèmes
(abdominal, SNC,).
2) Physiopathologie
De nombreux mécanismes s'intriquent pour produire un état
d'insuffisance respiratoire aiguë (IRA):
- douleur qui empêche la toux et l'ampliation pulmonaire
- épanchements qui amputent parfois complètement la fonction d'un
poumon provoquant ainsi la déviation du médiastin qui retentit sur le
poumon contro-latéral: le médiastin suit le poumon sain à
l'inspiration et reprend sa position initiale à l'expiration (flottement
médiastinal d'autant plus prononcé que le médiastin est plus
souple);
- encombrement bronchique dû à une hémoptysie ou à une
hypersécrétion bronchique conduisant à:
* l'anoxie * l'hypercapnie * l'atélectasie;
- respiration paradoxale: du côté de l'effraction thoracique, le poumon

se collabe à l'inspiration et se gonfle à l'expiration;
- les troubles de la ventilation vont retentir sur l'équilibre acido-basique
et la gazométrie. L'anoxie qui était d'abord compensée par une
hyperventilation réflexe avec une légère alcalose respiratoire qui va
aboutir à une acidose respiratoire avec augmentation de la pression
partielle de CO2.
Ces perturbations de la mécanique ventilatoire entrainent des

modifications hémodynamiques:
- conséquences directes: la pression positive pleurale diminue le
retour veineux au cœur droit, donc le débit cardiaque; le flottement
médiastinal réveille par les coudures des gros vaisseaux, des
réflexes nociceptifs (hypotension, tachycardie);
- conséquences indirectes de l'hypoxie hypercapnie: dans un premier
temps, apparait une stimulation des centres cardio-régulateurs
(tachycardie, hypertension, augmentation du débit cardiaque) suivie
d'une phase hypoxie-acidose myocardique (diminution de la
contractilité, troubles du système cardionecteur). La tolérance
cardio-vasculaire dans le temps est fonction de l'état basal du
système cardio-vasculaire.
3) Etude clinique
Dès l'arrivée du traumatisé thoracique, la première question est de
savoir si un geste de toute urgence ne s'impose pas devant un état
d'insuffisance respiratoire aiguë: cyanose, dyspnée intense,
hypersécrétion bronchique et collapsus cardio-vasculaire.
Le premier geste est d'assurer la liberté des voies respiratoires par

une intubation endotrachéale ou par une trachéotomie et une aspiration
des sécrétions bronchiques.
Le deuxième geste est la recherche par un examen clinique

soigneux de l'existence d'un épanchement compressif au besoin par la
radioscopie ou une radiographie d'urgence. La présence d'un
épanchement exige d'urgence son évacuation par la pose d'un drain
pleural aspiratif.
Ce n'est qu'après ces gestes d'urgence qu'un bilan des lésions peut être
fait pour:
- évaluer les lésions pariétales: fractures uni ou pluricostales des
côtes, nombre des traits de fractures, existence ou non d'un volet
mobile avec ou non la présence d'une respiration paradoxale;
- évaluer aussi les lésions du parenchyme pulmonaire;
- apprécier enfin les lésions souvent associées d'autres organes:
crâne, abdomen et le reste du squelette (bassin, rachis).
4) Evolution et complications
En bref, il peut y avoir deux situations possibles :
- le tout se normalise : la détresse respiratoire disparait quelques
heures après la pose des gestes d'urgence. La douleur se calme
entrainant la fin de la dyspnée. La patient se recolore, la gazométrie
redevient normale et le poumon se réexpand parce que les
épanchements ont été drainés.
- aucune évolution favorable :
* il y a persistance de l'IRA malgré le drainage pleural et l'intubation. Là,
il s'agit souvent des cas des grands volets mobiles qu'il va falloir traiter
chirurgicalement ;
* il y a persistance de pneumothorax c'est-à-dire que le drain posé
continue à "buller". Il faut craindre s'il y a des signes d'emphysème
médiastinal, une fracture de la trachée et des bronches. Pratiquer
d'urgence une trachéotomie ;
* il y a persistance d'un hémothorax càd le drain continue à donner du
sang ou il y a persistance d'un syndrome hémorragique malgré les
transfusions, il faut alors une thoracotomie à visée hémostatique car il

pourrait s'agir d'une :
- contusion pulmonaire
- rupture d'une artère mammaire
- rupture d'une artère intercostale ou d'un gros vaisseau médiastinal;
* et plus rarement, la persistance de l'aggravation d'un état de choc qui
est lié à une lésion associée du diaphragme avec une hernie
diaphragmatique post-traumatique ou d'une lésion du péricarde, ...
5) Traitement en général
En urgence : Trachéotomie ou Intubation endotrachéale pour
l'aspiration et la toilette thoracique et la pose d'un drain thoracique
peuvent suffire à maitriser la situation.
Concomitamment, il faut associer à ce traitement la réanimation générale
avec contrôle de l'hématose pas-à-pas toutes les 30 minutes (surveiller
les pressions sanguines des cavités du coeur, la gazométrie, l’acidose,).
A cette réanimation générale, il faut associer l'assistance respiratoire et
dans certains centres cela peut se faire par la stabilisation interne.
2. FRACTURES SIMPLES DES COTES
Les fractures unies ou paucicostales sont d'évolution bénigne et

consolident endéans trois semaines. On traite ces fractures isolées et
non disloquées par un bandage de fixation ou non pendant deux à trois
semaines, associé aux analgésiques. Pour prévenir les pneumonies, il
faut que le patient puisse respirer et expectorer sans trop de douleurs.
3. VOLET COSTAL
Les fractures de série des côtes sont bien plus graves, surtout si
elles entrainent une mobilité paradoxale de parties de la paroi
(invagination inspiratoire). Il faut absolument hospitaliser ces patients.
Un volet thoracique est un segment de la paroi désolidarisé par deux
traits de fracture sur la même côte et étendue sur plus de deux côtes.
Selon la localisation, on distingue un volet: - antérieur -latéral -postérieur.
En cas d'association, on parle alors de volets complexes. Il faut en outre
noter que les volets peuvent être multifragmentaires càd il existe plus de
2 traits de fracture. La gravité du volet costal est due à son instabilité.
A part les mesures d'urgence décrites dans les considérations

générales, il existe un traitement particulier des volets costaux. Nous
devons signaler qu'un volet stable au départ peut se "décrocher"
secondairement entrainant ainsi une respiration secondaire difficile à
maitriser.
Le traitement du volet commence par :
 Trachéotomie (ou l'intubation) qui permet de :
- clarifier le passage de l'air dans l'arbre bronchique
- supprimer l'obstacle glottique
- diminuer l'espace mort càd l'air inutile.
Tout ceci va aider à la diminution de la résistance et à

l'amélioration de la respiration paradoxale.
 Stabilisation pneumatique interne qui va supprimer la pression négative
de l'inspiration, en mettant le poumon sous légère pression positive
entrainant ainsi que le volet ne sera plus attiré lors de l'inspiration; en
même temps il annule la pression positive créée lors de l'expiration en
aspirant l'air contenu dans le poumon d'où le fait que le volet ne sera
plus sollicité par le jeu respiratoire. Cette assistance doit être attentive:
* pour suivre le rythme respiratoire et éviter les négligences
* pour assurer une toilette constante des voies respiratoires
* afin de régler constamment la pression pour que l'appareil ne donne
pas plus de pression qu'il n'en faut.
La stabilisation interne ne peut pas être maintenue très longtemps car il
y a risque de lésions de décubitus et de sténose trachéale provoquée
par la présence de canule de trachéotomie ou celle d'intubation. Le
temps de consolidation d'un volet dépasse trois semaines et
l'appareillage de stabilisation ne peut pas être maintenu pendant tout ce
temps d'où l'importance d'associer le traitement chirurgical sur un patient
bien réanimé, calmé et drainé.
 Traitement chirurgical comporte classiquement deux méthodes :
- Extension continue qui consiste à utiliser des broches et des étriers

pour les volets antérieurs mais des fils péricostaux pour les volets
latéraux.
- Fixation chirurgicale ou l'ostéosynthèse : on utilise ici les broches
ou les agrafes placées directement sur la côte.
Bref, on retiendra que la base de tout traitement de

traumatisme thoracique repose sur la trachéotomie, l'intubation, le
drainage pleural et la stabilisation du volet. La thoracotomie à visée
d'hémostase ou d'exérèse représente le dernier recours.
4. FRACTURES DU STERNUM
Mécanisme et forme : les fractures du sternum résultent autant
de forces directes (impression par le volant par ex.) qu'indirectes : on les
rencontre également en association à des fractures de vertèbres, si la
compression longitudinale de la colonne thoracique est combinée à une
flexion importante.
Ce sont surtout des fractures transverses, qui touchent en

général la synchondrose, point faible qui relie le corps au manubrium.
Symptômes : comme ce sont des fractures sous-cutanées, l'hématome
et la douleur à la pression les révèlent facilement. Il faut toujours
envisager une fracture vertébrale associée et vice-versa.
Traitement : le traitement des fractures du sternum est en général

conservateur. On peut parfois envisager l'opération en cas de
déplacement important ou de troubles respiratoires par instabilité
thoracique.
5. PNEUMOTHORAX TRAUMATIQUE
Pneumothorax= air dans l'espace pleural

Il faut distinguer :
- Pneumothorax ouvert par lésions de la paroi thoracique (en
général plaies avec perte de substance, sinon les tissus ferment le
canal).
* Conséquences : insuffisance cardio-respiratoire grave par
collapsus pulmonaire du côté de la blessure, battement
médiastinal, ventilation à bascule, plus tard infection pleurale.
* Diagnostic : plaie largement ouverte ou déplacement d'air sifflant
en respirant.
* Traitement : occlusion étanche immédiate, drainage pleural
(même une exsufflation) et fermeture chirurgicale le plus vite
possible.
- Pneumothorax fermé: lésions pulmonaires associées en général à
des fractures de côtes, éventuellement à une rupture bronchique.
 conséquences : danger de soupape (pneumothorax de soupape)
avec pénétration d'air sous pression dans la plèvre à l'inspiration
sans possibilité d'élimination à l'expiration. Accroissement de la
pression intrapleurale, collapsus pulmonaire, déplacement
médiastinal avec compression du poumon controlatéral et
insuffisance respiratoire grave (pneumothorax sous tension) ;
 diagnostic : au lieu de l'accident: auscultation (absence de
murmure vésiculaire et percussion). Sinon : radiographie ;
 traitement : ponction pleurale de décharge immédiate, drainage

par siphonnage ou aspiratif aussi vite que possible.
6. HEMOTHORAX TRAUMATIQUE
Hémothorax= sang dans la cavité pleurale.

Il est consécutif à un traumatisme thoracique fermé, en général avec
fracture de côtes associée aux:
- déchirures des vaisseaux intercostaux
- plaies pulmonaires
- déchirures des gros vaisseaux (azygos, veine cave, aorte).
Lors des plaies pénétrantes, l'hémorragie peut provenir aussi bien de la

paroi thoracique que d'organes internes atteints. Le parenchyme
pulmonaire saigne rarement et l'hémostase spontanée est fréquente, si
aucun organe central important n'est atteint. La ponction permet de
confirmer le diagnostic. Une fois la phase aiguë surmontée, dans
laquelle l'hémostase peut diminuer la perte de sang par compression, il
faut retirer le sang aussi complètement que possible par ponctions
répétées et drainage, éventuellement thoracotomie pour éviter
l'organisation ultérieure et la formation d'un pannus qui entraine une
limitation importante de la fonction pulmonaire.
7. TRAUMATISME PULMONAIRE
Les poumons ont une aptitude remarquable de tolérer les
traumatismes ouverts ou fermés (contusion).
Etiologie :
- armes à feu
- accidents de circulation
Lésions :
Elles dépendent de l'objet causal et peuvent provoquer des
dommages divers :
- rupture alvéolaire avec pneumothorax
- destruction parenchymateuse avec hémothorax qui va cesser
spontanément avec l'apparition de l'œdème.
- embolie pulmonaire gazeuse qui peut être la cause de la morbidité
élevée ou du décès.
Conduite à tenir en urgence
- drain thoracique d'urgence
- prélèvement sanguins et évaluation de la ventilation pour apprécier
les effets négatifs du traumatisme sur les échanges respiratoires.
- parfois une thoracotomie s'il ya suspicion d'une atteinte cardiaque
ou diaphragmatique par exemple.
- réanimation massive.
Contusion pulmonaire
Elle indique les conséquences du traumatisme fermé au niveau
des poumons.
Causes : - décélération rapide du thorax contre le volant
- chute des hautes hauteurs
- les compressions "blast injuries"
Chez les jeunes, une sévère contusion pulmonaire peut se voir à
cause de la transmission de la force traumatisante à travers le thorax
avec un minimum des fractures costales ou sternales. Par contre chez
les adultes et les personnes âgées, la contusion pulmonaire
s'accompagne souvent des fractures multiples de côtes au niveau de la
cage thoracique.
Anatomie pathologie
- hémorragie intra alvéolaire et interstitielle
- œdème
- obstruction due aux protéines et au liquide des bronches et des
bronchioles
- infiltration leucocytaire
- lésion de contre-coup loin du siège primaire du traumatisme
Il faut toujours avoir en tête que la contusion thoracique est une

composante d'un traumatisme thoracique majeur comprenant les
fractures des côtes, un pneumothorax et un hémothorax.
La contusion peut être l'effet des fractures des côtes ou celui de la force
traumatisante.
Traitement
Réanimation : Liquides : pas plus de 50-75 ml/heure pour éviter les
œdèmes pulmonaires
Diurétiques : Lasix 20-40 mg chaque 6 heures
Assitance ventilatoire par une intubation endotrachéale
Thoracotomie pour une hémorragie continuelle ou abondante et un
pneumothorax massif. Une résection pulmonaire peut s'avérer
nécessaire.
8. TRAUMATISME TRACHEO-BRONCHIQUE
Les plaies pénétrantes de la trachée et des bronches sont très

graves à cause des lésions vasculaires associées. Le patient arrive
souvent avec un pneumothorax associé "sous tension". Le choc est
d'habitude présent à cause d'un hémomédiastin ou hémothorax bilatéral.
Un patient conscient tousse et un emphysème sous-cutané peut
rapidement se développer.
Examens paracliniques
 Radiographie : - emphysème médiastinal
- pneumothorax bilatéral
 Bronchoscopie
 Œsophagoscope
Traitement
Il est fonction de la gravité des lésions. Les traumatismes
mineurs peuvent être contrôlés par une trachéotomie et une
décompression pleurale. Mais les ruptures trachéo-bronchiques avec
parfois perte de substance exigent une thoracotomie exploratrice avec
réparation. Une trachéotomie est toujours de rigueur à la fin de
l'opération.
Evolution
Une obstruction bronchique se développe avec atélectasies
dans les traumatismes méconnus non infectés. Ce qui va exiger sur le
plan thérapeutique une résection de la bronche avec celle du lobe sous-
jacent.
En cas d'infection, il peut se développer une pneumonie, une
bronchectasie et un empyème.
9. RUPTURE TRAUMATIQUE DU DIAPHRAGME

Après rupture du diaphragme, on rencontre plutôt de fausses
hernies ou des migrations d'organes sans sac herniaire. Les ruptures
sont soit primaires après contusions ou plaies perforantes ou
secondaires après formation d'une cicatrice plus ou moins résistante.
Presque toutes les ruptures du diaphragme gauche s'accompagnent
d'une migration intra-thoracique d'organes, à cause du gradient de
pression abdominothoracique. A droite, le foie fait obstacle au passage
d'organes dans la cavité pleurale. Le côté gauche est plus souvent
touché, quoiqu'au cours de ces dernières années les lésions du
diaphragme droit combinées à des lésions hépatiques soient en
augmentation à cause des accidents de la circulation. Il faut intervenir
d'urgence pour fermer la déchirure car il y a risque de troubles du transit,

plus rarement apparition de vraies strangulations et danger de nécrose.
B. TRAUMATISMES OUVERTS
1) Plaies à "thorax fermé"

Elles sont causées par l'arme blanche ou par l'intermédiaire
(l'introduction) d'un projectile dans le thorax. Elles provoquent des
lésions comparables à celles sus-décrites et sont sanctionnées par les
mêmes gestes thérapeutiques. Il faut cependant noter qu'elles
constituent les lésions les plus rencontrées dans la pratique civile. Il est
préférable d'extraire le corps étranger "balle" par thoracotomie.
2) "Thorax ouvert" traumatique

La différence avec la lésion précédente réside dans les dimensions
et l'existence d'un orifice soufflant entrainant une traumatopnée càd une
aspiration de l'air à l'inspiration et un reflux à l'expiration.
Le traitement implique outre les mesures générales que nous avions
décrites précédemment une réparation pariétale soigneuse.
Chapitre 6 : Pathologie de la paroi thoracique

1. MALFORMATIONS CONGENITALES
1.1. Anomalies costales peuvent se présenter sous forme:
1) Synostoses costales qui sont souvent des découvertes radiologiques

fortuites et n'exigent aucun traitement.
2) Aplasies costales sont souvent partielles et entrainent une respiration

paradoxale dans le cas d'une absence d’un ou plusieurs segments
d'arcs costaux. Le traitement va consister en une plastie costale par
du matériel synthétique.
3) Syndrome de la côte cervicale surnuméraire et du défilé du scalène.

Elle nait de la 6è vertèbre cervicale. Cliniquement : une côte
cervicale ou le scalène antérieur comprime le paquet vasculo-nerveux
dans l'espace rétro-scalénique. Le cliché sans préparation permet
d'identifier une côte cervicale calcifiée, mais non son équivalent
cartilagineux ou ligamentaire. Les symptômes sont identiques dans les
deux formes et résultent principalement de la pression sur le plexus
brachial. La douleur et les paresthésies concernent en général le
territoire du nerf cubital.
Le test d'Adson en est un indice : l'adduction du bras avec flexion
dorsale et rotation de la tête du côté atteint provoquent l'apparition d'un
souffle supra-claviculaire, qui finit par disparaitre en même temps que le
pouls radial.
Syndrome costo-claviculaire
Ce sont les vaisseaux qui sont les premiers comprimés entre la
clavicule et la première côte. Les symptômes sont surtout vasculaires:
troubles veineux intermittents du bras, Syndrome de Raynaud, parfois
des douleurs irradiant à partir de l'épaule.
Le test de provocation en est le signe classique : si on tire la ceinture

scapulaire en arrière, on provoque l'apparition d'un souffle axillaire qui
disparait en même temps que le pouls radial en position extrême.
Syndrome d'hyper-abduction
Il est dû à une compression en général isolée de l'artère par le petit
pectoral et l'apohyse coracoïde. Son signe classique est le Test de
provocation : l'accroissement de l'hyper-abduction fait apparaitre un
souffle axillaire disparaissant avec le pouls radial en position extrême.
Diagnostic
Une anamnèse de paresthésies qui apparaissent lors du port de
charges inhabituelles, de sac de montagne ou durant le sommeil (avec le
bras rabattu vers le haut) le rend vraisemblable, si l'un des tests de
provocation font apparaitre un souffle supra ou infra-claviculaire
disparaissant en même temps que le pouls radial. L'angiographie de
l'artère radiale dans les positions de provocation confirme le diagnostic.
Traitement chirurgical
Si les symptômes sont dus à une compression nette, l'opération
est indiquée. On pratique en général une section du scalène et on
résèque la première côte, car on a le plus souvent affaire à des formes
mixtes. Il faut évidemment également enlever une côte cervicale qui
provoquerait des troubles.
2. Anomalies sternales
1) Thorax en "entonnoir" = Pectus excavatum

Il se présente par une dépression de la partie inférieure du
thorax et cette anomalie peut être associée à une cypho-scoliose.
Clinique : troubles respiratoires, généraux genre hypotrophie et
esthétiques.
Traitement : il est chirurgical dans les formes majeures soit une

Phrenosternolyse ou soit une Chondrosternoplastie. La première
opération est pratiquée pour prévenir des troubles éventuels tandis que
la seconde a une visée curative. On peut corriger les troubles
esthétiques par des prothèses synthétiques. La prévention se fait à l'âge
de 1 à 2 ans mais passer la 4è année ou la 6è, il faut faire recours à la
plastie. L'indication de cette chirurgie est fonctionnelle càd un sujet qui
supporte bien sa déformation ne nécessite pas une opération.
2) Pectus carinatum= "Thorax en brechet" ou "thorax de pigeon"

Il est moins fréquent et est sur le plan fonctionnel mieux toléré par
rapport à celui sus-décrit.
3) Arrêt du développement du sternum soit une:
- absence totale du sternum
- fissure médiane totale ou partielle
- perforation simple
2. LESIONS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES.
1. Abcès tuberculeux = Abcès froid

Etiologie : Bacille de Koch
Fréquence : on connait une diminution depuis le dépistage systématique
de la TBC et l'emploi des tuberculostatiques.
Anatomie pathologie : les régions les plus affectées sont : région
latéro-sternale, la ligne axillaire moyenne et les gouttières costo-
vertébrales.
L'abcès se présente souvent sous forme en bissac càd qu'il montre une
poche profonde et une autre superficielle communiquant par un espace
intercostal.
Les côtes peuvent être érrodées parfois on peut aboutir à une
véritable "pariétite" càd une inflammation de toute la paroi ; pariétite qui
intéressera le sternum, les cartilages et même les muscles pectoraux.
La plèvre, dans ce cas, peut être symphysée (épaissie) mais parfois elle
peut rester mince ou libre.
Pathogénie : lorsqu'il n'y a pas de lésions pleurales évolutives, l'abcès
est dit primitif mais on retrouve souvent des antécédents tuberculeux
pleuraux et même pulmonaires.
Lorsqu'il existe des lésions pleurales, il s'agit d'un pyothorax

tuberculeux enkysté ou non et l'abcès froid pariétal n'est que secondaire.
On pense aussi que la majorité de ces abcès sont d'origine
ganglionnaire : du fait de la topographie en regard des chaines
ganglionnaires et celui de l'atteinte minime et de l'absence fréquente des
lésions pariétales.
Clinique : - début insidieux, douleur sourde,

- état général altéré, la fièvre peut être élevée ou absente
- la tuméfaction intercostale est oblongue et volumineuse ; elle est

progressive : la peau devient tendue, adhérente et rouge; elle se
ramollit et devient impulsive à la toux en cas d'abcès en bissac.
Examens complémentaires
- Radiographie : elle est intéressante pour la recherche d'une
collection sous-pleurale et de l'état du squelette.
- Ponction : elle ramène du pus crémeux qu'il faut envoyer en
Bactériologie pour la recherche des BK.
- Bilan général à la recherche d'autres localisations.
Evolution : spontanément l'évolution se fait vers la fistulisation

persistante à la peau avec surinfection ou encore vers une fistulisation
dans la plèvre.
Traitement :
- Médical (antiTBC) avant tout en lui associant des évacuations non
déclives et une antibiothérapie in situ;
- Chirurgical : la mise en plat ou l'exérèse en bloc large après un
traitement médical pré-opératoire. Cette exérèse convient toujours
aux abcès froids isolés. Chez un tuberculeux avéré (avec d'autres
localisations), le traitement de l'abcès sera fonction des autres
localisations.
2) Ostéomyélites des côtes et du sternum

La fréquence a diminué depuis l'usage des AB mais il faudra toujours y
penser devant une atteinte inflammatoire aiguë du squelette thoracique
souvent chez un enfant. Mais l'âge préférentiel est autour de 15 à 20
ans.
Sternum: - les signes inflammatoires sont plus aigus.
- les complications sont devenues rares:
 médiastinite
 abcès du médiastin
 ostéoarthrite sterno-claviculaire.
Cotes : - l'ostéomyélite se localise sur les arcs antérieurs des côtes chez
les jeunes enfants et chez les grands enfants sur les
postérieurs
- les complications:
 abcès sous le grand pectoral
 abcès axillaire
 abcès du grand pectoral.
La radiographie ne montre rien au stade aigu; mais au stade avancé on

peut retrouver les signes classiques d'une ostéomyélite.
Evolution se fait vers une collection sous pleurale, une pleurésie
purulente ou une ostéomyélite chronique justifiant l'ablation de la côte
malade.
3. TUMEURS
Elles se développent à partir des divers constituants de la paroi

thoracique.
1. Tumeurs bénignes :
- des parties molles : lipomes, schwanomes, fibromes
- du squelette : tumeur à myéloplaxes, fibromes
- des cartilages : chondromes qui sont des tumeurs bénignes
récidivantes pouvant se généraliser.
2. Tumeurs malignes :
1) primitives :
- parties molles : sarcomes
- squelette :
 Tumeur d'Ewing
 Myélome
 Sarcome ostéogénique
2) secondaires à partir des tumeurs: - de la prostate
- du sein
- du rein, ...
Traitement (tumeurs primitives):
- Radiothérapie s'adresse aux tumeurs sensibles comme la Tumeur
d'Ewing. Elle se fait avant la chirurgie.
- Chirurgie qui consiste en une exérèse totale élargie aux parties molles
avec biopsie extemporanée suivie d'une plastie de la paroi avec le
matériel synthétique. La présence des métastases contre-indique la
chirurgie.
En ce qui concerne le sternum: les tumeurs sont rares, souvent de
découvertes fortuites et posent des problèmes d'exérèse parfois
insurmontables.
Chapitre 7 : Pathologie de la plèvre
1. PNEUMOTHORAX SPONTANE
C'est un pneumothorax résultant d'un processus pathologique.

Etiologie :
TBC : - par rupture d'une caverne
- par rupture d'une bulle cicatricielle
- au cours d'une primo-infection
Lésions emphysémateuses
Kystes pulmonaires par exemple dans :
- asthme
- sarcoïdose
- silicose
- mais rare dans les tumeurs broncho-pulmonaires
Idiopathique
Pathogénie
Le passage de l'air dans la plèvre se fait par la rupture d'une lésion

bulleuse : si la brèche est large, le pneumothorax se constitue assez
brutalement.
Lorsque de l'air pénètre dans l'espace pleural, la pression pleurale
devient égale à la pression atmosphérique et détermine toutes les
conséquences ventilatoires et circulatoires.
A part le pneumothorax traumatique dont nous avions parlé, il faut

noter qu'il existe en outre deux grands types de pneumothorax dont les
conséquences physiopathologiques sont variables :
- Pneumothorax à "soupape" ou fermé entretenu : ici, la pression dans
l'espace pleural s'élève au-dessus de la pression atmosphérique,
l'hypoxie rapide entraine des efforts inspiratoires qui majorent
rapidement cette hyperpression intra-pleurale ; le poumon sain et le

médiastin sont totalement refoulés et l'évolution est rapidement
mortelle.
- Pneumothorax non entretenu : la détresse respiratoire est ici discrète
et va en s'améliorant ; en effet, à chaque inspiration, le poumon sain
se remplit sans modification du volume d'air pleural contro-latéral.
Comme la résistance vasculaire s'élève dans le poumon (diminution du
shunt), l'air emprisonné dans la cavité étant à une pression supérieure à
celle des vaisseaux veineux, le gaz diffus progressivement vers le sang
et le pneumothorax peut se réduire en 1 à 2 semaines.
Tous les âges sont intéressés mais ce genre de pneumothorax se

retrouve beaucoup plus chez les enfants.
Les facteurs déclenchant sont représentés par tout facteur qui augmente
la pression dans les voies respiratoires par exemple en cas d'effort de
toux ou de sport.
Clinique
La clinique est variable et elle dépend du type de pneumothorax.
1) Forme aiguë ou forme suffocante :
- douleur thoracique violente en coup de poignard
- dyspnée intense
- toux quinteuse rebelle
- patient angoissé
2) Forme chronique dont le début est latent et se manifeste pratiquement
sans signes fonctionnels. Elle est de découverte radiologique.
L'examen physique montre :
- Inspection : un hémithorax immobile
- Palpation : diminution ou abolition des vibrations vocales (VV)
- Percussion : hypersonorité
- Auscultation: absence du murmure vésiculaire (MV) souffle

amphorométallique
Radiographie:
- présence de l'air dans la plèvre sous forme d'hyperclarté
- le parenchyme pulmonaire est réduit sous forme d'un moignon autour
du hile.
Le diagnostic clinique est aisé mais l'étiologie est plus difficile à
déterminer en urgence sauf si les antécédents sont connus.
Evolution
Elle est le plus souvent bénigne mais généralement dominée par
les récidives. On peut même observer le passage à la chronicité avec
persistance de:
- pneumothorax
- pachypleurite
- infection secondaire
- présence d'un épanchement liquidien.
Traitement
1) Formes aiguës: il s'agit d'une urgence!
- oxygéner le malade
- lutter contre l'hypression intrapleurale par
* des exsufflations répétées par une mise en place d'un gros
trocart (comme celui de CARDIS) à demeure.
* une pleurotomie à minima peut être envisagée.
2) Formes chroniques: on doit chercher à obtenir
- la réexpansion pulmonaire
- si possible la symphyse pleurale (accolement pour éviter les
récidives). Pour cela, on doit pratiquer des exsufflations des
aspirations pleurales continues avec injections des substances

irritantes dans la cavité pleurale (talk, des antibiotiques).
A la fin, on peut recourir à la thoracotomie pour:
- tarir la fuite aérienne par suture de la brèche
- pratiquer la symphyse
- pratiquer la décortication pleurale en vue d'enlever les poches
aériennes, les bulles sous-corticales,...
Indications du traitement chirurgical: l'échec de toutes les mesures
conservatrices (Exsufflation) et en cas de récidives. Le but ultime est
l'obtention de la réexpansion pulmonaire et la symphyse pleurale.
2. PYOTHORAX OU PLEURESIES PURULENTES
Ages: surtout chez l'enfant ou l'adolescent

Etiologies:
- toutes les affections pulmonaires aiguës peuvent se compliquer
d'une pleurésie purulente: bronchectasie, abcès pulmonaire,
staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson qui représente la
principale étiologie dans nos contrées.
- chirurgie abdominale sur foyers septiques
- abcès amibien du foie
Anatomie pathologie : 3 stades

- aigu inflammatoire
- de collection
- d'enkystement observé surtout depuis l'usage des antibiotiques.
Clinique
- Inspection : immobilité de l'hémithorax atteint
- Palpation : abolition des vibrations vocales
- Percussion : matité
- Auscultation : abolition du murmure vésiculaire
Radiographie : Face et Profil
Elle montre une opacité d'aspect diffus avec rarement un niveau
liquidien, on peut avoir la ligne de Damoiseau qui signe une collection
pleurale.
Elle peut montrer une opacité arrondie dans les formes enkystées.
Autres examens paracliniques :
- Ponction à visée diagnostique : ponction exploratrice ;
- Etude bactériologique : Gram, culture et antibiogramme.
Traitement : Il dépend du stade :

- au stade inflammatoire : traitement médical fait d'une antibiothérapie
- au stade de collection : le traitement comporte :
* antibiothérapie
* évacuation du pus par ponction-aspirations ou mieux par une
pleurotomie parce que celle-ci permet l'évacuation en permanence du
pus et favorise la symphyse pleurale.
- au stade d'enkystement :
* pleurotomie
* thoracotomie (s'il y a échec de la pleurotomie) qui a pour but une
décortication pleuro-pulmonaire càd une exérèse de la poche kystique.
Cette thoracotomie permettra en outre de soigner les lésions associées
telles que les fistules broncho-pleurales (qui sont souvent la cause

d'échec du traitement conservateur).
Evolution : mal soignée, il y aura évolution vers:

- l'enkystement
- une fistule avec les bronches.
3. PLEURESIES HEMORRAGIQUES
Age: c'est souvent une pathologie de l'adulte.

Etiologie:
- traumatisme avant tout mais il peut être révélateur d'une autre lésion
préexistante,
- tumeurs pleurales souvent des angiomes,
- affections digestives comme dans une pancréatite aiguë hémorragique
(hémothorax spontané ou rupture d'une bride vasculaire),
- idiopathique. ostic: se base sur la
- clinique: syndrome d'épanchement classique
- radiographie: opacité diffuse avec déviation du médiastin selon la
quantité de l'épanchement
- ponction exploratrice pour:
* exclure un autre type d'épanchement
* permettre une étude bactériologique, biochimique (amylase dans la
pancréatite) ou cytologique (tumeur)
- ponction évacuatrice qui va permettre une étude plus précise.
Evolution: dépend de l'affection causale et le pronostic est mauvais en

cas de tumeurs malignes.
Traitement: il dépend aussi de l'affection causale.
La thoracotomie peut s'imposer si malgré les ponctions et la pleurotomie,

l'hémothorax persiste. Le but est d'assurer une hémostase ou de faire
une exérèse de la tumeur.
4. CHYLOTHORAX
Définition: est un épanchement de la lymphe dans la cavité pleurale soit

par transsudation du canal thoracique soit par rupture du canal
thoracique.
Etiologie:
- traumatisme: l'apparition du chylothorax est retardée ici.
- chirurgie intrathoracique: l'apparition est ici immédiate: le liquide
s'écoule dans la cavité.
- spontanée: due à des affections diverses:
 principalement des affections primitives ganglionnaires malignes
(lymphosarcome) ou des carcinomes métastatiques qui
envahissent ou compriment le canal thoracique.
 thrombose de la VCS
 lymphangectasies: transsudation (lésions comprimant le canal
thoracique).
Clinique:
Syndrome d'épanchement pleural
Association avec un choc hypovolémique.
Radiographie:
Opacité diffuse avec déviation du médiastin.
Diagnostic:
Fait par la ponction exploratrice qui montre:
- la présence de la lymphe qui est un liquide blanchâtre, opalescent et
inodore.
- un liquide chocolaté est retrouvé en cas de complication post-

opératoire (à ne pas confondre avec un hémothorax!).
Ponction:
Elle permet l'étude bactériologique, biochimique et cytologique.
Lymphographie parfois.
Evolution:
Favorable: résolution apres quelques ponctions.
Les épanchements abondants nécessitent les ponctions répétées.
Dans les cas défavorables, on peut aboutir à une déshydratation ou un
décès par inanition.
Traitement:
1) Il vise à tarir la fuite lymphatique càd assécher la plèvre pour obtenir
une réexpansion pulmonaire et une symphyse pleurale par des
ponctions ou une pleurotomie avec aspiration continue.
2) Thoracotomie pour aller ligaturer le canal thoracique au-dessus et en-
dessous de la lésion. Les indications de la thoracotomie sont des
déperditions abondantes de plus de 1 litre de lymphe par jour.
5. TUBERCULOSE PLEURALE
Il est généralement considéré que la TBC pleurale est le résultat

d'extension d'une TBC à la plèvre à partir d'une lésion pulmonaire sous-
jacente. La forme la plus commune est une pleurésie fibrineuse qui
cause les adhérences pleurales localisées. La pleurésie séro-fibrineuse
se développe approximativement dans 5 % des cas de TBC pulmonaire.
Chez certains patients la lésion parenchymateuse peut être voilée par
l'atteinte pleurale.
Clinique:
Les malaises et la fièvre peuvent être les premiers signes de la maladie

et si l'épanchement pleural est abondant le patient vient avec dyspnée.
Traitement:
Il est important de différencier la pleurésie tuberculeuse d'un
empyème non spécifique car le traitement n'est pas le même. Certains
recommandent de faire la biopsie pour avoir un diagnostic précis.
Une pleurotomie est nécessaire seulement quand il y a suspicion d'une
fistule broncho-pulmonaire.
Dans certains cas, une décortication pleurale est indiquée pour obtenir
une réexpansion pulmonaire.
Tous ces gestes chirurgicaux doivent être associés à une chimiothérapie
antituberculeuse énergique.
6. CALCIFICATIONS PLEURALES
Les calcifications pleurales sont parfois retrouvées chez les

patients avec pleurésie chronique. Elles ne sont d'habitude pas la cause
des symptômes et elles nécessitent rarement une thérapeutique bien
que la radiographie est impressionnante. Leur importance réside
seulement dans leur association avec un pyothorax chronique d'origine
tuberculeuse ou non.
7. TUMEURS DE LA PLEVRE
1) Considérations générales
Elles sont rares mais non exceptionnelles.
Elles sont souvent primitives à partir du MESOTHELIUM.
Elles sont secondaires comme métastases d'un cancer primitif des
bronches et dans ce cas il se pose un problème de diagnostic différentiel
difficile. Seule l'autopsie peut trancher.
Formes:
- circonscrites et isolées: clinique pauvre, découverte est faite par la
radiologie, ce sont souvent des tumeurs bénignes (fibromes,
histiocytomes). Le traitement est chirurgical.
- diffuses: elles apparaissent après la quarantaine, par un épanchement
séro-fibrineux ou séro-hémorragique mais ces tumeurs restent
longtemps latentes.
On les découvre grâce à un tableau fait de dyspnée, douleur

thoracique, état général qui se dégrade progressivement et d'un
épanchement thoracique.
Tomographie: présence des images polylobées, ondulées le long de la
paroi thoracique.
Un ponction-biopsique est nécessaire pour faire la cytologie et préciser
la nature de la tumeur.
Un examen général complet doit être fait à la recherche d'un cancer
primitif au niveau du sein, du tube digestif et même de l'arbre urinaire.
Dans le doute, une thoracotomie exploratrice peut être faite.
Traitement est décevant.
2) Approche clinique
-Tumeurs primitives sont rares et généralement malignes
(pleuroendothéliome). Il faut mentionner surtout les MESOTHELIOMES
MALINS qui se révèlent par des épanchements et des douleurs, des
irrégularités arrondies sur les plèvres après ponction qui donnent un
liquide rosé en principe et coagulant facilement. Rechercher le contact
avec l'amiante dans l'anamnèse. Ponction-biopsique pleurale permet
souvent le diagnostic. Leur pronostic est mauvais. Leur extension plane
ne permet peu ou pas d'intervention radicale. Elles réagissent mal à la
radiothérapie ou aux antimitotiques. Le traitement est chirurgical tout au
début, inutile par la suite, si ce n'est par son action antalgique

(décollement extrapleural) transitoire.
Il faut les différencier du Mésothéliome bénin qui lui, croit aux

dépens de la plèvre viscérale et peut atteindre des dimensions
respectables (jusqu'à 2 Kg).
Celui-ci ne sécrète pas et ne se manifeste en général que par la
compression qu'il entraine ou une image radiologique anormale.
-Tumeurs métastatiques en cas de disséminations cancéreuses sont
fréquentes (carcinome du sein) et entrainent la formation
d'épanchements sanglants récidivants, souvent massifs avec gêne
respiratoire importante. Ces épanchements nécessitent des ponctions
répétées. L'injection intra pleurale d'or radioactif peut entrainer une
rémission.
Chapitre 8 : Pathologie des poumons
1. ANATOMIE
Le poumon droit a trois lobes alors que le gauche en a deux.

Le hile est la région où les bronches et les vaisseaux sanguins entrent
dans les poumons et en sortent.
Le médiastin est l'espace séparant les deux poumons.
Irrigation des poumons: l'artère pulmonaire (sang pauvre en oxygène)
dessert les alvéoles; des ramifications de l'aorte descendante (sang
riche en oxygène) desservent les bronches.
2. DIAGNOSTIC THORACIQUE CHIRURGICAL
But
1) Diagnostic qualitatif, si possible avec vérification histologique.
2) Evaluation anatomique fonctionnelle : localisation et étendue du
processus, atteinte d'organes voisins, métastases régionales et à
distance en cas de tumeurs malignes, retentissement fonctionnel.
L'évaluation peropératoire peut présenter des difficultés même pour un
chirurgien expérimenté. C'est pourquoi le chirurgien attache beaucoup
d'importance à l'examen préopératoire complet de la nature et de
l'étendue de l'affection.
En plus de l'anamnèse et de l'état clinique les paramètres suivants sont
déterminants :
1) Examens radiologiques
- Radioscopie, clichés thoraciques de face et de profil, index baryté
œsophagien pour l'exploration du médiastin et les tomographies font
partie des examens de routine.
- Sur indication particulière, on pratiquera la bronchographie (précautions

à prendre en cas d'emploi du Lipiodol par ex.) et l'angiographie.
2) Endoscopie
- Bronchoscopie et fibroscopie avec biopsie, histologie et bactériologie.
- Médiastinoscopie des tumeurs médiastinales, des affections
systémiques ou en cas de suspicion de métastases lymphatiques d'un
carcinome bronchique.
- Thoracoscopie.
On peut recourir à une ponction-biopsie des affections pleurales et
pulmonaires périphériques. On atteindra les ganglions lymphatiques
palpables par une biopsie sous-cutanée, les lymphomes sous-claviers
profonds par une biopsie du scalène (la médiastinoscopie a largement
remplacé cette méthode de nos jours). Dans 10 à 15 % des cas, seule la
thoracotomie exploratrice permet de se rendre compte de la nature et de
l'opérabilité des lésions.
3. SEMIOLOGIE
Les signes d'appel de la pathologie chirurgicale des poumons et

des bronches sont :
- Point de côté
- Toux
- Expectorations
- Hémoptysie
- Dyspnée
- Cyanose, ...
Il faut en outre rappeler par exemple que :
- Râles sonores : sifflements bronchiques sont indicateurs de
sténose bronchique,
- Toux avec expectoration purulente : bronchopathie,
- Point de côté : pleuropathie
L'interrogatoire s'avère ainsi être capital. Il faut rechercher les

antécédents d'alcoolisme, de tabagisme, date de début, la détérioration
de l'état général,...
4 ANOMALIES CONGENITALES
Agénésie pulmonaire Bilatérale, elle est incompatible avec la vie.

Unilatérale, elle est compatible avec la vie si l'unique poumon ne
présente pas de malformations.
1. Aplasie pulmonaire
Ici, il n'y a qu'un moignon de la bronche qui existe. Bilatérale, elle
est incompatible avec la vie.
2. Hypoplasie pulmonaire
C'est une insuffisance du développement de l'arbre bronchique
avec un tissu pulmonaire anormal souvent siège des malformations
kystiques pouvant conduire à des infections, aux hémoptysies, ...
3. Séquestrations pulmonaires
Dans ces malformations, on retrouve des lobes mais le plus
souvent des segments entiers non ventilés mais irrigués par une artère
propre provenant de l'aorte ou de l'une de ses collatérales. Elles sont
intrapulmonaires ou extrapulmonaires donnant le véritable poumon
adhérant. Elles sont le siège de formation kystique et de surinfection et
sont susceptibles de s'ouvrir dans les bronches occasionnant une:
- bronchorrhée
- hémoptysie
- bronchectasie et elles peuvent sourire dans la plèvre pour entrainer un

épanchement pleural.
Siège habituel : lobe inférieur dans la partie postérieure de la pyramide
basale.
Diagnostic différentiel : suppuration bronchopulmonaire.
Examens paracliniques
Tomographie : peut découvrir une opacité linéaire partant de la zone
pathologique vers le médiastin et le diaphragme.
Cathétérisme aortique rétrograde est l'examen capital car il permet de
découvrir l'artère anormale qui nait de l'aorte descendante au-dessus
mais plus souvent en-dessous du diaphragme.
Traitement : Résection après ligature préalable de l'artère anormale.
4. Kystes aériens des poumons

Ce sont des kystes à revêtement bronchique appelés encore kyste
bronchiogénique car ils ont une paroi de structure bronchique et ne
régressent jamais.
Ils peuvent être uniques ou multiples et on parlera ainsi des poumons
polykystiques. Ces kystes communiquent ou non avec l'arbre
bronchique.
Ils sont souvent découverts par leurs complications qui sont : des
surinfections et des hémorragies.
Diagnostic différentiel : kyste hydatique, tumeur, tuberculome (dans les
trois cas, nous avons à faire à des kystes pleins radio-opaques). Images
aériennes intrapulmonaires (bulle d'emphysème, séquelles d'un abcès
ayant été vidé).
Traitement
Exérèse chirurgicale.
5. FISTULE ARTERIO-VEINEUSE
Synonymes : Anévrisme artério-veineux, angiome pulmonaire,
hémangiome caverneux.
Il existe ici un shunt artério-veineux dans le poumon. La fistule est
unique dans 66 % des cas.
Clinique
Signes évocateurs : - cyanose
- dyspnée d'effort
- hippocratisme digital
Examen physique : - souffle continu à l'auscultation
- angiomatose de Rendu-Osler
- polyglobulie
Evolution: Elle est souvent lente jusqu'à l'âge adulte.
Complications: - Insuffisance cardiaque

- Hémorragies dues à la fistule artério-veineuse
- Angiomatose diffuse : épistaxis, hémorragie digestive
- Surinfection
- La mort survient souvent avant l'âge de 50 ans.
Diagnostic différentiel : radiologique

Opacité lobaire inférieure : souvent lobulée ou arrondie, de taille variable
reliée au hile par les opacités linéaires, tortueuses qui sont les vaisseaux
qui alimentent la fistule. Ce sont la tomographie et l'angiographie qui
donnent les meilleurs éléments de diagnostic.
Traitement : Exérèse chirurgicale dans les formes compliquées mais les
récidives sont possibles.
6. FORMATIONS GAZEUSES INTRAPULMONAIRES
1. Emphysème et Bulle
Emphysème : c'est l'accumulation de l'air dans les alvéoles sans rupture
de septa alvéolaires.
Bulle : c'est l'accumulation de l'air avec rupture de septa.
Etiopathogénie : 3 groupes schématiques

1) Premier groupe : rassemble les formations gazeuses circonscrites
Etiologie : Staphylococcie, TBC, Réticulose, Fibrose interstitielle diffuse
(consécutive à une pneumopathie avec processus cicatriciel). Ici,
l'emphysème est à l'origine d'un grand nombre des problèmes à cause
des processus destructifs qui rompent les septa alvéolaires. Les bulles
circonscrites sont de découverte fortuite ou le plus souvent à l'issue
d'une complication : dyspnée progressive, pneumothorax spontané,
bronchopathie, ...
Radiographie : ces bulles se présentent comme une hyperclarté

apparemment saine car les parois de ces bulles sont minces et
régulières. Leur contour est bien dessiné. Leur forme est arrondie ou
ovalaire.
La bulle peut rester stable ou au contraire augmenter de volume et
comprimer le parenchyme voisin entrainant un coeur pulmonaire
chronique.
Traitement : exérèse de la bulle.
2). Deuxième groupe : Formations gazeuses diffuses

Celles-ci sont découvertes à la suite des épisodes d'insuffisance
respiratoire ou de complications infectieuses survenant en général chez
un bronchitique chronique (95 % des cas).
Un syndrome asthmatiforme y est souvent associé. Ici, il s'agit d'une

dystrophie de nature indéterminée.
Evolution : Elle est grave. Elle est entrecoupée des périodes de
surinfection. Un cœur pulmonaire s'installe entrainant une
décompensation cardio-respiratoire malgré le traitement aux
antibiotiques.
Diagnostic différentiel : Pneumothorax

Pronostic : est grave
Traitement : - antibiothérapie: décevante
- assistance respiratoire régulière
- résection chirurgicale est rarement possible
On recommande le changement de métier.
3) Le Syndrome de Mac Leod.

Il est rare.
A la radiographie, on voit une hyperclarté diffuse sans distension avec
hypervascularisation généralisée du territoire anormal.
Cliniquement, il est bien toléré.
Chez le nourrisson et l'enfant. Les formations gazeuses et
intrathoraciques sont très mal tolérées car les conséquences de
compression avec déplacement du médiastin sont précoces et la
décompensation cardiaque rapide. Chez l'enfant, on note deux formes:
- Emphysème lobaire géant où les alvéoles sont distendus. C'est la
forme microbulleuse.
- Emphysème bulleuse géant où les septa sont rompus avec formation
d'une ou plusieurs bulles, c'est la forme macrobulleuse.
Diagnostic différentiel:
- Pneumatocèle staphylococcique: fréquente dans la staphylococcie
pleuro-pulmonaire.
- Pneumothorax spontané
- Hernie diaphragmatique
Traitement: Exérèse chirurgicale.
7. INFECTIONS PULMONAIRES
1. Abcès pulmonaire: Il est devenu rare depuis l'apparition des

antibiotiques.
Classification
a. Infection dues aux organismes nécrosant spécifiques
Infection aérobique: * Staphylocoques aureus
- Klebsiella pneumoniae
- Mycobacterium tuberculosis
 Infection anaérobique:
- Bacteroides fragilis
- Bacteriodes melaninogenicus
- Fusobacterium fusiformis
- Actinomyces
b. Abcès faisant suite à une pneumonie d'aspiration
c. Abcès faisant suite à une embolie pulmonaire
- Embolie pulmonaire septique
- Infection d'un foyer d'infarctus pulmonaire
d. Abcès faisant suite à un traumatisme pulmonaire
- Hématome infecté
- Corps étranger contaminé
e. Abcès dû à une obstruction bronchique
- Néoplasme
- Corps étranger.
2. Abcès dû à l'extension pulmonaire des abcès hépatique, sous-

phrénique ou médiastinal.
Pathogénie
Mécanismes :
- Hématogène au décours d'une septicémie ou d'une septico-pyohémie
- Inhalation d'un corps étranger : vomissements, lors d'une anesthésie
générale ou d'un coma
- Sténose bronchique
- Infarctus pulmonaire.
Clinique: Deux phases:
- Phase aiguë : signes d'une pneumopathie aiguë avec modifications
biologiques et radiologiques. Cette phase peut se résorber
spontanément avec les AB ou elle peut passer à la phase
d'abcédassions.
- Phase d'abcédassions : exprimée par la vomique. La vomique est
l'évacuation au cours d'une toux brutale du contenu de l'abcès avec
comme conséquence la sédation des signes et parfois la guérison.
Radiographie
Phase d'abcédassions : présence d'un niveau hydroaérique.
Ailleurs, on notera des séquelles qui sont les bulles résiduelles qu'on
appelle pneumatocèles ou encore pyosclerose.
Formes d'abcès pulmonaires
- Forme du nourrisson due à une staphylococcie pleuro-pulmonaire
- Abcès amibien
- Abcès du diabétique ou de l'alcoolique ou sur terrain taré.
Ils augmentent actuellement sous forme d'abcès métapneumoniques à
germes résistants. Le diagnostic se fait par la radiologie, éventuellement
par les tomographies et la mise en évidence de fibres élastiques dans
les expectorations. Il faut pratiquer immédiatement un antibiogramme.
Diagnostic différentiel
- Carcinome nécrotisant (paroi en général plus épaisse et irrégulière)
- Cavernes tuberculeuses
- Chez l'enfant : un corps étranger.
Traitement : Il est d'abord conservateur: antibiothérapie dirigée et
gymnastique respiratoire (drainage de posture, stimulation de la toux,
éventuellement aspirations endobronchiques). Ces mesures sont aussi
la meilleure prophylaxie des abcès.
- Pneumotomie et drainage en cas d'extension de l'abcès ou d'évolution
septique. - Les abcès chroniques résistants ou les cavités résiduelles
propres (poumon en nid d'abeilles) nécessitent une pleurectomie ou une
résection segmentaire.
Pronostic : est toujours très grave.
3. Bronchectasies
La dilatation des bronches est due à une destruction des tissus
musculo-élastiques des bronches segmentaires et sous-segmentaires.
Cette destruction part d'une sténose bronchique qui va entrainer une
stagnation des sécrétions avec infection chronique. Tout cela va
entrainer une destruction de la paroi et une dilatation bronchique en
avant de la sténose tandis que le parenchyme s'atélectasie càd il se
fibrose.
Classification : - Bronchectasies primitives

- Bronchectasies secondaires par ex. à une calcification
intrabronchique en cas de TBC= Syndrome de Brock.
Clinique: - Toux grasse ou quinteuse
- Expectoration mucopurulente fade ou fétide et abondante
- Hémoptysie parfois
- Râles prédominant dans les zones pathologiques.
Radiographie et Bronchographie surtout:

- siège
- forme
- état des bronches voisines dilatées.
Evolution: Elle est marquée par: - chronicité
- surinfections
Tout cela peut aboutir à un cœur pulmonaire chronique. Les
bronchectasies peuvent être uni ou bilatérales et peuvent être dues à
une infection systémique due à une hypoplasie de la muqueuse
respiratoire.
Associées aux sinusites et au situs inversus, elles forment le

Syndrome de kartagener; elles sont parfois un des éléments d'une
mucoviscidose. Les bronchectasies acquises, limitées, résultent en
général d'une sténose spécifique ou non (syndrome bronchosténotique).
La maladie bronchectasique atteint principalement le lobe inférieur

et les segments à drainage spontané insuffisant; elle est souvent
bilatérale, et entretient une infection chronique avec poussées
infectieuses des voies respiratoires cliniquement manifestes.
L'affection, qu'on rencontre à des degrés de gravité divers, est souvent
progressive et son pronostic mauvais si elle n'est pas traitée.
Traitement: est difficile car souvent décevant. Il est avant tout médical. Il
associe:
- les AB
- les aérosols
- la physiothérapie respiratoire.
La chirurgie intervient après échec du traitement médical: malade bien
préparé, lésions infectieuses stabilisées.
Les conditions d'une résection sont:

- le diagnostic anatomique et fonctionnel parfait avec détermination
exacte de la localisation et de l'extension (bronchographie);
- un traitement strict pré- et postopératoire de gymnastique respiratoire
pendant plusieurs semaines en général, le drainage de posture, les
inhalations avec mucolytiques. On conteste l'efficacité d'un traitement
antibiotique de longue durée.
- la bilatéralité n'exclut pas une résection. On opère d'abord le côté le
plus atteint et trois mois après, au plus tôt, l'autre côté, si l'état général
et la fonction respiratoire le permettent.
On trouve souvent cette affection chez les enfants. L'âge compris

entre 6 et 14 ans semble favorable à l'intervention. Les enfants sont
alors assez grands pour comprendre et suivre les prescriptions et assez
jeunes pour oublier les désagréments de l'opération. Les résultats sont
favorables dans 80 % des cas.
4. Tuberculose
Notions de rappel sur la TBC. Maladie à allure chronique due à la
division lente des BK. Il existe deux stades dans l'évolution de la TBC:
- Primo-infection
- Stade secondaire avec la présence des nodules et des cavernes.
La nécessité des examens complémentaires comme la coloration
de Ziehl-Nelson, culture sur milieu de Lowenstein, ...
Formes chirurgicales de la TBC: Les tuberculostatiques permettent la
guérison ou la stabilisation de la plupart des cas traités autrefois par la
collapsothérapie.
L'indication à la résection subsiste pour des cas limités, traités
correctement et assez longtemps par des médicaments (= processus
résiduel stabilisé et extension limitée).
1. Caverne residuelle: cavités isolées ou multiples, en général du

lobe supérieur, sans tendance à la régression sous traitement
conservateur. Elles entretiennent l'affection.
2. Tuberculome: foyer rond compact spécifique (tissu fibro-caverneux

avec membrane) qu'on ne peut en général pas distinguer d'une
tumeur. Il s'accompagne presque toujours de foyers bacillaires
actifs et représente donc un foyer latent dangereux. On pratique la
résection avec traitement tuberculostatique pré- et postopératoire.
3. La sténose bronchique tuberculeuse, rare de nos jours, qui

entraine un syndrome broncho-sténotique souvent accompagné de
bronchectasie dans le segment fonctionnellement perturbé. Ceci
s'apparente au Syndrome de Brock c-à-d une sténose bronchique
consécutive à la migration des calcifications tuberculeuses. Sa
résection entraine un grand danger d'insuffisance du moignon
bronchique. Il faut pratiquer un traitement préopératoire prolongé.
4. On appelle un destroyed lung la destruction anatomo-fonctionnelle

d'un poumon, au stade tardif d'un processus caverneux fibrosant.
La pneumonectomie, si les réserves respiratoires de l'activité de
l'autre poumon sont suffisantes, peut à elle seule influencer
favorablement cette affection, inguérissable autrement.
L'élimination d'un shunt important améliore souvent cette fonction.
En cas d'affection bilatérale, de mauvais état général, de réponse

insuffisante aux tuberculostatiques, on recourt parfois à la
collapsothérapie (procédé destiné à mettre au repos de façon sélective
un segment pulmonaire tuberculeux, méthode très en vogue durant la
première moitié du siècle). Le déploiement insuffisant des lobes restants,
l'infection des cavités opératoires, les empyèmes spécifiques,
respectivement mixtes que les médicaments et les drainages ne

guérissent pas peuvent rendre nécessaire une thoracoplastie.
Certains auteurs élargissent les indications : aux masses

caséeuses volumineuses et en cas d'hémoptysie chez un tuberculeux
qui était supposé guéri. Cette hémoptysie est due à la migration des
calcifications ganglionnaires au parenchyme ou encore à la présence
d'un mycétome consécutif à l'aspergillose pulmonaire associée.
Quel que soit le type d'intervention (lobectomie, spléotomie,
pneumonectomie, ...), le traitement médical sera poursuivi pendant 3 à 6
mois.
Les résultats de la chirurgie sont remarquables mais le risque
d'échec augmente avec :
- l'ancienneté des lésions
- la présence des BK
- leur résistance aux tuberculostatiques
- l'état fonctionnel du poumon.
5. Infections pulmonaires parasitaires et mycotiques

Les kystes à échinocoques ainsi que les lésions fongiques limitées,
tels que les actinomycoses ou les aspergilloses peuvent présenter une
indication à la chirurgie. Leur traitement est l'ablation du segment
pulmonaire atteint.
1) Kyste hydatique :
Agent causal : Echinococcus granulosus
Localisation : Foie et Poumon
Stade : Stade de la larve
Symptômes : toux, dyspnée, crises urticaires, vomique, épisodes de
surinfection. A la fin : bronchectasie.
Diagnostic : Formule leucocytaire: Eosinophilie
Sérologie: Réaction de Mazoni +
Diagnostic différentiel:
- Tumeur bénigne ou maligne
- TBC
- Abcès pulmonaire
- Autres kystes pulmonaires
Autre forme : Hydatidose secondaire bronchogène
Elle est de pathogénie hématogène. Ici, il y a multiplicité de kystes de
petite tailles, de localisation bilatérale avec tendance à la fistulisation
dans les bronches (les crachats contiennent des débris membraneux
lorsque les kystes s'ouvrent dans les bronches). Il faut la différencier
avec une broncho-pneumopathie.
Traitement: Il est chirurgical en faisant une énucléation avec capitonnage
ou encore une résection pulmonaire réglée càd en fonction de la taille du
kyste. Pour l'hydatidose: elle est au-dessus de toute ressource
chirurgicale.
Pronostic: mauvais.
2) Actinomycose
Infection clinique rare malgré le fait que les Actinomyces sont
distribués abondamment dans la nature. Ce sont des organismes
anaérobiques ou micro-aérobiques.
Sur le plan clinique, l'actinomycose est caractérisée par une

invasion tissulaire conduisant à la formation des sinus, des abcès et des
fistules.
Laboratoire : recherche des Actinomyces Israeli par des cultures
anaérobiques.
Localisation : 15 % dans les poumons.
Voies de pénétration : - aspiration bronchique le plus souvent
- embolisation par voie hématogène
- extension directe par voisinage.
Radiographie : montre une consolidation pulmonaire parfois avec une

cavité.
Traitement:
- La pénicillinothérapie (6 à 12 millions d'unités par jour) forme
base du traitement. L'érythromycine peut aussi être employée.
- La résection pulmonaire n'est que rarement faite surtout quand il
y a hésitation de diagnostic (cancer).
6.Nodules pulmonaires solitaires (NPS)

Ils représentent un problème perplexe dans la pathologie pulmonaire si
un patient se présente avec un nodule pulmonaire asymptomatique dans
la radiographie des poumons. La lésion peut être localisée dans
n'importe quel endroit du poumon et pour être qualifié de NPS, elle doit
être bien délimitée. Leur intérêt principal repose sur le fait que ces NPS
renferment un taux très élevé de carcinome bronchique.
Diagnostic différentiel : - Hamartome
- Granulome
- Fistule pulmonaire artério-veineuse
- Infarctus pulmonaire
- Tumeurs bénignes ou malignes.
Management : une approche raisonnable repose sur le fait que s'il existe
une chance significative de malignité (patient âgé, large lésion, longue
histoire de consommation de cigarettes), une thoracotomie précoce est
appropriée. Si la chance de malignité est moindre, une biopsie à l'aiguille
et par nettoyage des bronches est indiquée avec surveillance continue. Il
faut cependant noter qu'il a été démontré que 37 à 465 jours sont
nécessaires pour qu'un nodule malin puisse doubler sa taille.
8. EMBOLIES PULMONAIRES
Définition : l'embolie pulmonaire est une oblitération brusque de l'artère

pulmonaire ou de l'une de ses branches par un corps étranger circulant
d'emblée. Elle constitue une urgence médico-chirurgicale.
Etiologie :
1) Caillot sanguin formé dans les veines profondes du petit bassin en
cas de chirurgie de la prostate, de la vessie ou des interventions gynéco-
obstétricales. Dans 80 à 90 % des cas, ces caillots sont formés à partir
des thromboses des membres inférieurs.
2) Graisse en cas de traumatisme (avec fractures) et de chirurgie
osseuse. C'est une embolie graisseuse.
3) Air (embolie gazeuse) dans la chirurgie cardiaque.
4) Emboles métastatiques dans les cancers.
5) Emboles septiques dans les septico-pyohémies.
Physiopathologie : Lors qu'il y a obstruction de l'artère pulmonaire ou

une de ses branches, les perturbations suivantes s'installent :
- En amont, il y a hypertension pulmonaire : elle est d'origine :
* mécanique : due à l'obstruction et à la stase veineuse ;
* fonctionnelle : due à la libération de certaines substances
bronchoconstrictives et vasoconstrictives.
- En aval, il y a suppression de la vascularisation alors que le territoire
obstrué continue à être ventilé.
Conséquence : chute du débit cardiaque (systémique et coronarien).
Clinique :
1) Formes mineures : Dyspnée, Polypnée, Angoisse, Douleur thoracique,
Fièvre, Hémoptysie, Epanchement pleural
Radiographie : dans 50 % des cas elle est normale. Elle peut montrer
une opacité ou un épanchement pleural.
Evolution : guérison, surinfection ou récidive.
2) Formes graves : elles sont d'installation spontanée ou elles sont dues

à des récidives des formes dites bénignes. Les signes alarmants
apparaissent lorsque 50 % du lit capillaire sont amputés. Ces signes
sont précoces chez les insuffisants cardiaques ou respiratoires. Dans
30 % des cas, ce sont des formes foudroyantes. Le reste est constitué
des formes progressives mais elles conduisent la plupart de temps
vers le décès.
Les formes progressives sont caractérisées par :

- collapsus-douleur minime
- dyspnée-cyanose
- signes d'un cœur pulmonaire aigu (turgescence des veines
jugulaires, hépatomégalie douloureuse, oligo-anurie, troubles
cérébraux,).
ECG : signes de surcharge droite, d’ischémie, ...
Pression veineuse centrale est très élevée.
Gazométrie : diminution de la PaO 2 et augmentation de la PaCO2 avec
acidose métabolique.
Radiographie :
- opacité à sommet hilaire et à base pleurale
- épanchement pleural
- opacité ronde
- infiltrats diffus.
Diagnostic de certitude :
- Scintigraphie
- Scanner
- Angiographie.
Pronostic : Il est imprévisible. Il est basé sur :
- l'évolution clinique
- la surveillance du collapsus
- la gazométrie.
Il peut y avoir guérison quand il y a résorption du caillot.

Une aggravation progressive ou une évolution par paliers pouvant se
voir jusqu'au décès sont des éventualités prévisibles et le patient est en
danger permanent de collapsus brutal. Même après la guérison des
séquelles sous formes de cœur pulmonaire chronique et d'insuffisance
respiratoire peuvent s'installer après cette phase aiguë.
3) Formes atypiques
- Forme avec asphyxie ; exceptionnelle chez les enfants
- Pronostic sévère chez les IRC.
Diagnostic : il se fonde sur

1) antécédents opératoires et obstétricaux
2) recherche de signes mêmes discrets d'une phlébite surtout aux
membres inférieurs (chaleur locale, œdème, signe de homans:
douleur à la dorsiflexion du pied, douleur au mollet).
3) clinique
4) radiographie
5) scintigraphie, scanner
6) biologie : augmentation de la bilirubine, de la lactodéshydrogénase et
des SGOT par exemple.
Diagnostic différentiel :
1) Pour les formes mineures : avec toutes les autres pneumopathies.
2) Dans les formes graves : avec l'infarctus du myocarde
3) En post-op : avec un syndrome hémorragique.
Traitement : Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale traitée dans une

Unité des Soins Intensifs. Perfusions doivent être administrées d'une
façon prudente car il existe déjà ici une hypertension pulmonaire. Il faut
associer : déchoquant (Procaïne IV, Isuprel IV,), anticoagulants

(héparine), fibrinolytiques (uroquinase).
Si la TA ne dépasse pas 60 mm Hg malgré le traitement pendant un
certain temps (6 à 12 heures ou même 24 heures), il ne faut plus trainer
car il faut discuter de l'indication opératoire.
La chirurgie va consister en :
- Opération de Trendelenburg qui consiste en une embolectomie, mais
malheureusement sans assistance (opération actuellement
abandonnée).
- Actuellement, on pratique une embolectomie sous circulation
extracorporelle avec un appareil cœur-poumon. L'opération consiste en
une canulation de l'artère et de la veine pulmonaire sur l'appareil cœur-
poumon. On pratique ensuite l'embolectomie et on procède au lavage au
sérum physiologique du territoire embolisé ainsi qu'au massage doux du
poumon. A la fin, on peut faire la ligature partielle ou totale de la VCI
pour éviter les récidives.
La mortalité dans tous les cas oscille autour de 50 à 60% des cas d'où
l'intérêt de la prophylaxie de toute thrombo-embolie.
9. NEOPLASMES
1. Carcinome primaire des bronches
Il est en augmentation. C'est le carcinome organique le plus

fréquent de l'homme dans les pays développés, qui y est deux fois plus
exposé que la femme. De plus, l'inhalation de substances cancérigènes
par les gros fumeurs joue certainement un rôle, statistiquement ils sont
en effet dix fois plus atteints. On est moins sûr du rôle joué par la
pollution atmosphérique par l'industrie et les gaz d'échappement.
Fumeurs.......> bronchite chronique.......> lésions épithéliales avec
métaplasie et ilots d'épithélium pavimenteux......> carcinome.
Etiologies:
Il faut noter le tabac comme facteur prédisposant. En effet,
l'absence de notion de tabagisme au cours des 20 dernières années qui
ont précédé la pathologie est en faveur d'une étiologie non cancéreuse.
Les autres facteurs sont d'origine professionnelle : ouvriers des mines de
Nickel et ceux qui travaillent avec les produits radioactifs.
L'âge intéressé est entre 50 et 70 ans mais les autres tranches d'âges
peuvent être concernées.
Sexe : l'homme est 10 fois plus frappé que la femme.
Les critères anatomopathologiques : les suivants sont importants pour la

clinique, le traitement et le pronostic des carcinomes : leur localisation,
leur rapport avec les tissus voisins (infiltrations médiastinales ou
pariétales), la différenciation entre tumeur et inflammation périfocale, la
mise en évidence de métastases. On appelle tumeur de pancoast les
tumeurs apicales avec érosion costale, infiltration douloureuse du plexus
brachial, parfois avec syndrome de Horner et paralysie récurrentielle
droite.
Histologie : On distingue les catégories principales suivantes:
- les carcinomes épidermoïdes kératinisants et non-kératinisants: 60 à 75
% des cas,
- les carcinomes anaplasiques : 15 % des cas et est plus lymphophile,
- les adénocarcinomes : 5-10 % des cas,
- les carcinomes alvéolaires : il est exceptionnel.
C'est de loin le carcinome épidermoïde qui est le plus fréquent, surtout

parmi les tumeurs proximales. Il croit et métastasie un peu plus
lentement que les autres ; son pronostic est donc un peu meilleur. Les
métastases les plus fréquentes se rencontrent dans les ganglions
lymphatiques régionaux (80 % des cas d'autopsies), du hile et du
médiastin (oesophagogramme, tomographie du hile, médiastinoscopie),

les métastases à distance sont surtout cérébrales et squelettiques.
Classification histopathologique selon l'OMS :

- Carcinome épidermoïde
- Carcinome anaplastique
- Adénocarcinome
- Carcinome à "large-cell"
- Adénocarcinome et carcinome épidermoïde combinés
- Tumeur carcinoïde
- Tumeurs des glandes bronchiales
- Tumeurs papillaires de l'épithélium de surface
- Carcinosarcomes et Tumeurs "Mixed"
- Sarcome
- Non classifiés
- Mésothéliomes
- Mélanome
Symptômes :
- Toux chronique
- Hémoptysie
- Douleurs latérales liées à la respiration
- Pneumonie à répétition ou persistante.
- Des opacités découvertes fortuitement à la radiologie sont toujours
suspectes de carcinomes jusqu'à preuve du contraire.
Entre l'apparition du symptôme et le diagnostic, il s'écoule en

général 18 mois, ce retard est la cause principale de la faible efficacité
du traitement. Cela résulte :
- de l'indolence et des craintes du patient qui ne consulte pas,
- du fait que les symptômes sont bénins et peu spécifiques, et amènent à

banaliser la toux, les expectorations même sanglantes des gros
fumeurs et des bronchitiques chroniques,
- des investigations incomplètes, insuffisantes et différés. C'est à ce
niveau que nous pouvons agir.
Diagnostic :
- Radiographie : elle peut montrer une image obstructive avec
atélectasie.
- Radioscopie: elle peut montrer le balancement médiastinal appelé
Syndrome de Holenocht-Jacobson (médiastin dévié du côté
pathologique). Il est un excellent signe mais rare de la sténose
bronchique.
- Fibroscopie: elle montre le siège et la nature macroscopique de la
tumeur et permet aussi la biopsie.
- Biologie: - Hématologie (augmentation des alpha 2 globulines),
- Bactériologie à la recherche des BK
- Autres explorations: ECG,
spirométrie,
gazométrie,
bronchographie,
scintigraphie et l'exploration des organes voisins.
Estimation de l'opérabilité et de l'indication opératoire :
- Extension de la tumeur primitive, radiologiquement et
endoscopiquement,
- Etat des ganglions lymphatiques hilaires, médiastinaux et
périphériques : tomographies, index baryté œsophagien,
médiastinoscopie, biopsie du triangle scalène, biopsie sous-
cutanée.
- L'atteinte pleurale (ponction et cytologie), la paralysie récurrentielle

(à gauche en cas d'infiltration de l'arc aortique, à droite de l'artère
sous-clavière par tumeur de Pancoast; (en cas d'enrouement,
toujours laryngoscopie!), la paralysie du phrénique (paralysie
diaphragmatique paradoxale), les métastases à distance (foie,
squelette, cerveau) sont des critères absolus ou relatifs (infiltration
des nerfs phréniques) d'inopérabilité.
Evolution
Dans les formes aiguës : la mort survient dans les 6 mois.
Dans les formes lentes dites progressives :
- envahissement local
- envahissement régional qui intéresse les ganglions préscaléniques et
cervicaux
- envahissement hématogène : • foie : 30-40 %
• surrénales : 20-30 %
• os : 15-20 %
• rein : 20 %
Elles vont jusqu'à 2 ans.
Traitement et résultats : la résection est le seul traitement curatif. La
valeur de la radiothérapie post-opératoire après intervention radicale
(surtout dans le but d'englober les ganglions lymphatiques régionaux) est
controversée.
Il n'existe pas de preuves formelles de son efficacité.

On doit, par contre, toujours recourir aux antimitotiques ou à la
radiothérapie après une opération palliative. On peut obtenir ainsi des
rémissions avec amélioration de l'état général et diminution de la tumeur.
Les formes de tumeurs les plus primitives (carcinome à petites cellules)
qui sont normalement plus agressives et plus fréquemment inopérables
sont plus radiosensibles que les carcinomes épidermoïdes. Les
méthodes de radiothérapie modernes (Betatron, bombe au cobalt)
permettent une action plus dirigée, à haute dose en profondeur et

diminuent le danger des pneumonies radiothérapiques (fibrose du
parenchyme pulmonaire avec toux rebelle, sèche) et permettent
d'espérer d'autres progrès.
Le diagnostic précoce et l'opération précoce semblent être le seul moyen
actuel d'améliorer les résultats thérapeutiques encore très insuffisants.
Contre-indications de la chirurgie : elles sont de 2 ordres :

- contre-indications absolues et définitives :
* en cas de déficit fonctionnel : IR, IC grave, insuffisance hépatique, état
sénile et la cachéxie ;
* sur le plan anatomoique : envahissement massif du médiastin.
- contre-indications relatives ou temporaires : en général, elles autorisent
la préparation des malades sur terrain cardiaque. Sur le plan
carcinologique, un traitement d'attente avec la chimio ou la radiothérapie
peut être fait.
Contre-indications de la radiothérapie sont : volume considérable,
nécrose, pleurésie massive et un envahissement des gros vaisseaux.
2. Tumeurs bénignes, semi-malignes et métastases.
Elles sont beaucoup plus rares que les carcinomes bronchiques;
elles sont importantes du point de vue diagnostic différentiel car la
différenciation préopératoire entre le carcinome et le tuberculome n'est
guère possible.
L'adénome bronchique (atteint de préférence les jeunes et les femmes)
est semi-malin, il présente parfois un envahissement péribronchique,
plus rarement une métastatisation régionale lymphatique. Il présente en
outre un certain risque de dégénérescence. Les principaux symptômes
sont l'hémoptysie et le syndrome de sténose bronchique. Il faut toujours
tenter l'exérèse radicale de l'adénome bronchique, en essayant de
pratiquer une excision locale avec anastomose bronchique pour
conserver le plus possible de parenchyme pulmonaire.
On appelle Syndrome broncho-stenotique les conséquences non

spécifiques de processus obstructifs bronchiques (tumeurs, corps
étrangers, bronchites chroniques cicatricielles, lymphadénites
calcifiantes péribronchiques avec rétraction et perforation). Il
s'accompagne de troubles ventilatoires, d'abord de dilatation
emphysémateuse par pénétration active de l'air avec expiration
incomplète, suivie d'atélectasie partielle, puis totale. Dans les zones
d'atélectasies chroniques apparaissent des bronchectasies ainsi que des
abcès par rétention, une fibrose pulmonaire avec exclusion fonctionnelle
et shunt artério-veineux. Le lobe moyen occupe une place particulière :
sa lumière bronchique est étroite et facilement comprimée par les
nombreux ganglions lymphatiques situés au niveau des bronches
souches ; l'érosion du cartilage et la perforation par des ganglions
calcifiés y produisent plus fréquemment qu'ailleurs une atélectasie avec
indurations, bronchectasies,... On appelle ce tableau le Syndrome du
lobe moyen.
Les tumeurs bronchiques bénignes proviennent de cellules

ectasiques (hamartomes) ou de tissus locaux. Les chondromes sont
relativement fréquents. On les diagnostique sous forme de foyer rond
pulmonaire.
Le foyer rond : c'est un terme clinique d'ensemble pour toute structure

compacte (diagnostic différentiel : tumeur, tuberculome) dont l'extirpation
chirurgicale (éventuellement la ponction à l'aiguille pour les tumeurs
périphériques) donne le diagnostic histologique. L'indication est en
général absolue à cause des possibilités de carcinome.
Les tumeurs métastatiques : elles apparaissent après ablation de la

tumeur primitive et peuvent être parfois la seule manifestation d’un
néoplasie sous forme de métastase isolée. Leur ablation chirurgicale, en

général par lobectomie, permet des rémissions prolongées et il faut la
prendre en considération si l'examen complet ne permet pas de
découvrir d'autres métastases. Les foyers ronds se révèlent parfois être
des métastases de tumeurs muettes ou méconnues.
Chapitre 9 : Pathologie de la trachée
1. TUMEURS.
Les tumeurs primitives de la trachée sont rares. La trachée est

souvent secondairement atteinte par une extension directe des
néoplasmes des bronches, de l'œsophage, du larynx ou de la thyroïde.
Plus de 80% des tumeurs primitives de la trachée sont malignes,
dominées par le carcinome épidermoïde et le cylindrome (carcinome
adénocystique). Les tumeurs bénignes les plus fréquentes sont les
papillomes squameux et les fibromes.
Les autres tumeurs bénignes et malignes sont: tumeur carcinoïde,

chondrome, adénocarcinome, tumeur mucoépidermoïde, myoblastome à
cellules géantes, chondrosarcome, plasmacytome, hémangiome et le
fibrosarcome.
Clinique : Elle est représentée par les signes et symptômes d'une

obstruction des voies aériennes. Dyspnée, toux, wheezing et le stridor
inspiratoire sont les principales plaintes. L'hémoptysie peut représenter
l'évènement précipitant.
Diagnostic :
- Radiographie mais surtout la tomographie.
- Endoscopie (bronchoscopie à faire très prudemment) avec biopsie.
- Tests spirométriques si l'état du patient le permet.
Traitement : Le but poursuivi par le traitement chirurgical est la résection
complète de la tumeur avec restauration de la continuité trachéale. Les
tumeurs de la partie supérieure de la trachée sont abordées par une
incision cervicale combinée si nécessaire à une sternotomie médiane.
Celles de la partie inférieure le sont par une thoracotomie latérale droite.
2. STENOSES TRACHEALES NON TUMORALES
Etiologie:
- L'intubation laryngo-trachéale représente l'étiologie principale ou
une trachéotomie prolongée.
Mécanisme: microtraumatismes et ischémie par compression.
- La chirurgie de la trachée notamment la suture chez l'enfant.
La gravité de ce syndrome est l'asphyxie chronique avec toux et cyanose
persistante.
Traitement: plastie d'élargissement.
3. TRAUMATIMES TRACHEAUX
Les plaies pénétrantes de la trachée thoracique sont très graves à

cause des dégâts concomitants des structures vasculaires
intrathoraciques.
Le patient arrive souvent dans un tableau d'asphyxie aiguë avec un
épanchement gazeux important dans la plèvre, le médiastin ou en sous-
cutané. Le choc est souvent présent à cause d'une hémorragie associée
dans le médiastin et dans l'une ou dans les deux cavités pleurales. Un
patient conscient va présenter une toux qui sera responsable du
développement rapide de l'emphysème sous-cutané.
La radiographie du thorax montre généralement un emphysème
médiastinal et s'il existe un pneumothorax bilatéral, il faut suspecter une
lacération trachéale.
Management :
- Insertion rapide d'un gros drain thoracique pour le pneumothorax,
- Trachéobronchoscopie si les problèmes ventilatoires sont maitrisés; il
faut l'associer à une œsophagoscopie à cause de l'association fréquente
des lésions œsophagiennes,
Traitement:
- Traumatismes mineurs :
* Trachéotomie
* Drainage thoracique
-Traumatismes graves avec rupture trachéale :
* Thoracotomie pour la suture de la lésion
* Thoracotomie et drainage thoracique
-Traitement général :
* Réanimation
4. FISTULES TRACHEO-OESOPHAGIENNES
Elles constituent l'anomalie congénitale la plus fréquente associée

à l'atrésie œsophagienne. Le management de la partie trachéale
consiste essentiellement en une interruption de la fistule avec fermeture
de la paroi membraneuse postérieure.
5. CORPS ETRANGERS DU LARYNX ET DE LA TRACHEE
L'aspiration des corps étrangers dans le larynx, la trachée et les

bronches représente une des causes majeures des difficultés
respiratoires chez les nourrissons et les enfants. Les arachides font
l'objet souvent d'aspiration et une pneumonie lipidique sévère
(secondaire en une décharge de l'acide arachitique) peut en résulter.
Une histoire de choc au cours du repas souvent quand l'enfant joue ou rit
peut attirer l'attention sur la possibilité d'aspiration d'un corps étranger.
Clinique : toux persistante, respiration sifflante unilatérale.
Radiographie : elle montre souvent le corps étranger.
Complications en cas de négligence : atélectasie et bronchectasie.

Traitement :
- ablation endoscopique sous anesthésie générale,
- parfois le traitement chirurgical est requis par cervicotomie ou
thoracotomie,
- physiothérapie pulmonaire rigoureuse.
6. TRACHEOTOMIE
Diagnostic des lésions exigeant une trachéotomie.
Les lésions obstructives du larynx et de la trachée sont

diagnostiquées par une inspection directe et indirecte, des signes
physiques généraux et par la radiographie. Il peut s'agir d'une rétraction
inspiratoire des espaces supraclaviculaire, suprasternal, intercostal et
épigastrique. Le stridor, le wheezing, l'angoisse, l'agitation et la cyanose
(signe d'asphyxie et de défaillance cardiaque) vont suivre très
rapidement.
Indications :
Nous allons considérer les indications de la trachéotomie sur base
anatomo-physio-pathologique. La classification suivante a été adoptée :
1. Obstruction des voies aériennes :
- Bouche et oropharynx
* Malformations congénitales : micrognathie, kystes, gonflement de la
langue, ...
* Inflammations : diphtérie, abcès, ...
* Traumatismes : hémorragie à la base de la langue, une chirurgie
maxillo- faciale majeure.
* Néoplasmes entreprenant l'entrée de l'hypopharynx.
- Larynx
* Malformations congénitales: sténose, kystes, ...

* Inflammations: laryngotrachéobronchite, TBC, syphilis, ...
* Tumeurs bénignes et malignes
* Traumatismes: brûlures caustiques, plaies, ...
* Corps étranger
* Paralysie des deux cordes vocales
- Trachée (voir supra)
- Oesophage: principalement les néoplasmes.
- Thyroïde et Cou : tumeurs.
2. Autres indications pour faire la désobstruction en enlevant les

sécrétions excessives dans certains cas comme la poliomyélite
bulbo-spinale, les états comateux, ...
Soins post-operatoires: aspirez régulièrement les sécrétions de l'arbre

trachéobronchique en utilisant une sonde stérile passée dans le tube de
trachéotomie. Evitez d'irriter les bronches, ce qui pourrait déclencher la
toux. L'air ambiant devrait être chaud et humide (en utilisant un
humidificateur). Si nécessaire, instillez de petites quantités de sérum
physiologique dans les bronches pour ramollir les mucosités. Changez le
tube interne de trachéotomie de façon régulière. Si le tube externe était
évacué de sa loge, réinsérez-l’immédiatement et vérifiez sa position par
un examen clinique et une radiographie du thorax. Ayez toujours à votre
disposition un tube de rechange.
Complications:
- Complications dues à la procédure opératoire
 arythmies ou arrêt cardiaques
 hémorragie
 traumatismes des structures adjacentes
 incision trachéale incorrecte
 pneumothorax
- Complications postopératoires précoces

 obstruction du tube
 sortie du tube
 aspiration
 infection trachéobronchique
 fistule trachéo-œsophagienne
 fistule entre la trachée et l'artère innominée
- Complications tardives et séquelles
 orifice persistant
 sténose trachéale
 trachéomalacie
 granulome
L'emploi des bons tubes de trachéotomies et les soins de nursing

postopératoires meilleurs ont considérablement diminué la fréquence de
toutes ces complications.
Chapitre 10 : Pathologie du médiastin
Rappel anatomique
Le médiastin est une zone anatomique comportant des viscères et

organes très nombreux : trachée, œsophage, thymus, cœur et gros
vaisseaux, lymphatiques et tissu cellulo-adipeux.
Les limites du médiastin, partie médiane du thorax, située entre les

deux régions pleuro-pulmonaires, sont précises : en avant, le plastron
sterno-costal ; en arrière, le rachis et les gouttières latéro-vertébrales ;
en bas, le diaphragme ; en haut, le défilé cervico-thoracique, par où,
entre les deux dômes pleuraux, il communique avec le cou.
Trois régions sont décrites : le médiastin antérieur est situé devant

le plan trachéo-bronchique ; il est formé en bas par le cœur et le
péricarde, en haut par la loge thymique, la veine cave supérieure, les
troncs veineux innominés, l'aorte et ses branches. Le médiastin
postérieur est centré sur l'œsophage, mais on y trouve aussi la crosse
de la veine azygos, le canal thoracique, de nombreux éléments nerveux
et notamment les deux chaines sympathiques.
Le médiastin moyen est formé par le plan trachéo-bronchique :

c'est un carrefour lymphatique très important (groupes ganglionnaires
des pédicules pulmonaires, de la bifurcation trachéale, des chaines
latéro-trachéales).
Par convention, de l'étude des tumeurs médiastinales, est exclue la

pathologie des viscères en transit, notamment de l'œsophage, de la
trachée, du cœur et des vaisseaux, et il faut considérer le médiastin à la
fois comme un puits lymphatique et le siège possible de nombreux

reliquats embryonnaires.
1. MASSES MEDIASTINALES
Symptomatologie
Les symptômes sont rarement pathognomiques et souvent non-
spécifiques : dyspnée par déplacement trachéobronchique. Paralysie
récurrentielle ou phrénique par croissance invasive avec lésions
nerveuses, en général en cas de processus malins. En résumé, trois
circonstances peuvent orienter dans la découverte d'une tumeur
médiastinale :
 l'apparition d'un syndrome médiastinal :
- le syndrome de compression de la VCS
- les troubles respiratoires : toux, dyspnée, paralysie du récurrent
(Triade de Dieulafoy),
- troubles neurologiques : une paralysie du sympathique cervical,
avec syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, enophtalmie,
rétrécissement de la fente palpébrale) et celle du nerf phrénique
- la compression de l'œsophage se traduit par une dysphagie,
- l'obstruction du canal thoracique, l'atteinte cardio-péricardique.
- certaines tumeurs doivent faire rechercher systématiquement une
tumeur du médiastin : Maladie de Hodgkin, la leucémie, la
sarcoïdose par exemple. Une myasthénie fait explorer le thymus;
la Maladie de Recklinghausen, une hyperthyroïdie ou d'autres
troubles endocriniens, feront rechercher une tumeur neurogène,
un goitre plongeant ou intrathoracique, un tératome.
 dans plus de 30 % de cas, la plupart des tumeurs sont découvertes
fortuitement par la radiologie.
Diagnostic
La tumeur médiastinale ne peut être reconnue et classée que par
un examen radiologique d'excellence qualité dont l'un des buts
essentiels sera de la localiser avec précision (tomographies,
aortographie, cavographies); de cette topographie sera déduite la nature
de la tumeur que seule l'étude histopathologique pourra réellement
préciser. La médiastinoscopie est faite dans les tumeurs médiastinales
supérieures.
Topographie des tumeurs ou des masses médiastinales
1) Lésions médiastinales antérieures :

- Thymome
- Tératome
- Adénome parathyroïdien Kystes bronchogéniques
- Anévrysmes
- Adénopathies
- Lipomes
- Myxoma
- Goitre
2) Lésions médiastinales moyennes:

- Adénopathies
- Tératome
- Kystes bronchogéniques
- Kystes péricardiques
- Angiomes
- Lymphangiomes
- Lésions oesophagiennes
- Hernie de Morgagni
3) Lésions médiastinales postérieures:
- Adénopathies
- Anévrysmes
- Tumeurs neurogènes
- Hernie hiatale
- Kystes
- Bronchogéniques
- Kystes entériques
- Lésions spinales
- Phéochromocytome
Médiastin antérieur
Goitre plongeant à différencier du goitre ectopique plus profond.
- Thymome: à rechercher en cas de myasthénie grave.
- Lymphomes: ils peuvent être primitifs dans le médiastin. Hodgkin,
lymphosarcomes, lymphoblastomes sont cités dans l'ordre de
fréquence.
- Tératomes: surviennent surtout dans la loge thymique.
- Adénopathies: métastases ganglionnaires d'un cancer pulmonaire,
- TBC, Sarcoïdose.
- Anévrismes aortiques: diagnostic fait par aortographie.
Médiastin moyen
- Kystes bronchogéniques s'implantent près des bronches souches
et se développent le long du péricarde.
- Affection bénigne, ces kystes sont bordés d'un épithélium respiratoire.
- Kystes pleuropéricardiques se développent surtout à droite et sont
localisés dans l'angle cardiophrénique.
Médiastin postérieur
- Neurofibromes sont paravertébraux, naissent de la gaine de
Schwann à leur émergence de la colonne.
- Kystes entériques, en rapport avec l'œsophage auquel ils sont

rattachés, peuvent se développer dans la musculeuse tapissés
d'épithélium gastrique, peuvent sécréter, s'ulcérer, saigner.
2. MEDIASTINITE AIGUE
La médiastinite aiguë suppurative est une affection grave au

pronostic vital souvent fatal qui se distribue aux médiastins supérieur et
postérieur. Le tissu aréolaire médiastinal a une moindre résistance vis-à-
vis de l'infection mais la plèvre médaistinale de chaque côté sert de
barrière temporaire pendant un certain temps.
Le mécanisme de l'infection est presque toujours dû à une
contamination du médiastin d'après les causes suivantes:
- perforation de l'œsophage cervical ou thoracique d'origineinstrumentale
(endoscopique),
- perforation œsophagienne par un corps étranger,
- lâchage des sutures œsophagiennes après une opération,
- extension inférieure d'une suppuration cervicale,
- dissémination de l'infection dans les tissus mous à partir d'une infection
des côtes, du sternum ou des vertèbres,
- extension médiastinale d'une infection pleurale ou pulmonaire,
- traumatisme externe,
- rupture spontanée de l'œsophage ou Syndrome de BOERHAAVE.
Symptomatologie
- fièvre, frissons, choc, tachycardie et douleurs thoraciques
- crépitation des tissus mous au niveau de la fossette sus sternale
peut se voir chez un patient avec une contamination permanente
due à une perforation œsophagienne.
- une douleur d'origine pleurale avec épanchement peut arriver.
Dans ce cas, une ponction pleurale ou un drainage peut s'avérer
nécessaire pour contrôler l'infection pleurale et l'insuffisance

respiratoire.
- une infection aiguë de la partie inférieure du médiastin, comme on
la voit dans les perforations de l'œsophage distal, produit moins de
signes. La douleur peut se rencontrer au niveau du xyphoïde ou de
la région épigastrique; la sensibilité et la rigidité de la partie
supérieure de l'abdomen peuvent faire penser à un abdomen aigu.
La crépitation est souvent absente ou elle apparait avec retard; le
contenu gastrique qui s'échappe au niveau de la perforation
œsophagienne peut ne pas pénétrer la plèvre même au-delà de 24
heures.
Traitement
Le traitement est en général chirurgical: on essaie de supprimer la
cause de l'affection et dans tous les cas de drainer largement le
médiastin.
3. MEDIASTINITE CHRONIQUE
L'infection chronique et fibrotique du médiastin est souvent le

résultat d'une infection granulomateuse spécifique comme la TBC,
l'histoplasmose ou autres infections mycotiques.
L'analyse des cas a montré que la médiastinite commence à partir d'une
extension de l'infection des ganglions médiastinaux, trachéobronchiques
ou hilaires.
Le tableau clinique se résume d'habitude en une fibrose
progressive avec obstruction de la VCS, de l'oesophage ou des veines
pulmonaires. On peut rencontrer une douleur thoracique, de la fièvre et
de l'asthénie.
Une angiographie et des tomographies sont utiles au diagnostic

mais une thoracotomie exploratrice peut s'avérer nécessaire pour le
diagnostic étiologique.
Le traitement est fonction de la cause de la médiastinite.
4. SYNDROME D'OBSTRUCTION DE LA VEINE CAVE

SUPERIEURE
Il est habituellement d'installation progressive. Il est

particulièrement net quand la veine azygos est également exclue: mono-
symptomatique et discret au début, il est évident quand il est complet:
des troubles pénibles sont présents: céphalées, vertiges,
bourdonnement d'oreille, éblouissements au moment de la toux, des
déplacements de la tête, des efforts. L'œdème, localisé aux paupières,
au visage, devient vite brachiocéphalique "en pèlerine". La cyanose,
localisée aux lèvres, au nez, aux oreilles, au début, a la même
topographie. La circulation veineuse collatérale sous-cutanée est nette,
et les veines jugulaires sont turgescentes. La pression veineuse aux
membres supérieurs est élevée (20 cm d'eau), alors qu'elle est normale
aux membres inférieurs.
Dans les pays développés, la grande majorité des patients avec ce

syndrome ont un cancer bronchiogénique. Il est estimé que 10 à 15 %
de ces patients avec un cancer des poumons vont développer une
obstruction de la VCS avant le décès. C'est surtout les néoplasmes du
lobe supérieur droit qui sont les premières tumeurs à attaquer la VCS
suivies des métastases et des lymphomes. Les anévrysmes aortiques
disséquants peuvent occasionnellement comprimer la VCS.
Mécanismes : simple compression, invasion maligne et thrombose.
Traitement :
- radiothérapie ou chimiothérapie pour les tumeurs sensibles.
- greffe vasculaire qui court-circuite la VCS combinée à une
radiothérapie.
- pour les tumeurs bénignes : diurétiques, RSS et position de Fowler
sinon reconstruction chirurgicale de la VCS ou une greffe vasculaire.
BIBLIOGRAPHIE
1. Principles of Surgery (Schwartz) 1979, 3rd Edition, McGraw-Hill.

2. Chirurgie Générale et Spéciale (Algöwer) 1979, Spring-Verlag,
New York.
3. Cours de Chirurgie, Département de Chirurgie, Hôpital Cantonnal
Universitaire, Genève, 1982, Vol 2, 2è Edition, Editions Médecine
et Hygiène, Genève.
4. Pathologie Chirurgicale (Patel) 1978, 3è édition, Masson et Cie.
5. An Atlas of Anatomy (Grant) 1972, 6th Edition, The Williams &
Wilkins Co, Baltimore.
6. Anatomie et Physiologie: une approche intégrée (Spence et
Mason) 1983, Editions du Renouveau Pédagogique, Montréal.
TABLE DES MATIERES
CHIRURGIE THORACIQUE..............................................................................................................1
1ere PARTIE : ELEMENTS DE CHIRURGIE THORACIQUE.........................................................2
Chapitre 1er : Explorations en chirurgie thoracique..........................................................................2
I. EXAMEN CLINIQUE....................................................................................................................2
II. EXAMENS COMPLEMENTAIRES...........................................................................................3
III. ENDOSCOPIE............................................................................................................................7
IV. HISTOPATHOLOGIE................................................................................................................8
V. ROBOTIQUE...............................................................................................................................8
I. INCISION CERVICALE AU DESSUS DE LA FOURCHETTE STERNALE ET PARA
STERNALE POUR MEDIASTINOSCOPIE...............................................................................10
1. Incision sternale...............................................................................................................10
2. Incision para- sternale gauche ;...................................................................................10
II. INCISIONS THERAPEUTIQUES : THORACOTOMIES..................................................10
1. Thoracotomie postéro-latérale (de Crafoord 1938).................................................10
2. Thoracotomie antérolatérale.........................................................................................11
3. Incision thoraco-abdominale........................................................................................13
4. Thoracotomie bilatérale antérieure.............................................................................13
5. Sternotomie médiane......................................................................................................14
6. Vidéochirurgie (VATS : vidéo assisted thoracic surgery)......................................15
1. EPANCHEMENTS COMPRESSIFS...................................................................................16
2. INSUFFISANCES DIAPHRAGMATIQUES.......................................................................18
3. PERTE DE RIGIDITE DE LA PAROI THORACIQUE......................................................19
4. ENCOMBREMENT DES VOIES RESPIRATOIRES........................................................19
5. OBSTRUCTION DE LA CIRCULATION PULMONAIRE................................................20
6. ASSOCIATION DES CAUSES............................................................................................21
Chapitre 4 : Principes du drainage thoracique....................................................................................22
SYSTEMESDEDRAINAGE....................................................................................................23
Chapitre 5 : Traumatismes thoraciques..............................................................................................40
A. TRAUMATISMES FERMES.........................................................................................................40
1. CONSIDERATIONS GENERALES............................................................................................40
2. FRACTURES SIMPLES DES COTES.........................................................................................43
3. VOLET COSTAL......................................................................................................................44
4. FRACTURES DU STERNUM...................................................................................................46
5. PNEUMOTHORAX TRAUMATIQUE.......................................................................................46
6. HEMOTHORAX TRAUMATIQUE...........................................................................................48
7. TRAUMATISME PULMONAIRE.............................................................................................48
8. TRAUMATISME TRACHEO-BRONCHIQUE............................................................................50
9. RUPTURE TRAUMATIQUE DU DIAPHRAGME......................................................................51
B. TRAUMATISMES OUVERTS......................................................................................................52
1) Plaies à "thorax fermé"...........................................................................................................52
2) "Thorax ouvert" traumatique..................................................................................................52
Chapitre 6 : Pathologie de la paroi thoracique...................................................................................53
1. MALFORMATIONS CONGENITALES.........................................................................................53
2. LESIONS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES........................................................................56
3. TUMEURS.................................................................................................................................58
Chapitre 7 : Pathologie de la plèvre....................................................................................................60
1. PNEUMOTHORAX SPONTANE.....................................................................................................60
2. PYOTHORAX OU PLEURESIES PURULENTES................................................................................63
3. PLEURESIES HEMORRAGIQUES....................................................................................................65
4. CHYLOTHORAX.............................................................................................................................66
5. TUBERCULOSE PLEURALE.............................................................................................................67
6. CALCIFICATIONS PLEURALES........................................................................................................68
7. TUMEURS DE LA PLEVRE..............................................................................................................68
Chapitre 8 : Pathologie des poumons.................................................................................................71
1. ANATOMIE...............................................................................................................................71
2. DIAGNOSTIC THORACIQUE CHIRURGICAL...............................................................................71
3. SEMIOLOGIE.............................................................................................................................72
4 ANOMALIES CONGENITALES.........................................................................................................73
5. FISTULE ARTERIO-VEINEUSE....................................................................................................75
6. FORMATIONS GAZEUSES INTRAPULMONAIRES......................................................................76
7. INFECTIONS PULMONAIRES.....................................................................................................78
8. EMBOLIES PULMONAIRES........................................................................................................87
9. NEOPLASMES...........................................................................................................................90
Chapitre 9 : Pathologie de la trachée..................................................................................................98
1. TUMEURS.................................................................................................................................98
2. STENOSES TRACHEALES NON TUMORALES.............................................................................99
3. TRAUMATIMES TRACHEAUX...................................................................................................99
4. FISTULES TRACHEO-OESOPHAGIENNES.................................................................................100
5. CORPS ETRANGERS DU LARYNX ET DE LA TRACHEE..............................................................100

6. TRACHEOTOMIE.....................................................................................................................101
Chapitre 10 : Pathologie du médiastin..............................................................................................104
1. MASSES MEDIASTINALES.......................................................................................................105
2. MEDIASTINITE AIGUE.............................................................................................................108
3. MEDIASTINITE CHRONIQUE...................................................................................................109
4. SYNDROME D'OBSTRUCTION DE LA VEINE CAVE SUPERIEURE.............................................110
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................112
TABLE DES MATIERES.................................................................................................................113

Syllabus de Chirurgie Thoracique Ok

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Cours de Chirurgie Thoracique Page |1

Discipline de la médecine chargée de soigner les malades

Ces affections sont :

Ces maladies viennent en chirurgie thoracique soit directement

Le chirurgien thoracique doit intervenir sur ces patients avec une

Dans ce manuel nous nous contenterons de dire l’essentiel.

1ere PARTIE : ELEMENTS DE CHIRURGIE THORACIQUE

Chapitre 1er : Explorations en chirurgie thoracique

Comme dans toutes les disciplines, l’examen clinique débute par la

L’examen clinique proprement dit débute par la prise des

II. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

a) Examen de routine : urine, selles, sang, hématologie et biologie,

2.1. Radioscopie : Examen dynamique permet de faire constater une

2.2.2. Parfois la recherche d’un pneumothorax de faible intensité

La radiographie du thorax standard nous révèle des opacités :

- Calcul de l’ICT Index cardio-thoracique pour découvrir une

2.2.4. La radio du thorax explorant le gril costal révèlera les

Les fractures des côtes :

2.7.1. Scintigraphie recourt à l’utilisation d’isotopes par injection IV ou

Elle sert au marquage de certaines tumeurs : sel de Galium

2.7.2. Tomographie par émission de positon (TEP SCAN) : explore les

2.8. Bronchographie de moins en moins utilisée suite aux apports de la

Moyen diagnostique et thérapeutique à la fois (bronchoscopie

étranger et de réaliser une exérèse biopsique ou l’extraction d’un corps

L’endoscopie cède de plus en plus la place à la

Deux modèles sont actuellement disponibles : les systèmes Da Vinci®

De nombreux inconvénients freinent l'essor de ces techniques

Chapitre 2 : Voies d'abord en chirurgie thoracique

I. INCISION CERVICALE AU DESSUS DE LA FOURCHETTE

Longueur 3cm. L'incision est poursuivie jusqu'à la face

2. Incision para- sternale gauche ;

Incision de 6cm de longueur au niveau du 2 e cartilage costal. Le

II. INCISIONS THERAPEUTIQUES : THORACOTOMIES

Position du patient. En pointillé la partie postérieure de l’incision

sous mammaire s'étend du bord sternal à la ligne axillaire moyenne au

Les thoracotomies postéro-latérale et antérolatérale sectionnent

Combine une incision abdominale haute à une incision

4. Thoracotomie bilatérale antérieure

C'était la voie élective pour les interventions sur le cœur et le

Thoracotomie antérieure bilatéral

6. Vidéochirurgie (VATS : vidéo assisted thoracic surgery)

Utilise 3 ou 4 petites incisions dont le siège est fonction de

Ainsi, dans nombre de cas, il sera possible d'éviter les fractures

Chapitre 3 : Causes de déséquilibre cardio-respiratoire

La chirurgie thoracique et surtout celle du poumon s'intéresse

En dehors des problèmes cardiaques, de transfert d'oxygène et

Le chirurgien doit veiller à ne pas supprimer les conditions

Pneumothorax ou hémothorax : entraînent un collapsus pulmonaire. A

Les épanchements médiastinaux compressifs proviennent soit des

- Le médiastin élargit comprime les poumons qui diminuent de

Association épanchement pleural et médiastinale

Parfois pleural bilatéral conduit à une détresse cardiorespiratoire

Hémopericarde et péricardite entraînent également une insuffisance

Correction ou traitement des épanchements compressifs

II faut ménager les nerfs phréniques lors d'intervention

En cas des lésions bilatérales ou unilatérales une assistance

3. PERTE DE RIGIDITE DE LA PAROI THORACIQUE

Peut provenir soit d'une opération : résection d'un large

Traitement du volet costal :

4. ENCOMBREMENT DES VOIES RESPIRATOIRES

Dans les grosses voies aériennes l'encombrement crée une

opératoires ou traumatiques, inhalation d'une prothèse dentaire. L'origine

Après un traumatisme thoracique ou une intervention