Pleurésie séro-fibrineuse

Démarche diagnostique
1. Examen clinique
o Interrogatoire
o Examen physique
2.Examens para cliniques
o Radiographie
o Échographie
o TDM
3.Examen biologique
o Ponction pleurale
Examen clinique
Interrogatoire
1)Signes géneraux:
Les signes généraux dépendent de l’étiologie
2)Signes fonctionnels:
-une douleur à type de point de coté ,survenant à l’inspiration profonde ou à
la toux, positionnelle et irradiant dans l’épaule.
-une toux sèche, quinteuse, souvent déclenchée par les changements de
position.
- La dyspnée est à type de tachypnée superficielle et ce d’autant plus que
l’épanchement est abondant, que le poumon sous-jacent est malade et que
le malade est couché du coté sain.
Examen physique:
Signes physiques:
- à l’inspection : une immobilité de l’hémithorax
- à la palpation: une abolition des vibrations vocales (signe fidèle)
- à la percussion une matité franche en regard de l’épanchement, la
percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement.
- àl’auscultation :une abolition des bruits respiratoires normaux ;
éventuellement un frottement pleural ; un souffle pleurétique, parfois
à partie supérieure de l’épanchement
- Le trepied pathognomonique de la pleurésie
 Examens para-cliniques
1)Radiographie de face
De face,l’épanchement se présente sous forme:
- une opacité de tonalité hydrique ,homogène.
- Efface la coupole diaphragmatique et le cul de
sac pleural non rétractile, déclive.
-A limite supérieure floue, concave en haut et
en dedans (la courbe de Damoiseau ),
prolongée par une opacité axillaire appelée
ligne bordante.
-Cette opacité ne contient pas de
bronchogramme aérien.
• Épanchement pleural de moyenne
abondance:
• Epanchement pleural de faible
abandance:
-De face: opacité qui emousse les culs de
sac
-De profil: comblement du cul de sac post
++interet de l’échographie
• Epanchement de grande abondance:
Hemithorax opaque sans
bronchogramme aérien,avec
refoulement controlatéral du mediastin
et déplacement inferieur de viscères
sous diaphragmatique homolatéraux
Diagnostic differentiel
• La difference avec une atéléctasie étendue se fait sur les signes de
deviation mediastinale
• Condensation pulmonaire:
-augmentation de la
transmission des vibrations
vocales une la matité est
localisée et moins franche les
rales crépitants
-opacité systématisée non
rétractée l’existence d’un
bronchogramme aérien
• Pachypleurite:épaississement
pleural
-a diffrencier de l’épanchement
pleural minime
effacement du cul de sac pleural
(échographie)
- A differencier de l’épanchement
kystique:
Rétraction de l’hémi-thorax par la
fibrose pleurale
Le pourtour n’est pas simplement
très dense mais il est calcifié.
Cas plus difficile:
-Épanchement sous pulmonaire
-èpanchements cloisonnés ou enkystés
-L’ épanchement interlobaire
• Épanchements cloisonnés ou
enkystés
Collections de liquide piégé par
des adhérences pleurales ou dans
des scissures pulmonaires
Les poches prennent l’aspect
d’une ou plusieurs opacités
enkystées ,à angle de
raccordement inf aigu
En TDM, il s’agit de collections
hypodenses,fusiformes
• Épanchement interlobaire
se collecte dans une scissure,
formant une opacité en fuseau
biconvexe, à limites nettes.
L’aspect est trompeur, pseudo-
tumoral.
Observé dans le poumon
cardiaque qui est la complication
de l’IVG
• Epanchement sous pulmonaire:
À gauche :augmentation de la distance entre la poche à air gastrique et le poumon sup à 1,5cm
À droite surrélévation de la coupole
Intérêt du cliché en decubitus lat++
• Echographie pleurale
Permet d’affirmer l’existence d’un épanchement liquidien : image
anéchogène
Fait facilement le diagnostic des épanchements cloisonnés
Fait la part entre pleurésie et collapsus pulmonaire dans les cas
difficiles
Permet le repérage précis de l’épanchement, surtout quand il est
cloisonné axillaires et post
Guide les ponctions difficiles
• Tomodensitométrie thoracique
N’est pas indispensable en urgence pour affirmer le diagnostic
En urgence (avec injection de produit de contraste) uniquement si une
embolie pulmonaire ou un hémothorax sont suspectés, sinon différé
Grand intérêt pour le repérage des poches cloisonnées (mediastinale
+++)
Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique des
exsudats plaques pleurales nodule(s) ou masse(s) du parenchyme
pulmonaire
Examen biologique
La ponction pleurale:
.1 Qui ponctionner et qui ne pas ponctionner ?
La majorité des épanchements pleuraux doit faire l’objet d’une ponction à
visée diagnostique
Deux situations conduisent cependant à ne pas recommander la ponction
en 1ère intention :
Épanchement pleural de faible abondance
Patients porteurs ou suspect d’une insuffisance cardiaque gauche, la
ponction en 1ère intention est à envisager absence de modification après
traitement de l’insuffisance cardiaque
Trouble de l’hémostase TP<30% ou plaquettes<50000
2) Quand ponctionner ?
En urgence si :
-épanchement fébrile : la ponction est à visée étiologique et parfois
évacuatrice si épanchement parapneumonique
-suspicion d’hémothorax : la ponction est à visée étiologique
- mauvaise tolérance clinique : la ponction est à visée évacuatrice
.3 Comment ponctionner ?
- orientée par l’examen clinique .
- patient confortablement installé, assis le dos rond
- En pleine matité , en post 2 EIC sous la pointe de l’omoplate en rasant le
bord sup de la cote inf
- après contrôle du bilan de coagulation
- après repérage échographie en cas de doute à l’examen clinique
-après désinfection de la peau
- avec une aiguille ou un trocart dévolu aux ponctions pleurales
- trajet perpendiculaire à la paroi thoracique ou vers le bas afin de rester à
distance du paquet vasculaire intercostal
Radiographie thoracique de contrôle post ponction systématique
- pour éliminer un pneumothorax iatrogène et rechercher une anomalie
parenchymateuse sous jacente
4)Quelle(s) analyse(s) sur le liquide pleural ?
.4.1 examen macroscopique du liquide pleural
Purulent
parfois avec une odeur fétide dans les empyèmes (synonymes pleurésie
purulente, pyothorax, odeur fétide évocatrice d’une infection à germes
anaérobies)
Hémorragique
ne signe pas toujours un hémothorax car une quantité de sang relativement
faible suffit à donner un aspect hémorragique dans un contexte post-
traumatique impose la mesure de l’hématocrite pleural en dehors d’un
contexte post-traumatique évoque en 1ère hypothèse un épanchement
néoplasique
Lactescent
orientant vers un chylothorax (présence de chyle dans la plèvre, souvent due
à une rupture du canal thoracique).
• Examens biologiques de 1ere intention à realiser sur le liquide
ponctionné
Biochimie: pour dosage des protides pleuraux (protidopleurie) et des
LDH
• Cytologie pleurale, rarement discriminante, oriente parfois l’étiologie,
leucocytes < à 1000 /µl dans les transsudats et > 1000/µl dans les exsudats
prédominance lymphocytaire : tuberculose, pleurésies néoplasiques,
lymphomes, chylothorax, pleurésies rhumatoïdes…
• polynucléaires neutrophiles : infections (pleurésie parapneumonique,
pleurésies réactionnelles à des foyers infectieux sous-phréniques…),
embolie pulmonaire aiguë ou pancréatite aiguë
• éosinophiles (taux de polynucléaires éosinophiles > 10%) : pneumothorax,
pleurésies hémorragiques mais aussi pleurésies médicamenteuses,
parasitaires, pleurésies asbestosiques bénignes ou cancers (en pratique
dans tout épanchement pleural chronique)
• cellules tumorales - leur présence permet d’affirmer la nature néoplasique
de l’épanchement pleural
• Analyse bactériologique.
• recherche de germes pyogènes habituels (examen direct et culture
sur milieu aérobie et anaérobie)
• recherche de mycobactéries (examen direct et culture)
• Examens biologiques de 2ème intention
-pH pleural
-hématocrite pleural
- Amylase pleurale
-Glucose intrapleural
-Triglycérides