INVAGINATION INTESTINALE AIGU (IIA)

RB. GALIFER Fvrier 2005

Plan de cours
I- Dfinition / Prsentation
II- Etude pidmiologique
II-1. IIA idiopathique
II-2. IIA secondaire
III- Etude anatomique
III-1.Schma anatomique de base d une IIA simple
III-2.Schma anatomique de base d une IIA complexe
III-3. Formes topographiques
IV- Etude clinique : la forme type de l IIA idiopathique du nourrisson
IV-1. Triade symptomatique
IV-2. Examen clinique
V- Formes cliniques
Suite...
Invagination intestinale aigu
Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

INVAGINATION INTESTINALE AIGU (IIA)

RB. GALIFER Fvrier 2005

Plan de cours (suite)

VI- Les moyens du diagnostic
VI-1. Clich sans prparation de l abdomen
VI-2. Echographie
VI-3. Lavement opaque diagnostique
VII- Traitement
VII-1. Lavement opaque thrapeutique
VII-2. Traitement chirurgical
VIII- Arbre dcisionnel

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

I- Dfinition / Prsentation
RB. GALIFER Fvrier 2005

Accident de transit
Cest la pntration dun segment intestinal + mso dans le segment situ immdiatement
en aval et sa progression dans le sens iso pristaltique

Urgence
Urgence typique
typique de
de chirurgie
chirurgie pdiatrique
pdiatrique
Occlusion
Occlusion par
par strangulation
strangulation
Risque
Risque de
de ncrose
ncrose intestinale
intestinale

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

II- Etude pidmiologique

II-1. IIA idiopathique

RB. GALIFER Fvrier 2005

L invagination intestinale aigu se rencontre tout age, mais :

IIA idiopathique possible > 2 ans

IIA secondaire possible < 2 ans

90 % NOURRISSON
< 2 ans , Pic de frquence 4 9 mois
Sexe ratio : 2

/ 1

IIA primitive Idiopathique

Virose ORL / Respiratoire / Digestive

(25 50 %)

Adnolymphite msentrique
phnomne de Reilly
Hyperpristaltisme localis
Bouffes pidmiques saisonnires
Topographie : Carrefour ilo-ccal
IIA = Accident de transit par excs de vitesse aux abords dun carrefour
Invagination intestinale aigu
Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

II- Etude pidmiologique

II-2. IIA secondaire

RB. GALIFER Fvrier 2005

10 % GRAND ENFANT
> 2 ans
Pas de sexe ratio
IIA secondaire Cause organique
Tout obstacle au pristaltisme
1) Diverticule de Meckel 50 %
2) "Tumeurs" B >> M
Polype / Htrotopie / Duplication
Angiome / Lymphome et lymphosarcome
3) IIA Post-opratoire
Pas de chronologie saisonnire
Topographie : Hors carrefour ilo-ccal
sauf lymphosarcome de la valvule de Bauhin

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

III- Etude Anatomique

III-1. Schma anatomique de base dune IIA simple

RB. GALIFER Fvrier 2005

La pntration rend compte du schma anatomique de base dune IIA SIMPLE

Lsion 3 tuniques
Tunique ext

GAINE

Tunique moy
+

BOUDIN

Tunique int

Lsion 2 ples
Ple daval
Ple damont

TTE
COLLET

er terme
IIA
IIA == Dnomination
Dnomination compose
compose [1
[1er
terme == Boudin]
Boudin] -- [2
[2ee terme
terme == Gaine]
Gaine]

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

III- Etude Anatomique

III-2. Schma anatomique de base dune IIA complexe

RB. GALIFER Fvrier 2005

La progression rend compte de schma anatomique de base dune IIA complexe

- Rle du pristaltisme
IIA simple 3 tuniques
u
IIA simple = Boudin dune IIA complexe
III complexe > 3 tuniques

- Rle du coin msentrique

Plus le boudin progresse, plus le coin msentrique
spaissit
Frein la progression
Risque ischmique

Conflit
Conflit au
au collet
collet
Hmorragie
Hmorragie muqueuse
muqueuse
Ncrose
Ncrose du
du boudin
boudin
Invagination intestinale aigu
Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

III- Etude Anatomique

III-3. Formes topographiques

RB. GALIFER Fvrier 2005

L IIA peut survenir n importe quel niveau du tube digestif

90 % sont localises au niveau du carrefour ilo-ccal
Formes mixtes participation ilo-ccale

IIA mixtes = double participation Grle et Cco-colon

surtout primitives
Richesse en tissu lymphode
Dernire anse / Adnopathies
Valvule de Bauhin
Obstacle rigide / inextensible
Jonction TD libre / TD accol
Brusque changement de calibre

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

III- Etude Anatomique

III-3. Formes topographiques

RB. GALIFER Fvrier 2005

Deux formes = deux modes de passage de la valvule de Bauhin

a- IIA ILO-CCALE

IIA par retournement Progression max / Ischmie min

Invagination intestinale aigu
Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

III- Etude Anatomique

III-3. Formes topographiques

RB. GALIFER Fvrier 2005

b- IIA ILO-COLIQUE

IIA par prolapsus

trans valvulaire Progression min / Ischmie max

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

III- Etude Anatomique

III-3. Formes topographiques

RB. GALIFER Fvrier 2005

LIIA peut survenir nimporte quel niveau du tube digestif

10 % sont localises en dehors du carrefour ilo-ccal
IIA pures = simple participation Grle ou Colon
exclusivement secondaires
a- IIA COLO-COLIQUE
Exceptionnelle
b- IIA ILO-ILALE
Meckel +++
Forme simple
Forme complexe
Ilo-ilo-ccale par retournement
Ilo-ilo-colique par prolapsu
IIA
termes == Boudin]
Boudin] -- [3
[3ee terme
terme == Gaine]
Gaine]
IIA == Dnomination
Dnomination compose
compose [1
[1erer -- 22ee termes
Invagination intestinale aigu
Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

IV- Etude clinique : la forme type de l IIA idiopathique du nourrisson

IV-1. Triade symptomatique d appel
RB. GALIFER Fvrier 2005
Nourrisson garon de 4-8 mois en bonne sant apparente
TRIADE SYMPTOMATIQUE FONCTIONNELLE BRUTALE
DOULEUR ABDOMINALE PAROXYSTIQUE = CRISE INVAGINANTE
Dbut brutal " lemporte pice"
Intense inoubliable" pour les parents
Petite modification de lEG / du comportement
Dure brve : quelques minutes
Disparition brutale " lemporte pice"

Pntration du
boudin

Intervalle libre long = INTERCRISE

Ilus ractionnel

RPTITIONS PAROXYSTIQUES

Progression du
boudin

VOMISSEMENTS ALIMENTAIRES
REFUS DU BIBERON

Ilus / Lutte

RECTORRAGIE EXTRIORISE
Extriorisation tardive par rapport au Syndrome douloureux

Souffrance
muqueuse

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

IV- Etude clinique : la forme type de l IIA idiopathique du nourrisson

IV-2. Examen clinique
RB. GALIFER Fvrier 2005
Possible uniquement dans lintercrise
VACUIT DE LA FID
FID anormalement dpressible
BOUDIN D INVAGINATION
Recherche patiente / Palp douce / Mains rchauffes
50 % "Tumeur" ovode, lastique, peu mobile, sensible
pigastrique / Pri ombilicale
TR : "Le doigtier revient souill de SANG
Le TR va au devant de la rectorragie non encore
extriorise

Un
Un examen
examen clinique
clinique ngatif
ngatif ne
ne contre-indique
contre-indique pas
pas le
le diagnostic
diagnostic dIIA
dIIA

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

V- Formes cliniques
RB. GALIFER Fvrier 2005

Parmi les formes SYMPTOMATIQUES

IIA avec diarrhe
Diagnostic diffrentiel Gastro-entrite hmorragique

Parmi les formes SECONDAIRES

IIA du Purpura Rhumatode
Avant le stade ptchial
IIA post-opratoire
Aprs chirurgie abdominale / thoracique
Tableau de non-reprise du transit

Parmi les formes VOLUTIVES

IIA chronique , Paradoxalement bien supporte
IIA rcidivante
IIA ngliges, Tableau grave docclusion du grle

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VI- Les moyens du diagnostic

VI-1. Clich sans prparation de l abdomen (ASP)

RB. GALIFER Fvrier 2005

Signe direct spcifique

Opacit du boudin
Signes indirects non spcifiques
Petit ilus

Un
Un ASP
ASP normal
normal ou
ou sub
sub normal
normal ne
ne contre-indique
contre-indique pas
pas le
le diagnostic
diagnostic dIIA
dIIA

Signes tardifs non spcifiques

Niveaux hydro-ariques
Pneumopritoine

Un
Un ASP
ASP docclusion
docclusion du
du grle
grle chez
chez un
un nourrisson
nourrisson jamais
jamais
laparotomis
laparotomis est
est aa priori
priori suspect
suspect dIIA
dIIA
Invagination intestinale aigu
Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VI- Les moyens du diagnostic

VI-2. Echographie abdominale

RB. GALIFER Fvrier 2005

Coupe transversale
Aspect en cocarde, en cible

Coupe longitudinale
Aspect en pseudo rein
en sandwich, en hot-dog

Souffrance digestive +++

tude de la vascularisation en Doppler
couleur

Intestin normal

Boudin hyper vascularis

= Absence de ncrose

Boudin non vascularis

= Ncrose digestive

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VI- Les moyens du diagnostic

VI-2. Echographie abdominale

RB. GALIFER Fvrier 2005

L CHO est aujourdhui le matre examen pour le diagnostic de l IIA

Sensibilit
Sensibilit // spcificit
spcificit
Diagnostic
Diagnostic de
de toutes
toutes les
les formes
formes dinvagination
dinvagination
Scurit
Scurit
Aucune
Aucune contre-indication
contre-indication // Aucun
Aucun accident
accident

la condition expresse dtre confie un service ou un cabinet de rfrence

Fiabilit
Fiabilit
Si
Si respect
respect des
des conditions
conditions techniques
techniques de
de ralisation
ralisation
Radiopdiatre expriment / Sondes hautes frquences / cho en temps rel

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VI- Les moyens du diagnostic

VI-3. Lavement opaque diagnostique

RB. GALIFER Fvrier 2005

En labsence dchographie ou dchographiste fiable, le lavement diagnostique garde

toute sa valeur
mais aussi ses insuffisances et ses dangers
Le contraste rtrograde peut tre liquidien ou gazeux
Les hydrosolubles ont dfinitivement remplac la baryte
Lair a tendance tre de plus en plus utilis
Bien distinguer
le
le lavement
lavement diagnostique
diagnostique

qui
qui peut
peut tre
tre fait
fait nimporte
nimporte o
o par
par un
un radiologue
radiologue comptent
comptent
le
le lavement
lavement thrapeutique
thrapeutique

qui
qui doit
doit tre
tre ralis
ralis par
par un
un radiopdiatre
radiopdiatre expriment
expriment proximit
proximit immdiate
immdiate dun
dun
centre
centre de
de chirurgie
chirurgie pdiatrique
pdiatrique

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VI- Les moyens du diagnostic

VI-3. Lavement opaque diagnostique

RB. GALIFER Fvrier 2005

Respect
Respect des
des contre-indications
contre-indications
Niveaux
Niveaux HA/
HA/ Pneumopritoine
Pneumopritoine

Fiabilit
Fiabilit pour
pour les
les IIA
IIA participation
participation colique
colique et
et non
non pour
pour les
les ilo-ilales
ilo-ilales

Contraste gazeux

Contraste liquidien
Produit hydro-soluble

Pseudo-tumeur colique

Image en pince de homard

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VII- Les Traitements

VI-3. Lavement opaque thrapeutique

RB. GALIFER Fvrier 2005

a- Rduction pneumo > statique

Danger
Danger de
de perforation
perforation ::
Respect
Respect des
des conditions
conditions de
de pression
pression << 100mm/Hg
100mm/Hg

Pas
Pas plus
plus de
de 33 tentatives
tentatives

Prsence
Prsence du
du chirurgien
chirurgien // Bloc
Bloc en
en alerte
alerte

Respect des critres de rduction :

- Progression antipristaltique de linvagination
- Disparition de limage dinvagination
- Inondation brutale du grle
- Visualisation du bord interne du ccum
- Absence de dilatation rsiduelle du grle

LAVEMENT THRAPEUTIQUE
Contre-pression rtrograde endoluminale

Risque de dsinvagination incomplte

ou de persistance de la composante
ilo-ilale dans les formes complexes

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VII- Les Traitements

VI-3. Lavement opaque thrapeutique

RB. GALIFER Fvrier 2005

b- Rduction hydrostatique
Danger
Danger de
de perforation
perforation ::
Respect
Respect des
des conditions
conditions de
de pression
pression << 100cm/eau
100cm/eau

Pas
Pas plus
plus de
de 33 tentatives
tentatives

Prsence
Prsence du
du chirurgien
chirurgien // Bloc
Bloc en
en alerte
alerte

Respect des critres de rduction

- Progression antipristaltique de linvagination
_ Disparition de limage dinvagination
- Inondation brutale du grle
- Visualisation du bord interne du ccum
- Absence de dilatation rsiduelle du grle
LAVEMENT THRAPEUTIQUE
Contre-pression rtrograde endoluminale

Risque de dsinvagination incomplte

ou de persistance de la composante ilo-ilale
dans les formes complexes
Invagination intestinale aigu
Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VII- Les Traitements

VI-3. Lavement opaque thrapeutique

RB. GALIFER Fvrier 2005

a- Rduction chirurgicale
Echec du traitement non-opratoire des I participation colique
Toutes les I ilo-ilales simples ou composantes rsiduelles dune I complexe
Rduction manuelle
Contre-pression extrinsque douce anti pristaltique jusqu
disparition du boudin
Apprciation de la vitalit du TD Conservation >> rsection
Traitement dune cause secondaire : Meckel / Polype / Htrotopie

b- Rsection chirurgicale (chirurgie ouverte versus vidochirurgie)

SI CHEC de la rduction chirurgicale, rsection monobloc du boudin dinvagination + anastomose
IIA ilo-ilale Rsection segmentaire
IIA ilo-cco-colique Rsection du carrefour ilo ccal
= Sacrifice de la dernire anse grle (Vit B12)
+ Valvule de Bauhin (Rle sur le transit)

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs

VIII- Arbre dcisionnel

RB. GALIFER Fvrier 2005

Suspicion clinique lgitime face

une douleur abdominale paroxystique

Milieuradio-chirurgical
radio-chirurgicalpdiatrique
pdiatrique
Milieu
ASP- -CHOGRAPHIE
CHOGRAPHIE
ASP

Lavement
diagnostique

_
Diagnostic diffrentiel

Lavement
Lavement thrapeutique
thrapeutique

RDUCTION
RDUCTION HYDRO
HYDRO // PNEUMOSTATIQUE
PNEUMOSTATIQUE
chec / Doute

Succs

Strict respect des critres

de rduction

URGENCE CHIRURGICALE

TTT NON-OPRATOIRE

quipe avertie / Bloc prpar

Milieu chirurgical pdiatrique

Invagination intestinale aigu

Module Intgr 8 > Urgence

Facult de Mdecine Montpellier -Nmes

Lipcom et ses auteurs