APPENDICITES AIGUES

Pr Babe taleb
Service de Chirurgie Générale
l
DEFINITION

C’est l’inflammation et l’ infection aigue de l’appendice

vermiculaire.
 INTERET DE LA QUESTION
 Fréquence : la plus fréquente des urgences chirurgicales

 Diagnostic : Le diagnostic est essentiellement clinique.

- absence de parallélisme anatomo-clinique
- polymorphisme clinique
- apport de l’échographie abdominale ++ (Dc différentiel)
 Traitement : essentiellement chirurgical par laparotomie ou par voie
laparoscopique.

 Pronostic : pathologie bénigne, mais parfois le pronostic vital immédiat

est mis en jeu.
EMBRYOLOGIE
 L’appendice vermiculaire dérive de l’anse ombilicale primitive. Celle
ci subit des phénomènes de rotation, de progression et d’accolement
au 3ème mois du développement embryonnaire.
 L’embryologie explique les défauts de rotation et d’accolement du
colon, permettant d’expliquer les variations de position du caecum.
- Latéro-coecale interne
- Rétro-coecale
- Sous-hépatique
- Méso-coeliaque
- Pelvienne
-Intra herniaire (hernie de Richter)
- Fosse iliaque gauche ( situs inversus)
 RAPPEL ANATOMIQUE
 L’ appendice est un pseudo-diverticule appendu au caecum à la jonction
des 3 bandelettes coliques au niveau latéro-caecal interne à trois cm au
dessous de l’abouchement de l’iléon terminal dans le caecum.

 2 à 10 cm de long et 5 mm de diamètre

 La position de l’ appendice varie selon un cadran horaire

 La vascularisation artérielle : de type terminale , assurée par l’artère

appendiculaire : une branche de l’artère iléo-caeco-colo appendiculaire.

 vascularisation veineuse : satellite de la vascularisation artérielle est rejoint

la veine mésentérique supérieure qui est une branche d’origine du tronc
porte.

 HISTOLOGIE

Séreuse : rôle dans la réaction immunitaire

Musculeuse: évite l’obstruction luminale grâce au

péristaltisme
Sous-muqueuse riche en éléments lymphoides

 Muqueuse de type glandulaire colique,

 PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie de l’appendicite est expliquée par l’effet combiné:

* d’une obstruction de la lumière favorisant la pullulation

microbienne et l’ischémie (vascularisation de type terminale)

* d’une infiltration inflammatoire spécifique ou non de la paroi

Autres facteurs :

 Antécédents familiaux
 Prédisposition immunitaire
 Ethnie, régime alimentaire (modification de la virulence de la flore
HYPOTHESE MECANIQUE
L’appendice est un organe diverticulaire qui communique avec le tube
digestif: Son obstruction est due à :

 L’ hyperplasie lymphoïde (sous muqueuse): principal mécanisme de

défense immunitaire de l’appendice: leur hypertrophie inflammatoire
non spécifique peut être responsable d’une obstruction par un :

- Stercolithe
- Corps étranger
-Bouchon muqueux (mucoviscidose)
- Parasite
EPIDÉMIOLOGIE
 Fréquence :
 premier motif de consultation dans les services d’urgence de
chirurgie viscérale.

 Age :
adolescent et adulte jeune
Vieillard: diagnostic tardif.

 Sexe: égalité des deux sexes.

ETIOPATHOGENIE
Plusieurs théories :

Par contigüité : infection et /ou une inflammation de voisinage

Par voie hématogène
 Par voie lymphatique

Obstruction de la lumière appendiculaire par un stercolithe+++

ANATOMIE PATHOLOLOGIQUE
1) Topographie :

Topographie modale: latéro caecale interne au niveau de

la fosse iliaque droite.

Autres positions:
Retro-caecale.
Sous-hépatique: par défaut de rotation
Méso caeliaque:
Pelvienne: par excès de rotation
Intra herniaire
2) Stades décrits selon l’histologie :

 Appendicite catarrhale : L’appendice est augmenté de volume, rouge et

hypervascularisé( inflammation sans abcédation ).

 Appendicite ulcérée: perte de substance étendues avec amas de nécrose infecté

dans leur fond

 Appendicite purulente: augmentation importante de volume avec un contenu

de l’appendice purulent.

 Appendicite gangrénée :l’appendice est verdâtre, nécrotique, conséquence d’une

oblitération vasculaire primitive ou secondaire
 Appendicite phlegmoneuse (= nécrose trans-pariétale)

 Appendicite perforée: c est l aboutissement de la forme suppurée par éclatement

ou de la forme gangreneuse par sphacéle ( fragment de tissu necrosé)
CLINIQUE
TDD: latéro-coecale interne de l’adulte jeune

1)Signes fonctionnels:
 Douleur de la fosse iliaque droite (FID):
- à début brutal, intense ,à type de déchirure, crampes, torsion et pouvant
irradier vers l’ombilic
- débute au milieu de l’épigastre pour migrer vers la FID
 accompagnée de nausées, vomissements ou troubles du transit à type
d’arrêt des matières et des gaz.
- L’’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques.

2)Signes généraux:
 La fièvre:
- Modérée (38°), elle augmente lorsque le tableau s’aggrave (complication)
-AEG: formes avancées
3) Signes physiques:
 L’inspection:
-diminution des mouvement respiratoires de l’abdomen
--Langue saburrhale
 La Palpation:
- Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps.
Elle doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le
cadre colique jusqu’à la FID.
. Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au
point de Mac Burney
.Douleur à la décompression de la FID (Blomberg)
. Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing)
. Défense pariétale
- dans les cas difficiles, examiner en DLG
 Les Touchers Pelviens: (+++) TR normal ou douleur à droite
 Examen somatique complet
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ils sont inutiles dans les formes typiques
1) Biologie:
- FNS: hyperleucocytose avec neutrophylie
- CRP (+++) et
-Vitesse de sédimentation : accélérée
FNS normale n’élimine pas le diagnostic
2) L’abdomen sans préparation (ASP):
- le plus souvent normal ou présence d’un petit niveau hydro-aérique au
niveau de la FID ou une opacité d’un stercolithe radio-opaque.
3) L’échographie: confirme le diagnostic: peut visualiser
l’appendice :image en cocarde, diamètre sup a 6-8mm, épaisseur sup a
3mm, un épanchement péritonéal réactionnel et surtout faire le
diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle ++
4) Tomodensitométrie abdominale : augmentation du taille de l
appendice et inflammation du meso
FORMES CLINIQUES
A) Formes topographiques:
1) Appendicite rétro-coecale:
 La douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec psoïtis
(+++)
 L’examen en décubitus latéral gauche recherche une douleur
provoquée, sus et rétro-iliaque droite
 Il faut éliminer une pyélonéphrite (ECBU, échographie, TDM, UIV)
2)Appendicite pelvienne:
Douleur bas située: sus-pubienne ou hypogastrique avec des signes
urinaires:+++ (pollakiurie ou rétention d’urines)

thérapeutique Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ Dc différentiel

(GEU, kyste ovarien)et
3) Appendicite mésocoeliaque:
 Forme trompeuse :tableau d’ occlusion aigue fébrile du grêle
 Douleurs abdominales sous ou latéro-ombilical droit
 météorisme diffus et immobile

4) Appendicite sous hépatique:

 La douleur siège au niveau de l’hypochondre droit et simule une
cholécystite aigue
 C’est l’échographie qui rétablit le diagnostic
B)Formes selon le terrain:

1) Femme enceinte:
Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème mois puis il devient difficile
(appendice haut situé)

2) Forme du nouveau né et du nourrisson :

 SG e SF graves
 SP: pauvres
 Le pronostic est globalement bon après appendicectomie.

3) Forme du vieillard :
 L’appendicite du vieillard n’est pas rare, souvent méconnue ,Dc tardif chez un
patient âgé et taré.
 Clinique : les signes pariétaux sont moins francs, parfois absents
 Parfois remplacés par un tableau sub-occlusif fébrile ou pseudotumeur de la
FID
 EVOLUTION

1) Evolution favorable : favorable sous traitement mais parfois

grave du fait du retard diagnostique et thérapeutique.

2) Complications:
La nécrose pariétale est irréversible et évolue vers les
complications:

- péritonite plastique localisée ou plastron

- abcès appendiculaire : diffusion ou perforation
- péritonite généralisée: en un , deux ou trois temps
PLASTRON APPENDICULAIRE
 C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des séreuses
environnantes
 Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transit
 Fièvre élevée: 39°
 La palpation retrouve une masse douloureuse de la FID, mal limitée
 Mat à la percussion
 Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec stercolithe intra-
appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculaire avec des
anses agglutinées.

Pas d’ ATB si pas de Diagnostic certain

ABCES APPENDICULAIRE
y penser devant:

Douleur vive et pulsatile de la FID

Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39°
Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la
FID

Biologie: hyperleucocytose >15OOO,

Diagnostic :échographie + TDM
Evolution: péritonite aigue généralisée en 2 temps
PERITONITE GENERALISEE
Douleur :
- soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la
FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen
Contracture de la paroi (+++):
- tonique, permanente, douloureuse, invincible
- initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen
Touchers pelviens:
- douleur vive au Douglas
Imagerie médicale :ASP + échographie + TDM :
-épanchement péritonéal
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 FORME LATERO-COECALE INTERNE:
- Adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++)
 FORME RETRO-COECALE:
- pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie
- colique néphrétique: irradiation descendante, signes urinaires, agitation
 FORME MESO-COELIAQUE:
- iléus biliaire
 FORME PELVIENNE:
- salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées
- grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse +
 FORME SOUS-HEPATIQUE:
- cholécystite aigue

demander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie et du scanner

 TRAITEMENT
1. Buts :
 Corriger les conséquences
 Supprimer l’appendice
 Eviter les complications.

2. Méthodes:

 TRT médical :antipyrétiques, antalgiques, antibiotiques à tropisme

digestif, poches de glace .

 Radiologie interventionnelle : drainage d’une collection abcédée de la

fosse iliaque droite sous échographie ou tomodensitométrie guidée.

 TRT chirurgical : appendicectomie.

 Incisions: de Mac Burney
Autres types d’incisions: Jalaguier ou horizontale ou médiane sous
ombilicale ou par laparoscopie (surtout chez la femme)

 Exploration: annexes chez la femme, Meckel

 Appendicectomie après ligature du méso et de la base

appendiculaire

 La pièce opératoire est confiée à l’anatomopathologiste : bénignité

ou malignité
INDICATIONS
Intervention en urgence: toute appendicite ou suspicion d’appendicite
aigue en sauf plastron appendiculaire

TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES:

La réanimation médicale : premier plan:
- Nutrition parentérale, antibiotiques, anticoagulants, antalgiques,
hémocultures
- Mise au repos du tube digestif, poche de glace

1) Abcès: appendicectomie+ drainage

2)Péritonites généralisées:
- chirurgie par laparotomie médiane ou laparoscopie
- appendicectomie, +toilette péritonéale et drainage
3)Diverticule de Meckel associé:
-Sain: respecter et signaler
-Pathologique: diverticulectomie ou résection grélique avec
anastomose

4) Plastron appendiculaire :
 traitement médical et poches de glace en milieu hospitalier.
L’appendicectomie est pratiquée 1 à 2 mois après.

4) Adénocarcinome à l’histologie définitive:

-surveillance en cas d’un carcinome insitu
-dans les autres cas : hemicolectomie droite .
COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES
1) Complications précoces :

 Sepsis pariétal.

 Hématome pariétal.

 Eviscération.

 Hemopéritoine par lâchage de la ligature de l’artère appendiculaire.

 Péritonite par lâchage du moignon appendiculaire

 Abcès du cul de sac de Douglas.

 Fistule caecale.

 Syndrome du 5ème jour (douleur brutale FID fiévre defense localisé).

2) Complications tardives :

Eventration.
Occlusion postopératoire: sur bride.
Appendicite sur moignon appendiculaire
CONCLUSION

Diagnostic clinique+++

Complications liées au retard diagnostique.

 En cas de doute ; vaut mieux enlever un appendice

normal que de laisser vers des complications.