CAT DEVANT UNE PRESENTEE PAR DR

BOUADAM

ANGIOCHOLITE ENCADREE PAR DR

FOUADLA
PLAN
I. INTRODUCTION
II. INTERET DE LA QST
III. RAPPEL ANATOMIQUE
IV. PHYSIOPATH/ANAPTH
V. ETIOLOGIES
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII.COMPLICATION/EVOLUTION
IX. PEC
I. INTRODUCTION
L’angiocholite est une infection bactérienne
aigue du contenu de la voie biliaire principale,
et/ou des voies biliaires intrahépatiques, due à
un obstacle dans 90% des cas.
II. INTERET DE LA QUESTION
 Fréquence : complication majeure de la lithiase
cholédocienne
 Gravité : affection grave mettant en jeu le pronostic vital
par le risque de bactériémie et de septicémie
 PEC : multidisciplinaire  urgence médico-chirurgicale
 Pronostic : dépend de la précocité du diagnostic et du
traitement mais reste lié au degré du retentissement sur les
organes
III. RAPPEL ANATOMIQUE
IV. PHYSIOPATH/ANAPATH
IV. PHYSIOPATH/ANAPATH
Trois éléments interviennent dans le développement
de l’angiocholite :
 Un obstacle  stase biliaire
 Pénétration du germe dans la VBP 
infection
 Diffusion locale et générale
IV. PHYSIOPATH / ANAPATH
 BACTERIOLOGIE : L’angiocholite est habituellement due à des germes
de la flore intestinale, essentiellement des bacilles Gram négatif Escherichia coli est
le plus fréquent. Avec les Klebsiella et les Entérobactérie, il représente près de ¾ des
germes isolés dans la bile.
 ANAPATH : L’angiocholite est caractérisée par un épaississement
inflammatoire des parois de la voie biliaire principale et sont le siège de micro
abcès . La muqueuse est rouge et desquame par lambeaux. La bile en pus.
 L’angiocholite prolongée provoque une infiltration inflammatoire et fibreuse des
tissus du pédicule hépatique et une thrombose portale peut en résulter
(pédiculite ,pyélophlébite portale…)
V. ETIOLOGIES
A. Les angiocholites obstructives :
 La Lithiase de la voie biliaire principale 98%
 La lithiase intrahépatique
 Les cancers:
-la tète du pancréas
-L’ampullome vatérien
-Cancer du foie avec migration d’un bourgeon néoplasique
-Cancer de la VBP
V. ETIOLOGIES
 Inflammatoire :

-Traumatique le plus souvent due à un traumatisme chirurgical, en

général au cours d’une cholécystectomie .
-La cholangite sclérosante primitive
 Parasitaires:
-la fasciola hepatica
-L’ascaris
-Kyste hydatique du foie rompu dans les voies biliaires
V. ETIOLOGIES
Autres:
-syndrome de mirizzi: est une complication rare
de la lithiase vésiculaire en rapport avec une
compression extrinsèque de la voie biliaire
principale par un calcul enclavé dans
l’infundibulum ou dans le canal cystique
-oddite scléreuse
-corps étranger
V. ETIOLOGIES
B. Les angiocholites non obstructives : rare et ne relèvent pas un trt chrg
 Fibrose hépatique congénitale.
 La maladie de Caroli : C’est une Dysgénésie congénitale des voies biliaires
intra hépatiques
 Kyste congénital du cholédoque.
Cas particuliers:
 Angiocholites iatrogènes : elles surviennent après traitement : anastomose
bilio digestive ou bien Après manipulation par drain de Kehr TCTH ou
CPRE.
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
A. EXAMEN CLINIQUETriade de Charcot
DOULEUR FIEVRE ICTERE

• Colique • 39.5°-40°C • 12 à 48 h
hépatique • frissons après
• (50-90%) intenses(90- • Ictère
95%) cholestatiqu
e
• (60-80%)

Dans un ordre immuable et dans un délai de 24 à 72 heures

VI. DIAGNOSTIC POSITIF
La symptomatologie de l’accès d’angiocholite est très
variable, il survient généralement chez une femme d’un
certain âge (40 ans) , volontiers obèse qui présente une
DL HCD (murphy +) avec notion d’ictère; et ATCD de
lithiase
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
B. EXAMEN PARACLINIQUE
BIOLOGIE :
 Syndrome infectieux : hyperleucocytose à PNN >15000 élément/mm3 + CRP >15 mg/l
avec VS très accélérée
Syndrome de cholestase hépatique : la bilirubinémie conjuguée, gamma GT,
phosphatase alcalines
Syndrome de cytolyse hépatique : ASAT,ALAT
Bilan de crase : ↓ temps de Quick en rapport avec une ↓du taux d’absorption de vit K
L’ionogramme sanguin : permet de détecter une insuffisance rénale fonctionnelle et les troubles hydro-électrolytiques
associés
 Hémoculture positive dans 50 % des cas.
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
B. EXAMEN PARACLINIQUE :
 RADIOLOGIE :
 L’échographie hépatobiliaire : Examen clé du diagnostic peut montrer :
-Dilatation de la voie biliaire principale
-Le diamètre normale de la VBP est < à 8 mm
-Mise en évidence du calcul echogène donnant
un cône d’ombre
-Précise le siège de l'obstacle
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
Les autres examens sont en fx de L’évolution et des complications :
 Le scanner abdomino-pelvien : Est demandé lorsque
l’échographie suspecte une autre cause qu’une migration
lithiasique : tumeur du foie, du pancréas, des voies biliaires.
 La BiLi-IRM : C’est le meilleur examen radiologique non
invasif pour rechercher des pathologies des voies
biliaires comme les calculs du cholédoque ou les tumeurs
(cholangiocarcinome par exemple)
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
 Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique :
Elle permet une opacification directe rétrograde de la VBP et montre les
images de calculs, l’état de la VBP et celui du sphincter. Localise l’obstacle,
apprécie sa nature, pose d’un drainage.
La CPRE a en plus de l'intérêt diagnostique un intérêt thérapeutique,
surtout en cas de sujets âgés ou tarés.
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
Au total dans quel ordre faut il agir :
 Dépister par : une échographie
 Préciser le dg par : Bili IRM
 Lever l’obstacle par : CPRE
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
D. FORMES CLINIQUES
a) Formes anictériques.
b) Formes douloureuses pures.
c) Formes apyrétiques.
d) Formes avec ictère nu.
e) Formes non douloureuses Tous les intermédiaires
existent
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
CAS PARTICULIER
f) forme urémigène : sujet asthénique; clinique pauvre; évolution fatal; nécessité d’une pec rapide
Cliniquement : un ictère d'installation très rapide dit flamboyant, Des signes de choc toxi-infectieux et
l'installation rapide d'une insuffisance rénale organique. Parfois un syndrome confusionnel
Biologiquement :
-Thrombopénie < 150000mm3.
-Bilirubine directe qui peut être > 400μmoles/l.
-l'urée sanguine > 20 mmol/l et de la créa > 110mmol/l.
-Hyperk+ dangereuse au-dessus de 6 mEq/l; et Une acidose.
C'est une urgence thérapeutique, il faudra une désobstruction de la voie biliaire
principale et, éventuellement, une hémodialyse.
VII. DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
Il ne faut pas confondre cette pathologie avec :
Une affection de la vésicule biliaire de façon générale et plus particulièrement une
infection de celle-ci.
Une hépatite (sérologie positive).
Un cancer du pancréas
Une pancréatite aiguë
Une phlébite(phlébite de la veine porte).
Un infarctus du myocarde
Une pneumonie du lobe inférieur droit
VIII.
COMPLICATIONS/EVOLUTION
 L’évolution est favorable spontanément ou sous trt si non  Complications
 COMPLICATIONS PRECOCES :
-La septicémie à gram négatif
-Insuffisance rénale aigue
-IR fonctionnelle ou rarement IR organique
-Troubles neuropsychiques
-Collapsus cardiovasculaire
-Syndrome hémorragique
VIII.
COMPLICATIONS/EVOLUTION
COMPLICATIONS TARDIVES :

Une cholangite sclérosante secondaire: atteinte

inflammatoire chronique des voies biliaires
conduisant a l’épaississement de la paroi avec
fibrose et infiltration inflammatoire portale ou
préportale
Cirrhose biliaire
 IX. PEC
L’angiocholite est une urgence médico –chirurgicale
BUTs :
 Soulager le patient
 Contrôler et traiter l’infection
 Assurer un drainage correct des voies biliaires.
 Traiter l’étiologie .
 IX. PEC
MOYENs :
Médicaux :
Mesures de réanimation :
-Mise en condition
-correction des différents troubles par : Réhydratation, Equilibration ionique, Maintenir une fonction rénale
correcte, transfusion et apport de la vit K
-préparation à l’intervention
Antibiothérapie :
-Par voie parentérale
-Probabiliste à large spectre puis adaptée aux résultats bactériologiques
Chirurgicaux :
drainage par SE, drain de Kehr, chirurgie
 IX. PEC (RECOMMANDATIONS
GRADE
INTERNATIONALES TOKYO 2018 )
CRITERES DIAGNOSTIQUES TRAITEMENT
Grade I Diagnostic d’angiocholite aigue sans critères de gravité de grade II ou III  Antibiothérapie IV
 Désobstruction de la VBP
(endoscopie ou chirurgie)
 Cholécystectomie
Grade II Angiocholite aigue avec présence d’au moins 02 signes parmi lesquels :  Antibiothérapie IV
• hyperleucocytose > 12000/mm3 ou leucopénie < 4000/mm3  Désobstruction de la VBP par
• Fièvre > 39°C sphinctérotomie endoscopique
• Age > 75 ans  Cholécystectomie
• Hyperbilirubinémie ≥5 mg/dL
• Hypoalbuminémie < 0,7x normale
Grade III Angiocholite aigue avec défaillances d’organes : • Réanimation
• Défaillance cardio-vasculaire : hypotension nécessitant un trt par • Correction des défaillances
dopamine > 5μg/kg/mn ou par norépinéphrine d’organes
• Défaillance neurologique : trouble de la conscience • Antibiothérapies IV
• Défaillance respiratoire : PaO2/FiO2 <300 • Désobstruction de la VBP
• Défaillance rénale : oligurie, créat > 2mg/dL endoscopiquement en urgence
• Défaillance hépatique : INR>1,5 ou drainage biliaire percutané
• Défaillance hématologique : PLT < 100 000/mm3 • Cholécystectomie à discuter à
distance
IX. PEC
IX. PEC