Hépatomégalie 

:
L’hépatomégalie se définit comme une hypertrophie de la glande hépatique localisée ou
diffuse, permettant de distinguer les hépatomégalies localisées et les hépatomégalies diffuses. Le
diagnostic positif est facile, contrairement au diagnostic étiologique qui nécessite une enquête
minutieuse.

I- Rappels sémiologiques  :
1- Diagnostic positif d’une hépatomégalie :

L’examen clinique permet de déceler une hépatomégalie qui se manifeste par une
augmentation de la flèche hépatique supérieure à 12cm au niveau de la ligne médio-claviculaire
(Normalement entre 8 et 10cm). Le bord du foie gauche sous la xyphoïde est normalement inférieur
à 3cm
Il permettra aussi de distinguer s’il s’agit d’une hépatomégalie diffuse ou s’il s’agit d’une
hépatomégalie localisée développée vers le bas à expression abdominale ou vers le haut à expression
thoracique.
 Hépatomégalie diffuse : Elle est reconnue sur les caractères suivants :
- Flèche hépatique augmentée.
- Foie réalisant une tuméfaction de l’hypochondre droit et de l’épigastrique.
- Mobile avec la respiration et de situation antérieure.
- Bord inférieur oblique en haut et en dedans.
 Hépatomégalie localisée :
- A développement abdominale : Réalise une masse tumorale de l’hypochondre droit le
plus souvent, plus rarement du creux épigastrique.
- A développement thoracique : Donne une limite supérieure anormalement haute à la
percussion. Sur le téléthorax, on note un aspect de surélévation de la coupole
diaphragmatique droite.

Certains cas rendent difficile le diagnostic d’hépatomégalie :

 Hépatomégalie très douloureuse gênant l’examen clinique.
 Hépatomégalie associée à une ascite de grande abondance.
 Hépatomégalie chez l’obèse.
 Hépatomégalie associée à une grossesse avancée.
 Hépatomégalie modérée.
 (En +) Hépatomégalie en cas de distension colique, de pneumopéritoine ou d’épanchement
pleural.

2- Diagnostics différentiels :

Il se posera différemment en cas d’hépatomégalie diffuse et d’hépatomégalie localisée.

 A- Hépatomégalie diffuse :

Elle devra être différenciée :

 Du foie ptosé : Chez le sujet âge ou amaigri. Le bord inférieur du foie est palpable, parfois un
peu sensible, mais la flèche hépatique est normale.
 Du foie luxé : Le foie est refoulé vers le bas par un processus thoracique pathologique, le plus
fréquent est un épanchement pleural liquidien.
 Du lobe de Riedel : C’est un lobe surnuméraire du foie qui occupe le flanc droit.

B- Hépatomégalie localisée à développement abdominal :

Elle peut poser problème avec :

 Une masse tumorale de l’hypochondre droit : Quand l’hépatomégalie se développe au
dépend du lobe droit, elle doit être différenciée :
- D’une grosse vésicule : Donne une tuméfaction à bord inférieur arrondi et rénitente.
- D’un gros rein : Donne le contact lombaire et s’accompagne le plus souvent de signes
fonctionnels urinaires.
- D’une tumeur de l’angle colique droit : N’est pas mobile avec les mouvements
respiratoires et s’accompagne le plus souvent de troubles du transit.
 Une masse tumorale épigastrique : Quand l’hépatomégalie se développe au dépend du lobe
gauche, elle doit être différenciée :
- D’une volumineuse tumeur gastrique : Intérêt de l’endoscopie haute qui montrera la
tumeur gastrique remplacée par une compression de la petite courbure en cas
d’hépatomégalie.
- D’une splénomégalie : Dont le bord antérieur est crénelé.

Que l’hépatomégalie localisée soit développée au niveau de l’hypochondre droit ou au

niveau du creux épigastrique, dans les deux cas on peut discuter une tumeur pariétale qui sera
reconnue en faisant redresser le malade. La palpation de la paroi abdominale contractée montre une
disparition de la tuméfaction en cas d’hépatomégalie et sa persistance en cas de tumeur pariétale.

C- Hépatomégalie localisée à développement thoracique  :

Elle doit être différenciée :
 D’une pleurésie : Surtout diaphragmatique.
 D’une masse de la base pulmonaire droite.

II- Diagnostic étiologique  :

1- Interrogatoire :
 Terrain :
- Professions exposées : Vétérinaires, personnel médical.
- Origine géographique : Paludisme, kyste hydatique…
  Antécédents :
- Contage tuberculeux.
- Ethylisme.
- Prise médicamenteuse.
- Antécédent d’ictère ou d’hémorragie digestive.
- Facteurs de risque d’hépatite virale : Transfusions sanguines, soins dentaires, rapports
sexuels non protégés, scarification, tatouage.
- Facteurs de risque de stéatose et de stéato-hépatite non alcoolique : Diabète,
dyslipidémie, surpoids.
- Antécédent de cardiopathie.
- Antécédent de maladie thrombogène.

 Signes fonctionnels :
- Frissons, syndrome pseudo-grippal.
- Troubles du transit et rectorragies (Cancer colo-rectal).

2- Examen physique :

 Caractères de l’hépatomégalie :
- Type : Globale ou localisée.
- Aspect de sa surface : Régulier ou irrégulier.
- Consistance : Molle, ferme, dure…
- Mobilité avec les mouvements respiratoires.
- Sensibilité : Indolore, sensible ou douloureuse.
- Aspect du bord inférieur : Mousse ou tranchant.
- Existence de signes vasculaires : Reflux-hépato-jugulaire, expansion systolique du foie,
souffle à l’auscultation.

 Signes accompagnateurs :
- Altération de l’état général (Amaigrissement ++).
- Fièvre.
- Digestifs :
 Ictère.
 Ascite
 Signes d’hypertension portale et/ou d’insuffisance hépato-cellulaire.
 Masse abdominale.
- Extra-digestifs :
 Cardio-vasculaires : Signes d’insuffisance cardiaque droite.
 Adénopathie et splénomégalie (Hémopathie, infections, maladies de surcharge…).
 Neurologiques : Signes extrapyramidaux (Maladie de Wilson), asterixis
(Encéphalopathie hépatique).
 Cutanés : Mélanodermie (Hémochromatose, cholestase prolongée…).
 Ophtalmologiques : Anneau péri-cornéen de Kayser-Fleischer.
3- Examens complémentaires :
A- Systématiques :

 Echographie abdominale couplée au doppler : Examen clé, à demander en 1 ère intention

devant une hépatomégalie. Elle permet de confirmer celle-ci et de rechercher :
- L’aspect de l’hépatomégalie : Homogène, hétérogène, hypo (Aspect sombre) ou
hyperéchogène (Aspect clair).
- Des signes échographiques de cirrhose.
- Nodule(s) hépatique(s) intra-parenchymateux.
- Perméabilité de la veine porte, des veines sus-hépatiques, et direction du flux porte.
- Epanchement pleural intra-péritonéal.
- Dilatation des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques.
- Tumeur ou anomalie morphologique du pancréas.
- Adénopathie(s) intra-abdominale(s).
 Exploration fonctionnelle hépatique.
 Bilan biologique standard : FNS, VS, crase sanguine, glycémie.

B- Selon le contexte clinique :

 Examens biologiques :
- Sérologie virale (B et C).
- Sérologie hydatique.
- Bilan immunologique.
- Bilan martial.
- Bilan cuprique.
- Marqueurs tumoraux : Alpha-fœto-protéine, ACE.
- Hémoculture aux pics fébriles.
- Dosage de l’alpha-1-antitrypsine (En cas de suspicion d’un déficit en alpha-1-antitrypsine,
qui associe emphysème pulmonaire et cirrhose).

 Examens d’imagerie :
- Téléthorax : En cas de suspicion de kyste hydatique, de tuberculose, de sarcoïdose… Ou
pour le calcul de l’indice cardiothoracique.
- Echo-doppler : En cas d’hypertension portale, de masse hépatique.
- TDM/IRM : Examen de référence pour certaines lésions. Il donne des informations
anatomiques précieuses avant la chirurgie.

III- Etiologies  :
1- Hépatomégalie survenant sur un terrain particulier :
A- Dans un contexte de maladie générale :

 Sarcoïdose : Maladie systémique d’étiologie inconnue, caractérisée par un granulome

tuberculoïde sans nécrose caséeuse. La localisation hépatique est rare, en général asymptomatique,
le foie est le siège de nodules sarcoidosiques (Hépatomégalie rarement globale).
 Diabète : Entraîne une stéatose macro-vésiculaire, l’hépatomégalie est régulière. Elle peut
évoluer vers la NASH.
 Amylose : Dépôts extracellulaire de substances amyloïdes qui se voit en cas d’Inflammation
chronique, ou de néoplasie. Elle est habituellement asymptomatique (Au niveau hépatique),
l’hépatomégalie volumineuse, régulière, indolore, dure. A la PBF on retrouve des dépôts de
substance amyloïde (Coloration rouge congo) au niveau des sinusoïdes et des espaces de DISS
refoulant les hépatocytes. On retrouve une protéinurie avec insuffisance rénale chez 95 % des
patients

B- Dans un contexte d’éthylisme :

 Stéatose alcoolique : Manifestation la plus précoce, l’hépatomégalie est régulière, molle,

bord inférieure mousse et indolore. A la PBF on peut retrouver une stéatose macrovésiculaire (80%)
ou microvésiculaire (20%). Elle est réversible après abstinence.
 Hépatite alcoolique aiguë : L’hépatomégalie est régulière parfois sensible, ferme, associée à
un ictère. A la PBF, on retrouve une ballonisation et nécrose hepatocytaire acidophile, contenant les
corps de mallory.
 Cirrhose alcoolique : Hépatomégalie à bord tranchant, face antérieur granuleuse (Micro-
nodules). Elle est associée à des signes d’hypertension portale et d’insuffisance hépato-cellulaire. A la
PBF, la fibrose est annulaire, avec présence de nodules de régénération.

C- Dans un context de néoplasie :

 Primitive : Hépatomégalie dure, globale ou localisée, rapidement fixée.

 Secondaire : Hépatomégalie globale, surface irrégulière parsemée de gros nodules (Aspect
de foie marroné), consistance dure.

D- Dans le cadre d’une septicémie :

L’hépatomégalie est globale, homogène, douloureuse, associée à un contexte infectieux
sévère. Les germes mis en cause sont les Streptocoques, les Staphylocoques, les BGN, Salmonella
typhy, Brucella…

E- Dans le cadre d’une hémopathie maligne :

Hépatomégalie globale, indolore, homogène, associée à des adénopathies et splénomégalie.

2- Hépatomégalie associée à des signes évoquant une étiologie :
A- Ascite :

 Ascite exsudative : Carcinose, tuberculose, syndrome de Budd-Chiari…

 Ascite transsudative :
- Cirrhose.
- Causes vasculaires et cardiaques :
 Péricardite constrictive : Hépatomégalie globale, homogène, sensible voir
douloureuse.
 Insuffisance cardiaque droite ou globale : Hépatomégalie rare, molle, sensible.
 Syndrome de Budd-Chiari : Hépatomégalie globale, sensible.

Remarque (En +) : Que ce soit dans l’insuffisance cardiaque droite ou dans le syndrome de
Budd-Chiari, l’ascite est le plus souvent exsudative, mais parfois transsudative, je n’ai pas trouvé
d’explication physiopathologique.

B- Fièvre :

 Hépatomégalie épiphénomène : Dans un tableau dominé par un syndrome infectieux :

- Bactérienne : Hépatomégalie globale, homogène, douloureuse.
- Parasitaire :
 Leishmaniose : Hépatomégalie indolore, ferme et régulière.
 Paludisme : Hépatomégalie globale, associée à une splénomégalie sensible.
- Virale : CMV, MNI, varicelle…
 Hépatomégalie symptôme majeur : Associée à une fièvre :
- Suppuration hépatique :
 Abcès à pyogènes banaux : Hépatomégalie sensible, douloureuse à l’ébranlement.
 Tuberculose hépatique : Hépatomégalie indolore.
- Amibiase : Hépatomégalie douloureuse à l’ébranlement :
 Hépatite amibienne : Régulière.
 Abcès amibien : Irrégulière.
- Tumeur maligne fébrile du foie : Hépatomégalie dure, irrégulière.

Remarque (Abcès à pyogènes) : Il est de causes multiples :

 Biliaires :
- Bénignes : Lithiase de la voie biliaire principale.
- Malignes : Cancer de la tête du pancréas, cholangiocarcinome, ampullome vatérien…
 Porto-mésentériques : Par l’existence d’un foyer infectieux, tel une appendicite, une
sigmoïdite, un cancer du côlon…
 Artérielles : Secondaires à une septicémie ou à une bactériémie, chez les immunodéprimés.
 Autres : Contiguïté, cause non retrouvée…
 A la clinique, on retrouve une fièvre et des frissons, ainsi que l’hépatomégalie. A la biologie,
on note une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ainsi qu’un syndrome inflammatoire. Le
bilan inflammatoire est normal ou alors une discrète cytolyse/cholestase peut être notée (Celles-ci
seront franchement augmentées en cas de cause biliaire). A l’imagerie, l’échographie mais surtout le
scanner permettront d’identifier l’aspect, ainsi que de rechercher sa cause.
La prise en charge se base sur :
- L’isolement du germe : Pas ponction de l’abcès sous contrôle radiologique.
- Antibiothérapie prolongée : Adaptée au germe (Antibiogramme).
- Traitement du foyer infectieux causal.
- Si l’abcès est de grande taille, un drainage transcutané s’impose.

C- Ictère :

 Hépatomégalie régulière :
- Cholestase intra-hépatique :
 Hépatite : Hépatomégalie globale, homogène, sensible.
 Cholangite biliaire primitive peu évoluée : Hépatomégalie ferme, homogène
globale.
- Cholestase extra-hépatique : Hépatomégalie régulière, ferme, indolore, bord inférieur
mousse. Se voit lors de la lithiase de la voie biliaire principale, le cancer de la tête du
pancréas, le cholangiocarcinome, l’ampullome vatérien.

 Hépatomégalie irrégulière :
- Cholangite biliaire primitive évoluée : Hépatomégalie irrégulière.
- Cirrhose.
- Tumeur maligne du foie.

D- Splénomégalie :

 Hypertension portale :
- Bloc intra-hépatique : Cirrhose.
- Bloc sus-hépatique : Maladie veino-occlusive, syndrome de Budd-Chiari.
 Maladie de surcharge : Amylose, maladie de Gaucher.
 Hémopathies malignes.
 Maladie de Wilson : Hépatomégalie régulière.
 Hémochromatose : Hépatomégalie régulière.

3- Hépatomégalie isolée :

 Homogène :
- Surcharge : Stéatose.
- Granulomatose hépatique : Tuberculose, sarcoïdose.
 Hyperéchogène :
 - Tumeurs bénignes du foie :
 Adénome hépatocellulaire : Hépatomégalie localisée.
 Hémangiome.
 Hypertrophie nodulaire focale.
 Autres : Fibrome, lipome, leiomyome.
- Tumeurs malignes du foie : Hépatocarcinome.
 Anéchogène ou hypo-échogène :
- Tumeurs bénignes :
 Kyste hydatique : Hépatomégalie ferme, indolore, surface lisse.
 Polykystose hépatique.
 Kyste biliaire.
 Cystadénome.
- Tumeurs malignes :
 Angiosacrome.
 Cystadénocarcinome.
 Cholangiocarcinome.
 Sarcoïdose.

Maladie générale : Diabète.

Amylose.

Stéatose.

Dans un terrain particulier :

Ethylisme : Hépatite aiguë alcoolique.

Hémopathie maligne. Cirrhose alcoolique.

Septicémie.

Tuberculose.

Exsudative : Carcinose.

Budd-chiari.

Ascite :
Cirrhose.

Péricardite constrictive.

Transsudative :
Insuffisance cardiaque
droite ou globale.
Choléstase intra-hépatique.

Budd-Chiari.

Cholestase extra-hépatique.
Hépatomégalie :

Ictère :

Cirrhose.

Tumeur maligne du foie

Bactérienne.
Associée à un symptôme :

Epiphénomène : Parasitaire.

Virale.

Fièvre :

Suppuration hépatique.

Symptôme majeur : Amibiase.

Hypertension portale. Tumeur maligne du foie.

Maladie de surcharge.

Splénomégalie : Hémopathies malignes.

Maladie de Wilson.

Hémochromatose.

Stéatose.

Homogène :
Granulomatose hépatique
(Tuberculose, sarcoïdose).

Tumeurs bénignes du foie.

Isolée : Hyperéchogène :

Tumeurs malignes du foie.

Autres tumeurs bénignes du

foie.
Anéchogène ou
hypoéchogène :
Autres tumeurs malignes du
foie.