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I-11-205

HGE

Hémorragie digestive.

Définitions

Hématémèse : émission de sang rouge d’origine digestive par la bouche lors d’un effort de vomissement.

Méléna : émission par l’anus de sang digéré, noir, malodorant.

Rectorragie : émission par l’anus de sang rouge.

Une anémie ferriprive (ou plus rarement un choc hémorragique) peuvent révéler une HD occulte.

Conduite à tenir en situation d’urgence avec HD + signes de choc

Evaluation de la gravité : recherche signes de choc (tachycardie hypoTA, marbrures), troubles de CS, terrain débilité (cirrhose +++). Abondance hémorragie = mauvais moyen d’évaluation (tout comme l’Hb/Hte au début).

Prise en charge : URGENCE Hospitalisation en urgence en soins intensifs. Transport médicalisé par SAMU.

- 2VVP de bon calibre. Oxygénothérapie nasale. Monitoring (FC, TA, SpO 2 , diurèse). Patient à jeun.

- Bilan paraclinique : NFS-P, Grp-Rh 2 déterminations, RAI, TP/TCA, BHC, iono sang, FR, troponine, ECG.

- Correction d’éventuels troubles de l’hémostase (arrête des anticoagulants ++). Commande de culots.

- Correction d’un choc par remplissage colloïdes/cristalloïdes, transfusion isogrp, isorh +/- amines.

- Sonde nasogastrique (lavage gastrique pré-endoscopique) +/- sonde urinaire.

- Accélération vidange gastrique par érythromycine IVL 250mg en 30’(non systématique, « au cas par cas »)

- Si suspicion rupture VO = sandostatine (50µg IVD puis 25µg/h IVSE)

- Si suspicion UGD = IPP oméprazole 80mg bolus puis 8mg/h IVSE.

- Surveillance continue.

Dès stabilisation : Endoscopie oeso-gastro-duodénale pour diagnostic étiologique et traitement instrumental.

Hémorragie digestive haute (= en amont de l’angle duodéno-jéjunal)

Hypertension Portale

Pas d’Hypertension Portale

Rupture de varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires

UGD (HP ++) et ulcérations aiguës gastroduodénales (AINS ++), ulcère de Dieulafoy (érosion d’une artériole sous muqueuse).

Gastropathie d’hypertension portale hémorragique

Œsophagite, Mallory Weiss, angiodysplasie gastrique

Tumeurs malignes du tractus digestif supérieur

Gastrite, hémobilie, wirsungorragie, fistule aorto-digestive

Exploration : EOGD sur un patient stable après lavage gastrique/vidange gastrique. Permet un ttt endoscopique.

VO : ligature élastique des varices sous ATBprophylaxie (norfloxacine 400mg x 2/j pdt 5-7j). Si échec, 2 ème endoscopie. Si nouvel échec = tamponnement œsophagien par sonde de Blakemore avant pose de TIPS. + ttt médical (ARRET DES BB-).

UGD : si hémorragie active injection de sérum phy adrénaliné ou sclérose +/- pose de clip (le + efficace) + ttt médical (arrêt AINS, IPP, éradication HP). Si échec et hémorragie massive embolisation ± chirurgie si échec.

Hémorragie digestive basse (= en aval de l’angle duodéno-jéjunal)

Origine colorectale

Origine anale

Origine haute

Origine grêlique

Diverticules coliques

Hémorroïdes

= 10% des hémorragies

Tumeur du grêle

Angiodysplasies coliques

Fissure anale

digestives basses.

Angiodysplasies grêliques

Cancer colorectal

Ulcération

Surtout si rectorragies massives avec caillots. EOGD en première

Diverticule de Meckel

Colite ischémique

MICI

thermométrique

Cancer de l’anus

Ulcérations (AINS)

MICI

Colites infectieuses

intention +++.

Rendu-Osler

Mauvaise tolérance hémodynamique ou abondance du saignement = EOGD en première intention.

Exploration colique+anorectale: TR, anuscopie, rectoscopie sous AL, coloscopie complète (jusqu’à la première anse iléale) après préparation colique sous AG, TDM abdominal injecté, angioscanner coelio-mésentérique (extravasation de pdc).

Exploration grêlique : vidéocaspule +++ (après avoir éliminé sténose du grêle), entéroscopie ou entéroscanner (opacification haute + pdc).

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