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Cardiologie : 11 grands essais et registres français en cours

Pr Gilles Montalescot, Dr Michel Zeitouni

13 juillet 2023

Gilles Montalescot et Michel Zeitouni présentent une sélection d’études menées actuellement par le groupe ACTION-
Cœur. Elles abordent 3 trois grands domaines de la cardiologie :

• la maladie coronaire : ABYSS, ARCACHON, ADEN, ARGONAUT, ANCHOR, AMUNDSEN

• la myocardite : ARAMIS, ARGO et le registre AMPHIBIA

• le foramen ovale perméable : AFLOAT et le registre AIR FORCE

TRANSCRIPTION

Gilles Montalescot – Bonjour à tous, nous sommes Gilles Montalescot et Michel Zeitouni de l’hôpital de la Pitié-
Salpêtrière et nous allons faire une courte présentation sur les études qui sont en cours avec le groupe ACTION-Cœur
― pour ceux qui ne le connaissent pas, il s’agit d’une organisation de recherche académique qui fait des études
multicentriques nationales ou internationales axées sur la recherche clinique cardiovasculaire, en essayant de répondre
à une question à chaque fois importante pour les patients et pour leur pronostic.

Nous avons 3 trois sujets, aujourd’hui, à savoir des études autour de la maladie coronaire, la myocardite et le foramen
ovale perméable.

Maladie coronaire : ABYSS, ARCACHON, ADEN, ARGONAUT, ANCHOR, AMUNDSEN

Nous allons commencer avec l’étude A β YSS [NCT03498066] qui a terminé son recrutement et qui pose la question
d’un retrait de médicaments, en l’occurrence des bêtabloquants, dans une situation qui est très fréquente : le patient
ayant fait un infarctus du myocarde et qui se retrouve à six mois sans autre indication de bêtabloquants que son
infarctus du myocarde, et il n’a pas d’hypertension non contrôlée, ni de dysfonction ventriculaire gauche ou
d’insuffisance cardiaque.

Nous avons randomisé les patients pour l’arrêt ou la continuation du bêtabloquant et nous avons regardé les
événements cliniques à 1 an de suivi. Cette étude a terminé son recrutement, elle est en train de terminer son suivi et,
avec un peu de chance, on sera capable de présenter les résultats au congrès de l’American Heart Association 2023.
C’est pour nous une grosse étude : 3700 patients, un PHRC donc un financement public, et c’est Johanne Silvain qui est
l'investigateur principal.

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Voici une autre étude académique avec à peu près le même volume de participants : l'essai ARCACHON
[NCT04566497], qui a recruté des patients coronariens stables, asymptomatiques, mais qui ont un antécédent de
revascularisation. Il y a 2700 patients à randomiser et cette randomisation se passe bien, on a des investigateurs
extrêmement motivés et on avance bien.

La question est : est-ce que ces patients, qui ont été re-vascularisés, ont besoin d’un suivi avec des tests d’ischémie
pour être surveillés, ou est-ce qu’on les surveille uniquement par la clinique ?

On randomise une imagerie de stress systématique d’un côté contre un suivi clinique de l’autre, sans imagerie de stress.
L’idée est qu’on pourrait ne pas avoir d’avantage significatif avec cette stratégie d’imagerie de stress systématique plutôt
recommandée aujourd’hui. L’investigateur principal est Nadjib Hammoudi.

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Maintenant, Michel, peux-tu nous parler de ton étude ?

Michel Zeitouni – Oui, il s’agit de l’étude ADEN [NCT05577988] avec laquelle on rentre dans une thématique qui est
chère au groupe ACTION : la stratégie antithrombotique personnalisée. Cette fois-ci, on va prendre des patients à haut
risque ischémique et haut risque hémorragique, ils vont être randomisés dans deux bras : un bras qui devient un bras
standard, qui est la monothérapie précoce par inhibiteur puissant du P2Y12, comme le ticagrélor, et un bras où on va
utiliser des petits antiplaquettaires entre un et trois mois, soit l’aspirine, soit le clopidogrel, en fonction d’un test
génétique qui est fait au lit du patient. Avec cela, nous les suivons un an, et notre hypothèse est qu’avec des petits
antiagrégants plaquettaires tels que l’aspirine, le clopidogrel, quand c’est guidé par la génétique, on diminue les
saignements sans augmenter le risque d’événements cardiovasculaires. On a prévu d’inclure 2460 patients et c’est
également un PHRC.

Par ailleurs, toujours sur les antithrombotiques, on a l’étude ARGONAUT [NCT05825573] qui va randomiser des
patients qui ont un thrombus intracardiaque entre un traitement par AVK ou anticoagulants oraux directs (AOD). C’est
une thématique qui est importante, puisque pour ces patients en pratique clinique nous n’avons pas de preuves sur
comment se comporter, quel traitement utiliser. Avec l’étude ARGONAUT, qui est pilotée par Benoit Lattuca qui a prévu
d’inclure 340 patients dans 40 centres français, on va pouvoir avoir une réponse claire sur l’utilisation des AOD chez ces
patients avec un thrombus intra-VG.

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Gilles Montalescot – Une autre étude : ANCHOR [NCT04184635]. Elle s’adresse à des patients sérieusement
malades, qui font un infarctus du myocarde et qui sont en choc cardiogénique. L’idée est de savoir s’il y a un bénéfice à
utiliser immédiatement l’ECMO ou pas, chez ces patients. Vous savez que dans le choc cardiogénique on a eu des
interventions qui n’ont pas toujours été couronnées de succès. Là, il s’agit d’une étude randomisée, difficile à conduire
parce que, bien évidemment, ces patients sont compliqués à manager en phase aiguë et à traiter.

On randomise ECMO vs un groupe contrôle – et le critère de jugement est la mortalité, c’est aussi simple que ça, on
attend un patient sur deux décédé, malheureusement, dans cette étude – ou l’ECMO de sauvetage dans le groupe
contrôle, parce qu’on s’attend à avoir des cross-overs sur des critères très stricts de mauvaise tolérance du traitement
médical. C’est Alain Combes, réanimateur, qui est le principal investigateur de cette étude qui est promue par l’APHP,
comme la plupart de nos études, et financée à la fois par un PHRC et par Maquet qui fournit les équipements.

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Un mot sur une étude qui nous occupe beaucoup à l’heure qu’il est : AMUNDSEN [NCT04951856 ]. C’est un essai
encore une fois dans l’infarctus du myocarde, avec l’idée de faire une étude dans l’infarctus, mais aussi dans
l’angioplastie – tous les patients sont en syndrome coronaire aigu avec une angioplastie, et donc STEMI, ils sont
toujours dilatés, quasiment à 95 %. On les randomise immédiatement après le diagnostic fait, les NSTEMI, on attend la
coronarographie pour les randomiser et on les randomise pour avoir un inhibiteur de PCSK9 immédiatement en phase
aiguë sur la table de coronarographie, ou bien le standard of care qui est : forte dose de statine, puis ézétimibe, comme
le préconisent les recommandations.

L’idée est qu’on atteindra plus rapidement le LDL-cholestérol visé par les guidelines et, avec un peu d’espoir, parce
qu’on a quand même 1700 patients randomisés dans cette étude (on en a 750 pour l’instant), on espère voir un effet sur
les événements cliniques. Six pays participent à cette étude.

MYOCARDITE : ARAMIS, AMPHIBIA, ARGO

Michel Zeitouni – Nous allons vous parler maintenant d’une thématique qui est émergente dans le groupe ACTION et
qui implique cardiologues, réanimateurs, internistes, imageurs – et vous verrez probablement au congrès de l’ESC de
cette année un flashlight : l’étude ARAMIS [NCT03018834], qui a été dirigée par le Dr Mathieu Kerneis. C’est un PHRC.
Il faut savoir que dans la myocardite, on n’a pas encore de traitement spécifique et cette étude avait évalué l’anakinra,
qui est un immunomodulateur, contre un placebo chez les patients atteints d’une myocardite. Et l’objectif sera un
endpoint de FEVG et un endpoint d’IRM de rehaussement tardif de persistance d’inflammation au cours du temps. C’est
une étude novatrice – le recrutement est fini et on devrait la présenter à l’ESC.

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Toujours dans le « pipeline » myocardite, on a une merveilleuse collaboration entre tous les PI de l’institut, que ce soient
des réanimateurs, des imageurs, des cardiologues – c’est le registre AMPHIBIA [NCT04844151 ]. Il a la particularité
d’être financé par un PHRA ACTION, donc c’est une bourse donnée par le fonds de dotation suite à un appel d’offres.
Ce registre AMPHIBIA a été très important puisqu’au moment du COVID-19, il a permis de décrire plusieurs atteintes, de
décrire la signature immunologique, le phénotypage des lymphocytes, dans les atteintes du COVID systémique ou dans
les atteintes localisées et on a beaucoup de projets en cours, donc c’est vraiment un registre qui va être puissant et
intéressant pour le développement des connaissances sur les myocardites.

Enfin, une belle collaboration entre l’équipe de Thomas Bochaton et l’équipe de la Pitié-Salpêtrière, c’est l’essai clinique

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ARGO : 300 patients atteints d’une myocardite en USIC pour qui on va randomiser un traitement par colchicine contre
placebo, et qu’on va suivre également avec un endpoint d’imagerie clinique et d’événements cardiovasculaires, ce qu’ils
deviennent au bout de quelques mois.

Gilles Montalescot – La colchicine doit encore faire sa preuve dans la myocardite, même si elle est faite dans la
péricardite.

FOP : AFLOAT, AIR FORCE

Gilles Montalescot – Et pour terminer, deux études du groupe ACTION sur la fermeture des foramens ovales
perméables (FOP). Tout d’about l’étude AFLOAT [NCT05213104 ]. Là encore financée par ACTION, avec un soutien
d’Abbott pour les Holters implantables qu’on utilise, mais le financement de l’étude, c’est ACTION.

Ces patients ont un foramen ovale perméable qui est fermé et vous savez que la principale complication, la plus
fréquente, c’est la fibrillation atriale dans les semaines qui suivent la fermeture du FOP. Cela peut être des fibrillations
atriales mal supportées, donc on s’est posé la question d’un traitement préventif de cette complication par un vieux
médicament générique qui s’appelle la flécaïnide. On randomise les patients pour avoir soit le traitement standard, c’est-
à-dire pas d’antiarythmiques – et ils sont en général sous antiagrégant plaquettaire après la fermeture du FOP – ou
d’avoir la flécaïnide à la dose de 150 mg par jour, avec ou sans d’ailleurs une petite dose de bêtabloquant. On a deux
bras pour la flécaïnide : un bras avec un traitement court de trois mois, on estime que cela pourrait être suffisant, et un
bras plus prolongé de six mois.

L’étude est en train de terminer son recrutement et on espère pouvoir présenter les résultats assez rapidement.

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Pour terminer, le gros registre AIR FORCE, qui est essentiellement français, mais on a des centres à l’étranger et en
particulier au Québec et en Italie qui nous rejoignent. L’idée, c’est d’avoir 5000 patients avec des foramens ovales qui
sont fermés, d’avoir enfin un registre de taille significative pour essayer de répondre aux questions que tout le monde se
pose sur ces FOP dont on sait qu’ils sont de plus en plus trouvés et fermés depuis 2017 et la publication des quatre
essais randomisés qui montraient le bénéfice de fermer les foramens ovales perméables après un accident embolique.
On aura là, sans doute, le plus gros registre de FOP avec à disposition des données extrêmement bien collectées.

Voilà ce qu’on voulait vous présenter avec Michel. On a fait une sélection, mais cela nous paraissait ouvrir trois sujets
d’intérêt à l’heure actuelle, des sujets un peu nouveaux du côté de la coronaire, des FOP et de la myocardite.

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Michel Zeitouni – C’était un plaisir de faire cette vidéo avec Medscape. Pour plus d’informations, vous pouvez aller sur
le site action-groupe.org et vous aurez la liste de toutes les études en cours et de tous les registres avec, également, un
accès à nos différentes activités de prévention cardiovasculaire, d’associations de patients et des dons.

Gilles Montalescot – Merci à tous, à bientôt !

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Citer cet article: Cardiologie : 11 grands essais et registres français en cours - Medscape - 13 juil 2023.

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