Le raisonnement et la décision en médecine sémiologie médicale
Le raisonnement et la décision en médecine
Intro :
• Le raisonnement clinique s’articule autour de la
démarche clinique.
• La démarche clinique comporte trois temps :
- Un temps diagnostique : spécifier le problème de
santé et sa cause.
- Un temps pronostique : prédire son évolution
immédiate (urgence) et à plus long terme.
- Un temps thérapeutique : définir un traitement afin
d’influencer favorablement l’évolution spontanée
et/ou une surveillance.
- Un temps relationnel : expliquer au malade, à ses
proches et aux autres soignants le problème de santé
et négocier avec eux la prise en charge.
Analyse de la démarche clinique :
L’examen clinique :
- Il se trouve au cœur de la décision à toutes les
étapes de la prise en charge.
- Il commence par fournir une orientation
diagnostique et des renseignements sur la gravité
immédiate du problème de santé.
- Il permet ainsi de planifier :
‣ Les conditions de prise en charge (généraliste ou
spécialisé, urgente ou non ambulatoire ou
hospitalière),
‣ La prise en charge diagnostique (choix des
examens complémentaires judicieux et de leur délai
de réalisation).
‣ La prise en charge thérapeutique.
‣ La surveillance à mettre en place.
• Les temps diagnostique, pronostique et
thérapeutique ne se succèdent pas toujours de façon
séquentielle :
‣ Dans l’urgence, un traitement est souvent mis en
route avant que le diagnostic soit prouvé (par
exemple, traiter par antibiotiques une suspicion
d’infection invasive à méningocoque).
‣ Même en dehors de l’urgence il arrive que des
traitements soient prescrits en l’absence de certitude
ou même d’orientation diagnostique (par exemple un
traitement antalgique, antipyrétique ou autre
traitement symptomatique).
• Un traitement d’épreuve peut même participer à la
démarche diagnostique (par exemple, la réponse à un
traitement antibiotique d’une probable infection
urinaire).
• Inversement, l’évaluation diagnostique et
pronostique peut avoir des vertus thérapeutiques si
elle rassure le patient.
3ème année médecine Laghouat
Logique diagnostique :
Introduction : La plainte du malade et Les données
de son examen clinique sont souvent compatibles avec
plusieurs hypothèses diagnostiques.
Par ex : Une toux fébrile : grippe, bronchite aiguë,
pneumopathie infectieuse ou inflammatoire, embolie
pulmonaire.
• Dans ces conditions, l’examen clinique permet
d’envisager les diagnostics possibles et d’estimer la
probabilité de chacun.
• Optimiser le rendement de la démarche diagnostique
: les hypothèses sont émises selon trois logiques
complémentaires :
‣ Une logique probabiliste : les diagnostics les plus
fréquents sont systématiquement considérés (grippe et
bronchite aiguë en cas de toux fébrile).
‣ Une logique pronostique : les hypothèses les plus
graves doivent être évoquées suffisamment tôt.
‣ Une logique pragmatique : les diagnostics
conduisant un traitement spécifique avec un bon
rapport bénéfice / risque, donc rentables au plan
thérapeutique sont évoqués avant les autres.
La décision clinique résulte de la confrontation des
données du patient avec les connaissances médicales.
• Les données du patient sont cliniques et para
cliniques.
• Les données cliniques peuvent être réparties en :
‣ Terrain : sexe, âge….
‣ Facteurs d’exposition professionnels, domestiques,
récréatifs, environnementaux
(pour une toux fébrile : épidémie grippale, personne
malade dans l’entourage, contact avec des
animaux…).
‣ Antécédents personnels et familiaux
(immunodépression, maladie respiratoire
chronique…).
‣ Histoire du ou des problèmes de santé (épisodes
respiratoires antérieurs, durée d’évolution…).
‣ Signes fonctionnels associés (expectoration,
hémoptysie, douleur thoracique…).
‣ Signes physiques (saturation périphérique en
oxygène, fréquence respiratoire, auscultation
pulmonaire…).
• Cette catégorisation montre l’importance de
l’entretien, dont relèvent toutes les catégories de
données cliniques.
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• Les examens complémentaires sont également très
divers :
‣ Biologie (pour une toux fébrile, selon le contexte :
numération formule sanguine, protéine C réactive, gaz
du sang artériels…).
‣ Microbiologie (examen cytobactériologique des
expectorations, hémocultures, antigénuries…).
‣ Électrophysiologie (électrocardiogramme…).
‣ Épreuves fonctionnelles respiratoires (en cas de
suspicion de maladie respiratoire chronique sous-
jacente, par exemple).
‣ ACP : (cytologie du liquide pleural…).
‣ Radiologie (radiographie thoracique de face debout
ou tomodensitométrie du thorax…).
‣ Médecine nucléaire (scintigraphie pulmonaire…).
• Certaines données du patient et certaines
combinaisons permettent d’affirmer (signes
pathognomoniques) ou d’exclure un diagnostic.
• Toutefois, la plupart ne font que modifier la
probabilité des hypothèses diagnostiques.
• Le médecin raisonne en condition d’incertitude, ce
qui lui impose de faire des paris.
• L’approche clinique permet au médecin de faire des
paris raisonnables, à condition de respecter une
logique que la sémiologie quantitative s’attache à
formaliser.
• La sémiologie quantitative détermine la façon dont
la présence ou l’absence d’un signe (clinique ou
paraclinique) modifie la probabilité de chaque
hypothèse, en fonction de sa sensibilité et de sa
spécificité.
Logique thérapeutique :
• Lorsque la réflexion diagnostique progresse, il arrive
qu’une hypothèse devienne suffisamment probable
pour que le traitement correspondant soit débuté
(traitement antibiotique devant une toux fébrile avec
foyer pulmonaire auscultatoire).
• Parfois au contraire, l’hypothèse peut devenir si peu
probable qu’on l’abandonne (embolie pulmonaire
exclue par des D-dimères négatifs si la probabilité
clinique était faible).
• Formellement, on peut imaginer un seuil de
probabilité au-dessus duquel le traitement est mis en
route (seuil de traitement) et un autre en dessous
duquel l’hypothèse est rejetée (seuil de test).
• En revanche, quand la probabilité d’une hypothèse
se situe entre les deux seuils il faut continuer à la
tester pour augmenter ou diminuer sa probabilité et la
faire passer au-dessus du seuil de traitement ou en
dessous du seuil de test.
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• Une fois le traitement débuté, sa tolérance et son
efficacité sont surveillées.
• Lorsque l’évolution est différente de ce qui était
attendu, il se peut que le diagnostic soit erroné, le
pronostic mal apprécié, le traitement mal choisi ou
mal appliqué.
• L’ensemble de ces éléments doit être réévalué de
manière critique.
Elément contextuels :
• La décision clinique : confrontation des données
biomédicales du patient avec les connaissances
médicales.
• En pratique, un grand nombre de facteurs non
biomédicaux ont une importance capitale dans la
décision.
• Ces éléments contextuels relèvent :
‣ Des particularités de l’environnement de soins
(global et local).
‣ De la personnalité et des ressources des acteurs de
la décision (le malade et ses proches, le médecin et les
autres soignants).
Environnement de soins :
• Les ressources de soins locales modulent la façon
dont la médecine est pratiquée à un endroit et un
moment donné.
• Leur impact transparaît de façon évidente dans
certains milieux très contraints : bateau, station
pétrolière, base scientifique isolée, prison…
• Mais l’influence des ressources disponibles est
ubiquitaire : on ne pratique pas la médecine, par
exemple, de la même manière au Mali et en Algérie, à
la campagne et à la ville, dans le cabinet du médecin
généraliste et à l’hôpital, ou dans deux hôpitaux ne
disposant pas du même plateau technique ou des
mêmes spécialistes.
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• Même si le médecin ne peut pas modifier les
ressources à sa disposition, il doit parfaitement les
connaître pour prendre des décisions adaptées.
Acteurs de la décision :
• Le malade a une personnalité, des valeurs et des
responsabilités qui vont modifier ses préférences et
ses comportements de santé.
• Une mère demandera une prise en charge
ambulatoire si elle ne trouve personne pour s’occuper
de ses enfants, même lorsqu’une hospitalisation serait
médicalement préférable.
• Par ailleurs, le patient dispose de ressources
variables à de nombreux plans : financier, socio-
familial, intellectuel, logement, moyens de
transports…
• Une hospitalisation à domicile ne sera pas mise en
place dans un logement exigu ne pouvant pas
accueillir de lit médicalisé.
• En l’absence d’aidant familial, une ordonnance
compliquée chez un patient souffrant de troubles
cognitifs nécessitera une infirmière pour la
préparation du pilulier et éventuellement la
vérification des prises.
• Une décision médicale judicieuse prendra
nécessairement en compte l’ensemble de ces facteurs,
qui sont les mieux connus du malade et de son
entourage.
• À l’opposé, les facteurs biomédicaux et les
connaissances médicales sont mieux maîtrisés par le
médecin.
• Une décision les intégrant tous fait participer les
deux parties, on parle de décision médicale partagée.
• La mise en œuvre de la décision partagée pose des
problèmes complexes.
• Le code de la santé publique demande que le
malade, informé de façon loyale et adaptée, prenne les
décisions de santé qui le concernent avec le médecin.
• En pratique, de nombreux malades ne souhaitent pas
endosser cette responsabilité et la délèguent au
médecin qui doit faire l’effort d’intégrer le point de
vue et les ressources du malade dans sa décision.
• Toutefois le médecin lui-même a une personnalité
propre, de même que des connaissances et des
compétences finies.
• Dans certaines situations, son expérience, ses valeurs
et ses préférences risquent de biaiser sa décision.
• Un médecin défavorable à certaines solutions de
prise en charge, comme l’avortement par exemple, ne
les proposera pas spontanément.
• Un médecin dont un patient vient de faire une
complication hémorragique sous anticoagulants aura
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des réticences à débuter un tel traitement chez un
nouveau patient, même si l’indication est bien définie.
• C’est pourquoi le code de déontologie demande au
médecin d’avoir recours à l’avis de tiers compétent
lorsqu’il le juge utile, et que la loi l’impose dans
certaines circonstances.
• Ainsi, dans les situations où une limitation des soins
est discutée sans que le malade soit en mesure de
s’exprimer, il est prévu une procédure collégiale qui
fait intervenir au moins un médecin extérieur en plus
du médecin et de l’équipe soignante habituels.
• La décision d’interruption thérapeutique de
grossesse nécessite également l’avis concordant de
deux médecins représentant une équipe
pluridisciplinaire.
• De même les réunions de concertations
pluridisciplinaires en oncologie doivent faire
intervenir au moins trois médecins de spécialités
différentes pour délibérer avec pertinence des choix
de prise en charge.
• En réalité, la délibération est profitable à toutes les
décisions qui sortent de l’ordinaire, soit par leur
complexité biomédicale soit par le poids des facteurs
contextuels.
• La mutualisation des points de vue, des
connaissances et d’expériences variés et la discussion
qui l’accompagne sont les meilleures garanties d’une
décision équilibrée.
Médecine factuelle :
Introduction :
Déf : une approche médicale qui se base sur des preuves scientifiques solides,
telles que des études cliniques et des données empiriques, pour prendre des
décisions cliniques et médicales éclairées. Elle vise à intégrer les meilleures
preuves disponibles, l'expertise clinique et les préférences du patient pour fournir
des soins de santé efficaces et adaptés à chaque situation.
La médecine factuelle ne nie pas la complexité de la
décision médicale et la pluralité des facteurs qui y
concourent.
• Elle demande que cette complexité ne soit pas un
prétexte pour négliger les données actuelles de la
science.
• Selon ses instigateurs, elle se caractérise par
l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des
meilleurs résultats disponibles de la recherche clinique
pour prendre des décisions de soins personnalisées.
Une démarche en quatre étapes :
La médecine factuelle propose une démarche en
quatre étapes pour prendre en compte de façon aussi
rigoureuse que possible les facteurs biomédicaux :
Le raisonnement et la décision en médecine sémiologie médicale
1/ Réduire le problème de santé à une question à
laquelle la recherche clinique peut répondre.
2/ Trouver les études qui ont porté sur cette question.
3/ Faire la synthèse critique de leurs résultats,
4/ Les appliquer à la résolution du problème initial.
Bien formuler une question clinique :
• La médecine factuelle donne des indications pour
bien formuler une question clinique, en spécifiant
notamment la population, l’intervention, le critère de
jugement et son horizon temporel.
Exemple : Devant la découverte d’une fibrillation
atriale chez une patiente de 80 ans, Il est légitime de
demander, chez quels patients de 80 ans ou plus le
traitement anticoagulant réduit la mortalité et les
accidents vasculaires cérébraux à un terme d’au moins
5 ans.
Recherche documentaire, lecture critique et
temps :
• La médecine factuelle demande ensuite des
compétences en recherche documentaire et en lecture
critique, et du temps pour les mettre en œuvre.
• Pour répondre à la question précédente, Il est
possible de chercher dans Pubmed les essais
randomisés comparant un anticoagulant à un placebo
dans la fibrillation atriale, avec des données pour le
sous-groupe des patients de 80 ans ou plus.
• Toutefois, le nombre d’article à lire risque fort d’être
excessif.
• Trouver une revue systématique de la littérature ou
un guide de bonne pratique récent répondant à la
question permet d’économiser du temps et des efforts.
Des outils pour faciliter l’application des résultats
de la recherche à la décision clinique :
La médecine factuelle donne quelques outils pour
faciliter l’application des résultats de la recherche à la
décision clinique :
• rapports de vraisemblance pour le diagnostic,
nombre de patient à traiter pour éviter un événement
durant une certaine période pour le traitement…
• Si la patiente de 80 ans n’a pas d’autre antécédent
qu’une hypertension artérielle, son risque d’accident
vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique) est
de l’ordre de 5% par an et l’anticoagulant divise par
trois ce risque.
• L’anticoagulation évite donc 3,3 % d’accident
vasculaire cérébral par an chez les patients ayant ce
profil clinique et il faudra en traiter 1/0,033 = 30 pour
éviter un accident.
• En contrepartie, le risque de saignement grave
extra-cérébral sous anticoagulants est ici de l’ordre de
1,3 % par an et un accident surviendra pour 1/0,013 =
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80 patients traités.
La notion de niveau de preuve :
• La médecine factuelle a popularisé la notion de
niveau de preuve.
• Les hiérarchies de niveaux de preuves caractérisaient
initialement la validité d’une étude en fonction des
risques de biais méthodologiques liés au schéma
expérimental.
• Les hiérarchies tiennent désormais également
compte :
‣ De la pertinence du critère de jugement (critère de
jugement clinique important pour le patient,
diminution du risque de décès par exemple, plutôt que
critère de jugement intermédiaire, diminution de la
pression artérielle par exemple).
‣ De la représentativité de la population incluse (ne
pas exclure les patients âgés ou avec des
comorbidités, par exemple, car ils sont dans la
population générale et n’ont pas les mêmes bénéfices
et les mêmes risques que les patients jeunes sans
comorbidités).
‣ De la similitude des conditions de prise en charge
(ne pas limiter l’évaluation d’une intervention
chirurgicale aux résultats obtenus par quelques
chirurgiens très expérimentés dans un centre
spécialisé, par exemple).
La notion de niveau de preuve étendue à
l’évaluation de l’ensemble des données
disponibles :
• La notion de niveau de preuve a ensuite été étendue
à l’évaluation de l’ensemble des données disponibles
pour justifier une recommandation de prise en charge.
• Le niveau de preuve d’une recommandation dépend
du niveau de preuve des études prises une par une,
mais aussi de leur concordance.
• Les revues systématiques de la littérature ont
précisément pour but de faire l’inventaire critique des
résultats probants de la recherche clinique disponibles
en réponse à une question donnée.
• Quand ces résultats sont suffisamment compatibles
entre eux, il est possible d’en faire la méta-analyse,
c’est à dire la compilation statistique pour obtenir la
puissance qui fait défaut aux études prises 1e par 1e.
• La force d’une recommandation dépend de son
niveau de preuve, mais aussi :
⁍ De l’amplitude de l’effet bénéfique de
l’intervention (à niveau de preuve équivalent, une
réduction relative du risque de 50% est préférable à
une réduction relative du risque de 10% par exemple).
⁍ De sa constance dans différents contextes de soins
et de différentes situations cliniques (une intervention
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efficace en milieu spécialisé est plus recommandable
une fois qu’elle fait également ses preuves en soins
primaires, par exemple).
⁍ De la fréquence et la gravité des effets indésirables,
qui font contrepoids à l’effet bénéfique.
⁍ Des contraintes et des coûts que l’intervention
impose aux patients et à la société (un test de
dépistage coûteux et incommode pour le patient devra
être très performant pour être recommandé, par
exemple).
⁍ Des interventions concurrentes disponibles pour le
même problème de santé (à niveau de preuve
équivalent, une intervention peu coûteuse peut parfois
être préférée à une intervention un peu plus
performante mais beaucoup plus coûteuse par ex).
• Dans le système GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and
Evaluation), une recommandation est qualifiée de
forte si le bénéfice de l’intervention dépasse
constamment et largement les coûts et les risques.
• Une telle recommandation peut être vue comme une
règle applicable en toutes circonstances : les valeurs et
préférences du malade ou les particularités de la
situation clinique entrent peu en ligne de compte.
• Par opposition, les recommandations dites faibles
concernent les interventions avec un bénéfice modeste
ou mal démontré, ou encore un rapport
bénéfice/risque variable en fonction des circonstances.
• La décision de les appliquer dans une situation
particulière est à nuancer, notamment selon les
préférences du patient et le contexte de soins.
• Ces recommandations ne peuvent pas être vues
comme des règles d’application systématique mais
comme des guides pour une décision qui doit être
individualisée.
Limites de l’approche factuelle :
• La médecine factuelle demande le recours critique
aux résultats de la recherche pour justifier la décision
clinique.
• Prise à la lettre, cette préconisation nécessite de
retourner aux études originales, ce qui demande des
compétences techniques (recherche documentaire,
lecture critique) et du temps. Tous deux manquent aux
praticiens.
• Ainsi, la requête « Atrial Fibrillattion AND «
Anticoagulants AND aged, 80 and over AND
Randomized Controlled Trial ramène 98 références (le
26/09/2015). Lire tous les articles pour en évaluer la
pertinence et la validité, puis en faire la synthèse
critique, peut s’avérer difficile.
• A défaut, la médecine factuelle propose de recourir à
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des synthèses des résultats de la recherche clinique,
sous la forme de revues systématiques ou de guides
pour la pratique clinique.
• Mais ces documents de synthèse se multiplient, avec
des résultats et des recommandations parfois
contradictoires.
• Le portail National Guidelines Clearing house
propose 86 guides pour la pratique clinique sur la
fibrillation atriale applicables aux patients de 80 ans
ou plus (le 26/09/2015).
• En outre, l’utilisation d’une information prédigérée
soumet le clinicien à une nouvelle forme d’expertise
et d’autorité.
• Par ailleurs les résultats de la recherche clinique sont
exposés à de nombreux biais et ne peuvent pas être
retenus pour des références absolues et immuables.
• Les études randomisées qui ne sont pas réalisées en
aveugle par exemple, surestiment de 20 % environ
l’effet des interventions.
• Les études méthodologiquement indiscutables sont
conduites dans des conditions souvent très différentes
de la pratique courante : médecins spécifiquement
formés, intervention est suivi standardisés, patients
peu âgés, avec peu de comorbidités et sans problèmes
sociaux…
• Dans l’étude RALES, la spironolactone (diurétique qui agit
en bloquant les récepteurs de l'aldostérone dans les reins, ce qui entraîne une augmentation
chez des
de l'élimination du sodium et de l'eau tout en préservant le potassium)
insuffisants cardiaques graves évitait un décès pour 10
patients traités pendant deux ans.
• Le même bénéfice n’a pas été observé lorsqu’elle a
été prescrite de façon large en pratique courante, alors
que le nombre d’hyperkaliémies nécessitant une
hospitalisation a quintuplé chez ces patients avec une
moins bonne fonction rénale et moins bien surveillés.
• Enfin les règles et les recommandations issues de la
recherche clinique sont des généralisations
statistiques, dont l’applicabilité à un individu donné
n’est pas toujours garantie.
• C’est ce qui justifie la distinction entre
recommandations fortes et faibles.
• Les résultats de la recherche clinique et les les
recommandations nécessitent interprétation,
extrapolation et adaptation pour être appliqués à des
individus.
• L’exercice du jugement clinique est nécessaire pour
prendre en compte à la fois le détail de
caractéristiques biomédicales pertinentes et
l’influence difficile à modéliser des facteurs
contextuels.
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Jugement clinique : chacune.

• Le modèle hypothético-déductif de la décision • La démarche factuelle et l’expérience clinique
médicale qui sert de fondement à la démarche doivent se compléter et s’équilibrer en vue d’une
factuelle est très théorique. décision justifiée et contextualisée.
• Selon ce modèle, le médecin : FIN 
1/ part des faits cliniques pour générer des
hypothèses diagnostiques.
2/ les met à l’épreuve par un examen clinique ciblé
ou des examens complémentaires choisis selon leurs
propriétés diagnostiques, jusqu’à ce qu’une des
hypothèses émerge avec une probabilité suffisante
pour débuter le traitement adéquat selon les résultats
de la recherche clinique.
• Une démarche analytique de ce type est suivie par
les médecins confrontés à une situation avec laquelle
ils ne sont pas familiers, soit parce qu’ils manquent
d’expérience, soit parce que le problème posé et
inhabituel.
• Les médecins expérimentés ne procèdent pas de
cette manière face à un problème clinique familier ;
Avec leur expérience personnelle, interprétée de façon
raisonnable grâce à une bonne maîtrise des
connaissances de la spécialité, ils disposent d’un
répertoire de situations prototypiques auxquelles se
référer. Ils sont capables d’intuition diagnostique et de
discrimination dans le choix de la prise en charge la
plus judicieuse.
• Le sentiment clinique des urgentistes est au moins
aussi reproductible et performant que les règles de
prédiction clinique (score de Wells ou de Genève)
pour prédire le diagnostic d’embolie pulmonaire.
• Il existe une phase de transition entre le novice et le
médecin expérimenté, où les situations prototypiques
et leurs schémas de prise en charge se mettent en
place et sont parfois appliqués de manière
décontextualisée.
• Les erreurs réalisées durant cette transition sont
particulièrement formatrices si elles sont reconnues et
analysées. Elles constituent alors une expérience
profitable car elles contribuent à maîtriser les
conditions dans lesquelles les règles de prise en
charge peuvent ou non être appliquées.
• Ainsi, une chute par hypotension orthostatique chez
un patient de 90 ans à qui on vient d’intensifier le
traitement antihypertenseur remémore que les
objectifs tensionnels sont moins stricts et la mesure de
la pression artérielle debout est systématique dans
cette population.
• Les décisions qui s’appuient uniquement sur les
résultats de la recherche clinique ou uniquement sur
l’expérience clinique sont exposées aux limites de