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Consultation d’Anesthésie Anticipée,

Bilan pré-opératoire
Et
Evaluation du Risque Anesthésique
Polycopié destiné
Aux
ème
Etudiants de 3 année chirurgie dentaire
Le 04 Novembre 2021

Dr.Sai Karim
Maitre assistant en Anesthésie-Réanimation
C.H.U.Constantine.

I- Introduction :

La première étape de la recherche en matière de sécurité et de qualité des actes

anesthésiques consiste d’abord à « il faut écrire ce que l’on veut faire ». Cela revient, à
ériger, de manière consensuelle, des normes de bonnes pratiques anesthésiques.
La majorité de pays développés avait, depuis plusieurs années, rédigé des standards de
bonnes pratiques anesthésiques, tels qu’aux USA, en Allemagne, en Suisse, en Belgique, au
Royaume Uni, en Suède, etc… En France, le décret ministériel n°94 – 1050 du 05 décembre
1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce
qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique, a rendu
obligatoire la consultation d’anesthésie.
Au C.H.U. de Constantine, depuis le 1er mars 1996, le département d’anesthésie-
réanimation chirurgicale a mis en activité la consultation pré-anesthésique à distance de l’acte
opératoire.

II- Examen pré-opératoire :

La place qu’occupe l’examen pré-opératoire est d’évaluer les différents problèmes qui
conditionnent le protocole d’anesthésie en fonction de l’acte chirurgical, de confronter ou de
rassurer le malade.
La première étape de cette place se résume dans l’importance qui s’attache à l’examen
préopératoire qui ne se limite pas à une prise de contact destiné à prescrire une prémédication,
ni à un résumé du dossier du malade présenté par le chirurgien. C’est donc, dans ce cadre de
véritables consultations de pré-anesthésies que le médecin anesthésiste réanimateur réalise
pleinement son activité de praticien. Cet examen pré-opératoire a deux objectifs :
1. L’information du patient sur le déroulement de l’anesthésie à l’occasion d’une
première prise de contact avec le médecin anesthésiste.
2. L’évaluation du passé médical et de l’état actuel du patient qui va être soumis à
l’anesthésie pour être opéré. Au terme de cet examen le médecin peut d’une part évaluer
le risque anesthésique et chirurgical et d’autre part, choisir une conduite thérapeutique qui
couvre les trois périodes de l’acte opératoire (préparation et prémédication, anesthésie,
suites opératoires) afin de, diminuer la morbidité et la mortalité opératoires liées à telle ou
telle affection dont il est porteur le patient.
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Dans cette approche l’examen pré-opératoire va comprendre quatre volets :

1. Un contact psychologique fondamental pour le praticien : Dans cette prise de contact, il y
a un contrat entre l’anesthésiste et le patient.
2. Une enquête anamnestique qui permettra de préciser les antécédents , soit de d’identifier
une pathologie méconnu (anomalie de l’hémostase) qui va se manifester par le
saignement soit de préciser le retentissement d’une pathologie déjà connu par le patient
ayant une incidence sur le déroulement anesthésique (cardiopathie ischémique,
Insuffisance rénale chronique, Insuffisance respiratoire chronique ) avec les différentes
thérapeutiques auxquelles il est soumis, par un questionnaire d’évaluation du passé
médical du patient.
3. Un examen somatique clinique général et complet qui consiste à révéler des difficultés
d’intubation prévisibles, d’éventuels problèmes cardio-vasculaires, pulmonaires etc…
4. Enfin la prise de connaissance des différents examens et éventuellement la prescription
pré-opératoire raisonnée des examens para-cliniques complémentaires où leurs places se
résument généralement dans la participation de l’estimation de la classification ASA
(80% des patients sont ASA I). Il faut que la sensibilité et la spécificité de l’examen
pratiqué soit suffisante pour l’affection considérée. Ces examens complémentaires
doivent être prescrits au terme d’une approche clinique attentive selon une stratégie
sélective adaptée à chaque contexte. Donc la seule obligation médico-légale est
d’examiner les patients avant l’intervention et de prescrire des examens en tenant compte
au mieux de l’état actuel des connaissances de notre spécialité. Il faut être clair, il n’y a
aucune obligation médico-légale à la prescription systématique d’examens
complémentaires dans le cadre du bilan pré-opératoire.

III- Stratégie des examens complémentaires :

Après un examen clinique complet et en fonction de l’âge, des antécédents et de

l’intervention projetée, on peut proposer une stratégie de prescription des examens
complémentaires plus sélective.
 Groupe sanguin et recherche d’anticorps anti-érythrocytaires : le groupage sanguin
n’est indispensable que pour les actes comportant un risque hémorragique. La recherche
des agglutinines irrégulières est prescrite systématiquement avant toute transfusion.
 Exploration simplifiée de l’hémostase : le bilan d’hémostase simplifié est prescrit
dans toutes les circonstances où les perturbations acquises de l’hémostase sont
fréquentes (affection hépatique, rétention biliaire, affections néoplasiques,
dénutrition…) et en cas de traitement anticoagulant. Lorsque l’interrogatoire fait
suspecter une tendance hémorragique, le bilan sera complété par un temps de
saignement et une numération plaquettaires.
 Formule de numération sanguine FNS : demandée en cas de syndrome anémique
clinique, de maladie hématologique, de radiothérapie, de chimiothérapie, d’insuffisance
rénale chronique, dans les situations impliquant la demande du groupe sanguin en
chirurgie hémorragique ou potentiellement hémorragique, également pour le dépistage
des hémoglobinopathies.
 Biochimie sanguine :
- Créatininémie, urée sanguine : la fonction rénale est précisée dans les affections
néphrologiques, urologiques, HTA, diabète, états septiques, âge > 70 ans.
- Ionogramme sanguin : ses principales indications sont les perturbations
métaboliques aiguës, prise de diurétiques, de corticoïdes, digitaliques, âge > 70 ans.
- Glycémie à jeu : elle est indiquée chez le diabétique, en cas de prise de corticoïdes,
Hypoglycémie, Obésité, maladies endocriniennes
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 Electrocardiogramme : s’il existe des signes cliniques d’atteinte cardio-vasculaire chez

les patients de plus de 40 ans et dans les situations à haut risque thromboembolique. Si un
ECG antérieur est anormal.
 Radiographie du Thorax : en cas de maladies pulmonaires chroniques, antécédents
d’atteinte pulmonaire ou une pathologie qui peut avoir un retentissement pulmonaire.
 Certains examens seront spécifiques à la pathologie existante (Echocardiographie avec
Fraction d’éjection, Radiographie du cou, Rachis dorso-lombaire…)

IV- Evaluation du risque opératoire :

1- Définition du risque anesthésique :

Le risque anesthésique se définit comme la probabilité pour un sujet de présenter une
complication liée à l’anesthésie.
Le risque définissant la survenue d’un accident avec une fréquence plus ou moins
aléatoire est un concept statistique dont l’application à un individu sain , ou à un acte
chirurgical rarement compliqué est discutable.
La notion de risque est surtout applicable et utile en cas d’antécédents pathologiques
ou de chirurgie majeure s’accompagnant de complications fréquentes.
Selon la cause identifiée ou supposée, les accidents opératoires sont habituellement
classés en accidents totalement ou partiellement liés à l’anesthésie, à la chirurgie ou à la
pathologie du patient.
Il faut distinguer l’ambiguïté de la définition du risque opératoire puisqu’il s’agit d’un
risque cumulé, son analyse ne permettant pas toujours de distinguer la composante
anesthésique de la composante chirurgicale.

2- Facteurs du risque anesthésique :

Le risque opératoire dépend de nombreux facteurs plus ou moins difficiles à
quantifier : pathologie et intervention chirurgicale, expérience de l’anesthésiste et état clinique
du patient. Les causes structurelles du risque opératoire liées à l’environnement ne peuvent
être ignorées.
La disparité du matériel et son absence de standardisation favorisent également les
accidents.
Certains facteurs sont plus conjoncturels, faisant intervenir le choix de la technique
anesthésique (installation per-opératoire, contrôle des voies aériennes, utilisation des drogues
anesthésiques …) et des facteurs humains (fatigue, vigilance, expérience…)

3- Risque lié au patient et à la chirurgie :

La mortalité opératoire est étroitement corrélée à l’état clinique et au type de chirurgie.
La mortalité opératoire dépend étroitement du type d’intervention, les chirurgies à risque étant
la chirurgie intracrânienne, thoracique, cardio-vasculaire et sus-ombilicale.
L’association de plusieurs antécédents pathologiques augmente le risque et l’urgence
le multiplie par trois.
Les facteurs favorisants : âge, la classe ASA, la durée d’intervention, le caractère
d’urgence, le nombre d’affections associées, la présence dans les antécédents d’une anesthésie
avec complication.
La façon la plus simple d’évaluer l’état pré-opératoire est la classification élaborée par
l’American Society of Anesthésiologists « ASA »

 Classification de l’American Society of Anesthesiologists « ASA »:

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Classe I Patient en bonne santé

Classe II Patient présentant une atteinte modérée d’une grande

fonction.
Classe III Patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction qui
n’entraîne pas d’incapacité.
Classe IV Patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction,
présentant une menace vitale permanente.
Classe V Patient moribond, dont l’espérance de vie sans
intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures.
Classe VI Patient en état de mort cérébrale, dont les organes font
l’objet d’un prélèvement en vue de greffe.

« U » caractère Urgent. Si l’intervention est pratiquée en urgence, on rajoute à la classe

considérée.
Bien que cette classification évalue l’état du patient et non le risque chirurgical, il y a
une assez bonne corrélation entre l’état pré-opératoire et le risque.
 Détection des facteurs prédictifs d’une intubation difficile par l’examen clinique :

 Apprécier la mobilité cervicale : distance cartilage thyroïde-menton (cou en hyper

extension) si < 6 cm : Attention !
 Apprécier l’ouverture de bouche : si < 35 mm (homme) ou < 30mm (femme) :
Attention !
 Apprécier la visibilité des structures pharyngées (qui semble étroitement corrélée à la
facilité de laryngoscopie)
 Apprécier la mobilité cervicale : distance cartilage thyroïde-menton (cou en hyper
extension) si < 6 cm : Attention !
♦ Détection des facteurs prédictifs d’une ventilation difficile par l’examen clinique :

 Présence d’une barbe.

 IMC>26 M2.
 Edenté.
 Age >55 ans.
 Histoire de ronflement.
 Classification de Mallampati :

Classe I : luette, voile du palais, piliers du voile vus.

Classe II : pointe de luette masquée, piliers du voile vus.
Classe III : seul le voile du palais est vu.
Classe IV : seul le palais osseux est vu.
Classe II : PRUDENCE
Classe III & IV : DANGER
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I II III IV

4- Accidents anesthésiques :
Lorsque l’anesthésie est totalement ou partiellement responsable d’un accident, les
causes les plus fréquentes sont :
 Défauts d’organisation du travail
 Défaillances techniques de l’appareil et du matériel
 Effets secondaires des drogues anesthésiques
 Erreurs humaines (ignorance, mauvaise utilisation des connaissances, inexpérience, travail
non consciencieux, fatigue, surmenage…)

V- Conclusion :

La consultation d’anesthésiologie est indispensable mais n’exclu pas la visite pré-

opératoire la veille de l’intervention, mais un délai parfois long s’écoulant entre ces deux
actes.