Journal de Chirurgie (2009) 146, 115—128

MISE AU POINT

Prise en charge de la pancréatite chronique

calcifiante symptomatique : endoscopie ou
chirurgie ?
Management of chronic pancreatitis: Endoscopy or surgery?

J.-M. Regimbeau

Service de chirurgie viscérale et digestive, CHU d’Amiens Nord,

université de Picardie Amiens Nord, place Victor-Pauchet,
80054 Amiens cedex 01, France

Disponible sur Internet le 21 juin 2009

MOTS CLÉS Résumé Les indications d’un traitement interventionnel (endoscopique ou chirurgical) de
Pancréas ; la pancréatite chronique (PC) peuvent être schématiquement séparées en plusieurs grands
Traitement ; groupes lésionnels ou de symptômes : la douleur, les conséquences de la fibrose sur les organes
Pancréatite de voisinage (sténose biliaire ou duodénale, voire colique, thrombose de la veine splénique
chronique ; avec hypertension portale segmentaire), les conséquences de la rupture canalaire en amont
Chirurgie ; d’un obstacle (pseudokyste persistant symptomatique, ascite pancréatique réfractaire), et la
Endoscopie suspicion de cancer. Enfin, les patients chez qui les procédures endoscopiques sont impossibles
(papille non accessible) ou trop rapprochées représentent un dernier groupe d’indication chi-
rurgicale. Récemment, deux nouveaux critères d’évaluation ont été mis en avant : le nombre
de procédures nécessaires pour atteindre l’objectif fixé, et la durée d’hospitalisation.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary The indications for interventional treatment (endoscopic or surgical) of chronic
Pancreas; pancreatitis can be classified in several major groups of lesions or symptoms: pain, conse-
Chronic pancreatitis; quences of fibrosis on neighboring organs (biliary, duodenal or even colic stenosis, thrombosis
Surgery; of the splenic vein with segmental portal hypertension), consequences of duct rupture above
Endoscopy the obstacle (persistent symptomatic pseudocyst, refractory pancreatic ascites), and suspected
cancer. Finally, surgery is indicated for patients for whom endoscopic procedures are impossible
(papillae inaccessible) or too close together. Recently, two new criteria have been sugges-
ted: the number of procedures necessary for achieving the objective set, and the duration of
hospitalization.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Adresse e-mail : regimbeau.jean-marc@chu-amiens.fr.

0021-7697/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchir.2009.05.022
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Introduction
Les indications d’un traitement interventionnel (endosco-
pique ou chirurgical) de la pancréatite chronique (PC)
peuvent être schématiquement séparées en cinq grands
groupes lésionnels ou de symptômes [1] :
• la douleur (quel que soit son mécanisme) ;
• les conséquences de la fibrose sur les organes de voisinage
(sténose biliaire ou duodénale voire colique ;
• thrombose de la veine splénique avec hypertension por-
tale segmentaire) ;
• les conséquences de la rupture canalaire en amont d’un
obstacle (pseudokyste [PK] persistant symptomatique,
ascite pancréatique réfractaire) ;
• la suspicion de cancer.
Enfin, les patients chez qui les procédures endosco-
piques sont impossibles (papille non accessible) ou trop
rapprochées représentent un dernier groupe d’indication
chirurgicale.
Une lésion ne doit être traitée de façon interventionnelle
que si elle est symptomatique ou susceptible d’évoluer vers
une complication grave (cirrhose, hémorragie). Quelle que
soit l’indication, le traitement interventionnel doit être dis-
cuté de façon multidisciplinaire et doit répondre à plusieurs
objectifs : il doit être associé à une faible morbimortalité,
et préserver au mieux la fonction endocrine. Il doit amé-
liorer clairement la qualité de vie, et avoir été évalué à
long terme, au mieux de façon prospective. Récemment,
deux nouveaux critères d’évaluation ont été mis en avant : le
nombre de procédures nécessaires pour atteindre l’objectif
fixé, et la durée d’hospitalisation.
Où en est-on en 2009 ? Certaines prises en charge
sont-elles plus standardisées et les places respectives de
l’endoscopie thérapeutique et de la chirurgie se sont-elles
précisées ?
Nous n’aborderons pas le problème de la chirurgie antal-
gique La splanchnicectomie à visée antalgique reste peu
diffusée quelle que soit sa voie d’abord et les techniques
utilisant un abord percutané ou échoendoscopique sont éga-
lement très rarement proposées en pratique [1].
Douleur : la théorie du burnout revisitée
La douleur est l’indication la plus fréquente du traitement
interventionnel : 30 à 60 % des patients relèvent de la chi-
rurgie, en moyenne quatre ans après le diagnostic [2,3],
principalement pour des phénomènes douloureux [4—6]. La
douleur peut être rattachée à des épisodes de pancréa-
tite aiguë ou à l’hyperpression canalaire, à l’inflammation
ou la fibrose périnerveuse. De plus, cette douleur peut
aussi être due à l’atteinte concomitante (intriquée) des
organes de voisinage, ou à une pathologie digestive fonc-
tionnelle, voire vasculaire. À chacun de ces mécanismes
correspondent des options thérapeutiques adaptées. Son
caractère continu (plutôt que discontinu) est un élément
d’orientation vers un geste de résection plutôt que de déri-
vation. Il ne faut pas hésiter à adresser les patients à la
consultation antidouleur pour adapter au mieux le traite-
ment, et dépister des comportements de dépendance aux
antalgiques.
Concernant la prise en charge des douleurs au cours de
la PC, en 1998 l’American Gastroenterological Association
recommandait [7], après la recherche d’une complica-
tion curable, et en cas d’échec d’un régime pauvre en
J.-M. Regimbeau
graisses et sans alcool, de la prise d’antalgique, et d’un
traitement de huit semaines d’enzymes pancréatiques à
forte dose, un traitement endoscopique. En cas d’échec
de celui-ci, ou en cas d’impossibilité de ce traitement
endoscopique, il faut discuter de l’indication d’un geste
chirurgical.
Cependant, c’est sur la théorie du burnout (destruc-
tion progressive du parenchyme pancréatique fonctionnel,
remplacé par du tissu scléreux, qui explique la disparition
progressive des douleurs) qu’est habituellement fondée la
prise en charge des patients : Amman et al. ont observé
une disparition de la douleur chez 80 % des patients à dix
ans d’évolution de la PC [2]. Cette théorie, vérifiée le plus
souvent, est à l’origine de la prise en charge des patients
ayant une PC : à savoir attitude attentiste ou intervention-
nelle non chirurgicale, fondée chez la majorité des patients.
Mais plusieurs nuances doivent être apportées à la théo-
rie du burnout. La durée d’évolution de la douleur est en
fait très variable, dépendante des patients et des lésions
observées : dans une étude randomisée, Scuro et al. n’ont
observé une amélioration des douleurs à dix ans que chez
43 % des patients traités médicalement contre 63 % chez les
patients opérés [8]. D’autres séries et une revue de la lit-
térature [7] confirment ces résultats : à dix ans, seulement
47 % des patients rapportent une diminution des douleurs
et 65 % des patients ont encore des crises douloureuses
(suivi moyen de 11,3 années) [5]. La qualité de vie des
patients ayant une PC est altérée en raison des phénomènes
douloureux même lorsque le traitement médical semble
bien conduit [7,9]. De plus, d’expérience, l’explication de
la théorie du burnout n’est pas forcément la réponse la
plus appropriée à la demande (faire céder la douleur) dans
cette population de patients souvent peu compliants (alcoo-
lisme).
Au total, une attitude attentiste ne peut donc plus être
actuellement proposée de façon dogmatique en cas de dou-
leur invalidante.
Pseudokystes : leur traitement est
endoscopique le plus souvent
Près de 20 à 40 % des patients ayant une PC développent un
PK du pancréas [10,11]. Ces PK doivent avoir une « paroi »
épaisse, solide pour autoriser le drainage au mieux interne
endoscopique (transmural) ou chirurgical (par anastomose
kystodigestive). Il n’existe pas d’étude randomisée compa-
rant traitement endoscopique et chirurgical des PK.
Quels pseudokystes traiter ? Facteurs de
risque de complication d’un pseudokyste
Seuls les PK symptomatiques (responsables de douleurs,
d’une compression ou d’une infection) doivent être drai-
nés. Une taille de plus de 4 cm et une persistance de plus
de six semaines (s’ils surviennent après une poussée de
pancréatite aiguë documentée) sont les conditions habi-
tuellement requises [12,13]. Gouyon et al. ont rapporté
l’histoire naturelle de PK d’une PC : une régression complète
était observée chez 25 % des patients, une persistance
sans symptôme chez 25 % des patients, et des symptômes
imposant un traitement chez 50 % des patients. En analyse
multivariée, une taille de plus de 4 cm et une localisation
extrapancréatique étaient deux facteurs indépendants pré-
dictifs de complications [14].
Pancréatite chronique symptomatique : endoscopie ou chirurgie 117

Résultats des séries endoscopiques
Les résultats du traitement endoscopique transmural ont été
rapportés par Barthet et al. qui ont colligé 191 PK traités
par drainage kystodigestif : le taux d’échec était de 5 % (0
à 16 %), et celui de récidive de 6 % (3 à 13 %). La morta-
lité était de 0,5 % (un patient est décédé par hémorragie
sur hypertension portale), la morbidité de 15 % (hémorra-
gie, perforation, infection). Quinze pour cent des patients
ont nécessité un geste chirurgical ultérieur. Un traitement
transpapillaire a été réalisé pour 121 PK : le taux de récidive
était de 9 %, la mortalité était nulle, la morbidité de 10 %.
Onze pour cent des patients ont nécessité un geste de chirur-
gie ultérieure (12 à 30 %) [10]. Bartoli et al. ont rapporté les
résultats de la prise en charge de 14 patients présentant 14
PK d’une PC : chez 12 patients le traitement endoscopique
(Fig. 1) permettait d’obtenir une disparition de la douleur
dans 89 % des cas, sans récidive du PK après un suivi de 12
mois [15].
Indication du traitement chirurgical
Les indications du traitement chirurgical ne peuvent cepen-
dant se résumer aux échecs du traitement endoscopique.
Chez certains patients, la chirurgie (dérivation ou résection)
doit être discutée d’emblée : lorsqu’il existe une associa-
tion lésionnelle (PK, sténose symptomatique de la voie
biliaire principale, grosse tête du pancréas), lorsque la
distance PK-lumière digestive fait plus de 1 cm (laissant pré-
sager de difficultés techniques lors du geste endoscopique),
lorsqu’ils sont situés dans la région pancréatique corporéo-
caudale et associés à une thrombose de la veine splénique
[16], lorsqu’ils sont multiples ou compliqués (rupture d’un
pseudoanévrisme après échec du traitement radiologique

Figure 1. Traitement endoscopique d’un pseudokyste compliquant une pancréatite chronique (imagerie fournie par le Dr E. Bartoli (service
de gastroentérologie CHU - université de Picardie Amiens) : scanner injecté : pseudokyste (a) ; mise en place de deux prothèses queue de
cochon par voie transgastrique (b et c) ; contrôle endoscopique (d) ; scanner injecté : à trois mois disparition du pseudokyste (e).
118
interventionnel) ou qu’il persiste un doute diagnostique
(habituellement avec un cystadénome mucineux).
Quelle dérivation chirurgicale faire ?
Le drainage externe
Le drainage externe (chirurgical ou radiologique) n’est effi-
cace que chez 50 % des patients, les 50 % restant développant
une fistule pancréatique externe chronique. Cette dernière
nécessite une réintervention chirurgicale chez près de 90 %
des patients chez qui le traitement percutané a échoué
[17,18]. Ce type de drainage est donc réservé aux patients
chez qui il existe un sepsis non contrôlé.
Le drainage interne
Le drainage interne, dérivation kystodigestive, endosco-
pique ou chirurgicale (traitement transmural), est un
traitement symptomatique ce qui explique le risque de
récidive du PK rapporté dans les séries de 5 à 10 % [13,19].
Trois segments digestifs peuvent être utilisés pour le drai-
nage du PK : l’estomac, le duodénum, le jéjunum. Le choix
de l’organe dans lequel dériver le PK est lié à la proximité
de celui-ci et au caractère le plus large et déclive du
drainage : la dérivation kystogastrique est indiquée lorsque
le PK est à développement pancréatique antérieur, dans
l’arrière cavité des épiploons ; la dérivation kystoduodénale
s’adresse aux PK de la tête du pancréas situés au contact de
la paroi duodénale ; enfin, la dérivation kystojéjunale sur
anse en Y est réservée aux PK développés sous le pancréas,
en arrière ou dans la racine du mésentère, ou trop bas
situés pour être drainés efficacement dans l’estomac.
Résultats des interventions de dérivation
kystodigestive
Newel et al. ont rapporté les résultats de la dérivation kysto-
gastrique et kystojéjunale [20] (Tableau 1). La morbimorta-
lité associée à ces deux interventions était semblable : bien
que de façon non significative, la dérivation kystogastrique
était associée à un risque hémorragique postopératoire plus
important, et la dérivation kystojéjunale à un risque infec-
tieux majoré. La durée opératoire et les pertes sanguines
étaient en faveur de la dérivation kystogastrique. Au total,
ces deux interventions permettaient un traitement du PK
avec un risque de récidive semblable, de 10 % : il s’agit du
risque de récidive observé après traitement endoscopique
des PK mais au prix d’une mortalité plus importante.
Tableau 1 Pseudokystes et pancréatite chronique : comparaison des interventions de dérivations kystogastriques et
kystojéjunales [19].
Dérivation kystogastrique (n = 39)
Diamètre du pseudokyste (cm) 11 ± 0,9
Durée opératoire (min) 148 ± 11
Pertes sanguines (ml) 397 ± 82
Hémorragie secondaire (%) 8 2
Complications infectieuses 2 (5 %)
Mortalité 2 (5 %) hémorragie (n = 2)
Récidives 10 %
ns : non significatif.
J.-M. Regimbeau
Étude prospective chirurgicale
Nealon et al. ont rapporté un taux de récidive de 1 % (avec
un suivi moyen de 73 mois) après dérivation simple du
canal pancréatique principal chez 47 patients ayant un PK
du pancréas et un canal pancréatique principal dilaté (le
PK étant traité par simple ponction). La mortalité était
nulle. Il s’agit de la première série chirurgicale prenant en
compte la composante canalaire dans le traitement chi-
rurgical des PK (par analogie au traitement transpapillaire
endoscopique) [19].
Au total, « la place du traitement endoscopique des PK
du pancréas semble être la plus affirmée au sein de toutes
les modalités de traitement endoscopique de la PC » [13],
et seulement 10 à 15 % des patients nécessitent un drai-
nage chirurgical secondaire pour échec de du traitement
endoscopique du PK. De plus, un traitement endoscopique
préalable gène peu un éventuel geste chirurgical secondaire
du fait de l’absence de geste intrapéritonéal. Mais la chi-
rurgie doit être proposée d’emblée chez certains patients,
essentiellement lorsqu’il existe une sténose du canal
pancréatique principal à l’origine des PK afin d’obtenir des
taux très faibles de récidive à long terme.
Association sténose-dilatation du canal
pancréatique principal : de l’endoscopie
vers la chirurgie
Il s’agit de la seule situation anatomoclinique dans la PC
pour laquelle il existe deux essais randomisés comparant
les traitements endoscopique et chirurgical. La place
respective du traitement endoscopique ou chirurgical pour
les lésions canalaires pancréatiques symptomatiques se
précise actuellement en raison de la publication d’une
étude randomisée [21] renforçant l’étude princeps de
Dite et al. [22]. Détailler l’essai de Dite et al. [22] paraît
fondamental, car c’est sur cette étude et ses faiblesses
qu’a été construite celui de Cahen et al. [21].
Essai de Dite et al. [22]
Il s’agit du premier essai randomisé comparant les traite-
ments endoscopique et chirurgical dans la PC. Les patients
étaient inclus s’ils présentaient une PC symptomatique (dou-
leur) en rapport avec une obstruction canalaire, évoluant
depuis plus de cinq ans et résistant au traitement médical.
Dérivation kystojéjunale p
(n = 59)
6,7 ± 0,7 < 0,05
265 ± 15 < 0,05
703 ± 80 < 0,05
ns
8 (13 %) ns
2 (3 %) péritonite (n = 1) ns
embolie pulmonaire (n = 1)
7% ns
Pancréatite chronique symptomatique : endoscopie ou chirurgie
Au total 140 patients ont été inclus, mais seuls 72 patients
ont réellement participé à l’étude avec randomisation.
Parmi la population globale étudiée (140 patients),
64 patients ont eu un traitement endoscopique : 100 %
de sphinctérotomie pancréatique, 52 % de prothèses pan-
créatiques (durée médiane 16 mois [12 à 27 mois], six
changements en moyenne [1 à 4]), 12 % de prothèses
biliaires, 5 % d’extraction de calculs, 0 lithotritie. Un suc-
cès technique était observé chez 98 % des patients. Il n’y
avait aucun décès, et 8 % des patients ont développé une
complication (pancréatite aiguë, abcès, hémorragie) ne
nécessitant, dans aucun des cas, un traitement chirurgical
secondaire. Par ailleurs, 76 patients ont eu un traitement
chirurgical : 80 % ont eu une résection pancréatique, 20 %
une dérivation wirsungojéjunale. Il n’y avait aucun décès lié
à la chirurgie, et 8 % des patients ont développé une compli-
cation (pancréatite aiguë, fistule pancréatique ou digestive,
occlusion), nécessitant chez deux patients (3 %) une réinter-
vention. L’analyse du sous-groupe des 72 patients ayant reçu
un traitement endoscopique (n = 36) ou chirurgical (n = 36)
après randomisation avec un suivi moyen de cinq ans a mon-
tré que :
• une disparition de la douleur était observée chez 15 % des
patients du groupe traitement endoscopique contre 34 %
des patients du groupe chirurgie (p = 0,002) ;
• aucune amélioration de la douleur n’était observée chez
40 % du groupe traitement endoscopique contre 14 % des
patients du groupe chirurgie (ns) ;
• 29 % des patients du groupe traitement endoscopique
avaient une augmentation de leur poids contre 47 % des
patients du groupe chirurgie (p = 0,003) ;
• l’apparition d’un diabète était notée chez 34 % des
patients du groupe traitement endoscopique contre 39 %
des patients du groupe chirurgie (ns).
À noter que ces résultats étaient observés dans la popu-
lation globale.
Cette étude est critiquable sur de nombreux aspects :
• faiblesse de la description des lésions (nombre de patients
avec lésions biliaires au total, présence d’une masse
céphalique inflammatoire) ;
• multiplicité des tableaux lésionnels ;
• la randomisation portait sur une partie des patients seule-
ment ;
• l’insuffisance de traitement dans le groupe traitement
endoscopique (faible nombre de procédures, absence de
prothèse pancréatique chez près de 50 % des patients,
absence de lithotritie) ;
• gestes de résection principalement (80 %) dans le groupe
traitement chirurgical (qui aurait dû essentiellement
comprendre des procédures de drainage).
Cependant, il s’agit de la première étude randomisée
effectuée chez des patients ayant une PC, ce qui souligne
la difficulté de la réalisation de telles études dans cette
population, en raison principalement de la multiplicité des
tableaux lésionnels. Le résultat principal est que, chez des
patients pouvant a priori avoir un traitement endoscopique
ou chirurgical, une disparition de la douleur est observée à
cinq ans chez 60 % des patients du groupe endoscopique et
chez 85 % des patients du groupe chirurgical à morbimorta-
lité égale (précoce et tardive).
Essai de Cahen et al. [21]
Cahen et al., ont rapporté en 2007 [21] les résultats de
la deuxième étude randomisée réalisée chez des patients
119
ayant des douleurs chroniques invalidantes dues à une PC
et une dilatation du canal pancréatique principal (diamètre
moyen 10 mm) sans masse inflammatoire céphalique (dia-
mètre de la tête du pancréas < 4 cm). Ces critères d’inclusion
(en particulier un cadre lésionnel unique et bien défini)
répondent tous aux critiques faites à l’étude de Dite et
al. [22]. Les patients recevaient soit un traitement endo-
scopique (lithotritie extracorporelle et pose de prothèses
endocanalaires) soit un traitement chirurgical par dérivation
wirsungojéjunale (sans geste de résection pancréatique). Le
critère principal de jugement était le score de douleur de
Izbicki [23] à deux ans (diminution du score de la douleur
de plus de 50 %). Il s’agit d’un score spécifique de la PC,
intégrant la fréquence et l’intensité de la douleur l’usage
des antalgiques, les conséquences de la douleur sur les acti-
vités. Les critères secondaires étaient le taux de succès,
la morbidité, la mortalité et le nombre d’interventions.
L’étude a été interrompue de façon prématurée par un
comité d’experts indépendants en raison d’une différence
significative en faveur de la chirurgie après inclusion de
39 patients. Le suivi moyen était de 24 mois. Le score de
douleur était significativement plus faible après traitement
chirurgical (25 contre 51, p = 0,001). La réponse était immé-
diate après chirurgie (moins de six semaines). Le taux de
succès était respectivement de 75 et 33 % dans les groupes
chirurgie et endoscopie. Le nombre moyen d’interventions
était d’un contre cinq dans le groupe endoscopie (p < 0,001).
Les patients du groupe endoscopie avaient en médiane
huit sessions thérapeutiques. Un patient est décédé dans
le groupe endoscopie (perforation d’ulcère). La morbidité
était semblable dans les deux groupes.
Les résultats de cette étude, très en faveur de la chirur-
gie en termes de nombre de procédures, en disparition de
la douleur (score d’Izbicki) et/ou de délai de disparition de
la douleur, ont été à l’origine d’un grand nombre de lettres
aux auteurs, dont certaines virulentes : les principales cri-
tiques concernaient le faible nombre (encore) de procédures
endoscopiques thérapeutiques (médiane 8 par patient) et le
faible taux de succès à deux ans de celles-ci (32 %). Ce taux
de 32 % à deux ans ne traduirait-il pas en fait l’efficacité
réelle de la prise en charge endoscopique de ce type de
lésions révélée (mais trop brutalement annoncée) dans le
cadre d’une analyse prospective des résultats ?
Au total, après analyse de ces deux essais randomisés, la
chirurgie paraît être un facteur prédictif fort de disparition
rapide, au prix de peu de procédures et de façon durable, de
la douleur dans le cadre de la sténose du canal pancréatique
principal liée à la PC.
Lésions biliaires : chirurgie ou
endoscopie ?
Une sténose biliaire est observée chez 5 à 20 % des patients
[15,24—29]. Ce taux atteint 56 % à 60 % en cas de masse
inflammatoire de la tête du pancréas [30,31]. Le traite-
ment endoscopique des sténoses biliaires, jusqu’alors un
peu décevant à long terme (par opposition à celui des PK
par exemple), est en pleine évolution depuis l’utilisation de
prothèses plastiques multiples et l’apparition des prothèses
métalliques expansibles extractibles. Il n’existe pas d’étude
randomisée comparant les traitements endoscopique et chi-
rurgical des sténoses biliaires symptomatiques. Cette étude
est en fait de conception très difficile (rareté des patients
avec lésion biliaire isolée) et est en cours d’élaboration
(PHRC national Amiens 2009).
120
Indication d’un traitement interventionnel
Chez 25 % de ces patients il existe une cholestase anicté-
rique [32]. La sténose biliaire se complique d’ictère dans
25 % des cas [33], d’angiocholite dans près de 10 % des cas
et de cirrhose biliaire secondaire à long terme dans moins
de 5 % des cas. Les lésions de fibrose peuvent régresser après
drainage biliaire [34].
Au total, des lésions secondaires hépatiques sévères sont
trouvées chez près de 40 % des patients sans qu’aucun cri-
tère prédictif puisse être individualisé [32]. Une notion est
fondamentale à connaître : la prise en charge d’une lésion
morphologique biliaire ne se conçoit que lorsqu’il existe une
cholestase persistant plus de trois à neuf mois (phosphatases
alcalines > 3 N), car la cholestase est transitoire dans 50 %
des cas si celle-ci est observée à distance d’une poussée
de pancréatite aiguë [32]. Le but de la dérivation biliaire
pour sténose, liée à la PC, est d’améliorer les symptômes et
surtout de prévenir la cirrhose biliaire secondaire de façon
durable.
Traitement endoscopique
Le traitement endoscopique conventionnel (prothèse plas-
tique unique) est toujours efficace à court terme [13,35,36]
(Tableau 2). Le problème est l’inévitable obstruction de la
prothèse par du sludge et la récidive rapide de la sténose,
après ablation de l’endoprothèse : les succès à long terme
du traitement endoscopique varient, dans la littérature, de
10 à 90 %, et 30 à 80 % des patients nécessitent des pro-
cédures biliaires ultérieures [13,36,37]. Ces résultats ont
été améliorés par l’utilisation conjointe d’une dilatation à
la mise en place d’une prothèse plastique [38—40]. Enfin,
l’existence de lésions canalaires pancréatiques associées à
une sténose de la voie biliaire principale est un facteur
d’échec du traitement endoscopique : dans la série de Bar-
toli et al. le traitement à long terme n’était efficace que
chez 37 % des patients ayant des lésions pancréatiques asso-
ciées [15].
Des séries plus récentes ont rapporté des succès à
long terme de 60 à 90 % (avec un recul de plus de 36
mois) : cette amélioration est liée à l’utilisation de multiples
prothèses plastiques associée à des séances de dilatation
[41—43]. La morbidité du geste endoscopique varie de
9 à 72 %. Il s’agit essentiellement de morbidité mineure
[43].
Les prothèses métalliques classiques [44—47] ont été pro-
posées dans cette indication mais leur durée de vie (25 %
sont encore perméables à cinq ans) [48], les complications
qu’elles génèrent dans un contexte de lésion bénigne [49],
alors qu’elles sont non extractibles, rendent leur utilisation
très controversée [50].
Les prothèses métalliques extractibles (Fig. 2),
d’apparition plus récente permettant un calibrage à long
terme, et extractibles, donnent des résultats encourageants
dans des séries récentes [51].
Traitement chirurgical
Le taux de sténose secondaire (0 à 6 %) et des résultats
à plus long terme que ceux des séries endoscopiques
font que, jusqu’à récemment, la dérivation chirurgicale
restait le traitement de référence des sténoses biliaires
liées à la PC (Tableau 2). La dérivation chirurgicale est
une dérivation cholédocoduodénale ou cholédocojéjunale
dont les résultats sont proches en termes de mortalité,
la morbidité, le taux d’angiocholite secondaire (5 à 11 %)
J.-M. Regimbeau
et le taux de sténose secondaire [24,26,27,52,53]. La
mortalité varie de 0 à 3 % et la morbidité de 14 à 25 % :
ces taux sont supérieurs à ceux des séries endoscopiques.
Cependant, il faut préciser que certaines séries incluent
la cholécystojéjunostomie comme procédé de dérivation
biliaire, technique dont la mortalité est élevée, les résultats
à long terme médiocres avec des taux d’échec de 16 à 27 %
[54]. Les données de la littérature ne permettent pas de
montrer de supériorité d’une anastomose cholédocoduo-
dénale ou cholédocojéjunale : la seule étude randomisée
(dans le cadre de la pathologie lithiasique et non de la
PC) ne trouve aucune différence significative entre la
dérivation choledocoduodénale et la dérivation cholédo-
cojéjunale pour le taux d’angiocholite (respectivement
10 et 11 %) et le taux de sténose secondaire (2 et 5 %)
[55].
Au total, la prise en charge des lésions biliaires de
PC est en pleine évolution en raison de la modification
des protocoles d’endoscopie. Classiquement, une dériva-
tion biliodigestive chirurgicale reste indiquée en cas de
cholestase persistant plus de six à neuf mois. Toutefois,
un traitement endoscopique « maximaliste » (dilatation,
pose d’endoprothèse multiples et régulièrement changées,
ou endoprothèses métalliques extractibles) constitue une
alternative acceptable, en particulier chez un malade
à haut risque opératoire. Ces propositions reposent sur
une littérature qui a moins évolué que les techniques
d’endoscopie et seule une étude randomisée multicentrique
comparant chirurgie versus endoscopie moderne (prothèses
plastiques multiples) permettrait une comparaison fac-
tuelle.
Grosse tête inflammatoire du pancréas :
plutôt la chirurgie
Dans cette situation, observée chez 10 à 20 % des patients
ayant une PC [56] la partie céphalique du pancréas est
le siège d’obstruction des canaux secondaires avec le plus
souvent une dilation du canal pancréatique principal (non
obligatoire), associée à une inflammation, aboutissant à
l’hypertrophie de celle-ci (hypertrophie de la tête du pan-
créas supérieure ou égale à 35 mm).
Cette association de sténoses rétentionnelles des canaux
secondaires est reconnue comme un facteur d’échec (réci-
dive de la douleur à long terme) après dérivation wirsungojé-
junale (intervention de drainage assimilable à un traitement
canalaire endoscopique) [57], par l’intermédiaire de ce qui
est appelé le syndrome du compartiment céphalique pan-
créatique. De plus, le taux de lésions duodénales ou biliaires
(sténose) associées peut atteindre 63 % [58]. Ces deux der-
nières raisons expliquent le caractère plutôt chirurgical de
cette lésion (sans que cette attitude soit validée par une
étude randomisée comparant traitement endoscopique et
chirurgical) : 70 % des patients avaient eu un geste endo-
scopique préalable à l’inclusion dans l’étude de Strate et
al. comparant la duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
et l’intervention de Frey (évidement céphalique) dans une
population de patients ayant tous une grosse tête du pan-
créas inflammatoire [58].
Il existe, en revanche, de très nombreuses données fac-
tuelles comparant les différentes interventions proposées
(DPC ou interventions de Frey et de Beger) dans cette indi-
cation.
 Pancréatite chronique symptomatique : endoscopie ou chirurgie
Tableau 2 Sténose biliaire et pancréatite chronique : séries endoscopiques utilisant une seule prothèse (métallique ou plastique).
Auteurs [référence] Malades (n) Type de prothèse Succès long terme (%) Morbidité (%) Suivi (mois) Traitements ultérieurs
Devière et al. [37] 25 Plastique 12 72 14 22/25
Barthet et al. [13] 19 Plastique 10 8 18 6/19
Devière et al. [44] 58 Métallique 90 10 33 2/20
Smits et al. [36] 58 Plastique 28 9 49 42/58
Vitale et al. [38] 25 Plastique + dilatation 80 56 32 5/25
Kahl et al. [40] 61 Plastique + dilatation 26 34 40 45/61
Eickhoff et al. [39] 39 Plastique + dilatation 31 13 58 11/39
Van Berkel et al. [46] 13 Métallique 69 NP 50 NP
Cahen et al. [35] 58 Plastique 38 4 45 NP
Yamaguchi et al. [47] 8 Métallique 87 NP 88 NP

Séries endoscopiques utilisant plusieurs prothèses plastiques ou une prothèse métallique extractible.

Auteur/année Malades (n) Type de prothèse Succès long terme (%) Morbidité (%) Suivi (mois) Traitements ultérieurs
Draganov et al. [42] 29 Multiple Plastique + dilatation 62 13 48 9/39
Catalano et al. [41] 12 Multiple plastique 92 9,3 47 1/12
Pozsar et al. [43] 29 Multiple plastique 60 NP 21 3/29
Cahen et al. [51] 6 Métallique extractible 66 NP 24 1/6

Séries chirurgicales.

Auteur/année Type de chirurgie n Mortalité (%) Morbidité (%) Sténose (%) Angiocholite (%) Suivi (mois)
Par cet al. [52] CD 177 3 17 0 6 63
Yadegar [24] CD/HJ/CJ 21 0 19 NP NP NP
Stabile et al. [26] CD/HJ/CJ 38 2,5 18 5 NP 58
Huizinga et al. [27] CD/HJ/CJ 37 9 14 NP 5 25
Rothlin et al. [53] HJ 51 2 25 6 8 91
NP : non précisé ; CD : anastomose cholédocoduodénale ; HJ : anastomose hépaticojéjunale ; CJ : anastomose cholécystojéjunale.

121
122 J.-M. Regimbeau

Figure 2. Traitement endoscopique d’une sténose biliaire compliquant une pancréatite chronique par prothèse métallique extractible
couverte (Walflex® ) (imagerie fournie par le Dr E. Bartoli (service de gastroentérologie CHU—université de Picardie Amiens).

Principes de l’intervention de Frey Principes de l’intervention de Beger

Il s’agit d’une intervention de résection pancréatique cépha- La technique de Beger, pancréatectomie céphalique avec
lique partielle avec préservation duodénale par évidemment conservation duodénale, réalise une résection pancréa-
de la face antérieure de la tête du pancréas associé à une tique céphalique segmentaire ne préservant qu’une lame
dérivation wirsungojéjunale [59,60] (Fig. 3). de parenchyme pancréatique au contact du duodénum et

Figure 3. Intervention de Frey : scanner injecté en recoupes frontale : grosse tête inflammatoire du pancréas, sténose biliaire avec
dilatation des voies biliaires d’amont, et dilatation du canal pancréatique principal (a) ; schémas expliquant la nature et l’étendue de
l’évidement céphalique et de la wirsungotomie (b et c) ; vue opératoire : évidement céphalique (d) ; vue opératoire : hémostase par sutures
appuyées des berges de la wirsungotomie (e).
Pancréatite chronique symptomatique : endoscopie ou chirurgie
de la voie biliaire principale. La voie biliaire principale est
ourlée dans la cavité d’évidement ; le pancréas gauche et le
pancréas céphalique résiduel sont drainés par une anse en
Y [30]. Les principaux reproches faits à cette intervention
sont :
• elle ne prend pas en compte la pathologie canalaire du
corps et de la queue du pancréas ;
• la résection partielle de la tête du pancréas est dange-
reuse car nécessite en arrière la libération de la face
antérieure de la veine porte ;
• le rétablissement de la continuité biliaire et pancréatique
est complexe.
Faut-il associer systématiquement une
dérivation wirsungojéjunale ?
Beger et al. n’ont associé cette anastomose que dans 9 % des
504 patients, avec des résultats semblables à ceux rapportés
pour l’intervention de Frey [61]. Frey et al. ont proposé de
ne pas la réaliser si le canal pancréatique principal était
indemne de dilatation [59].
Interventions de Frey et Beger et organes de
voisinage
Les interventions de Frey et de Beger pourraient permettre,
par l’obtention d’une décompression de la tête du pancréas,
de régler sans autre geste les compressions biliaire et duo-
dénale associées : ainsi 95 % des patients ayant une lésion
associée à une hypertrophie céphalique (sténose distale de
la voie biliaire principale [n = 37], sténose duodénale [n = 7],
hypertension portale segmentaire [HTPS] [n = 10]) ont été
traités définitivement par décompression simple de la tête
du pancréas avec un suivi moyen de 4,2 ans [31]. Cepen-
dant, toutes les séries rapportent des réinterventions pour
sténose biliaire symptomatique, ce qui correspond égale-
ment à notre expérience : la persistance ou la récidive de la
cholestase après interventions de Frey ou de Beger peuvent
être liées à une majoration de la sténose due à la PC ou à une
ischémie postopératoire de la voie biliaire distale lésée dans
la cavité céphalique. Ainsi, Beger et al. ont réalisé une déri-
vation biliaire dans un second temps dans 23 % des cas alors
qu’une cholangiographie peropératoire était systématique
lors de l’intervention initiale [61]. Dans une autre série,
deux réinterventions chirurgicales (15 %) après intervention
de Frey ont été nécessaires pour persistance de l’ictère
[62]. Notre attitude serait de proposer largement une déri-
vation biliaire, par analogie avec la pathologie lithiasique,
de type anastomose choledocoduodénale (plus facile de
réalisation, accessible endoscopiquement) [55] dès que la
voie biliaire est dilatée, surtout s’il existe une cholestase
biologique.
Résultats
Six essais randomisés ont été publiés au cours de ces der-
nières années comparant opération de Beger et DPC avec
conservation pylorique [63—65], opération de Beger et opé-
ration de Frey [66,67], et opération de Frey et DPC [68].
Deux études concernent spécifiquement la qualité de vie
après DPC ou intervention de Frey et de Beger [23,65]. Une
étude récente randomisée a rapporté les résultats à long
terme de l’intervention Frey et de la DPC [59]. Une méta-
analyse a comparé l’opération de Beger et la DPC [69].
Plusieurs études rétrospectives ont rapporté les résultats de
123
la dérivation wirsungojéjunale [7,17,57,70] et des interven-
tions de type DPC, Beger, et Frey [61,62,71—73].
Globalement, la mortalité postopératoire la plus impor-
tante est observée après DPC (5 à 10 %) ; après dérivation
wirsungojéjunale et interventions de Frey et Beger, elle
est inférieure à 5 %. La morbidité postopératoire est plus
importante après DPC (25 %), qu’après intervention de Beger
(15 %), intervention de Frey et dérivation wirsungojéju-
nale (10 %). Elle est principalement représentée par les
complications respiratoires (5 à 10 %) (justifiant d’une kiné-
sithérapie respiratoire active pré- et postopératoire) et
hémorragiques (5 à 10 %). Une hémostase préventive très
soigneuse doit donc être faite lors de ces interventions qui
mettent en communication une tranche pancréatique et la
lumière digestive (en particulier sur les berges de la wirsun-
gotomie et de la cavité d’évidement céphalique) (Fig. 3). La
fibrose du parenchyme pancréatique explique le taux très
faible de fistules pancréatiques (inférieur à 5 %). Le taux
de réintervention pour complication précoce est de 10 %
après DPC, de 5 % après intervention de Beger, et proche
de 0 après intervention de Frey et dérivation wirsungojéju-
nale. La durée moyenne d’hospitalisation est de 15 jours
après DPC, de dix jours après intervention de Beger, et
proche d’une semaine après intervention de Frey et dériva-
tion wirsungojéjunale. La mise en place préopératoire d’une
prothèse pancréatique augmente la morbidité après inter-
vention de Frey, principalement en augmentant le risque de
complications infectieuses [74]. Les résultats de la DPC et de
l’intervention de Beger sont donc assez proches, ainsi que
ceux de l’intervention de Frey et de la dérivation wirsungo-
jéjunale.
L’analyse des résultats à long terme s’est affinée, de la
description simple de la disparition de la douleur (pour-
centage), à l’utilisation de scores de qualité de vie (GIQLI,
EORTC-QLQ-30) et à l’appréciation des fonctions exocrines
et endocrines après chirurgie. Le suivi moyen des patients
dans ces séries chirurgicales est de cinq ans. On observe
une disparition durable de la douleur chez 70 à 80 % des
patients après dérivation wirsungojéjunale, chez 80 à 90 %
des patients après intervention de Frey et de Beger, et de
90 à 100 % après DPC. La reprise de poids est plus impor-
tante après intervention de Frey ou de Beger (5 à 6 kg), puis
après dérivation wirsungojéjunale (3 à 4 kg) et après DPC (1
à 2 kg). Le contrôle de la compression des organes de voi-
sinage (voie biliaire, duodénum) est observé chez tous les
patients après DPC, chez 90 % des patients après interven-
tion de Frey ou de Beger, et seulement chez 75 % des patients
après dérivation wirsungojéjunale. Une réintervention liée
au pancréas est nécessaire chez 10 à 15 % des patients après
dérivation wirsungojéjunale, ou après intervention de Frey
ou de Beger (le plus souvent dérivation biliaire). Vingt à 40 %
des patients développent un diabète après DPC, contre 10
à 15 % après intervention de Frey ou de Beger ou dériva-
tion wirsungojéjunale. L’insuffisance pancréatique exocrine
a été moins bien analysée mais est plus fréquente après
DPC qu’après intervention de drainage. La qualité de vie
globale est dans toutes les séries meilleures après interven-
tion de Frey ou de Beger, qu’après DPC. Une intégration
professionnelle durable est observée chez 70 à 80 % des
patients.
Au total, l’intervention de Frey est une modification effi-
cace de la dérivation wirsungojéjunale, et une technique
moins morbide et complexe que l’intervention de Beger ou
la DPC. Les bons résultats fonctionnels de cette interven-
tion sont très probablement dus à l’absence de résection
digestive et à la faible quantité de parenchyme réséqué.
124
Hypertension portale segmentaire :
l’endoscopie et la chirurgie s’adressent à
des patients différents
L’HTPS, par thrombose complète ou sténose de la veine splé-
nique et/ou de la veine mésentérique supérieure (liée à une
pancréatite aiguë, un PK compressif, ou une fibrose péripan-
créatique) est une complication dont le traitement est mal
codifié. L’HTPS est trouvée chez 15 à 25 % des patients et
se complique de varices gastriques ou œsophagiennes chez
seulement 2 à 10 % des patients [75,76]. Ces dernières, sont
rarement à l’origine d’hémorragie digestive (2,2 % sur une
série de 266 patients) [75]. Des lésions spléniques existent
chez 2,2 % (11/500) des patients ayant une PC (PK intras-
plénique, hématome sous capsulaire, rupture spontanée de
rate) et sont favorisées par l’existence d’une thrombose de
la veine splénique (63 % contre 11 %). L’association d’un PK
caudal et d’une thrombose de la veine splénique entraîne un
risque de complication splénique de 18 %, 15 fois plus élevé
que chez les autres patients ayant une PC [16]. En fait, trois
situations cliniques principales sont rencontrées associant
PC et HTPS.
Pancréatite chronique symptomatique et
hypertension portale
Le patient a des lésions principalement
céphaliques
Une étude prospective portant sur 154 patients présentant
une PC à grosse tête (> 35 mm) symptomatique (douleur) et
pour certains une HTPS (n = 36, 27 %) a analysé l’influence de
l’HTPS à court terme après intervention chirurgicale [76].
Les interventions proposées étaient la DPC, l’intervention
de Beger et l’intervention de Frey (cf. supra). La durée opé-
ratoire (325 ± 75 contre 214 ± 48 min), le nombre de culots
globulaires (4 ± 2,2 contre 2,1 ± 1,3), la mortalité postopé-
ratoire (6 % contre 0), le taux de complications globales (58 %
contre 18 %) étaient significativement plus élevés dans le
groupe de patients avec HTPS, et cela, quel que soit le geste
effectué. Les décès étaient observés dans le groupe avec
HTPS, confirmant l’étude de Sharma et al. [77]. L’HTPS est
donc un marqueur de morbimortalité dans la chirurgie de
la PC mais ne contre-indique pas formellement la DPC. À
long terme aucun patient n’a présenté d’hémorragie diges-
tive. Une seconde étude randomisée publiée par Izbicki et
al. a montré que seules les interventions de résection (DPC
et intervention de Beger) permettaient, chez les patients
présentant une sténose incomplète de la veine splénique,
de retrouver un flux veineux splanchnique normal [78].
Les autres patients symptomatiques ayant, soit un PK non
caudal, soit une sténose proximale du canal pancréatique
principal, soit une sténose biliaire symptomatique isolée
fibreuse de PC (non liée à l’HTPS) doivent au mieux être
pris en charge par drainage endoscopique, par voie trans-
papillaire ou transpariétale guidée par échoendoscopie, ces
techniques étant moins gênées par la présence d’une HTPS
[79].
Le patient à un pseudokyste de la queue du
pancréas
L’association lésionnelle PK de la queue du pancréas et
thrombose de la veine splénique majore le risque de compli-
cation splénique [16]. Il s’agit alors (avec le doute avec un
cancer) d’une des dernières indications de pancréatectomie
J.-M. Regimbeau
distale avec splénectomie dans la PC réglant à la fois le
problème du PK et de l’HTPS [77].
Pancréatite chronique asymptomatique et
hypertension portale symptomatique
Lorsqu’un patient présente une hémorragie digestive et
est asymptomatique en termes de pancréatite, le traite-
ment de l’hémorragie digestive est non spécifique associant
sclérothérapie, ligature, voire dérivation portosystémique
radiologique ou chirurgicale [76,80,81]. La splénectomie
n’est efficace que lorsqu’il existe une thrombose isolée de la
veine splénique [81]. Aucune étude ne justifie un geste de
résection pancréatique comme traitement prophylactique
des récidives hémorragiques.
Pancréatite chronique et hypertension portale
asymptomatiques
Une dernière situation rencontrée est celle où le patient à
une HTPS (avec ou sans varices) et une PC asymptomatique :
la présence d’une HTPS est un tel marqueur de morbimor-
talité qu’aucun geste « préventif » n’est indiqué [76,82].
Les associations lésionnelles : geste
endoscopique préalable et surmorbidité
postopératoire
Un bon exemple d’association lésionnelle est la présence
d’une grosse tête inflammatoire du pancréas (Fig. 3), situa-
tion dans laquelle 60 % des patients ont d’autres lésions
(sténose biliaire ou duodénale, PK) [58]. Cette associa-
tion de sténoses rétentionnelles des canaux secondaires est
reconnue comme un facteur d’échec après dérivation wir-
sungojéjunale (intervention de drainage assimilable à un
traitement canalaire endoscopique) [57].
De plus, comme signalé auparavant, l’existence de
lésions canalaires pancréatiques associées à une sténose de
la voie biliaire principale est un facteur d’échec du trai-
tement endoscopique : dans la série de Bartoli et al., la
présence de lésions bicanalaires biliaires et pancréatiques
était un facteur de risque d’échec du traitement biliaire et
surtout pancréatique (80 % de bons résultats sur la douleur
du traitement endoscopique en l’absence de lésions biliaires
versus 37 %) [15].
Influence du traitement endoscopique
préalable
De 15 à 60 % des patients candidats à un geste chirurgi-
cal ont eu au moins un geste endoscopique avant d’être
adressés au chirurgien [66,70,83] (70 % dans la série de
Strate et al. [58]. Un geste endoscopique canalaire pan-
créatique précédant la chirurgie ne semble pas majorer la
morbidité lorsque l’on réalise une dérivation wirsungojéju-
nale dans la série de Boerma et al. [84]. Ce résultat n’a
pas été confirmé par Chaudhary et al., qui après inter-
vention de Frey ont rapporté significativement plus de
complications infectieuses chez les patients ayant eu une
prothèse pancréatique avant le geste chirurgical, aboutis-
sant a une durée d’hospitalisation plus longue, que chez les
patients opérés d’emblée. La mise en place préopératoire
d’une prothèse pancréatique était, en analyse multiva-
riée, le seul facteur influençant la morbidité postopératoire
Pancréatite chronique symptomatique : endoscopie ou chirurgie
[74]. La mise en place d’une prothèse pancréatique mul-
tipliait par trois la morbidité postopératoire après DPC,
splénopancréatectomie gauche et dérivation wirsungojéju-
nale dans la série de Schnelldorfer et al. [87]. Le problème
est plus complexe lorsque le traitement endoscopique (ou
interventionnel) est biliaire. Dans une série rétrospective,
Povoski et al. ont montré que le drainage biliaire pré-
opératoire et non les gestes endobiliaires sans drainage
(cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, cho-
langiographie transhépatique, exploration chirurgicale de la
voie biliaire principale) augmentait de façon significative la
morbidité globale, notamment infectieuse (générale, abcès
intra abdominaux) et la mortalité [85]. Ce travail, qui n’a
concerné que des DPC, montre que la contamination de la
bile par une prothèse endoscopique est réelle et doit être
prise en compte (prélèvement bactériologique systématique
de bile et antibioprophylaxie adaptée).
Au total, toute stratégie endoscopique doit intégrer la
part éventuelle de ce geste endoscopique préalable dans
une potentielle surmorbidité postopératoire ultérieure. Il
s’agit là encore d’une justification à une discussion multi-
disciplinaire.
Cas particulier : dystrophie kystique sur
pancréas aberrant de la paroi duodénale
(DKPD)
La DKPD est à l’origine de douleurs (60 % des patients),
de vomissements (30 % des patients), d’un ictère (8 % des
patients), ou d’une hémorragie digestive par ulcère (5 %
des patients) [75]. La DKPD illustre la complexité des situa-
tions anatomiques rencontrées dans la PC. Le traitement
est d’abord médical, et peut comporter l’administration
d’octréotide ; il peut être endoscopique par fenestration
des kystes dans le duodénum. Ces deux modalités thé-
rapeutiques ont une efficacité à long terme incertaine,
mais doivent être proposées en première intention [73]. La
chirurgie est réservée aux formes symptomatiques (doulou-
reuses et obstructives) résistants aux traitements médicaux.
Il s’agit d’une dérivation digestive par gastroentéro-
anastomose lorsque le tableau occlusif est isolé : cette
intervention simple est associée à une morbimortalité
faible, mais il s’agit d’une intervention incomplète laissant
en place les lésions qui peuvent évoluer et être théorique-
ment source de douleurs secondaires, dont l’incidence est
cependant mal chiffrée. La DPC représente l’intervention
la plus logique mais également celle qui est associée à la
morbimortalité la plus importante [73]. Pessaux et al. ont
rapporté les résultats de la DPC effectuée chez 12 patients
ayant une DKPD : la mortalité était de 8 %, la morbidité de
25 % ; après un suivi moyen de 64 mois (six à 158 mois),
un seul patient a présenté une récidive douloureuse par
sténose de l’anastomose pancréatogastrique [83]. Le choix
entre dérivation et DPC est donc à poser au cas par cas,
en analysant la symptomatologie et en tenant compte du
terrain.
Quelles sont les contre indications à la
chirurgie ?
La ponction biopsie hépatique est à discuter chez tous
les patients devant être opérés pour une PC avec cho-
lestase car l’hépatite alcoolique aiguë ou la cirrhose sont
125
des causes classiques de mortalité postopératoire [32]. Une
dénutrition sévère doit être recherchée et les complications
pulmonaires, qui compliquent tous types de chirurgie sur ce
terrain, doivent également être prévenues.
Chirurgie prophylactique
Faut-il traiter chirurgicalement une lésion paucisympto-
matique lorsqu’il existe une autre indication formelle
chirurgicale ? En fait ce problème pratique peut se décom-
poser de la façon suivante :
• il y a une lésion pancréatique (canal pancréatique prin-
cipal dilaté, grosse tête inflammatoire du pancréas)
symptomatique pour laquelle il existe une indication chi-
rurgicale ; il y a par ailleurs une dilatation de la voie
biliaire principale sans cholestase. Il est recommandé
alors de ne pas effectuer de dérivation biliaire : cepen-
dant, on retrouve de 4 à 23 % de réinterventions pour
sténose biliaire symptomatique [10,31,69,76]. Notre atti-
tude serait de discuter plus largement une dérivation
biliaire, car ce geste est associé à une morbimortalité
faible dès que la voie biliaire est dilatée même sans
traduction biologique pour éviter une réintervention fré-
quente dans des conditions opératoires plus difficiles ;
• il y a une lésion biliaire symptomatique pour laquelle il
existe une indication chirurgicale ; il existe par ailleurs
une dilatation du canal pancréatique principal, ou une
grosse tête inflammatoire du pancréas asymptomatique.
Faut-il faire un geste de type dérivation wirsungojéjunale
ou intervention de Frey ? Le patient étant non doulou-
reux, on se situe alors dans le cadre d’un geste pouvant
interférer avec le développement d’un diabète lorsque
l’intervention chirurgicale est proposée plus précocement
comme rapporté dans les deux séries de Nealon et al. et
Sidhu et al. [88,89]. Ces données n’ont pas été confir-
mées par l’étude de Malka et al. [86]. Enfin, il s’agit
d’interventions dont la morbimortalité est plus élevée que
celle rapportée après dérivation biliaire. Sur ces données,
nous ne recommandons pas de geste pancréatique associé
si les lésions pancréatiques sont asymptomatiques.
Conclusions : la notion de décision
pluridisciplinaire
Trois grandes options thérapeutiques sont disponibles pour
traiter un patient atteint de PC : le traitement médi-
cal, l’endoscopie interventionnelle associée à la lithotritie
extracorporelle, la chirurgie. Loin de s’opposer, ces diffé-
rentes options sont complémentaires, et leurs indications
respectives en permanente redéfinition.
Quelle que soit sa nature (endoscopique ou chirurgical),
un traitement interventionnel doit être décidé de façon mul-
tidisciplinaire. Cette notion est fondamentale, du fait des
progrès récents et importants de l’endoscopie intervention-
nelle, des résultats comparatifs désormais disponibles des
différents gestes chirurgicaux, et des possibles interférences
entre les deux types de traitement.
Toutefois, à la lumière des études publiées, certaines
indications préférentielles peuvent être dégagées.
Pour le traitement endoscopique : le PK, un risque opé-
ratoire prévisible élevé, une sténose biliaire symptomatique
associée à un cavernome portal.
Pour la chirurgie : la sténose isolée du canal pancréa-
tique principal, une sténose biliaire symptomatique sans
126
cavernome portal, un risque opératoire prévisible faible,
l’association d’une sténose biliaire à une sténose symptoma-
tique du canal pancréatique principal, le doute diagnostique
avec un cancer, une hypertrophie céphalique inflammatoire.
Dans les autres cas, le choix entre les deux techniques
doit se faire au cas par cas, après discussion médicochirur-
gicale, dans l’attente d’autres essais randomisés ou d’autres
études prospectives, dont la conception est cependant dif-
ficile.
POINTS ESSENTIELS
• Les indications d’un traitement interventionnel
de la pancréatite chronique (PC) peuvent être
schématiquement séparées en cinq grands groupes
lésionnels ou symptômes : la douleur (quel que
soit son mécanisme) ; les conséquences de la
fibrose sur les organes de voisinage (sténose
biliaire ou duodénale voire colique, thrombose
de la veine splénique avec hypertension portale
segmentaire) ; les conséquences de la rupture
canalaire en amont d’un obstacle (PK persistant
symptomatique, ascite pancréatique réfractaire),
et ; la suspicion de cancer. Enfin, les patients chez
qui les procédures endoscopiques sont impossibles
(papille non accessible) ou trop rapprochées
représentent un dernier groupe d’indication
chirurgicale. En règle, une lésion ne doit être
traitée de façon interventionnelle que si elle est
symptomatique ou susceptible d’évoluer vers une
complication grave (cirrhose, hémorragie).
• En présence de douleurs chroniques, une attitude
attentiste ne peut plus être actuellement
proposée de façon dogmatique car la théorie du
burnout (destruction progressive du parenchyme
pancréatique fonctionnel, remplacé par du tissu
scléreux) qui explique la disparition progressive
des douleurs doit être nuancée.
• Le traitement de première intention d’un
pseudokyste est habituellement endoscopique. La
chirurgie doit être cependant proposée d’emblée
chez certains patients.
• L’association sténose—dilatation du canal
pancréatique principal représente la seule
situation anatomoclinique pour laquelle il existe
dans la PC deux études randomisées comparant
les traitements endoscopique et chirurgical. La
chirurgie apparaît comme un facteur prédictif
fort de disparition rapide, au prix de peu de
procédures, et durable de la douleur, dans le
cadre de cette entité.
• La prise en charge des sténoses biliaires de PC est
en pleine évolution en raison de la modification
des protocoles d’endoscopie (prothèses plastiques
multiples ou métalliques extractibles).
• La présence d’une grosse tête inflammatoire du
pancréas est un facteur de risque d’échec
du traitement endoscopique (associations
lésionnelles, atteinte des canaux secondaires).
L’intervention de Frey est donc une modification
efficace de la dérivation wirsungojéjunale,
et une technique moins morbide et moins
complexe que l’intervention de Beger ou que la
duodénopancréatectomie céphalique.
J.-M. Regimbeau
• En présence d’une hypertension portale
segmentaire, le choix entre endoscopie et
chirurgie est fonction de la topographie des lésions
pancréatiques, du caractère symptomatique
de l’hypertension portale, et de l’existence
d’éventuelles lésions spléniques associées.
• Toute stratégie endoscopique doit tenir compte du
rôle délétère éventuel de ce geste endoscopique
préalable sur la morbidité postopératoire
ultérieure.
• La chirurgie prophylactique de lésions
asymptomatiques doit être évitée ou discutée s’il
existe une autre indication opératoire.
• La discussion multidisciplinaire doit s’étendre au
traitement endoscopique et ne plus intéresser
exclusivement que l’indication d’un traitement
chirurgical.
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