Journal de Chirurgie Viscérale 159 (2022) 45—49

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MINI-REVUE

Prise en charge d’un traumatisme

splénique, les leçons à tirer de l’essai
français SPLASH (Splenic Arterial
Embolization to Avoid Splenectomy
[SPLASH] Study Group)夽
Management of splenic trauma in hemodynamically stable patients: Lessons to
be drawn from the French trial SPLASH (Splenic Arterial Embolization to Avoid
Splenectomy [SPLASH] Study Group)

C. Arvieux a,∗, F. Thony b

a
Service de chirurgie générale et digestive, CHU de Grenoble-Alpes, université
Grenoble-Alpes, CS 10-232, 38043 Grenoble cedex, France
b
Centre universitaire d’imagerie et de radiologie interventionnelle (CURIM), CHU de
Grenoble-Alpes, CS 10-232, 38043 Grenoble cedex, France

Disponible sur Internet le 21 octobre 2021

Introduction
MOTS CLÉS
Traumatisme splénique ; Les patients atteints de traumatismes de l’abdomen doivent
Embolisation splénique ; être classés en deux catégories selon leur état hémodyna-
Choc hémorragique ; mique à la prise en charge. Les patients instables doivent
Chirurgie damage control ; bénéficier, en priorité, d’une laparotomie en urgence, avec
Splenectomie splénectomie si la rate est responsable de l’hémorragie
[1,2]. Les patients stables, qui représentent plus de 80 %
KEYWORDS des cas, bénéficient d’un traitement non opératoire (TNO)
Splenic trauma; qui permet un taux de sauvetage de rate bien supérieur au
Splenic artérial embolization; traitement chirurgical conservateur [3]. Ceci est un objec-
Hemorragic schock; tif important, compte tenu des nombreuses conséquences
Damage control surgery; délétères de la splénectomie : moindre résistance aux infec-
Splenectomy tions, contraintes importantes pour toute la vie et difficultés
particulières d’éducation thérapeutique dans cette popula-
tion concernant, le plus souvent, des patients jeunes [4,5].
Ainsi, le TNO des patients atteints de traumatisme splé-
nique, même sévère sur le plan anatomique, est désormais
recommandé, aussi bien en Europe qu’aux USA, à condition
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg. qu’un suivi clinique, biologique et radiologique vigilant soit
2021.09.003. effectué [6—8].
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet

article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral

Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : carvieux@chu-grenoble.fr (C. Arvieux).

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2021.08.004
1878-786X/© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 C. Arvieux and F. Thony
Le risque de rupture secondaire splénique
Les progrès réalisés en radiologie interventionnelle per-
mettent désormais que les patients, présentant un
saignement actif splénique, attesté par une extravasa-
tion de produit de contraste au scanner, accèdent au
TNO [9]. L’embolisation artérielle splénique (EAS) peut
être proximale, au niveau du tronc de l’artère splénique,
pour diminuer l’hyperpression physiologique intrasplénique,
et/ou distale pour occlure le vaisseau qui saigne [10]. L’EAS
est aussi recommandée chez les patients qui développent
un pseudo-anévrysme ou une fistule artérioveineuse post-
traumatiques [7]. En effet, ces malformations vasculaires
fréquentes au sein du parenchyme splénique traumatisé,
dues à l’architecture sinusoïdale et à l’hyperpression phy-
siologique, sont les principales responsables de lésions
hémorragiques différées. Il faut différencier la rupture pré-
coce, qui entraîne un risque vital et qui survient, le plus
souvent, dans la première semaine après le traumatisme
(entraînant la classique « rupture secondaire de rate ») de la
rupture tardive, plus difficile à évaluer, a posteriori, car elle
peut survenir plusieurs mois, voire années, après le trauma-
tisme [11—13].
De l’embolisation curative à
l’embolisation préventive
Chez un traumatisé abdominopelvien, l’efficacité de
l’embolisation pelvienne [14] et hépatique [15] a été éta-
blie dans les années 2000. L’embolisation splénique a été
également développée, car elle a permis d’augmenter notoi-
rement le taux de sauvetage de la rate [7,16], et plusieurs
séries rétrospectives importantes ont montré une amélio-
ration significative de ce taux après que l’EAS ait été
introduite, dans un centre, aussi bien aux USA qu’en Norvège
[17—19]. Dans ce contexte, certains centres experts pro-
posent une embolisation préventive pour les patients les plus
à risque de rupture secondaire de la rate : principalement
les traumatismes spléniques gradés IV—V, selon la classifi-
cation de l’American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) [20], mais aussi les patients avec un traumatisme
gradé OIS III, ceux présentant un hémopéritoine abondant et
les polytraumatisés. Cependant, une étude nord-américaine
récente, portant sur une cohorte rétrospective de plus de
10 000 patients ayant un traumatisme isolé de la rate, a mon-
tré que la diffusion de l’EAS des traumatismes spléniques
isolés, passée de 4,6 % à 10 %, entre 2007 et 2015, n’a pas
entraîné de diminution significative du taux de splénecto-
mies (19,2 % à 18,3 %) [21]. Plusieurs explications peuvent
être avancées pour comprendre ce paradoxe : la réalisation
trop large de splénectomies chez des patients stables ne le
nécessitant pas, une mauvaise sélection des patients pour
l’EAS avec principalement un délai trop important entre le
traumatisme et le geste radiologique et, enfin, des tech-
niques d’EAS inadaptées [22].
Nécessité d’une étude randomisée
L’intérêt d’une embolisation préventive demandait à être
évalué par une étude prospective randomisée : l’étude
SPLASH qui a bénéficié du soutien d’un PHRC national, avec
la participation de 16 centres français experts en traumato-
logie, est la première publiée sur le sujet [23]. Elle a consisté
46
à comparer, pour 133 patients traumatisés stables, à haut
risque de rupture splénique, l’embolisation préventive pré-
coce (SAE) à la surveillance et embolisation si nécessaire
(SURV). Dans cette étude, des critères radiologiques stricts
devaient être respectés avec une relecture en aveugle par
deux experts radiologues indépendants des TDM à j0 (véri-
fication du grade OIS [20]) et de celles à j30 (évaluation
du taux de nécrose). Le critère principal de l’étude était
le taux de sauvetage splénique, défini comme une rate en
place avec une vascularisation estimée de plus de 50 % du
volume du parenchyme sur la TDM à un mois.
Le taux de sauvetage splénique était statistiquement
comparable entre les groupes [SAE : 56/57 [98,2 %] vs SURV :
56/60 [93,3 %]), mais les 4 splénectomies (4/63 = 6,3 %) ont
été réalisées dans le groupe SURV (NS). À un mois, il a
été réalisé 23 embolisations de nécessité (non plannifiées),
2/65 [3,1 %] dans le groupe SAE vs 21/65 [32,3 %] dans le
groupe SURV (p < 0,001), la majorité pendant la première
hospitalisation (20/24 [83 %]). On observait significative-
ment moins de survenue de pseudo-anévrysmes spléniques
à j5 dans le groupe SAE (SAE : 1/65 [1,5 %] vs SURV : 8/65
[12,3 %], p = 0,03). Le taux de recours à l’embolisation ou à
la splénectomie à j5 était significativement plus élevé pour
les traumatismes spléniques gradés OIS IV sur le scanner
initial, que pour les grades OIS III associés à un hémopé-
ritoine abondant ou chez un polytraumatisé avec un score
NISS [24] supérieur ou égal à 15 (OIS IV : [15/21 [71,4 %]),
OIS III : 9/44 [20,4 %], p < 0,001). Les 6 complications spéci-
fiques de l’EAS, toutes accessibles à un traitement médical,
étaient les suivantes : 5/65 dans le groupe SAE (2 hématomes
inguinaux, une thrombose incomplète de l’artère fémorale,
deux anévrysmes de l’artère fémorale) et 1 dans le groupe
SURV (nécrose splénique > 50 %). La durée d’hospitalisation
était significativement plus courte dans le groupe EAS que
dans le groupe SURV (SAE : 9 jours [6—14], SURV : 13 jours
[9—17 jours], p = 0,002).
Ces résultats confirment qu’une surveillance rigoureuse,
dans un centre expert comportant un scanner systéma-
tique à j5 et M1 [25], permet d’obtenir, pour les patients
ayant des lésions spléniques sévère, un taux de sauvetage
de rate supérieur à 90 %, que l’embolisation soit prophy-
lactique ou de nécessité [26]. Dans cette série, le taux
global de complications de l’EAS était de 6 %, inférieur à
ce qui est décrit dans certaines séries avec, par exemple,
un taux de nécrose nécessitant une splénectomie de 13 %
dans la publication récente de Bilello et al. [27]. Une
explication peut être que les radiologues interventionnels
français, participants à SPLASH, devaient disposer d’une
expertise avérée et utiliser des techniques d’embolisation
standardisées avec une expérience personnelle d’au moins
25 procédures réalisées antérieurement et la proscription
des particules résorbables et des microparticules classique-
ment responsables de nécrose [28]. Cependant, cette étude
a quelques limites, en particulier son faible effectif qui n’a
pas permis de mettre en évidence, de façon statistique, de
différence de taux de splénectomie [26,29,30]. De même,
la diminution significative, de près de 30 % de la durée
d’hospitalisation, dans le groupe SAE, qui apparaît comme
un argument en faveur de l’embolisation prophylactique
[31], doit être appréciée en tenant compte du rôle crucial
dans la durée d’hospitalisation de la sévérité et du nombre
de lésions traumatiques associés au traumatisme splénique,
même si les scores NISS [24] médians étaient strictement
comparables entre les deux groupes (SAE : 20 [13—29] ;
SURV :19 [13—27], NS).
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Figure 1. Algorithme de prise en charge des patients présentant un traumatisme de rate. OIS : organ injury score [20] ; * : lésion
splénique gradée OIS III : fracture splénique de 3 cm ou plus (y compris hilaire), hématome sous capsulaire de 50 % ou plus, hématome
intraparenchymateux de 5 cm ou plus, et tout hématome splénique rompu (la présence d’une lésion splénique associée à un épanchement
est considérée systématiquement comme un grade III au moins) ; ** : lésion splénique gradée OIS IV : 25 % dévascularisation de la glande
splénique ou plus, > 50 % rate fragmentée, mais non totalement dévascularisée ; *** : lésion splénique gradée OIS V : rate totalement
fragmentée, pouvant être encore vascularisée ; 1 : situation de damage control : patient à haut risque de coagulopathie (hémopéritoine
massif, transfusion, hypothermie, hypotension, hypocalcémie, acidose) [34] ; 2 : hémopéritoine modéré : périsplénique ; hémopéritoine
abondant : visible au niveau pelvien ; 3 : score NISS : New Injury Severity Score calculé à partir du grade OIS de chaque organe lésé par le
traumatisme. Un traumatisme est considéré comme sévère si le score NISS est ≥ 15 [24].

Une discussion toujours d’actualité Conclusions : proposition d’un algorithme

de prise en charge des traumatismes
En dehors de la diminution de la durée d’hospitalisation,
deux arguments supplémentaires apparaissent en faveur de spléniques
l’embolisation prophylactique. Tout d’abord, cette tech-
Les données de la littérature et les résultats de l’étude
nique est réalisée, dès le diagnostic, chez un patient stable
SPLASH nous permettent de proposer la prise en charge sui-
hémodynamiquement, alors que l’embolisation secondaire
vante des traumatismes de la rate (Fig. 1). Les patients
de nécessité se fait, en général, dans de moins bonnes
en choc hémorragique doivent avoir une splénectomie en
conditions, devant la découverte d’une malformation
urgence. Ceux qui sont stables, sur le plan hémodynamique
vasculaire ou d’une hémorragie active splénique avec
et présentant des lésions de bas grade (OIS I—II) sur la TDM
apparition potentielle d’une instabilité hémodynamique.
injectée, doivent bénéficier d’une surveillance en milieu
Ensuite, l’embolisation prophylactique permet de diminuer
chirurgical ; ceux ayant une lésion de haut grade (OIS III—V)
le risque hémorragique pour les patients présentant une
doivent être admis en soins intensifs. Pour les patients ayant
lésion susceptible de s’aggraver comme un traumatisme
une atteinte splénique OIS grade IV—V, ils sont exposés
craniocérébral [32]. Enfin, l’EAS est particulièrement utile
à un risque d’hémorragie ou de lésions vasculaires post-
pour des cas où il faut envisager des difficultés de sur-
traumatiques de 70 %, nécessitant un traitement chirurgical
veillance pour des raisons logistiques (difficulté d’accès au
ou radio-interventionnel et, pour ces patients, une embo-
scanner, saturation des lits de réanimation, etc.), un élé-
lisation prophylactique peut être proposée, à condition
ment devenu crucial dans le contexte actuel de pandémie
qu’elle soit réalisée rapidement, dans de bonnes conditions
COVID [33].
techniques et par un opérateur entraîné. Pour les patients

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 C. Arvieux and F. Thony
ayant une atteinte OIS grade III, le risque est moindre
(20 %), et l’indication d’EAS doit être discutée en fonction
de l’âge et des antécédents, du contexte (présence d’un
hémopéritoine abondant et/ou polytraumatisme) et, enfin,
de l’environnement hospitalier et logistique dans lequel est
admis le patient.
Points forts
• En cas de traumatisme de la rate avec stabilité
hémodynamique, le taux de sauvetage splénique est
un critère important de l’évaluation des pratiques
(surveillance, embolisation radiologique ou chirurgie
conservatrice).
• Du fait des progrès de la radiologie
interventionnelle, certains centres proposent
une embolisation préventive pour les patients les
plus à risque de rupture secondaire : principalement
les traumatismes gradés IV—V selon la classification
de l’American Association for the Surgery of
Trauma.
• L’essai randomisé français multicentrique SPLASH a
comparé, pour 133 patients stables à haut risque
de rupture splénique, l’embolisation préventive
précoce à la surveillance avec embolisation si
nécessaire. L’embolisation systématique n’était pas
associée à une augmentation du taux de sauvetage
splénique, mais à une diminution de la durée de
séjour. Le taux global de complications de l’EAS était
de 6 %.
• Ces résultats permettent de proposer, en cas
d’atteinte splénique OIS grade IV—V avec stabilité
hémodynamique, une embolisation prophylactique.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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