EMC-Anesthésie Réanimation 1 (2004) 208–226

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Prise en charge du polytraumatisé au cours

des vingt-quatre premières heures
Resuscitation of multiple trauma patient during
the first twenty-four hours
B. Vivien (Praticien hospitalier) a, O. Langeron (Praticien hospitalier) a,
B. Riou (Professeur des Universités, praticien hospitalier,
chef de service) b,*
a
Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière,
47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
b
Service d’accueil des urgences, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière,
université Pierre et Marie Curie 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLÉS Résumé Un polytraumatisé est un patient victime d’un traumatisme violent susceptible
Polytraumatisme ; d’avoir provoqué des lésions multiples et/ou menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
Traumatismes ; La prise en charge préhospitalière vise à immobiliser le patient, effectuer une première
Scanner ; évaluation et corriger les détresses vitales. À l’arrivée à l’hôpital, il est important de
Échographie mettre en place une mesure invasive de la pression artérielle. Parmi les examens
abdominale ;
biologiques urgents, l’hémoglobinémie, l’hémostase et les gaz du sang doivent être
Radiographie
thoracique ;
rapidement obtenus. Le bilan lésionnel initial comprend une radiographie de thorax, une
Critères de gravité ; radiographie de bassin et une échographie abdominale, ce qui permet de prendre les
Scores ; décisions urgentes : drainage thoracique, laparotomie d’hémostase, artériographie pour
Choc hémorragique embolisation. Ce bilan est ensuite complété par des radiographies du rachis et un scanner
cérébral puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste. Une
réévaluation clinique dans le cadre du bilan tertiaire est importante pour ne pas
méconnaître certaines lésions traumatiques. Les indications de l’imagerie et de la
chirurgie doivent peser le rapport risque/bénéfice et le monitorage du patient doit
toujours être poursuivi pendant la réalisation de l’imagerie et pendant les transports,
quels qu’ils soient. L’éducation comportementale de l’équipe de traumatologie est
importante. Les polytraumatisés doivent être pris en charge dans des centres disposant de
l’ensemble du plateau technique nécessaire et rodés à cet exercice difficile.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Multiple trauma can be defined as a violent trauma that may be responsible for
Multiple trauma; multiple traumatic lesions likely to be life-threatening and/or induce definite impair-
Trauma; ment. Pre-hospital resuscitation includes immobilization, initial assessment and treat-
CT-scan; ment of respiratory and circulatory distresses. Upon arrival at the hospital, an invasive
Abdominal echography; arterial pressure catheter should be placed. Measurement of hemoglobin, haemostasis,
Chest X-ray;
and arterial blood gases are mandatory. The initial assessment includes chest X-ray,
abdominal echography, and pelvic X-ray, enabling to take the following appropriate

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : bruno.riou@psl.ap-hop-paris.fr (B. Riou).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/j.emcar.2004.03.002
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 209

Severity score;
Hemorrhagic shock
emergency decisions: chest drainage, laparotomy, and arterial embolization. Then com-
plete spine X-ray assessment should be carried-out as well as head CT-scan and contrast-
enhanced thoracic, abdominal, and pelvic CT scan. A complete clinical re-assessment is
mandatory during the tertiary survey. Indications for imaging and surgery should always
take into account the risk/benefit balance. The behavior of the trauma team should be
educated. Multiple trauma patients should be admitted in those fully equipped trauma
centers that have strong experience of such management.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction dont une au moins menace le pronostic vital. Cette

La traumatologie constitue un problème majeur de
santé publique. L’évaluation de la gravité est un
élément important de la prise en charge initiale des
polytraumatisés qui détermine les moyens préhos-
pitaliers nécessaires et surtout l’orientation vers
une structure apte à les prendre en charge. Les
plans d’organisation des soins actuellement en vi-
gueur au niveau national (Schéma régional d’orga-
nisation sanitaire [SROS]) n’ont guère pris en
compte les particularités de la prise en charge de
ces patients. Notamment, le plus haut niveau d’or-
ganisation d’une structure d’urgence, le Service
d’accueil des urgences (SAU) ne répond pas forcé-
ment aux critères nécessaires pour la prise en
charge des polytraumatisés les plus graves. La né-
cessité d’un bilan lésionnel complet et rapide rend
souhaitable la prise en charge des polytraumatisés
dans des centres disposant d’un plateau technique
complet, car celle-ci ne s’improvise pas et néces-
site une équipe particulièrement rodée et entraî-
née. Certaines études ont montré que jusqu’à 30 %
des décès des patients traumatisés auraient pu être
évités par une meilleure prise en charge (Ta-
bleau 1) .9,29 La stratégie de demande des examens
complémentaires et l’organisation de l’équipe se-
lon un plan préétabli sont au centre de cette prise
en charge.3,13
Évaluation de la gravité
La définition classique d’un polytraumatisé est
celle d’un patient atteint de deux lésions ou plus,
Tableau 1 Principales causes des décès évitables chez les
polytraumatisés (52 sur 246 traumatisés consécutifs décédés,
soit 21 % des décès). D’après29.
Cause évitable Nombre (%)
Indication chirurgicale non posée 25 (48 %)
Délai avant la chirurgie trop important 21 (40 %)
Erreur de réanimation 5 (10 %)
Lésion non diagnostiquée 4 (8 %)
La somme est supérieure à 100 %, plusieurs causes pouvant
être présentes chez le même patient.
définition n’a pas d’intérêt pratique en urgence car
elle suppose que le bilan lésionnel ait déjà été
effectué. À la phase initiale, un traumatisé grave
est un patient dont une des lésions menace le
pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le mé-
canisme ou la violence du traumatisme laissent
penser que de telles lésions existent. Il est donc
très important d’inclure la notion de mécanisme et
la violence du traumatisme dans la notion de trau-
matisme grave, au moins lors de la phase initiale de
l’évaluation. À titre d’exemple, un défenestré de
trois étages n’ayant apparemment qu’une fracture
de cheville est un polytraumatisé jusqu’à preuve du
contraire, c’est-à-dire jusqu’à la réalisation d’un
bilan lésionnel complet et rapide.
L’évaluation de la gravité peut avoir plusieurs
objectifs. Il peut s’agir soit de prédire la mortalité
à l’aide d’un score « ad hoc », soit de réaliser un
triage des patients.42,43
Scores de gravité
Les scores de gravité sont destinés surtout à prédire
la mortalité et supposent une utilisation sur une
population de patients plus que sur des individus. Il
s’agit de définir une probabilité de survie (Ps) et
donc de prédire, pour un groupe de patients, le
nombre de décès attendu et de le comparer au
nombre de décès réellement observé. Ce sont des
outils épidémiologiques permettant de comparer
l’efficacité de systèmes ou de structures de soins
ou des outils de recherche clinique42,43 dont l’in-
convénient est d’être calculée a posteriori.
Actuellement, le plus utilisé et le plus perfor-
mant reste le Trauma Related Injury Severity Score
(TRISS).5,7,10 La méthode TRISS a été la base de
l’étude Major Trauma Outcome Study (MTOS) qui a
inclus plus de 200 000 patients provenant de
150 hôpitaux nord-américains.11 Le TRISS est établi
à partir de l’âge, de la nature du traumatisme
(fermé versus pénétrant), du Revised Trauma Score
(RTS) (qui comprend la pression artérielle systoli-
que, le score de Glasgow, et la fréquence respira-
toire), et les lésions anatomiques évaluées par l’In-
jury Severity Score (ISS). L’ISS est basé sur un
210
catalogue régulièrement révisé des lésions anato-
miques décrivant plus de 2 000 lésions cotées de 1
(mineure) à 6 (constamment mortelle).7
En routine, il est recommandé de calculer le
TRISS. La réalisation de diagramme Preliminary
Outcome Evaluation (PRE) en portant l’ISS en abs-
cisse et le RTS en ordonnée et un isobare de Ps de
50 % permet de distinguer les patients qui ont une
survie inespérée ou au contraire un décès inat-
tendu. Ces calculs permettent, au sein d’un hôpi-
tal, un contrôle qualité interne sur les décès. Par
ailleurs, pour permettre d’évaluer les résultats
d’une structure, d’autres calculs statistiques sont
utilisés :7,26 le score W est la différence entre le
pourcentage des survivants (ou des morts) prévu et
celui réellement observé, le score Z détermine si
cette différence est significative. Le score M ana-
lyse la comparabilité de la série étudiée avec celle
de la banque de données quant à la gravité. Lorsque
le score M est supérieur à 0,88, on considère que la
série étudiée a une gravité significativement diffé-
rente de celle de la base de données. Il convient
alors d’utiliser un score W ajusté (Ws) et un score Z
ajusté (Zs) pour déterminer si le pourcentage de
survivants (ou de morts) est différent ou non de
celui de la base de données.26
Triage
Le deuxième objectif est le triage des patients,
triage préhospitalier pour évaluer la nécessité de
recourir à une ambulance de réanimation (SMUR)
ou d’orienter le patient vers un plateau technique
lourd, mais aussi triage hospitalier pour évaluer la
nécessité de recourir à une équipe spécialisée ou à
la Salle d’accueil des urgences vitales (SAUV).14 Les
scores comme le RTS ont été validés dans ce do-
maine, notamment en Amérique du Nord, car ils
permettent de décider sur le terrain si le blessé
doit aller de première intention dans un centre de
traumatologie. Malgré leur apparente efficacité,
les scores de triage ne sont pas sans faille. Ainsi, on
peut constater que le mécanisme lésionnel et le
terrain du patient ne sont pas pris en compte alors
qu’ils influent significativement sur le pronos-
tic.4,33 Ces limites ont conduit à proposer non pas
un score mais un algorithme d’analyse procédant
par étapes successives comme celui de l’American
College of Surgeons.2 Cette méthodologie a l’avan-
tage d’être beaucoup plus médicale et de prendre
en compte un raisonnement stratégique. La place
des scores de triage en France est nettement moins
importante que dans les pays anglo-saxons. Cepen-
dant, force est de constater que le raisonnement
des médecins préhospitaliers est proche de l’algo-
rithme de l’American College of Surgeons.2 Une
B. Vivien et al.
autre solution est de considérer que le médecin a
une expérience suffisante pour réaliser le triage de
manière efficace et que cette expérience est au
moins aussi efficace qu’un algorithme. Toutefois,
cette assertion n’a guère été évaluée avec le sys-
tème français et on peut lui opposer deux sortes de
critiques. La première critique concerne l’hétéro-
généité des médecins et la phase d’apprentissage
inéluctable au cours de leur formation initiale et au
début de leur carrière professionnelle. Il est clair
que la formalisation des processus de triage consti-
tue une aide non négligeable, avec notamment une
quantification de la gravité qui aide à sa formula-
tion dans un langage bref et accessible à tous,
comme le montre l’utilisation universelle du score
de Glasgow. La deuxième critique concerne l’ex-
pertise même des médecins confrontés à la trauma-
tologie. Il semble exister un déficit de connaissan-
ces assez universel quant à l’appréciation globale
de la gravité.43 Ceci se manifeste dans la reconnais-
sance très récente de la nature bimodale de la
distribution de la probabilité de survie des trauma-
tisés42 ou dans l’absence d’une connaissance dé-
taillée et pragmatique entre certaines variables et
le pronostic. Ainsi des notions simples comme la
relation entre la pression artérielle initiale et la
mortalité n’ont pas été suffisamment diffusées.
À l’occasion du Congrès des SAMU de Vittel, un
algorithme d’évaluation de la gravité et de triage
préhospitalier a été proposé.43 Ces critères
(Tableau 2) ont l’intérêt d’avoir été adaptés à
l’existence d’une réanimation préhospitalière. Il
est souhaitable que les médecins hospitaliers et
préhospitaliers utilisent désormais ce langage com-
mun pour définir ce qui doit être considéré par tous
comme un traumatisme grave.
Règles simples
Les caractéristiques principales du traumatisé
grave peuvent être résumées ainsi :
• la gravité des lésions ne s’additionne pas mais
se multiplie, par potentialisation de leurs
conséquences respectives ;
• la sous-estimation de la gravité des lésions est
un piège mortel ;
• l’oubli de certaines lésions traumatiques peut
avoir des conséquences vitales ou fonctionnel-
les dramatiques ;
• le temps perdu ne se rattrape pas ;
• les solutions thérapeutiques rendues nécessai-
res par certaines lésions peuvent être contra-
dictoires impliquant des choix stratégiques dif-
ficiles.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 211

Tableau 2 Critères de Vittel : critères de gravité pour le triage des patients traumatisés. D’après43.
Cinq étapes d’évaluation Critères de gravité
Variables physiologiques Score de Glasgow < 13
Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Saturation en O2 < 90 %
Éléments de cinétique Éjection d’un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de
ceinture de sécurité)
Blast
Lésions anatomiques Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d’atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au-dessus
Ischémie aiguë de membre
Réanimation préhospitalière Ventilation assistée
Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
Terrain (à évaluer) Âge > 65 ans
Insuffisance cardiaque ou coronarienne
Insuffisance respiratoire
Grossesse (deuxième et troisième trimestres)
Trouble de la crase sanguine
La présence d’un seul critère suffit à caractériser la gravité du traumatisme, sauf pour le terrain où il s’agit d’une évaluation cas
par cas. Par ailleurs, des critères de gravité extrême étaient définis car associés à une mortalité très élevée : pression artérielle
systolique < 65 mmHg (mortalité : 65 %), score de Glasgow = 3 (mortalité : 62 %), et saturation en O2 < 80 % ou imprenable (mortalité
76 %).

Arrivée du traumatisé transfert du patient sur le brancard. Ce transfert se

Préparation de l’équipe
La régulation effectuée au niveau du SAMU permet
de déterminer l’équipe hospitalière apte à prendre
en charge le patient au vu du bilan initial et de
prévenir cette équipe de l’arrivée de ce patient. Il
est alors possible de préparer le matériel néces-
saire à une prise en charge rapide et de prévenir les
intervenants potentiellement concernés par la
prise en charge de ce patient. Dans certains cas,
des dispositions particulières doivent être prises
avant l’arrivée du patient, en fonction du type de
transport utilisé (préparation d’une hélistation), ou
du type de traumatisme (circulation extracorpo-
relle dans les plaies du cœur).
Accueil
Le médecin responsable recueille l’ensemble des
informations obtenues par l’équipe préhospita-
lière. Pendant ce temps, la réanimation doit se
poursuivre sans discontinuité et le reste de l’équipe
assure le retrait du matelas à dépression et le
fait en maintenant l’axe tête-cou-tronc mais sans
traction axiale, notamment cervicale, susceptible
de mobiliser un foyer de fracture du rachis cervi-
cal ; il ne devrait être effectué qu’après mise en
place d’un collier cervical, généralement pendant
la phase préhospitalière. C’est au moment de l’ac-
cueil qu’une décision importante doit parfois être
prise : conduire directement le patient au bloc
opératoire sans aucun bilan supplémentaire. C’est
le cas lorsque l’état hémodynamique du patient est
critique malgré la réanimation préhospitalière et
que la cause de la détresse circulatoire est évidente
(plaie par balle, plaie par arme blanche, amputa-
tion traumatique). C’est dire que pour un trauma-
tisme fermé, un bilan lésionnel et une période de
réanimation initiale sont pratiquement toujours
nécessaires avant d’aller au bloc opératoire.
Lors de l’accueil, l’ensemble de l’équipe assure
alors un certain nombre de tâches plus ou moins
simultanées :
• mise sous scope (fréquence cardiaque, pres-
sion artérielle non invasive, saturation oxymé-
trique de pouls [SpO2]) ; la mesure de la pres-
sion artérielle moyenne (PAM) par méthode
212
non invasive doit être considérée comme pro-
visoire, le temps de mettre en place une me-
sure par voie sanglante ;
• vérification des voies veineuses, voire adjonc-
tion de voies supplémentaires. Lorsqu’une voie
centrale est requise pour un remplissage ra-
pide et une transfusion massive, la voie fémo-
rale doit être privilégiée car associée à un très
faible taux de complications. La voie sous-
clavière est interdite en raison d’une incidence
élevée (14 %) de complications graves. La voie
jugulaire interne est possible mais nécessite
une mobilisation cervicale non souhaitée dans
ce cas. Il s’agit alors dans tous les cas de la
pose de cathéter de gros diamètre type Dési-
let® ;
• mise en place d’un cathéter artériel radial ou
fémoral pour mesure de la pression artérielle
sanglante ; ce geste constitue une priorité car
seule la pression artérielle sanglante permet
un monitorage continu et fiable de la pression
artérielle, et de pratiquer facilement et rapi-
dement l’ensemble des prélèvements biologi-
ques ; la voie fémorale doit être privilégiée en
cas d’instabilité hémodynamique ;
• vérification de l’intubation trachéale et pour-
suite de la ventilation chez le traumatisé in-
tubé, administration d’oxygène en cas de ven-
tilation spontanée ;
• mise en place d’une sonde gastrique, en
contre-indiquant la voie nasale en cas de trau-
matisme crânien ou maxillofacial ;
• mise en place d’une sonde thermique œsopha-
gienne ou rectale ;
• prélèvements biologiques (cf. infra) ;
• vérification de l’identité et admission adminis-
trative du patient dans l’hôpital.
D’autres gestes peuvent être différés dans le
temps mais ne doivent pas être oubliés :
• vérification de la situation du patient vis-à-vis
de la prévention du tétanos, et éventuelle
administration d’une sérothérapie et/ou d’une
vaccination antitétanique ;
• nettoyage et pansement, même grossier,
même provisoire, des plaies et excoriations
cutanées ;
• occlusion des yeux chez le patient inconscient
après instillation d’un collyre antiseptique et
vérification de l’absence de lentilles de
contact ;
• administration d’une antibioprophylaxie dont
les doses initiales doivent être majorées chez
le traumatisé ;34
• réalisation d’un électrocardiogramme (ECG).
Dès ce stade, l’analgésie et la sédation du pa-
tient doivent être envisagées. Cette phase d’ac-
B. Vivien et al.
cueil doit être accomplie dans les 15 minutes qui
suivent l’arrivée du patient.
Traitement des détresses vitales
Le traitement des détresses vitales, circulatoire,
ventilatoire, et neurologique, est intégré au bilan
initial. La détresse circulatoire est le plus souvent
en rapport avec une hypovolémie (80 % des cas)
surtout d’origine hémorragique.17 Le remplissage
vasculaire massif, pour être efficace, nécessite un
accélérateur de perfusion mécanique, muni d’une
alarme de détection d’air (risque d’embolie ga-
zeuse) et impérativement couplé à un réchauffeur
performant.39 En effet, l’hypothermie est un fac-
teur de risque majeur chez le traumatisé (Fig. 1),
qui aggrave l’hémodynamique, et perturbe l’hé-
mostase.28 La mise en place d’une sonde thermique
rectale ou œsophagienne est donc impérative. Les
principales causes d’hémorragies importantes sont
les lésions abdominales, rétropéritonéales, et tho-
raciques. Toutefois, certaines causes d’hémorra-
gies sont volontiers sous-estimées : plaies du scalp,
épistaxis, et fractures fermées (fémur) ou ouvertes
(plaies artérielles et veineuses associées) (Ta-
bleau 3).57 Il faut retenir que les traumatismes
crâniens sont rarement responsables d’une dé-
tresse circulatoire (lésions du tronc cérébral) mais
que des lésions médullaires hautes peuvent être
responsables d’une hypotension artérielle. Dans
100
75
Mortalité (%)
50
25
0
< 32 32-33 33-34 > 34
Température (°C)
Figure 1 Relation entre la température centrale et la mortalité
chez des polytraumatisés. D’après28.
Tableau 3 Évaluation approximative du volume de sang
perdu pendant les 6 premières heures post-traumatiques au
cours de différentes fractures. D’après57.
Fracture Volume de sang (ml)
Côte 125
Vertèbre, radius/cubitus 250
Humérus 500
Tibia 1 000
Fémur 2 000
Bassin 500 à 5 000
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
19 % des cas, la cause de la détresse circulatoire est
une compression endothoracique par un pneumo-
et/ou hémothorax compressif, plus rarement par
un hémopéricarde responsable de tamponnade.17
Le choc cardiogénique par contusion myocardique
est exceptionnel (moins de 1 % des cas).38
Le monitorage hémodynamique à cette phase est
limité à la pression artérielle invasive. Toutefois, il
ne faut pas négliger les informations obtenues
d’une part par la courbe de pression artérielle et
notamment la variation de la pression artérielle
systolique avec la ventilation mécanique, et
d’autre part celles obtenues par la mesure du CO2
dans l’air expiré.17 En l’absence de traumatisme
crânien sévère et devant un choc hémorragique, un
objectif de pression artérielle systolique de 80-
90 mmHg est acceptable. Toutefois, devant un
traumatisme crânien sévère, cet objectif est de
110-120 mmHg. En effet, l’hypotension artérielle
est la plus importante des agressions cérébrales
secondaires d’origine systémique (ACSOS) des trau-
matismes crâniens et l’objectif de pression arté-
rielle chez ces patients vise à maintenir une pres-
sion de perfusion cérébrale au moins supérieure à
70 mmHg.
La détresse respiratoire impose l’intubation tra-
chéale et la ventilation mécanique et parfois un
drainage thoracique ; son apparition après ventila-
tion artificielle doit faire évoquer plus particulière-
ment l’existence d’un pneumothorax compressif.
L’indication de l’intubation trachéale et de la ven-
tilation mécanique est en fait extrêmement large
afin de ne pas ralentir le bilan lésionnel et de
rendre la prise en charge plus confortable pour le
patient et plus efficiente par l’équipe soignante et
comprend :
• l’existence d’une détresse circulatoire, et/ou
respiratoire, et/ou neurologique (score de
Glasgow ≤ 8) ;
• la présence de lésions traumatiques douloureu-
ses ou devant nécessiter une intervention chi-
rurgicale urgente (fractures ouvertes) ;
• parfois l’agitation du patient quelle qu’en soit
la cause.
Le diagnostic d’une détresse neurologique ne
peut être fait qu’à partir du moment où les détres-
ses circulatoires et ventilatoires sont corrigées.
L’évaluation initiale repose sur l’examen clinique
et le calcul du score de Glasgow, après réanima-
tion, mais la sédation rend le score de Glasgow
ininterprétable. Cet examen est par définition in-
suffisant et un scanner est nécessaire (cf. infra).
Lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à
8, l’intubation trachéale et la ventilation mécani-
que s’imposent. La recherche d’une lésion médul-
laire (paraplégie, tétraplégie, tonus du sphincter
213
anal) est importante, mais un patient dans un coma
profond doit être considéré comme un blessé mé-
dullaire jusqu’à preuve du contraire.
Une antibioprophylaxie est le plus souvent admi-
nistrée à ces patients.35
Examens biologiques
De nombreux examens biologiques sont demandés à
l’accueil des polytraumatisés, toutefois très peu
sont réellement urgents. Groupe, Rhésus, recher-
che d’agglutinines irrégulières sont certes utiles,
mais demandent du temps (30 min à 1 h) et ne sont
pas forcément nécessaires pour débuter une trans-
fusion massive. En revanche, la détermination de
l’hémoglobine (ou de l’hématocrite) est requise
sans délai pour décider ou non de cette transfusion.
Il est donc nécessaire de disposer d’un appareil
permettant la mesure de l’hémoglobine en quel-
ques minutes (HémoCue®), ou à défaut d’un micro-
hématocrite. Chaque structure d’urgence doit
avoir une procédure écrite, élaborée en collabora-
tion avec l’établissement de transfusion, permet-
tant la détermination rapide du groupe ABO et
Rhésus et un démarrage de la transfusion avant le
résultat final de la recherche des agglutinines irré-
gulières.
L’hématocrite ou le taux d’hémoglobine initiaux
constituent un reflet de la gravité du choc hémor-
ragique (Fig. 2).8 Deux facteurs expliquent cette
relation étroite entre la baisse du taux d’hémoglo-
bine et l’importance de l’hémorragie :
• l’importance du remplissage préhospitalier qui
est généralement nécessaire pour maintenir la
pression artérielle dans ce contexte ;
• la spoliation sanguine initiale, avant tout rem-
plissage, qui majore l’effet de dilution du rem-
plissage vasculaire. Un patient ayant une
masse sanguine de 5 l et une spoliation san-
guine de 50 % avant le remplissage vasculaire
100
Patients en état de choc (%)
75
50
25
0
< 20 % 20-30 % > 30 %
Hématocrite (%)
Figure 2 Pourcentage de polytraumatisés (n = 109) en état de
choc hémorragique à l’arrivée à l’hôpital en fonction de l’héma-
tocrite. D’après8.
214
préhospitalier voit ainsi son hématocrite chu-
ter de 40 à 20 % avec un remplissage de 2,5 l,
sans tenir compte de la poursuite de l’hémor-
ragie. L’objectif habituel du taux d’hémoglo-
bine (>70 g/l) est souvent révisé à la hausse en
traumatologie (>90–100 g/dl), soit en raison de
l’intensité de l’hémorragie nécessitant une an-
ticipation, soit en raison d’un traumatisme crâ-
nien sévère.
L’hémostase est également très importante
(taux de prothrombine [TP], fibrinogène) car ces
anomalies sont susceptibles, en l’absence de cor-
rection rapide, d’aggraver les saignements, en par-
ticulier intracrâniens.53 Par ailleurs, certaines lé-
sions traumatiques sont susceptibles d’induire une
fibrinolyse majeure (par ordre de fréquence : hé-
matome rétropéritonéal, contusion cérébrale sur-
tout par traumatisme pénétrant, contusion pulmo-
naire sévère). Le rôle de l’hématocrite dans la
formation de thrombus impose probablement de
revoir à la hausse les seuils transfusionnels habi-
tuellement consentis en chirurgie réglée.19 Les
objectifs classiques pour l’hémostase (fibrino-
gène > 1 g/l ; taux de prothrombine > 50 % ;
plaquettes > 50 G/l) doivent être majorés lorsque
l’intensité de l’hémorragie nécessite une anticipa-
tion ou devant un traumatisme crânien sévère.
La gazométrie artérielle est également un exa-
men qu’il est nécessaire d’obtenir rapidement, sur-
tout en cas de traumatisme crânien, pour corriger
les hypoxémies et hypercapnies. La mesure du cal-
cium ionisé est utile en raison d’une hypocalcémie
de dilution fréquente et/ou des conséquences de la
transfusion massive. Les autres examens biologi-
ques sont souvent utiles mais débouchent rarement
sur des décisions thérapeutiques urgentes. Toute-
fois, la troponine cardiaque doit être systématique-
ment dosée. Si une élévation peu importante et
transitoire est en général en rapport avec le choc
hémorragique,18 un traumatisme crânien, ou une
contusion myocardique,22,37 en revanche, une élé-
vation importante et prolongée évoque l’existence
de lésions coronariennes justifiant alors la réalisa-
tion d’une coronarographie.21
Sédation et analgésie
La plupart des traumatisés graves sont intubés et
ventilés dès la phase préhospitalière. Une induction
de type « estomac plein » est requise et les médi-
caments utilisés ne doivent pas avoir des effets
hémodynamiques délétères. En pratique, les asso-
ciations étomidate-succinylcholine ou kétamine-
succinylcholine doivent être privilégiées, volontiers
relayées par une association midazolam-sufentanil
à la seringue électrique. Chez les patients non
B. Vivien et al.
Tableau 4 Décisions urgentes prises et pertinence de ces
décisions au cours du bilan lésionnel initial de polytraumati-
sés (n = 400). Ce bilan a comporté une radiographie thoraci-
que (décision de drainage thoracique et/ou thoracotomie
d’hémostase), une radiographie de bassin (décision d’embo-
lisation) et une échographie abdominale (décision de laparo-
tomie). D’après40.
Décisions Décisions
prises pertinentes
Radiographie thoracique 78 (19 %) 78 (100 %)
Échographie abdominale 48 (12 %) 47 (98 %)
Radiographie du bassin 8 (2 %) 5 (62 %)
intubés, une titration morphinique (ou par du su-
fentanil) est souvent utile pour contrôler la dou-
leur.41
À l’arrivée à l’hôpital, cette sédation/analgésie
est poursuivie. Toutefois, chez les patients qui
arrivent non intubés, il faut rapidement se deman-
der si une intubation n’est pas souhaitable. Les
indications de la sédation avec intubation chez ces
patients doivent être très étendues et inclure les
circonstances dans lesquelles la sédation permet
d’effectuer plus rapidement le bilan lésionnel et
d’améliorer la prise en charge globale chez un
patient très douloureux et/ou agité. Par ailleurs, il
faut souvent anticiper une intubation de toute fa-
çon nécessaire pour la réalisation d’un geste chirur-
gical. Enfin, dans certains traumatismes cervicaux,
l’intubation doit être envisagée précocement,
avant qu’elle ne devienne difficile, voire impossi-
ble.58
Bilan lésionnel initial
L’examen clinique du polytraumatisé est difficile.
Ainsi beaucoup considèrent que l’examen clinique
n’a guère de valeur pour le diagnostic d’un hémo-
péritoine.32 En revanche, un examen clinique som-
maire est utile en se concentrant sur l’examen
neurologique, l’auscultation du thorax, la recher-
che des pouls distaux (volontiers complétée par un
examen doppler en cas d’absence de pouls), l’exa-
men osseux en particulier du thorax, du rachis, du
bassin, et des membres, et les touchers pelviens.
Le bilan initial d’imagerie vise à déterminer si
une intervention urgente (drainage thoracique, la-
parotomie ou thoracotomie d’hémostase, emboli-
sation lors d’un traumatisme du bassin) est néces-
saire (Tableau 4).40,59 Ce bilan est aussi destiné à
vérifier les gestes effectués en préhospitalier dans
des conditions difficiles (intubation sélective, véri-
fication d’un drainage thoracique). Très rapide-
ment, trois examens essentiels doivent être obte-
nus : radiographie du thorax, radiographie du
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 215

Figure 3 Principes du bilan lésionnel initial.

bassin, et échographie abdominale (Fig. 3). Ces
examens de débrouillage sont effectués sans délai,
sur le brancard, et sans mobiliser le traumatisé.
La radiographie thoracique est souvent de qua-
lité médiocre, mais elle ne vise à répondre qu’à une
seule question : y a-t-il un pneumothorax et/ou un
hémothorax nécessitant un drainage thoracique en
urgence (Fig. 3) ? On lui adjoint un cliché du bassin,
qui permet d’éliminer une fracture du bassin. Ce
cliché a deux fonctions. En l’absence de fracture du
bassin, il autorise le sondage urinaire chez l’homme
(risque d’aggravation de lésions de l’urètre lors du
sondage). Surtout, devant un choc hémorragique ne
trouvant pas d’explication abdominothoracique et
216
une fracture grave du bassin, il permet d’envisager
une artériographie pour embolisation.1,40 L’écho-
graphie abdominale est devenue l’examen de réfé-
rence pour le diagnostic de cet hémopéritoine et
a remplacé la ponction-dialyse péritonéale.23
L’échographie abdominale permet de rechercher
un épanchement intrapéritonéal et de quantifier
grossièrement son importance. En urgence, la pré-
cision diagnostique de l’origine de cet hémopéri-
toine (splénique, hépatique, autres ?) est insuffi-
sante (environ 50 % des cas), mais ce diagnostic
précis est effectué au cours de la laparotomie. Pour
être efficace, cette échographie abdominale doit
être immédiatement disponible 24 heures sur 24,
effectuée par un médecin qualifié, et éventuelle-
ment répétée à brève échéance, devant une modi-
fication hémodynamique par exemple. C’est essen-
tiellement sur le résultat de l’échographie
abdominale que la décision de laparotomie immé-
diate doit être prise. Dans les centres qui ne dispo-
sent pas d’échographie, la ponction-dialyse périto-
néale reste indiquée. Il a été montré que ce bilan
initial sommaire était particulièrement pertinent
dans la prise de décision urgente à l’accueil du
patient (Tableau 4).40
L’échographie cardiaque transœsophagienne
(ETO) est parfois associée dans ce bilan initial, en
particulier pour les patients en choc sévère et pour
les traumatismes graves du thorax, car l’ETO ap-
porte des renseignements essentiels.24 Elle permet
bien sûr de rechercher un épanchement péricardi-
que (hémopéricarde) et d’évaluer son retentisse-
ment hémodynamique (tamponnade), mais aussi
d’évaluer sans délai la volémie du traumatisé, de
rechercher une contusion myocardique et une rup-
ture éventuelle de l’isthme aortique,12,37 voire des
embolies gazeuses systémiques dans les contusions
pulmonaires sévères.46
À notre sens, le scanner ne fait pas partie de ce
bilan initial. En effet, il faut mettre en balance la
relative rareté des urgences neurochirurgicales
(2,5 % des cas) par rapport à la fréquence des
laparotomies et thoracotomies d’hémostase (21 %),
bien soulignée par l’étude de Thomason et al.54
Bilan secondaire
Une fois ce premier bilan effectué, qui permet de
décider d’une éventuelle intervention urgente, un
bilan complet est entrepris.
Examen clinique détaillé
L’examen clinique comporte un examen soigneux,
de la tête au pied, du traumatisé. C’est à ce stade
B. Vivien et al.
que des lésions minimes au pronostic fonctionnel
parfois redoutable doivent être diagnostiquées, ou
au moins suspectées (lésions des mains et des
pieds, organes génitaux, lésions oculaires, rectales,
articulations en particulier le genou, lésions cuta-
nées cachées du dos ou du plancher pelvien, etc.).
Radiographie et scanner
L’examen radiographique standard de tout le sque-
lette axial est nécessaire. Ce bilan comporte des
clichés du rachis cervical de face et de profil, un
cliché de C1-C2 bouche ouverte, des clichés du
rachis lombaire et dorsal de face et de profil.
Mackersie et al.34 ont rapporté une incidence de
31 % de traumatismes osseux chez des polytrauma-
tisés (rachis 14 %, bassin 10 %, membres 15 %) et ont
donc conclu à l’intérêt du bilan systématique chez
ces patients. Le cliché centré sur C1-C2 est néces-
saire car les fractures de cette zone passent sou-
vent inaperçues sur le cliché de profil.56 Il est
important de bien dégager les vertèbres C6 et C7
sur le cliché de rachis cervical de profil ce qui
impose généralement une traction des membres
supérieurs pendant la réalisation de ce cliché. Ce
n’est qu’à ce prix que l’ensemble des fractures du
rachis peuvent être diagnostiquées avant qu’elles
ne provoquent des lésions médullaires irréversi-
bles.30 La plupart des équipes nord-américaines
pratiquent les clichés du rachis cervical dans le
bilan initial, sur le brancard. La médiocrité de ces
clichés et leur difficulté de lecture rendent cette
pratique peu intéressante d’autant qu’elle ne dé-
bouche sur aucune indication thérapeutique immé-
diate, le rachis cervical étant de toute façon immo-
bilisé dès la phase préhospitalière et devant le
rester en attendant une certitude radiologique.
Lors de ce bilan radiographique en salle de radiolo-
gie, une nouvelle radiographie thoracique est réa-
lisée qu’il convient d’analyser soigneusement44
ainsi qu’un cliché de bassin de bonne qualité, car
les premiers clichés obtenus sur le brancard sont
généralement de qualité médiocre. D’autres cli-
chés osseux sont demandés en fonction des orien-
tations de l’examen clinique.
Le scanner occupe une place essentielle dans ce
bilan complémentaire (Fig. 4, 5) : scanner cérébral
pour diagnostiquer les rares urgences neurochirur-
gicales (2,5 % des cas) et pour préciser les lésions
cérébrales très fréquentes chez ces polytraumati-
sés, scanner abdominal permettant de compléter
les données de l’échographie sur les organes
pleins,6,15 et de diagnostiquer les hématomes ré-
tropéritonéaux, scanner thoracique permettant un
diagnostic précis des pneumothorax (10 à 20 % des
pneumothorax traumatiques sont méconnus à la
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
radiographie),20,45 une évaluation des contusions
pulmonaires et des hémothorax de faible abon-
dance, et une évaluation du médiastin ;55 scanner
du rachis en cas de fractures vertébrales. Bien
entendu, ces scanners ont tout intérêt à être effec-
tués en un seul temps, notamment lorsqu’un scan-
ner cérébral est pratiqué précocement. Dans les
centres disposant du scanner avec acquisition spi-
ralée rapide, le scanner a pris une place majeure,
devenant l’examen initial premier qui permet de
diagnostiquer les lésions cérébrales, thoraciques,
abdominales, pelviennes et même de localiser cer-
tains saignements actifs.25,27,36,48 La séquence ha-
bituelle est alors le scanner cérébral sans injection,
puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de
produit de contraste, complété si besoin de coupes
vertébrales (C7-T1, vertèbres fracturées), ce qui
peut être réalisé en 20 minutes en moyenne selon
Leidner et al.31 Ces auteurs ont inclus systémati-
quement la première et la deuxième vertèbres
cervicales. Il nous semble prudent de conserver les
examens de débrouillage (radiographies de thorax
et de bassin, échographie abdominale) avant de
déplacer un traumatisé grave vers le scanner et ce
d’autant plus qu’il n’est pas possible de prédire
correctement la nécessité d’une action très ur-
gente (drainage, laparotomie) sur les seules don-
nées cliniques disponibles à l’arrivée en salle de
déchocage.40 Chez les patients qui présentent un
traumatisme crânien grave, un scanner cérébral est
indiqué. Cette notion de gravité du traumatisme
crânien reposait essentiellement sur un score de
Glasgow inférieur à 8. Actuellement, cette notion
doit être modifiée pour deux raisons : première-
ment de nombreux traumatisés sont maintenant
sous sédation dès la phase préhospitalière, et le
score de Glasgow devient inopérant ; deuxième-
ment, des travaux récents ont clairement montré
l’intérêt du scanner cérébral précoce chez des
traumatisés crâniens dont le score de Glasgow est
supérieur à 8 mais pour lesquels le traumatisme
crânien a été jugé violent. Chez 1 138 patients
traumatisés ayant un examen neurologique normal,
Rizzo et al.45 ont observé dans 25 % des cas des
lésions au scanner.
Par quel examen commencer, radiographie stan-
dard ou scanner ? Si le patient est hémodynamique-
ment stable, il est préférable de débuter par le
bilan osseux puis poursuivre avec le scanner qui
permet alors des explorations additionnelles sur les
vertèbres fracturées ou sur C7-T1 si celles-ci n’ont
pu être visualisées. Si le patient est instable sur le
plan hémodynamique ou grave sur le plan neurolo-
gique, il convient de débuter par le scanner. Le
risque est alors, après un bilan radiologique mon-
trant des fractures vertébrales ou ne permettant
217
pas de visualiser la charnière cervicodorsale, d’être
obligé de retourner au scanner pour un complément
de bilan. Certaines équipes ont proposé de réaliser,
au cours du scanner, des topogrammes de face et
de profil, afin d’éviter cette situation. En effet,
dans 85 % des cas, le topogramme est jugé suffisant
pour éliminer des lésions rachidiennes et il peut
être complété par des coupes sur des vertèbres
douteuses. En fait, l’arrivée des scanners multibar-
rettes permet d’envisager à terme la suppression
du bilan radiographique standard du rachis étant
donné la qualité et la rapidité d’obtention des
images du rachis, incluant les topogrammes de face
et de profil, souvent nécessaires pour la stratégie
chirurgicale orthopédique (Fig. 5).
Autres examens complémentaires
D’autres examens complémentaires peuvent être
nécessaires. L’artériographie joue un rôle parfois
important : diagnostic des causes d’ischémie aiguë
des membres ou pour l’embolisation des traumatis-
mes graves du bassin.1 En revanche, l’aortographie
pour le diagnostic des ruptures de l’isthme de
l’aorte est de moins en moins pratiquée devant la
supériorité de l’ETO et la facilité d’obtention d’une
angiographie au cours du scanner spiralé avec in-
jection de produit de contraste.24 Là encore, les
scanners multibarrettes devraient limiter les indi-
cations d’artériographie aux seuls patients nécessi-
tant une embolisation.
Devant un traumatisme thoracique, la fibrosco-
pie bronchique doit être largement pratiquée et
devenir systématique lorsque le patient est intubé.
Elle permet en effet de diagnostiquer l’inhalation
bronchique très fréquente en cas de perte de cons-
cience, des hémorragies intrabronchiques en rap-
port avec une contusion pulmonaire, et les ruptures
trachéobronchiques qui peuvent se révéler tardive-
ment. De plus, la fibroaspiration permet parfois de
désobstruer une bronche (sécrétions, caillots) et
donc de prévenir une atélectasie.
Le bilan lésionnel complet et la chirurgie urgente
qui s’en dégage doivent être terminés au plus tard
dans les 24 heures qui suivent l’admission. Éven-
tuellement, des investigations complémentaires et
des gestes chirurgicaux complémentaires peuvent
être différés, mais ceux-ci doivent être idéalement
planifiés pendant ces 24 premières heures. C’est
notamment le cas de la chirurgie maxillofaciale et
du traitement chirurgical des traumatismes du bas-
sin.
Prise en charge hémodynamique
À la phase initiale, l’hypotension artérielle traduit
une hypovolémie d’origine hémorragique et/ou une
218 B. Vivien et al.

Figure 4 Importance du scanner dans le bilan lésionnel.

A. Hématome extradural gauche avec effet de masse et engagement cérébral.
B. Hémothorax traumatique et contusion pulmonaire.
C. Fracture splénique.
D. Fracture d’une vertèbre dorsale avec fragment osseux intracanalaire.
E. Hématome rétropéritonéal refoulant le rein gauche.
F. Traumatisme hépatique sévère avec mise en évidence d’un saignement actif au sein de l’hématome sous-capsulaire.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
Figure 5 Importance du scanner dans le bilan ostéoarticulaire.
A. Exemple de topogramme rachidien obtenu au cours d’un
scanner.
B. Reconstruction d’un traumatisme du bassin.
compression endothoracique des cavités cardia-
ques dans la plupart des cas. Toutefois, deux phé-
nomènes interviennent rapidement, compliquant
l’analyse de la situation hémodynamique dans la
phase secondaire. Lorsque le choc hémorragique
est intense et surtout prolongé, la relation pression
artérielle/volémie est altérée16 et le recours à un
vasoconstricteur devient nécessaire. Par ailleurs, le
choc hémorragique et traumatique est responsable
d’un syndrome inflammatoire réactionnel sévère
(SIRS), qui se caractérise par une vasodilatation
périphérique et une fonction cardiaque modéré-
ment altérée.17,49 Trois facteurs permettent de
prédire le risque de défaillance multiviscérale :
l’âge supérieur à 55 ans, un ISS supérieur à 25, et
une transfusion supérieure à 6 unités dans les
12 premières heures.47
Il n’est alors plus souhaitable de se baser unique-
ment sur des éléments simples de monitorage
comme la pression artérielle dans cette phase. Il
convient alors de préciser le remplissage ventricu-
laire et la fonction cardiaque, soit par échographie,
219
soit par cathétérisme et de s’aider de variables
cliniques importantes (diurèse) et de variables bio-
logiques (pH, lactates). L’objectif est de rationali-
ser l’utilisation d’un vasoconstricteur (noradréna-
line) et de justifier le recours moins fréquent à un
inotrope (adrénaline). Le recours à l’adrénaline est
surtout nécessaire lors des chocs hémorragiques
prolongés, en cas de contusion ventriculaire droite
ou pulmonaire sévère. La réanimation des polytrau-
matisés s’est profondément modifiée ces dernières
années avec une utilisation de plus en plus fré-
quente des vasoconstricteurs.50 Toutefois, il ne
faut pas oublier que ces vasoconstricteurs, em-
ployés à mauvais escient, notamment en cas d’hy-
povolémie non corrigée, ne sont pas dépourvus
d’effets secondaires redoutables : nécrose tubu-
laire rénale, souffrance splanchnique. D’où l’im-
portance du monitorage et de l’analyse précise de
la situation hémodynamique.
Enfin, en cas de traumatisme crânien grave asso-
cié, le maintien de la pression artérielle pour assu-
rer une pression de perfusion cérébrale adéquate
devient une priorité, nécessitant également le plus
souvent le recours à un vasoconstricteur.
Chirurgie
Les polytraumatisés nécessitent le plus souvent un
traitement chirurgical, ne serait-ce qu’en raison de
la fréquence des lésions orthopédiques. Plusieurs
principes méritent d’être mis en exergue. Premiè-
rement, plusieurs interventions chirurgicales peu-
vent être nécessaires simultanément et il est par-
fois nécessaire de faire des choix stratégiques. Les
interventions d’hémostase sont donc généralement
prioritaires. Dans l’étude de Thomason et al.,54
chez des polytraumatisés en hypotension artérielle,
la neurochirurgie est rare (2,5 %) alors que la chi-
rurgie d’hémostase abdominale et/ou thoracique
est fréquente (25 %) et prioritaire. Deuxièmement,
certaines lésions associées peuvent contre-indiquer
des interventions chirurgicales. Ainsi la chirurgie du
rachis est-elle contre-indiquée devant une contu-
sion pulmonaire sévère, et la chirurgie pour rupture
de l’isthme aortique est volontiers différée en pré-
sence d’un traumatisme crânien sévère. Des tech-
niques endovasculaires sont maintenant parfois
proposées pour le traitement des ruptures de
l’isthme de l’aorte en cas de contre-indication à la
chirurgie conventionnelle. Troisièmement, avant
une chirurgie prolongée, comme la chirurgie ortho-
pédique, il convient de s’interroger pour savoir si le
bilan lésionnel a été suffisant et si un monitorage
de la pression intracrânienne est ou non nécessaire
en raison d’un traumatisme crânien sévère.
220
Bilan tertiaire
La prise en charge initiale des polytraumatisés se
caractérise par une rapidité d’exécution et des
choix stratégiques qui privilégient les lésions mena-
çant le pronostic vital. Toutefois, de nombreuses
lésions traumatiques peuvent passer inaperçues
lors de l’examen clinique initial et se traduire par
des complications ou des séquelles redoutables,
sources de handicaps pour le patient. Il est donc
nécessaire de réexaminer soigneusement le poly-
traumatisé, par exemple après 24 heures ou
lorsqu’il quitte la zone de déchocage pour être
admis dans une unité de réanimation, afin de re-
chercher ces lésions oubliées (Tableau 5). Certains
ont même proposé de réaliser des scintigraphies
osseuses afin de repérer les lésions orthopédiques
passées inaperçues lors de l’examen initial.52
Au cours de ce bilan tertiaire, il est également
souhaitable de s’enquérir des antécédents précis
du patient souvent négligés ou ignorés à la phase
initiale, et notamment des médicaments pris chro-
niquement par le patient, de son mode de vie
(tabagisme, alcoolisme, toxicomanie).33 Le contact
avec le psychiatre traitant est important dans le
cadre de la prise en charge des tentatives de suici-
des. Enfin, ce bilan est l’occasion de se préoccuper
des conditions de couvertures sociales de ce pa-
tient et de rédiger le document essentiel qu’est le
certificat descriptif des lésions initiales. C’est éga-
lement le moment d’une information détaillée des
proches, information qui n’a pu qu’être sommaire
au départ, et qui prend en compte les risques de
complications secondaires et évoque déjà les sé-
quelles éventuelles.
Transport du polytraumatisé
Chaque fois qu’un examen complémentaire ou une
intervention s’avère nécessaire, il faut transporter
ce traumatisé. Ces transports comportent des ris-
ques non négligeables (arrêt cardiocirculatoire, hy-
poperfusion cérébrale, hypoxémie) et il convient
donc de bien peser le rapport risque/bénéfice de
Tableau 5 Principales lésions traumatiques habituellement
« oubliées » dans le bilan d’un polytraumatisé.
- Lésions oculaires (port de lentilles de contact)
- Lésions abdominales non hémorragiques
- Lésions des organes génitaux externes
- Lésions périnéales
- Ruptures rectales (trauma du bassin)
- Lésions ligamentaires du genou
- Lésions des extrémités (mains, pieds)
B. Vivien et al.
l’examen envisagé, le moment où cet examen peut
être effectué de façon optimale, et d’apprécier
correctement l’état du traumatisé, notamment
ventilatoire et hémodynamique.
Ce transport nécessite la poursuite et la conti-
nuité des manœuvres de réanimation et il impose
donc le plus souvent l’accompagnement par une
partie de l’équipe (médecin, infirmière). Pendant
toute la durée du transport et de la réalisation de
l’examen, le patient est sous la responsabilité de
cette équipe.51 Avant le transport, l’équipe doit
donc préparer soigneusement le traumatisé : mise
en place d’un ventilateur de transport avec une
autonomie d’oxygène et de batterie suffisante et la
possibilité d’une ventilation manuelle, mise en
place d’un scope de transport (pression artérielle
sanglante, ECG, SpO2, CO2 de fin d’expiration
[EtCO2]), vérification des lignes veineuses et arté-
rielles, provision de produits de remplissage et de
médicaments vasoconstricteurs, prévision de
l’analgésie, de la sédation et de l’immobilisation,
mise en place de valve antiretour en cas de drai-
nage thoracique. Avant de débuter le transport, il
faut s’assurer qu’il n’y aura pas de retard à la
réalisation de l’examen (ascenseur prêt et immobi-
lisé, salle de radiographie disponible, véhicule pour
le brancardage prêt, etc.).
Au retour du patient d’un examen ou du bloc
opératoire, un nouveau bilan clinique et biologique
doit être effectué : le médecin vérifie la stabilité
cardiovasculaire, ventilatoire et neurologique, l’in-
firmière vérifie particulièrement les lignes veineu-
ses et artérielles, les drains de Redon mis en place,
les sondes trachéale, thermique et œsophagienne,
les pansements ; une nouvelle radiographie thora-
cique est faite, et un nouveau bilan biologique est
le plus souvent nécessaire (détermination immé-
diate de l’hématocrite ou de l’hémoglobine, numé-
ration sanguine, hémostase, gazométrie artérielle,
ionogramme).
Comportement de l’équipe
Les conditions d’urgence parfois extrêmes et la
multiplicité des intervenants autour d’un trauma-
tisé peuvent altérer considérablement la qualité et
la rapidité de prise en charge de ces patients. Les
équipes multidisciplinaires qui prennent en charge
de tels patients doivent impérativement réfléchir à
l’organisation appropriée qu’il convient de mettre
en place pour optimiser cette prise en charge.3 Les
points suivants nous semblent particulièrement im-
portants, tout en sachant que des modifications
peuvent être rendues nécessaires par les conditions
locales.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
La répartition des tâches doit être évidente pour
l’ensemble de l’équipe (médecins, infirmières,
aides-soignants) avant l’arrivée du traumatisé. Un
médecin (et un seul) doit assurer le rôle de « lea-
der » et prendre l’ensemble des décisions, coordon-
nant dans le temps et l’espace les intervenants
médicaux multiples (anesthésistes, chirurgiens de
diverses spécialités, radiologues) et paramédicaux
(infirmières, manipulateurs en radiologie, brancar-
diers). C’est de ce médecin que doivent partir les
ordres importants et c’est vers lui que doivent
aboutir toutes les informations. La spécialité du
médecin responsable (anesthésiste-réanimateur,
chirurgien, médecin) est un élément finalement
secondaire sous réserve qu’il ait une formation
suffisante en traumatologie et qu’il maîtrise les
techniques de réanimation. C’est ainsi qu’il s’agit
plutôt d’un chirurgien aux États-Unis, d’un médecin
réanimateur médical en Belgique, ou d’un
anesthésiste-réanimateur en France. Toutefois, en
France, du fait des cursus actuels de formation de
ces différentes spécialités, l’anesthésiste-réani-
mateur nous semble le plus apte pour ce rôle. De
plus, l’anesthésiste-réanimateur peut conduire la
réanimation initiale et la réanimation per- et pos-
topératoire, et est souvent bien placé pour définir,
en arbitre neutre, les priorités d’imagerie et d’in-
tervention entre plusieurs spécialités chirurgicales.
Du fait de l’importance de la réanimation dans la
prise en charge des traumatismes fermés, qui sont
les plus fréquents en Europe (80-90 %), le choix de
l’anesthésiste-réanimateur y est logique. Du fait de
l’importance de la chirurgie dans la prise en charge
des traumatismes pénétrants, les plus fréquents
aux États-Unis (70-90 %), le choix du chirurgien y est
logique.
L’accueil d’un traumatisé se fait habituellement
dans des structures qui ont d’autres tâches à ac-
complir (salle de surveillance postintervention-
nelle, urgences). Il est donc important que l’en-
semble de l’équipe ne se focalise pas sur ce
traumatisé, mais qu’une partie au contraire s’oc-
cupe des autres patients qui nécessitent soins et
surveillance. Le rôle des aides-soignants et agents
hospitaliers ne doit pas être négligé car il peut
221
s’avérer crucial (acheminement d’examens ur-
gents, récupération de radiographies ou de produits
sanguins, brancardage, etc.).
Il faut évacuer les spectateurs inutiles (ou leur
confier une tâche) car l’agglutination des person-
nes autour du traumatisé nuit à une vision claire de
la situation. Dans ces conditions d’urgence et de
stress, il faut éviter les critiques vives (sauf risque
vital et menaçant) : la prise en charge doit être
analysée à froid, et l’attitude de chacun critiquée
de manière constructive afin de permettre l’amé-
lioration de celle-ci. Ceci requiert à l’évidence un
personnel spécifiquement formé, permanent, et
correctement encadré. Les traumatisés ayant la
fâcheuse tendance à se présenter à l’hôpital la
nuit, l’encadrement médical et paramédical doit
être continu, 24 heures sur 24.
Conclusion
La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite
une équipe multidisciplinaire médicale (anesthé-
siste, chirurgiens, radiologues) et paramédicale,
entraînée à cette pratique, et un plateau technique
important (bloc opératoire d’urgence disponible
24 heures sur 24, disciplines chirurgicales multiples
en particulier neurochirurgie et chirurgie cardio-
thoracique et vasculaire, radiologie vasculaire in-
terventionnelle, scanner, centre de transfusion,
laboratoires multidisciplinaires d’urgence). Cette
compétence ne peut être acquise que si un grand
nombre de traumatisés est accueilli par ces équi-
pes, ce qui souligne l’importance du regroupement
des polytraumatisés dans de tels centres, bien équi-
pés humainement et matériellement, et par consé-
quent peu nombreux.13 Ce regroupement n’a de
sens qu’avec un renforcement des moyens préhos-
pitaliers permettant effectivement de diriger rapi-
dement les polytraumatisés vers de tels centres. La
prise en charge d’un traumatisé ne s’improvise pas
et doit être préparée. De telles urgences prises en
charge de manière non optimale conduisent inévi-
tablement à des décès et des handicaps indus.
222 B. Vivien et al.

Points essentiels
• L’évaluation de la gravité repose sur l’analyse de cinq éléments : des variables physiologiques
(pression artérielle, oxymétrie de pouls, score de Glasgow) ; la violence du traumatisme ; les
lésions traumatiques cliniquement décelables ; la réanimation entreprise ; les antécédents du
patient.
• Tout traumatisé grave est suspect de lésion rachidienne et son rachis doit être immobilisé.
• La correction des détresses respiratoires et circulatoires prime sur celle des détresses neurologi-
ques.
• À l’arrivée à l’hôpital, la mise en place d’une mesure invasive de la pression artérielle (fémorale le
plus souvent) s’impose.
• Au cours du bilan biologique initial, le taux d’hémoglobine doit être mesuré sans délai (HémoCue®)
et les examens les plus urgents sont l’hémostase et les gaz du sang.
• Le bilan lésionnel initial comprend une radiographie de thorax, une radiographie du bassin et une
échographie abdominale.
• Le bilan lésionnel complet requiert un scanner cérébral sans injection, un scanner thoraco-
abdomino-pelvien avec injection, et une imagerie complète du rachis.
• Le transport du patient, notamment pour imagerie, comporte des risques importants et requiert la
continuité du monitorage clinique et instrumental.
• Une réévaluation clinique complète est nécessaire dans les 24 premières heures.
• La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une équipe multidisciplinaire médicale et
paramédicale, entraînée à cette pratique, et un plateau technique important.
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures 223

Autoévaluation

Questions
I
A - Certaines études ont montré que jusqu’à 30 % des décès des patients traumatisés auraient pu
être évités par une meilleure prise en charge initiale
B - La définition classique d’un polytraumatisé est celle d’un patient atteint de deux lésions ou
plus, dont une au moins menace le pronostic vital
C - Les scores de gravité sont plus destinés à prédire la mortalité des individus que la mortalité sur
une population de patients
D - La distribution de la probabilité de survie des polytraumatisés est de nature bimodale
E - Chez le polytraumatisé, il n’a pas pu être mis en évidence de relation entre la valeur de la
pression artérielle à la phase initiale de la prise en charge et la mortalité

II
A - Le transfert du patient du matelas à dépression sur le brancard doit se faire sous traction axiale
B – En salle de déchocage et si une voie veineuse centrale est requise, la voie fémorale doit être
privilégiée
C - La mise en place d’un cathéter artériel radial ou fémoral pour mesurer la pression artérielle
sanglante est une priorité à l’admission
D - L’antibioprophylaxie lors de l’admission n’a pas de spécificité
E - Le choc cardiogénique par contusion myocardique est une éventualité fréquente

III
A - L’hypothermie est un facteur d’aggravation de l’état hémodynamique et perturbe l’hémostase
B - Devant un état de choc hémorragique, associé à un traumatisme crânien sévère, l’objectif de
pression artérielle systolique est de 80 à 90 mmHg
C - Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’à partir du moment où les
détresses circulatoires et ventilatoires sont corrigées
D - Lorsque le score de Glasgow est inférieur ou égal à 8, l’intubation trachéale et la ventilation
mécanique s’imposent
E - L’objectif habituel du taux d’hémoglobine est toujours une valeur supérieure à 7 g dl–1

IV
A - La troponine cardiaque doit être systématiquement dosée
B - L’examen clinique a une spécificité et une sensibilité élevées pour le diagnostic d’un hémopé-
ritoine
C - Les touchers pelviens doivent faire partie de l’examen clinique systématique à l’admission
D - Dans le bilan initial d’imagerie, trois éléments essentiels doivent être obtenus très rapidement :
la radiographie du thorax, la radiographie du bassin et l’échographie abdominale
E - Il n’y a plus d’indication à la réalisation d’une ponction-dialyse péritonéale

V
A - Un scanner cérébral précoce, chez un traumatisé crânien, ne doit être réalisé que si le score de
Glasgow est inférieur à 8
B - La fibroscopie bronchique est systématique devant tout traumatisme thoracique chez un
patient intubé
C - En présence d’un choc hémorragique intense et prolongé, la relation pression
artérielle/volémie est altérée et le recours à un vasoconstricteur est souvent nécessaire
D - Chez le polytraumatisé en hypotension artérielle, le scanner cérébral met en évidence des
lésions neurochirurgicales dans près de 25 % des cas
E - La chirurgie du rachis est contre-indiquée devant une contusion pulmonaire sévère
224 B. Vivien et al.

Réponses
I
A - Vrai
B - Vrai : cette définition n’a cependant pas d’intérêt pratique en urgence car elle suppose que le
bilan lésionnel ait déjà été effectué. À la phase initiale, un traumatisé grave est donc un
patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien dont le
mécanisme ou la violence du traumatisme laissent à penser que de telles lésions existent
C - Faux : c’est l’inverse. Actuellement le plus utilisé et le plus performant reste le TRISS
D - Vrai
E - Faux
II
A - Faux : ce transfert se fait en maintenant l’axe tête-cou-tronc mais sans traction axiale,
notamment cervicale, susceptible de mobiliser un foyer de fracture du rachis cervical. D’autre
part, ce transfert ne sera effectué qu’après mise en place d’un collier cervical
B – Vrai : la voie fémorale est associée à un très faible taux de complications. La voie sous-clavière
est fortement déconseillée en raison d’une incidence élevée de complications potentiellement
graves. La voie jugulaire interne est possible mais nécessite une mobilisation cervicale non
souhaitée dans ce cas
C - Vrai : seule la pression artérielle sanglante permet un monitorage continu et fiable de la
pression artérielle, de pratiquer facilement et rapidement l’ensemble des prélèvements
biologiques
D - Faux : les doses initiales doivent être majorées chez le patient traumatisé
E - Faux : moins de 1 % des cas
III
A - Vrai : la mise en place d’une sonde thermique rectale ou œsophagienne, ainsi que l’utilisation
d’un réchauffeur de perfusions sont donc impératives
B - Faux : devant un trauma crânien sévère, l’objectif thérapeutique est une pression artérielle
systolique de 110 à 120 mmHg. L’objectif de pression artérielle chez ces patients vise à
maintenir une pression de perfusion cérébrale au moins supérieure à 70 mmHg
C - Vrai
D - Vrai
E - Faux : cet objectif doit être révisé à la hausse (9 à 10 g dl–1) dans certaines conditions, soit à
cause de l’intensité de l’hémorragie nécessitant une anticipation, soit en raison d’un trauma-
tisme crânien sévère
IV
A - Vrai : une élévation peu importante et transitoire est en général en rapport avec le choc
hémorragique, un traumatisme crânien, ou une contusion myocardique. Une élévation impor-
tante et prolongée doit faire évoquer une existence de lésions coronariennes et doit entraîner
la réalisation d’une coronarographie.
B - Faux
C - Vrai
D - Vrai : la radiographie thoracique cherche à éliminer un pneumothorax ou un hémothorax
nécessitant un drainage thoracique en urgence ; le cliché du bassin permet d’éliminer une
fracture du bassin ; l’échographie abdominale est l’examen de référence pour le diagnostic
d’un hémopéritoine.
E - Faux : dans les centres qui ne disposent pas d’échographie, la ponction-dialyse péritonéale
reste indiquée
V
A - Faux
B - Vrai
C - Vrai
D - Faux
E - Vrai
Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures
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