Conférences d'actualisation 2004, p. 543-556.

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Orientation initiale aux urgences des traumatisés graves

F. Lenfant1, J.M. Yeguiayan1, D. Bensalem2, I. Messant1,
D. Honnart3, M. Freysz1

1
 Département d'anesthésie-réanimation, Samu 21, CHU Dijon, Hôpital Général, 3,
rue du Faubourg Raines, BP 1519 ; 2 service d'imagerie médicale, CHU Dijon, Hôpital
Général, 3 rue du Faubourg Raines, BP 1519 ; 3 service régional d'accueil des
urgences, CHU Dijon, Hôpital Général, 3 rue du Faubourg Raines, BP 1519, 21033
Dijon cedex, France
e-mail : marc.freysz@chu-dijon.fr

POINTS ESSENTIELS
· L'hémorragie est, avec les lésions cérébrales, la cause principale des décès post-traumatiques,
du fait du choc et/ou de ses conséquences : il convient donc d'en faire le diagnostic précoce
pour en permettre l'hémostase.

· L'organisation de la prise en charge post-traumatique immédiate est essentielle et nécessite

une équipe entraînée et pluridisciplinaire. Une collaboration étroite avec partage
d'informations est nécessaire entre l'équipe Smur, le médecin régulateur et les médecins du
premier accueil hospitalier.

· La médicalisation préhospitalière permet une évaluation précoce de la gravité, elle-même

contributive à la première orientation hospitalière.

· Lorsque l'état hémodynamique du patient est instable, le blessé est orienté en salle de
déchoquage voire au bloc opératoire, où un bilan radiologique minimal est effectué. Une
radiographie pulmonaire, une échographie abdomino-pelvienne et un cliché du bassin étayent
la décision d'urgence.

· Devant un état hémodynamique stabilisé ou stable d'emblée, le blessé est rapidement orienté
vers la radiologie d'urgence où une scanographie corps entier, si possible multibarette, permet
un diagnostic lésionnel exhaustif et rapide.

· Une organisation régionale de prise en charge, connue de tous, régulièrement évaluée, doit
être préétablie.
INTRODUCTION

Le traumatisme reste une cause importante de mortalité, en particulier chez

l'adolescent et l'adulte jeune. La nécessité d'un bilan lésionnel complet et rapide
permet d'apporter des priorités de prise en charge, mais représente chaque fois un
défi à relever, ne s'improvise pas et nécessite une équipe entraînée et
pluridisciplinaire. En effet, il a été clairement démontré que jusqu'à 30 % de décès
pourraient être évités chez les traumatisés graves grâce à une meilleure prise en
charge [1] [2]. La phase précoce post-traumatique - périodes préhospitalière et
hospitalière initiale - est donc primordiale. Et c'est lors de cette phase, chez les
patients les plus graves et les traumatisés crâniens, que le risque d'oubli ou de
méconnaissance de lésions traumatiques est le plus important [1] [3] [4] [5] [6] [7].
La principale erreur concerne la prise en charge de l'hypovolémie et le diagnostic
d'hémopéritoine, suivie par la méconnaissance d'une lésion thoracique
(pneumothorax) [8].

L'évaluation de la gravité des traumatisés dès la phase préhospitalière est donc un

élément essentiel de la prise en charge car elle détermine les moyens nécessaires
(Smur) et l'orientation vers la structure (plateau technique et équipe médicale) la
mieux adaptée. La phase préhospitalière vient de faire l'objet d'une réflexion
collective [9]. La médicalisation de cette phase, comprenant une évaluation la plus
précise possible, de mise dans le système de soins français, permet de diminuer la
mortalité [10]. Cette évaluation précoce de la gravité ne repose que sur des données
anamnestiques ou d'examen clinique immédiatement et facilement
disponibles (tableau I).

La sévérité des lésions observées chez le traumatisé ne s'additionne pas mais se

multiplie par potentialisation de leurs conséquences respectives [12] [13].
L'évaluation devra donc être complétée à l'accueil hospitalier pour définir la
nécessité de recours à une équipe spécialisée [14].

QUELLES SONT LES MESURES D'URGENCE À PRENDRE ?

L'attention se portera sur la recherche de lésions à potentiel évolutif rapide,

susceptibles d'entraîner une défaillance vitale.

Devant une détresse circulatoire

L'hypotension artérielle est fréquente chez le traumatisé grave et témoigne en

général d'une hypovolémie. L'hémorragie est avec les lésions cérébrales la cause
principale de décès chez les patients victimes de traumatisme grave ; 30 à 40 % de
ces patients meurent de choc hémorragique et/ou de ses conséquences [15] [16].
Une proportion identique décède des conséquences de lésions cérébrales. La
quantité de produits sanguins transfusés, reflet de l'hémorragie, est un facteur de
risque indépendant de développement d'un syndrome de défaillance
multiviscérale [17]. En France, l'hémorragie des traumatismes graves est
essentiellement liée à des traumatismes fermés [18]. Par ailleurs, il faut insister sur
l'importance des mesures de prévention et de prise en charge précoce des troubles
de coagulation : parmi celles-ci, les éléments essentiels sont de diminuer les délais
de l'hémostase chirurgicale, d'éviter l'hypothermie et d'avoir des objectifs
tensionnels raisonnables (utilisation raisonnée des colloïdes). L'objectif est en effet
de restaurer une pression artérielle suffisante (pression artérielle moyenne - PAM -
70 mmHg en l'absence de lésion neurologique ou PAM 90 mmHg en cas de
traumatisme crânien grave associé) pour optimiser la perfusion tissulaire en
associant les moyens suivants : remplissage vasculaire, vasopresseurs, gestes
d'hémostase, parfois autotransfusion, très rarement pantalon anti-choc.
L'hypotension doit aussi faire évoquer un pneumothorax compressif, une contusion
pulmonaire hypoxémiante ou une contusion myocardique qui ne relèvent
évidemment pas des mêmes mesures.

Tableau I. Critères préhospitaliers d'envoi du traumatisé grave adulte vers un centre

spécialisé [11].
1. Existe-t-il des signes de gravité cliniques évidents ?
    Score de Glasgow < 13
    Ou pression artérielle systolique < 90 mmHg
    Ou saturation pulsée en O2 < 90 %
    Gravité extrême
    Score de Glasgow = 3
    Pression artérielle systolique < 65 mmHg
    Saturation pulsée en O2 < 80 % ou imprenable

2. Retrouve-t-on une cinétique violente de l'accident ?

    · Éjection d'un véhicule
    · Autre passager décédé (même véhicule)
    · Chute > 6 m
    · Victime projetée ou écrasée
    · Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de
ceinture de sécurité)
    · Blast

3. Existe-t-il des lésions anatomiques graves ?

     · Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras ou de la
cuisse
    · Volet thoracique
    · Brûlure sévère, inhalation de fumée associée
    · Fracture du bassin
    · Suspicion d'atteinte médullaire
    · Amputation au niveau du poignet, de la cheville ou au-dessus
    · Ischémie aiguë de membre

4. Le traitement du blessé a-t-il nécessité le recours à une des thérapeutiques suivantes ?

     · Ventilation assistée
    · Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
    · Catécholamines
    · Pantalon antichoc gonflé

5. Enfin, retrouve-t-on un des éléments anamnestiques suivants (à discuter au cas par cas) ?
     · Âge > 65 ans
    · Insuffisance cardiaque, coronarienne, respiratoire
    · Grossesse (2e et 3e trimestre)
    · Trouble de la crase sanguine
Devant une détresse ventilatoire

La détresse respiratoire est à rapporter à sa cause : traumatisme cranio-facial

responsable d'une obstruction des voies aériennes, d'une inhalation ou d'une
dépression centrale, traumatisme thoracique pariétal associé à une contusion
pulmonaire ou à un épanchement pleural important (pneumothorax ou hémo-
pneumothorax). Les indications de l'intubation trachéale et de la ventilation
artificielle sont larges mais nécessitent des précautions : intubation d'un sujet à
l'estomac plein et au rachis cervical suspect, risque de décompensation brutale d'un
pneumothorax nécessitant une ponction en urgence et un drainage. En cas
d'emphysème sous-cutané, l'endoscopie bronchique est indiquée pour rechercher
une rupture trachéobronchique.

Devant une souffrance neurologique

La cotation du score de Glasgow est souvent gênée par la sédation et l'évaluation

neurologique se limite souvent à la recherche de signes focaux, en particulier
pupillaires [19]. Le Doppler transcrânien, réalisable au lit du malade, fournit une
évaluation précoce de l'hémodynamique cérébrale qui guide la réanimation
neurologique [20]. L'objectif est de préserver la pression de perfusion cérébrale en
évitant tous les facteurs d'hypertension intracrânienne (toux, pneumothorax ou
pressions d'insufflation élevées) et en assurant un contrôle précis de la PaCO 2 et de
la PaO2 et une sédation adéquate. De plus, la PAM doit être préservée à un niveau
élevé (PAM 90 mmHg ou PAS 120 mmHg) par des vasopresseurs après correction de
la volémie. Enfin, il faut proscrire les solutés glucosés ou hypotoniques type Ringer
lactate.

ORIENTATION INITIALE AUX URGENCES

Au terme de la prise en charge préhospitalière, on peut classer les patients selon 3

catégories en fonction de leur état hémodynamique [21] :

- Catégorie I : collapsus persistant malgré un remplissage vasculaire massif : un

geste d'hémostase rapide doit être proposé, le plus souvent par voie chirurgicale.
L'orientation de ces patients doit donc se faire vers le centre hospitalier le plus
proche. Le bilan radiologique initial doit être limité [12] [13].

- Catégorie II : pression artérielle dépendante du remplissage. Ces patients vont

pouvoir bénéficier d'une exploration initiale plus complète à la recherche de l'origine
du saignement. L'orientation initiale doit, dans ce cas, privilégier l'accès à un plateau
technique complet, type service d'accueil des urgences. La tomodensitométrie corps
entier trouve ici actuellement une indication indiscutable surtout si l'on dispose d'un
appareil récent (examen rapide) après un premier bilan de débrouillage dès l'entrée.
Il est indispensable de pouvoir réaliser une embolisation (plateau technique et
équipe radiologique disponibles H24).

- Catégorie III : hémodynamique stabilisée par le remplissage. Bien entendu, il n'y a

plus d'indication à poursuivre ce remplissage car il ne peut qu'être délétère pour le
patient et favoriser une reprise du saignement. L'orientation directe vers un centre
disposant de toutes les spécialités dont l'état du blessé est susceptible de bénéficier
est à privilégier d'emblée. Le bilan lésionnel doit être complet mais là aussi réalisé
rapidement.

L'orientation optimale est le fruit d'une collaboration étroite entre l'équipe Smur
dépêchée sur les lieux de l'accident, le médecin régulateur du Samu et les médecins
du service d'accueil. Ce partage d'informations doit permettre la préparation de
l'accueil (salle de déchoquage, salle d'accueil des urgences vitales, bloc
opératoire...), l'éventuelle commande de produits sanguins labiles et la mise à
disposition du personnel adéquat. L'improvisation se traduit clairement par une
perte de chance pour le patient [22].

Salle de déchoquage ou SAUV

Le traumatisé grave y est admis par le Smur, la régulation ayant prévenu de l'arrivée
du patient : une équipe préparée et disponible l'attend. Le contact entre la
régulation et le service des urgences se fait de médecin à médecin, si possible par
ligne téléphonique dédiée.

Trois règles de base sont à respecter impérativement :

- le traumatisé grave est considéré comme porteur d'une fracture du rachis jusqu'à
preuve du contraire apportée par l'imagerie. Les précautions classiques s'appliquent
donc ;

- les transmissions entre équipes sont fondamentales : circonstances de l'accident

(éjection, chute d'un lieu élevé, incarcération, victimes décédées...) [23], état
clinique initial, remplissage reçu en quantité et nature (hydroxy-éthyl-amidon,
soluté hypertonique), sédation administrée et antécédents médicaux du patient
lorsqu'ils sont connus à ce stade de prise en charge ;

- le déshabillage est toujours complet mais dans une ambiance thermique chaude.

La SAUV ou la salle de déchoquage est équipée selon les recommandations [14]et

dotée d'un personnel comportant au moins médecin urgentiste, infirmier(e) et aide-
soignant(e). L'appel au médecin anesthésiste-réanimateur, au chirurgien viscéral et
au radiologue est de règle pour assurer une prise en charge multidisciplinaire
précoce.

Dès l'arrivée en salle, le monitorage est rebranché sans jamais être interrompu.
Celui-ci comporte au minimum scope, pression artérielle non invasive et
saturométre de pouls. Si le malade est intubé, la capnographie est de règle. Il est
indispensable de mettre en place dans les meilleurs délais un monitorage invasif de
la pression artérielle. Une surveillance de l'hémoglobine par micro-méthode est
débutée. En cas de traumatisme crânien grave associé, les gaz du sang sont
demandés rapidement pour permettre le réglage optimal du respirateur (objectif
PaCO2 à 35 mmHg). Le monitorage de la température corporelle est débuté.

Dès l'admission, le patient est réévalué sur les plans hémodynamique, ventilatoire et
neurologique et d'éventuelles mesures thérapeutiques urgentes sont prises en
complément de celles déjà initiées préalablement. Il convient enfin de vérifier la
bonne position des différentes sondes, cathéters et drains.
Mise en condition

Plusieurs voies veineuses sont mises en place. Celles posées en phase

préhospitalière dans des conditions difficiles sont changées. La pose d'un cathéter
type désilet est utile au remplissage rapide alors que celle d'une voie centrale
multilumière permet l'administration de vasopresseurs dans de meilleures
conditions de sécurité que sur une voie périphérique.

Une sonde gastrique et une sonde vésicale (remplacée par un cathéter sus-pubien
en cas de fracture du bassin chez l'homme) complètent cette mise en condition.

Un bilan biologique est effectué dès l'admission, comportant au moins : groupage

sanguin et recherche d'anticorps irréguliers, hémogramme complet, coagulation,
ionogramme, gaz du sang ; on peut y adjoindre enzymes hépatiques, cardiaques,
pancréatiques, calcémie. À la suite d'un incendie, lactates artériels et dosage de la
carboxy-hémoglobine peuvent orienter la thérapeutique.

Devant un blessé en choc hémorragique, une commande de produits sanguins

labiles est effectuée dans les meilleurs délais. En cas d'extrême urgence, on a
recours aux concentrés globulaires O Négatif dans l'attente du sang isogroupe ; il
n'est pas nécessaire d'attendre le résultat des anticorps irréguliers. L'urgence ne
dispense en aucun cas des règles de sécurité transfusionnelles.

Les précautions d'hygiène doivent être respectées et en cas de choc, une

antibiothérapie précoce est prescrite selon les règles d'usage [24]. Il convient de
prévenir l'hypothermie qui peut être rapide et marquée [25].

La prise en charge est assurée par une équipe multidisciplinaire mais un seul
médecin doit coordonner : c'est en règle l'anesthésiste-réanimateur mais une
procédure écrite est souhaitable. Un dossier d'observation, au mieux informatisé,
est complété. Les paramètres vitaux sont enregistrés par le moniteur et imprimés à
la sortie des urgences.

Bilan lésionnel

L'admission aux urgences ne doit pas retarder une chirurgie d'hémostase. Il faut
donc proportionner la demande d'examens à l'état clinique du patient : plus l'état
est instable, plus cette demande doit être réduite [26]. Un geste neurochirurgical
d'urgence est beaucoup plus rare que la nécessité d'une laparotomie d'urgence : le
scanner cérébral passe donc au second plan en cas d'instabilité
hémodynamique [27].

Idéalement, le plateau d'imagerie jouxte le service des urgences et permet donc,

après une évaluation de la situation, un transport rapide du patient.

Blessé très instable

Pour les blessés très instables (catégorie 1) présentant manifestement une

hémorragie interne, le passage par les urgences est, dans l'idéal, évité : la présence
d'un médecin confirmé dans l'équipe préhospitalière peut permettre de convaincre
le chirurgien d'admettre le blessé directement au bloc opératoire. La mise à
disposition de l'échographie préhospitalière pourrait faciliter cette attitude.

Blessé instable

Le patient instable (catégorie 2) bénéficie d'un bilan lésionnel restreint destiné à

cerner les gestes urgents à accomplir : drainage thoracique, laparotomie ou
thoracotomie d'hémostase, artériographie pour embolisation. Est considéré comme
instable le traumatisé dont l'hémodynamique n'est pas corrigée après administration
rapide de 2 000 ml de colloïdes ; il faut recourir précocement aux vasopresseurs
pour ne pas précipiter l'hémodilution qui compromet le transport d'oxygène et la
coagulation. Ce remplissage est même plus restreint en cas de traumatisme
pénétrant du torse [28]. La transfusion de concentrés globulaires O négatif est
indiquée sans tarder.

L'exploration repose sur 3 examens d'imagerie simples : cliché thoracique de

débrouillage (RP), échographie abdominale et cliché de bassin, réalisés aux urgences
au lit du patient. Le radiologue est prévenu de l'arrivée du blessé pour que ces
examens puissent être réalisés au plus vite. Dans des mains expertes, l'échographie
abdominale a une sensibilité à plus de 97 % pour détecter un épanchement intra-
péritonéal [29]. Ces trois examens simples permettent des décisions d'urgence
appropriées (drainage thoracique, thoracotomie ou de laparotomie d'hémostase,
embolisation d'un hématome rétropéritonéal) dans les trente premières minutes
d'hospitalisation [12] [13]. Lorsque l'hypotension reste inexpliquée par ces trois
examens éventuellement répétés, l'échographie transœsophagienne trouve une
bonne indication à la recherche d'une lésion aortique ou cardiaque ; elle est
cependant moins disponible en urgence car elle nécessite un opérateur formé. Ce
n'est qu'au retour du bloc ou de la salle d'embolisation et seulement si
l'hémodynamique et l'état ventilatoire le permettent que le bilan lésionnel sera
complété. Une radiographie (Rx) du rachis cervical de profil (rayon horizontal) est
fréquemment associée au bilan radiologique de base dans la structure d'accueil.
Outre l'examen osseux, ce cliché permet une évaluation de l'état des parties molles
pré-rachidiennes et la découverte de corps étrangers de la filière aéro-digestive. Les
conditions de réalisation du cliché limitent sa valeur diagnostique pour les lésions
vertébrales, et son interprétation est sous la responsabilité du médecin en charge
du patient.

Blessé stabilisé

Si le blessé est stabilisé par les manœuvres de réanimation (classe 3), le bilan
lésionnel est au contraire exhaustif afin de mettre sur pied une stratégie
thérapeutique globale. La méconnaissance de certaines lésions est en effet source
d'aggravation de la mortalité du traumatisme grave. Le bilan lésionnel repose sur la
tomodensitométrie mais l'examen clinique est soigneux pour ne pas négliger des
lésions de mauvais pronostic fonctionnel, comme une plaie oculaire.

Transport intra-hospitalier d'un traumatisé grave

Idéalement, l'organisation d'un site d'urgence devrait limiter les transports.

Cependant, bon nombre d'examens complémentaires restent irréalisables au lit et
bien entendu tout geste chirurgical impose le transfert au bloc opératoire. Les
transports intra-hospitaliers provoquent des détériorations significatives des
paramètres ventilatoires et circulatoires [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36]. Chez des
traumatisés crâniens graves stabilisés, une fréquente détérioration de la pression
intracrânienne et de la pression de perfusion cérébrale a été observée [37].

Le rapport bénéfice/risque doit donc toujours être pesé en prenant en compte les
états hémodynamique et ventilatoire du traumatisé grave (à réévaluer juste avant le
transfert) et en recherchant le moment le plus approprié pour l'effectuer. Ce
transport se place dans la continuité de la prise en charge et est soigneusement
organisé [38].
L'orientation initiale et l'organisation des transferts pour réalisation des examens
complémentaires et de leurs séquences doivent être soigneusement réfléchies, la
décision revenant au médecin coordonnateur [34].

En radiologie d'urgence

La coordination des différents intervenants (équipe du Smur, radiologue et

manipulateur, chirurgien, infirmière) reste confiée au médecin réanimateur. Seul le
malade stable ou stabilisé sur le plan hémodynamique est concerné. On peut
schématiquement classer les examens dans le temps en plusieurs phases [39] :

- Phase A [1-5 min] : RP + échographie abdominale au lit + RX bassin + rachis

cervical de profil.

- Phase B [5-10 min] : scanner multibarrette [40] [41] : cérébral + thoracique +

abdomino-pelvien + rachis cervical.

- Phase C [10-30 min] : scanner monobarrette [42].

- Phase D [30-60 min] : RX squelette éventuellement retardée par la nécessité d'un

geste urgent.

- Plusieurs schémas sont possibles en fonction des moyens techniques disponibles

à l'hôpital : A-D ou A-B-D ou A-C-D.

Le protocole d'exploration scanographique multibarrette chez un traumatisé grave

débute par une hélice sans injection du crâne et du rachis cervical avec des coupes
plus fines pour permettre de reconstruire le rachis cervical puis une hélice précoce
après injection de produit de contraste iodé permet l'étude des gros vaisseaux sus-
et sous-diaphragmatiques [43]. Une hélice tardive évalue les parenchymes
hépatique et splénique. Une hélice localisée artérielle peut être réalisée après
réinjection : par exemple en cas de déficit neurologique avec un scanner cérébral
normal et un traumatisme du cou. En fin d'examen, un topogramme osseux des
membres est effectué.

Traumatisme crânien

L'indication d'une scanographie cérébrale est large chez le traumatisé grave, non
seulement du fait de l'existence d'une perte de connaissance ou d'un coma mais
aussi du fait des intoxications associées éventuelles (alcooliques ou autres) et de la
sédation souvent nécessaire dès la phase préhospitalière. Un déficit neurologique
focal ou une plaie cranio-cérébrale rendent cet examen urgent. Cependant, une
imagerie trop précoce peut être faussement rassurante et doit être répétée.
L'examen est réalisé sans injection avec double fenêtrage parenchymateux et
osseux [44] [45]. L'examen recherche dans un premier temps un hématome extra-
dural (HED) qui représente l'urgence neurochirurgicale, un hématome sous-dural
aigu (HSD aigu) dont l'indication d'évacuation est à discuter avec le neurochirurgien
au cas par cas, des contusions hémorragiques. Des lésions de cisaillement axonal,
mieux visibles en IRM, une hémorragie intraventriculaire et un engagement cérébral
sous-falcoriel, temporal ou cérébelleux sont également recherchés. Enfin, la
visualisation ou non des citernes de la base permet d'évaluer le degré
d'hypertension intracrânienne. L'établissement du score de la Traumatic Coma Data
Bank contribue à une première évaluation pronostique [46].

Traumatisme thoracique

La TDM est indiquée en cas de traumatisme thoracique fermé (décélération...) ou

ouvert et ce d'autant plus que la radiographie initiale est anormale ou si un scanner
abdominal est nécessaire, en raison de la fréquence des lésions associées.

La technique est une acquisition hélicale avec injection, à un temps artériel précoce.
Le scanner peut mettre en évidence [47] [48] :

- un hémomédiastin (antérieur, moyen ou postérieur). La rupture de l'isthme

aortique représente la lésion qu'il faut rechercher devant tout hémomédiastin
moyen. La sensibilité et la valeur prédictive négative de la TDM seraient très bonnes,
sa spécificité de 83 % [48] ;

- des lésions pleurales : hémothorax ou pneumothorax. Les pneumothorax partiels

antérieurs ne sont souvent découverts que par cet examen. Enfin, la position des
drains préalablement mis en place sera contrôlée ;

- des lésions pulmonaires et trachéobronchiques, une contusion pulmonaire qui est

souvent sous-estimée par le cliché thoracique conventionnel, des pneumatocèles
traumatiques, une atélectasie ;
- une lésion diaphragmatique : le scanner avec reconstruction sagittale et coronale
peut montrer une hernie digestive ou graisseuse via le hiatus diaphragmatique
traumatique. Le diagnostic reste néanmoins difficile.

Traumatismes abdominaux

Les indications du scanner abdominal sont le traumatisme abdominal fermé ou

ouvert, l'épanchement liquidien à l'échographie (si elle a été réalisée préalablement),
le traumatisme thoracique associé.

La technique est une acquisition hélicale avec injection d'iode à un temps précoce
artériel et tardif parenchymateux. Le scanner peut mettre en évidence [49] les
lésions suivantes :

- Des lésions spléniques

Sachant que l'échographie abdominale a un taux de 28 % de faux négatif dans le

bilan d'un hémopéritoine, il n'est pas concevable de se passer du scanner dans les
traumatismes abdominaux. La visualisation d'une fuite active du produit de
contraste témoigne d'un saignement actif et nécessite en général un geste
thérapeutique (embolisation ou chirurgie) [50]. L'indication opératoire est discutée
en cas d'instabilité hémodynamique du malade malgré un remplissage bien conduit
ou chez le traumatisé crânien grave.

- Des lésions hépatiques

La sémiologie radiologique des lésions hépatiques est globalement superposable à

celle des lésions spléniques post-traumatiques.

- Des lésions rénales

Les traumatismes du pédicule vasculaire rénal sont les lésions les plus graves. Elles
justifient d'une embolisation à visée hémostatique ou d'un « stenting » en cas de
dissection sténosante à l'origine d'un défaut, complet ou partiel de vascularisation
rénale. Le scanner permet de faire le bilan vasculaire et parenchymateux des lésions
rénales.

- Des lésions des organes creux

Lors d'une perforation du grêle, le pneumopéritoine, non mis en évidence à
l'échographie, n'existe que dans 30 % des cas. Il faut donc toujours évoquer ce
diagnostic en présence d'un épanchement intrapéritonéal isolé ou d'un hématome
de la racine du mésentère.

- Un hématome pelvien

Le scanner permet de rechercher une extravasation rétropéritonéale du produit de

contraste au passage tardif. En cas de saignement d'origine artérielle, une
embolisation en urgence doit être réalisée. Les fractures du bassin sont quasi
constantes dans ce type de pathologie.

Traumatismes artériels

En présence de signes cliniques d'atteinte artérielle, hémorragique ou ischémique,

l'artériographie associée ou non à un geste endovasculaire est indiquée en urgence.
Elle retrouvera en fonction des situations un faux anévrisme, une occlusion
artérielle, un spasme artériel, une fistule artério-veineuse ou enfin une
extravasation du produit de contraste via une brèche artérielle.

Traumatismes rachidiens

Une imagerie du rachis cervical doit être obtenue chez tous les blessés sauf lorsque
tous les critères suivants sont réunis [51] :

- absence de douleur cervicale postérieure spontanée ou à la pression des

apophyses épineuses de la base de l'occiput à la saillie de la première vertèbre
thoracique ;

- absence d'intoxication : un patient est considéré comme intoxiqué s'il existe un

aveu de sa part ou de son entourage, un élément de diagnostic clinique ou un
dosage biologique positif ;

- absence d'altération de la conscience ;

- absence de syndrome déficitaire focal, subjectif ou objectif ;

- absence de lésions douloureuses à distance du rachis.

La scanographie rachidienne est l'examen de référence, obligatoire [52] :

- lorsque l'examen clinique ne permet pas d'éliminer une lésion vertébro-

médullaire ;

- lorsqu'il existe un haut risque de lésion rachidienne : traumatisme crânien [53],

déficit neurologique attribuable à une lésion médullaire ou radiculaire, fractures
multiples ;

- chez le patient polytraumatisé.

L'IRM vertébro-médullaire est indiquée en cas de [52] :

- lésion médullaire probable sans anomalie radiologique ;

- déficit neurologique avec cervicarthrose et/ou canal spinal étroit sans lésion
osseuse de nature traumatique ;

- traction des fractures-luxations du rachis cervical pour contrôler les réductions.

Au total, seul le scanner multibarrette va permettre un bilan lésionnel exhaustif et

rapide du traumatisé grave.

UNE ÉVALUATION RÉGULIÈRE

EST NÉCESSAIRE

Le transport primaire du blessé vers un centre habitué à la traumatologie lourde

entraîne une réduction de la morbidité (durées de séjour hospitalier et en
réanimation diminuées) mais aussi de la mortalité par rapport aux transferts
secondaires (4,8 % versus 8,9 %) [54]. Le pourcentage des décès évitables non
neurologiques est plus important dans les petites structures hospitalières (26,4 %)
par rapport aux services d'accueil traumatologiques plus importants (12,1 %) [1].
Une organisation régionale raisonnable avec un triage effectué par un spécialiste
référent et une intercommunication entre centres hospitaliers généraux et
spécialisés améliore les taux de morbidité et de mortalité [55]. Des programmes
d'éducation permanente et des audits réguliers permettent de maintenir la
compétence [56].

CONCLUSION
La prise en charge du blessé à l'hôpital se fait dans la continuité de celle du Smur ;
elle doit être multidisciplinaire mais coordonnée par un médecin expérimenté
désigné préalablement dans le cadre d'une procédure écrite. La compétence de
l'équipe est très liée à l'activité qu'elle assure avec une notion de masse critique.

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Sommaire
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 Traumatismes pelviens graves
 Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire
 Prise en charge obstétricale des hémorragies de la délivrance