Prise en Charge Préhospitalière du

Trauma Grave

Pr Jean-Stéphane David
Réveil des Urgences - Déchocage (DAR) – SAMU de Lyon
CHU Lyon-Sud - F69495 Pierre Bénite
js-david@univ-lyon1.fr
Marseille 2010
 INTRODUCTION
• Trauma = Pathologie qui a justifiée les SMUR

• Trauma = Cause fréquente intervention SMUR

• SMUR CHLS : 532 Patients / an, soit 18 %

• Diversification des Trauma / Situation rencontrée

– Sport / Montagne / Loisir

– Milieu difficile / OPEX …

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Marseille 2010
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Groupe Médical d’Intervention (GIPN – GIPN Lyon)

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 INTRODUCTION
• Répartition décès des traumatisés graves :
– Mort immédiate :  1 heure : 50% des décès

– Mort précoce : 1-5 heures : 30% des décès

– Mort tardive : 1-5 semaines : 20% des décès

• Morts évitable :
- 30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge
Cayten, Ann Surg 1991

- 2 fois moins décès si centre de référence : Centre de Trauma

Régionaux
Kreis J Trauma 1986, Nathens JAMA 2001, McKenzie NEJM 20065
TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
 Evaluation de la Situation
EVALUATION GLOBALE
• Répertorier le(s) blessé(s)

• Hierarchisez l’Urgence / Demander des Renforts

• Etat Clinique du Patient :

 Détresse hémodynamique, respiratoire ou neuro ?
 Age, Terrain, traumatismes associées (chute, …)

• Décrire le Traumatisme :
 Type de trauma : fermé et/ou pénétrant ?
 Topographie des lésions

 Tout temps perdu en préhospitalier ne se rattrape pas !! 7

 Evaluation de la Situation
EVALUATION GLOBALE

AVP

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Accident de Bus Explosion
 Evaluation de la Situation
EVALUATION GRAVITÉ
• Mécanisme / Cinétique / Terrain
Critères de Vittel 2002

• Constante Physiologique :
 PAS et GCS +++
 FR et SpO2 moins important
Raux et al. Int Care Med 2006

• Score de Gravité : Orientation/Triage +++

 Revised Trauma Score
 M-GAP : plus simple, plus fiable : PAS, GCS, Mécanisme, Age
Sartorius D et al. Crit Care Med 2010

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 Catégorisation des Patients
• Niveau 1 :
Détresse Vitale Non Stabilisée (Survie 25 %)

INDISCUTABLE
• PAS < 90 mmHg malgré remplissage / NADN
• SpO2 < 92 % malgré oxygénation (MHC/VM)
• HTIC persistante malgré réanimation

• Niveau 2 :
Détresse Vitale Stabilisée (Survie 84 %)

• Niveau 3 :

REGULATION
 Lésion à Risque (Survie 99 %)
• Cinétique élevée : > 6 m, > 50 km/h, éjecté …
• Plaie par arme du tronc – cou,
• Fracture ouverte d’un os long, Atteinte vasculo nerveuse,
• Analgésie insuffisante, sédation importante,
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• Terrain : AVK, pathologie particulière.
Kienlen J, De la Coussaye JE. Ann Chir 1999 Congrès des SAMU, Vittel 2002
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 QUELLE STRATÉGIE ?

STAY AND PLAY ? SCOOP AND RUN ?

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Nathens et al. Lancet 2007
 QUELLE STRATÉGIE ?

PLAY AND RUN !

TCG : CHOC HÉMORRAGIQUE

IOT/VAC/SEDATION VVP/Remplissage/O2
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QUELLE STRATÉGIE ?

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PHRC FIRST - SFAR 2008
 « RÈGLE DES 30 »

< 30 min < 30 min < 30 min < 30 min

SMUR TRANSPORT DECHOCAGE SCANNER

COURSE CONTRE
LA MONTRE !
STRATEGIE
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TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE

- Dilution
- Refroidissement
- Coagulopathie
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 DÉTRESSE HÉMODYNAMIQUE
• Noradrénaline
– OUI
– A partir de 1500 – 2000 ml
– Effet discuté sur la mortalité …

• Small Volume Resuscitation

– Le volume de remplissage non sanguin le + faible
– Solutés Hypertoniques (HyperHES)
Kreimeir et al. Acta Anaesth Scand 2002

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 DÉTRESSE RESPIRATOIRE
• Contrôle des VAS
– MHC : Base de la PEC
– IOT + VAC que si indication formelle (GCS < 8)
– VAC sans particularité sauf rupt. bronche : PEP 0, Vt bas/ FR 
– Choc hypovolémique : Effet négatif de la VM (pression positive) :
 Survie  HypoTA
Pepe et al. J Trauma 2003; Shafi et al. J Trauma 2005; Krismer et al Ann Emerg Med 2005

• Evacuation PNO Compressif

– Décompression à l’Aiguille (40 % succés)
– Thoracostomie ± Drainage Thoracique
– Autotransfusion des Hémothorax
David et al. Urgence 2009

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DÉTRESSE RESPIRATOIRE

EXSUFLATION ? THORACOSTOMIE
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 DÉTRESSE NEUROLOGIQUE
• Objectifs
– Limiter au maximum les ACSOS (AMSOS)
– HypoTA, Hypoxie, Hypo-Hypercapnie, HypoT, Hypo-HyperG
– PAM > 80 mmHg

• Quand intuber ?
– GCS < 8
– GCS > 8 si agitation +++ et/ou lésions associées
– IOT après ISR (Etomidate ou Kétamine)
Jabre P et al. Lancet 2009

– Entretien Midazolam/Sufenta
Conférence d’Expert Sédation Analgésie 2010

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DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• Hypotension Artérielle Contrôlée

– Respect des objectifs tensionnels
– Notion de pression de reprise du saignement
• Limitation du Remplissage
– Dilution/Coagulopathie HEA induite
• Correction Triade Létale
– HypoT°
– Acidose métabolique
– Coagulopathie (CGR/PFC/PCC/Fibrinogène)
– (+ HypoCa++) Vivien et al. Crit Care Med

• Hémostase Précoce
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Beekley AC. Crit Care Med 2008
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

• Hémostase Précoce
– Suture des Plaies (agrafes …)
– Ceinture de Bassin : systématique (trauma grave de bassin)
– Garrot si échec compression directe (OPEX Irak, Afghanistan)
– Ballon d’Occlusion Aortique
Martinelli et al. J Trauma 2010
– Pansement Hémostatique type « Quickclot Combat Gauze »
– Sondes à Ballonnet (Epistaxis Balloon Catheter)

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St Paul et al. SFAR 2009
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 TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE

• Départ avec Sang

– Intervention lointaine à fort potentiel
hémorragique
Temps d’acheminement
– Etat < Temps
de choc hémorragique d’Evacuation
dès l’appel
• Renfort Sang
– Patient Incarcéré
– Jonction SMUR d’un patient qui saigne
SAMU de LYON – Départ Valise Sang
- 2008 : 8 Départs (15 CGR)
- 2007 : 8 Départs (23 CGR)
- 2006 : 10 Départs
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TRANSFUSION PRÉHOSPITALIÈRE

• Composition Valise Urgence Vitale :

– CGR O négatif : 4 à 6
– Cartes de Contrôle
– ± Fibrinogène : 3 gr (Hémorragie Grave)
– ± Concentrés de Facteurs (Kaskadil®)

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 ANALGÉSIE
• Immobilisation / Réduction
• Analgésie :
– Perfalgan
– Morphine titration
– Sufenta en titration
– ALR (BIF)
– Kalinox ?

Conférence d’expert sédation analgésie – SFAR et Urgence 2010

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TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
 MONITORING
• QUEL MONITORAGE ?
– FC Conférence d’experts – SFAR- Samu de France
– SFMU- SRLF 2005
– PAM Monitorage du patient traumatisé grave en
préhospitalier.
– SpO2
– EtCO2 : Surveillance/Réglage ventilation, Relation
avec le débit cardiaque

– PA Invasive : Délai Transport Long et/ou TIH

– PIC : TIH TCG ?

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 MONITORING
• La Température
– Y Penser
– La mesurer et la surveiller
– Facteur d’aggravation de la coagulopathie
– Limiter les pertes
– Réchauffer
– Objectif : Maintien T° > 34°C
– Arrêt Cardiaque : T°oesophagienne > T°Tymp
Lorge et al. SFAR 2008

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 ECHOGRAPHIE
• Echographie Abdo / Pleurale
• Doppler Transcranien

• Intérêts :
– Triage / Recherche Epanchement
Petrovic et al. Urgence 2007

• Ne doit pas être synonyme de perte de temps !

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 BIOLOGIE DÉPORTÉE
• Hémoglobine (HemoCue®)
– Sang veineux/artériel

Se 87 %, Sp 88 % pour Hgb < 7,8 gr.dL

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 BIOLOGIE DÉPORTÉE
• INR (INRatio®, CoaguCheck®)
– Sang veineux/artériel
– Prescription PFC/PCC/Fibr ?
– Seuil INRa > 1,3 (INR > 1,5) = Se (91%) et Sp (84%)

N = 71

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TRAUMA - PREHOSPITALIER

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Marseille 2010
 ORIENTATION

ORIENTER OU :
1- ON SAIT FAIRE :
Formation et Activité

2- ON PEUT FAIRE :
Moyens Humains et Techniques
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 ORIENTATION
• Amélioration du Pronostic
– Effet « Trauma Team »
Khetarpal SJ. J Trauma 1999 ; Robert A. J Trauma 2007 ; Durham R. Am J Surg 2005

– Effet « Trauma Center »

Sampalis JS. J Trauma 1997 ; Nathens AB. JAMA 2001 ; McKenzie. NEJM 2006

– Effet « Trauma System » :  Survie de 15 à 25 %

Lansink et al. Curr Opin Crit Care 2007 ; Hoyt DB. Surg Clin North Am 2008 ; Barringer ML. Am J Surg 2006

– Effet « Médicalisation Préhospitalière »

Données PHRC FIRST – SFAR 2008

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 ORIENTATION
Orientation des Patients

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 ORIENTATION
Orientation des Patients
PATIENT NIVEAU 1 (Détresse Vitale Non-Stabilisée)
– Hémodynamique Non Stabilisée ou "Volume Dépendante",
– Hypoxie (SpO2 < 92%) Malgré O2 (MHC/VAC),
– GCS < 8 Avec Signe d’HTIC
- SAUV + Equipe Dédiée,
- Body-CT ou Artério < 60 min,
- Chirurgie Hémostase Immédiate,
- Transfusion Massive,
- Réanimation Polyvalente
Disponible

CENTRE NIVEAU 1 ± 2 (45 min)

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Comment et Ou muter mon Patient ?
 Réseau des Urgences de la Vallée du Rhône

RÉSEAU SOS-TRAUMA

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CLASSIFICATION DES
CLASSIFICATION CENTRES
CENTRES
Caractéristiques Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 NC
Déchocage / Equipe Dédiée OUI / OUI OUI / NON NON / NON NON
Référent Trauma Anesth-Réa "Réa" Urgentiste Urgentiste
Chirurgie Viscérale H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON
Chirurgie Orthopédique H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON
Radiologue Sénior H24 Sur Place Astreinte Astreinte NON
Bilan d’Imagerie H24 R-E-S-I R-E-S-I R-E-S R-E
Artériographie H24 < 60 min OUI NON NON NON
Transfusion Massive > 20 CGR 10-20 CGR < 10 CGR 0
Chirurgie Neuro / Cardio OUI NON NON NON
Réanimation Polyvalente OUI OUI NON NON
Réanimation Spécialisée OUI NON NON NON
Activité Trauma Sévère / an > 100 50 - 100 < 50 < 50
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 CONCLUSION

• Trauma = Activité Fréquente

• Sujet jeune

• Facteur Temps +++

• Amélioration pronostic par Médicalisation pré-Hosp

• Amélioration pronostic par « Trauma System »

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