Pr Alpha Oumar TOURE

Faculté de Médecine, Pharmacie et Odontologie

Université Cheikh Anta DIOP, Dakar (SENEGAL)
 INTRODUCTION

• Epidémiologie diverse à travers le monde

• Diagnostic souvent tardif

• Chirurgie curative possible mais rare

• Mauvais pronostic
7 6
« Esophageal
Cancer
Belt »
Asie centrale
et
Extrême
orient
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Symptomatologie suggestive:
Dysphagie +++
Hémorragie
Perte de poids Distances pôles > et <
p/r arcades dentaires et
bouche Killian

ENDOSCOPIE
HAUTE Extension
circonférencielle
(en %)

CHROMOENDOSCOPIE BIOPSIES
(extension Cancers (au moins 6)
superf, > lugol)
 BIOPSIES

BIOMARKEURS

MMR - MSI HER 2 PDL-1

Cancers Combined
ADK tous positive score
stades localement
(CPS)
avancés,
récidives, Tumor
proportion score
métastases (TPS)
 BILAN D’EXTENSION
<1 MOIS AVANT TRAITEMENT
(1)

Aires ganglionnaires
Examen cervicales, axillaires
et sus-claviculaires

CLINIQUE % perte de poids

dans les 6 derniers
mois
État nutritionnel

Albuminémie et pré-
albuminémie
 RÉFÉRENCES (1)

Évaluation diamètre
tumoral transversal
maximal et stade
cTNM
TDM TAP
+ Injection PDC
+ Opacification dig Évaluation ADP sus et
haute sous
diaphragmatiques

Lésions à distance
 RÉFÉRENCES (2)

ECHOENDOSCOPIE
Classification
+/- BIOSPIE TNM+++
GANGLIONNAIRE

Tous carcinomes
FIBRO TRACHEO-
BRONCHIQUE épidermoïdes 1/3 >
et moyen
EXAMEN ORL
+ naso-fibroscopie Sauf pour patients
systématique
PANENDOSCOPIE
ADK non fumeurs
RESPIRATOIRE
 RÉFÉRENCES (3)

• RECOMMANDÉ AVANT RCT OU PROJET

CHIRURGICAL
TEP TDM / 18-FDG • DOUTE SUR LESION SECONDAIRE AU
SCANNER TAP

MODIFICATION
STRATEGIE 30%

Atteintes régionales ganglions

Atteintes métastatiques ganglions
ou a distance (CI chir)
Ciblage précis des sites atteints
(avant radiother)
 BILAN OPTIONNEL

• Scintigraphie osseuse,TDM cérébrale si signes d’appels

• Écho cervicale et creux sus-claviculaires +/- biopsie si doute sur
ADP
• Laparoscopie exploratrice:
• Éliminer carcinose ou détecter petite métastases périphériques
NS
• Evaluer débord gastrique tumeur jonction évoluée I O
AT
S I FI C
• IRM hépatique utile si lésion hépatique non caractérisable au A S
CL
scanner
TNM, UICC, 8ème Ed 2017
• État général (OMS ou Karnofsky)

• >75 ans: G8 (si <14 oncogériatrie)

• Degré dsyphagie

• EFR, gazométrie

• Évaluation cœur, reins, foie, système nerveux

• Consultation aide au sevrage alcool-tabac

Prévalence de la dénutri/on dans les cancers diges/fs : études NUTRICANCER
(Gyan et al., 2018; Hébuterne et al., 2014) ; PS : Performance Status
Stratification du risque nutritionnel
PRÉ-OPÉRATOIRE POST-OPÉRATOIRE

Recommandations Niveau preuve Recommandations Niveau preuve

Évaluation Faible SNG d’aspiration Modéré

nutritionnelle pour recommandée mais
tous patients retrait précoce (J2)
Nutrition entérale Faible Nutrition entérale Modéré
Pas de prothèse précoce avec objectifs
nutritionnels atteints
entre J3 et J6
(jéjunostomie ou
SNG).
Jeûne préop limité Élevé
 CRITERES NON OPERABILITÉ

CI RELATIVES
• Age (comorbidités +)
• OMS 2
• AOMI non corrigée stade ≥ III
• Cirrhose sans atcdt de décompensation
CI absolues
• Insuffisance respiratoire sévère
• Cirrhose décompensée + HTP
• IRC
• IDM < 6 mois ou cardiopathie évolutive
• OMS>2
• Perte poids> 20% non récupérée
 CRITERES NON RÉSÉCABILITÉ

•Tumeur T4 envahissant arbre trachéo- bronchique, cœur, troncs

supra-aortiques ou aorte sur plus de 90°de sa circonférence, corps
vertébral.

•Atteintes isolées plèvre, péricarde, veine azygos, diaphragme, péritoine

(pT4a) ou poumon résécable par résection atypique ne sont pas des
contre-indications opératoires (Mariette & Triboulet, 2006).

•Métastases viscérales ou ganglionnaires (adénopathies sous-

claviculaires et lombo-aortiques).
 RECOMMANDATIONS SFCD & ACHBT

Œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage

ganglionnaire deux champs (médiastinal et abdominal) et
médiastinectomie postérieure monobloc (technique de Lewis
Santy) => traitement de référence tumeurs des tiers moyen et
inférieur et jonction œsogastrique Siewert I.
• Œsophagectomie mini-invasive hybride (HMIE) > chirurgie
ouverte Nuytens F and French Eso-Gastric Tumors (FREGAT) Working Groups (2021) JAMA Surg
156: 323–332

• TMIE > HMIE (centre expert+++ et risque de fistule

anastomotique) Nuytens F (2022) Ann Surg Oncol 29: 2791–2801
• Anastomose intrathoracique préférée pour tiers moyen,
inferieur ou jonction > cervicale Van Workum F (2021) JAMA Surg 156: 601–610
• Pronostic = f(x) nb ganglions analysés => 23 ganglions (thx et abd)
• Pour cancers de l’œsophage thoracique supérieur => anastomose
cervicale avec curage cervical bilatéral recommandée.
• Œsophagectomie sans thoracotomie avec anastomose cervicale en
cas de CI (notamment respiratoire) à la thoracotomie ou tumeur type II de
Siewert
• Œsophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie totale
circulaire, (centre expert+++), lésions atteignant la bouche œsophagienne, si
RCT contre-indiquée, ou en rattrapage en cas de persistance tumorale après
RCT.
• Dose radiothérapie limitée à 50 Gy (ou 50,4 Gy) (grade B),
accélérateur linéaire, technique conformationnelle 3D avec étude
scanographique dosimétrique. Créhange G (2022) Cancer Radiother 26: 250–258.
• Essais ARTDECO (50,4 Gy vs. 61,6 Gy) (Hulshof (2021) J Clin Oncol 39:
2816–2824) et CONCORDE (66 Gy vs 50 Gy) (Crehange (2021) International
Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 111: S5) => aucun intérêt sur
survie globale ou de contrôle loco-régional
• Chimiothérapie associée:
• FOLFOX > 5FU – Cisplatine : Essai Prodige 5 => moins de décès toxique pour
CT-FOLFOX (2,2% vs 9,6%) et meilleure survie sans progression à 3 ans (18,2% et
de 17,4%)

OU

• Placlitaxel +Capécitabine hebdomadaire: essai ARTDECO => survie à 3 ans

33,1% (Hulshof (2021) J Clin Oncol 39: 2816–2824)

• Association RT- FOLFOX - thérapie ciblée / immunothérapie

(cetuximab) sans intérêt.
• Utilité prouvée par plusieurs études:
• Diminution du risque de décès de 23% (Sjoquist (2011) Lancet Oncol 12: 681–692)
• Résultats à 10 ans essai CROSS bénéfice absolu en survie globale du bras CRT
préopératoire de 13% (38% vs. 25%) (Eyck (2021) J Clin Oncol 39: 1995–2004)

• RT 45 - 50 grays + FOLFOX / Paclitaxel-Carboplatine

• Recommandé pour tous types histologiques >T2 ou N1-2

(Grade A)
• Pas recommandée en pratique occidentale

• Asie:
• Méta-analyse chirurgie seule (3866 patients) vs. RT adjuvante (1774
patients) pour CE => bénéfice significatif RT adjuvante en termes de survie
globale (p=0,0004) et de survie sans récidive (p=0,004) (Lin (2020), Int J Surg 80: 184–
191).
• CT néoadjuvante / 5FU-cisplatine ou FOLFOX :
• Option pour ADK et CE (grade B)
• Si CI aux autres schémas recommandés => CRT pour les 2 types
histologiques et CT op / FLOT pour ADK

• CT péri-opératoire:
• Schéma FLOT = référence pour ADK bas-œsophage ou de la jonction (grade
A). (Donlon (2021) Ann Surg 274: 814–820)

• FLOT > ECF/ECX (Al-Batran (2019) Lancet 393: 1948–1957) survie médiane 30 -> 50 mois
• CT + thérapie ciblée/ immunothérapie péri-opératoire
• N’est pas recommandée hors essais
• ADK HER2+ => FLOT + trastuzumab + pertuzumab / FLOT +
atezolizumab
• Réponse histologique complète 37% (Essai PETRARCA, Al Batran 2020), 23%
(essai Dante, Al Batran 2022)
 CT + immunothérapie palliative des cancers métastatiques
Cancers de l’œsophage avancés non éligibles à un traitement local et
métastatiques
• Cancer de l'œsophage ou de la jonction œsogastrique (Siewert 1, HER2 négatif si
adénocarcinome), avec CPS ≥10 => CT /sels de platine + pembrolizumab

• CE œsophage avancé, récidivant ou métastatique, non résécable, avec expression

des cellules tumorales PD-L1 (TPS) ≥ 1 % => CT/ fluoropyrimidine - platine +
Nivolumab
 TRAITEMENT CURATIF (1)
• Mucosectomie (avec capuchon ou « multi-band »)
• ADK et CE intra-muqueux (T1a m1, m2, m3) et atteinte sous-muqueuse
< 500 um en l’absence de critères péjoratifs (emboles, différenciation
tumorale)
• CE< 10mm et ADK < 15 mm
• Complications: hémorragies, perforation, sténose si étendue

• Survie 5 ans > 90% mais récidive jusqu’à 26%

Jacques J. Hépato-Gastro et Oncologie Diges8ve 2019 ; 26 : 481-508
 TRAITEMENT CURATIF (2)
• Dissection sous-muqueuse:
• ADK >15 mm; CE >10mm
• Doit être préférée à la mucosectomie pour tout CE superficiel

• Complications: perforation (5% vs 2% pour mucosectomie)

 TRAITEMENT CURATIF (3)
• Dissection sous-muqueuse:
 TRAITEMENT PALLIATIF (1)

• Dilatation: contre-indiquée (inefficace et risque de perforation)

• Endoprothèse +++ : couverte, métallique, auto-expansible (Spaander (2016)

Endoscopy 48: 939–948).

• + Radiothérapie utile pour risque hémorragique (Adamson (2021) Lancet Gastroenterol

Hepatol 6: 292–303)

• Destruction tumorale (laser, plasma argon) abandonnée

 TRAITEMENT PALLIATIF (2)

• Curiethérapie endoluminale
• Contrôle local maladie récidivante déjà irradiée
• Survie > 15% à 2 ans après ré-irradiation
Kissel M (2020) Brachytherapy 19: 499– 509
 CANCERS SUPERFICIELS
(Tis ou T1)
Références (1)
CARCINOME EPIDERMOIDE
• Dissection sous-muqueuse préférée pour
m1-2-3, sm1≤ 200 μm sans envahissement
lympho-vasculaireó CURATIF
•Traitement complémentaire (RCT et/ou
chirurgie) si :
•envahissement sous muqueux de plus de 200 μm
(T1b sm2-sm3) ou marge profonde positive
•faible grade de différenciation tumorale
•emboles veino-lymphatiques
 CANCERS SUPERFICIELS
(Tis ou T1)
Références (2)

ADÉNOCARCINOME
• Dissection sous-muqueuse préférée pour m1-2-3,
sm1≤ 500 μm sans envahissement lympho-vasculaire et
toute lésion visible au sein d’un œsophage de Barett
• CHIRURGIE recommandée pour invasion lympho-
vasculaire, de lésion peu différenciée, d’invasion profonde >
500μm, et/ou de marge profonde positive
 CANCERS SUPERFICIELS
(Tis ou T1)
Options

Si traitement endoscopique impossible ou incomplet :

• Œsophagectomie chez les patients opérables ó référence,
• CRT à visée exclusive en seconde intention chez les patients
non opérables.
 Stades précoces cT2 N0M0

REFERENCE
Chirurgie seule OPTION
(œsophagectomie) RCT EXCLUSIVE: RT 50,4 Gy +
(grade A) 6 FOLFOX ou 4 cures 5FU-Cisplat
Chimio adjuvante si N+ ou R1
 Stades localement avancés
cT3-T4a ou cN1-3 M0
Carcinome épidermoïde

REFERENCE OPTION
RCT néoadjuvante RCT néo-adjuvante: RT 50,4 Gy
(45 Gy + 2 cures de 5FU-cisplatine) + 4 FOLFOX
+ Chirurgie (centre expert) Ou
+/- nivolumab si persistance RCTE : 50,4 Gy + Carboplatine –
tumorale prouvée
paclitaxel hebdo
Ou
RCTE +/-
Chirurgie rattrapage
 Stades localement avancés
cT3-T4a ou cN1-3 M0
Adénoarcinome

REFERENCE
Chirurgie encadrée d’une
CT péri opératoire/ FLOT
(grade A)
Ou
RCT néoadjuvante (45 Gy
+ 2 cures de 5FU-cisplatine) +
Chirurgie (centre expert)
+/- nivolumab si persistance
tumorale prouvée
OPTION
RCT néo-adjuvante: RT 50,4 Gy
+ 4 FOLFOX
Ou
RCTE : 50,4 Gy + FOLFOX ou
5FU-Cisplat (CI ou refus chirurgie)
+/- Chirurgie de rattrapage
 REFERENCE
RCTE en 1ère intention surtout si
pharyngo-laryngectomie totale
nécessaire
Chirurgie rattrapage (centre
expert) si réponse incomplète avec
chirurgie R0 possible
 Carcinome épidermoïde
Sans envahissement trachéo-
bronchique muqueux

REFERENCE
RCTE : 50,4 Gy + FOLFOX ou 5FU-cisplatine (grade A)
 Carcinome épidermoïde
Avec envahissement trachéo-
bronchique muqueux

OPTION
CT 1ère puis RCTE si disparition de
l’envahissement
Traitement endoscopique exclusif de
l’obstruction si patient inapte à la CT
 Fistule (+)

REFERENCE
Prothèse oeso expansive
courte +/- proth trachéo-
bronchique
Puis
CT 1ère puis RCTE si
disparition envahissement
OPTION
Jéjunostomie d’alimentation
Alimentation parentérale d’attente
et soins de support exclusif (si
endoproth impossible)
 Adénoarcinome

OPTION
• CT systémique 1ère (FLOT)
• CT (sels de platine – fluoropyrimidine)
• + nivolumab si HER2 (-) et CPS ≥ 5
• + pembrolizumab si CPS ≥ 10
• RCTE (50 Gy + FOLFOX) +/- chirurgie
secondaire si Tumeur devient résécable.
 État général conserve (OMS 0, 1,2)
Dysphagie importante Dysphagie peu importante ou absente

REFERENCE
Ttt endoscopique dysphagie REFERENCE
ou Chimiothérapie +/-
CT 1ère avec nutrition entérale immunothérapie
Puis Et
Chimiothérapie +/- Si aggravation dysphagie => ttt
immunothérapie (fonction Type symptomatique
histo, HER2, CPS, TPS)
 État général conserve (OMS 0, 1,2)

OPTION
• CE TPS (PDL -1) ≥ 1 % et CI à CT
cytotoxique:
• nivolumab plus ipilimumab
 État général altéré (OMS 3,4)

REFERENCE
Ttt endoscopique dysphagie si
nécessaire
et
Soins de support exclusifs
SURVEILLANCE
 TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

• ADK
• FOGD avec chromo endoscopie virtuelle à 3, 6, 12 mois, puis annuellement à
vie, avec biopsies ciblées de toute lésion visible
Noordzij (2019). Endoscopic resection for early esophageal carcinoma. J Thorac Dis 11: S713–S722.

• CE
• FOGD à 3 mois puis annuelle (endoscope haute résolution) + chromo
endoscopie virtuelle, avec biopsies ciblées.
 APRÈS TRAITEMENT CHIRURGICAL

• pT1b (tout N)
• Examen clinique et TDM TAP /6-12 mois pendant au moins 3 ans (et 5 ans
maximum) et/ou en cas de signes clinique puis en cas de symptomatologie
clinique
• FOGD tous les 2-3ans ou en cas de signes cliniques (dysphagie, blocage
alimentaire) ou anomalie à l’imagerie.
 APRÈS TRAITEMENT CHIRURGICAL

• pT2-T4,N0-N+,T4b
• Examen clinique & TDM TAP / 6mois pendant 3ans puis /6-12 mois
pendant 2 ans et/ou en cas de signes cliniques si le patient susceptible de
tolérer traitement complémentaire à visée curative en cas de récidive.
• FOGD / 2-3ans ou en cas de signes cliniques (dysphagie, blocage alimentaire)
ou anomalie à l’imagerie.
 APRÈS RCTE EN REPONSE COMPLETE

• Majorité récidives dans les 24 mois (95%) => surveillance tous les 3 mois
pendant 2 ans puis une surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans
• Patients opérables pour lesquels une chirurgie de rattrapage peut être
proposée (si non, en fonction des symptômes).
• Examen clinique avec FOGD (+ biopsies) et scanner TAP.

• TEP scanner en cas de suspicion de récidive ou afin d’éliminer une

maladie métastatique qui contre indiquerait une éventuelle chirurgie de
rattrapage.
• Étude rétrospective descriptive et analytique

• Période: 1er janvier 2021 – 31 octobre 2023

• Étude de la survie des patients suivis pour cancer de l’œsophage

au service de chirurgie générale de l’hôpital Dalal Jamm

• Sélection: patients avec diagnostic histologique, bilan d’extension et

dossiers en RCP
• 53 dossiers colligés,

• Prédominance masculine: sex-ratio de 1,94.

• Âge
• Moyenne: 46,73 ans (18-77 ans);
• [40 – 60 ans] ó 43,4%
• [20 – 39 ans] ó 34%
• Dysphagie : maitre-symptôme.

• Histologie : carcinome épidermoïde ó 96,2%

• Extension. Un cas rapporté de métastase pulmonaire (1,90%).

• Chirurgie
• réalisée chez 84,90% des patients
• curative dans 27,2% ( précédée dans tous les cas d’une RCT neo-adjuvante) ,
• Indication principale => œsophagectomie.
• Morbidité opératoire 69,3%

• Mortalité 30%.
• Survie médiane des
patients suivis opérés
pour œsophagectomie
est de 70% à 6 mois, 50%
à un an et 40% à deux
ans.
• Pronostic sombre , diagnostic précoce => meilleur pronostic

• Afrique: défis et perspectives

• Formation
• Infrastructures
• Équipement
MERCI POUR VOTRE ATTENTION