Séminaire de l’UE 4 urologie

DES 2 Radiologie et Imagerie médicale 2022-2023

IMAGERIE DU CANCER DE
LA PROSTATE
Dr Modou Wade NDIAYE
Pr Abdoulaye Dione DIOP

15/05/2023
OBJECTIFS
• Décrire les différents aspects échographiques des cancers de la prostate

• Préciser l’apport de l’IRM dans le diagnostic et le bilan d’extension des cancers

de la prostate.

• Donner l’intérêt de la TDM dans le bilan d’extension du cancer de la prostate.

• Connaitre la classification PIRADS

15/05/2023
Plan

I. GENERALITES
1. Définitions

2. Intérêt

3. Rappels anatomiques

4. Rappels cliniques et biologiques

II. TECHNIQUES D’IMAGERIE

III. RÉSULTATS DE L’IMAGERIE

IV. CONCLUSION
I. GÉNÉRALITÉS
1. Définitions
• Le cancer de la prostate est de loin le cancer le plus fréquent chez l’homme
• L'âge moyen au diagnostic est de 74ans
• Les tumeurs prostatiques sont des ADK dans 95% des cas, hormodépendant dans
80%
• siège dans 70% des cas dans la ZP
• Echographie + IRM +/- TDM, permet la détection et le bilan d’extension
• Leur extension est lente et se fait
Localement :franchissement capsulaire ,envahissement des VS et de la vessie
Par voie lymphatique :relais gg ilio-obturateur puis latéro-aortique et latéro-cave
• Les lésions de localisations secondaire sont essentiellement osseuses ,les autres
plus rares ( pulmonaire ,hépatiques et cérébrale).
2. Intérêt
• Premier cancer chez l’homme
• Dépistage conseillé (non obligatoire) :
Toucher rectal annuel
 PSA annuel jusqu’à 75 ans
2. Intérêt
• 3ème cause de décès par cancer chez l’homme
• Cancer de la prostate se développe :

A partir de la glande périphérique dans 70 % des cas.

Dans la zone de transition dans 30 % des cas
 3. Rappels anatomiques
Situation
En arrière de la symphyse pubienne

Au dessous de la vessie

Au dessus du diaphragme uro genital

En avant du rectum

Entre les muscles relevateurs de l’anus de

chaque cote.
3. Rappels anatomiques

Formée par du tissu musculaire,

glandulaire et conjonctif de soutien

Dimensions : H: 30mm l: 40mm

e: 30mm; poids: 15-25g;

 3. Rappels anatomiques

• Artères:

• -Artère vésicoprostatique----> Aa
iliaque int

• -2 branches: urétrales (ou central),

capsulaires (ou périphérique)

• -l’apex et le sphincter strié

vascularisé par une branche issue de
l’artère honteuse int (Aa pudendale)
3. Rappels anatomiques

• Veines:

- le plexus veineux prostatique(de

SANTORINI) qui se draine vers la
veine iliaque interne et le plexus
veineux pré sacré

• Lymphatiques:

• Réseau lymphatique periprostatique

emprunte 3 voies de drainage:
obturateur, iliaque int et iliaque ext
3. Rappels anatomiques

Anatomie zonale de la prostate

- modèle de GIL VERNET: crâniale et caudale

- modèle de LOWSLEY: 5 lobes(ant,post,median,2 latéraux)

- modèle Mac NEAL: zone périph, zone centrale, zone de transition,

zone periuretrale, zone fibro-musculaire ant

3. Rappels anatomiques

Modèle Mac NEAL

• -Oriente vers la chirurgie
• -2 zones principales 95% masse prostatique:
- périphérique
- centrale
• -le reste(5% chez le sujet jeune):
-zone de transition
-zone glandulaire péri urétrale
-zone fibro musculaire antérieur
3. Rappels anatomiques
 3. Rappels anatomiques
Modèle Mac NEAL
Zone centrale
• -25℅ / masse prostatique
• Au niveau de la base
• 10℅ des cancers
• Autour des canaux éjaculateurs
•
3. Rappels anatomiques
• Modèle Mac NEAL
• Zone de transition

5-10% masse prostatique du sujet jeune

20% des cancers
Autour de l’urètre
Proche des canaux éjaculateurs
Zone de l’HBP
Lobes latéraux
 3. Rappels anatomiques
• Modèle Mac NEAL
• Zone fibro musculaire anterieure

Fibres musculaires lisses

Quelques glandes prostatiques
 3. Rappels anatomiques
Modèle Mac NEAL
Zone glandulaire péri urétrale

• 1% de la masse prostatique du
sujet jeune
• Zone de l’HBP
• Soulève le trigone
• Lobe médian
3. Rappels anatomiques
• Modèle Mac NEAL
• Zone périphérique

• 70% masse prostatique

• 70% des cancers
• Palpable(sillon médian)
• Sous le veru montanum: entoure l’urètre jusqu’à
l’apex
• Canaux drainage vers toute la longueur de l’urètre
infra montanale
4. Rappels cliniques et biologiques
4. Rappels cliniques et biologiques

• Circonstance de découverte :
• Longtemps asymptomatique ou bien
• Signes fonctionnels urinaires (40%)
• TR (30%).
• Histologie HBP (12%)
• Complications (10%)
• Signes généraux.
• Métastases.
• 30% découverte autopsique
4. Rappels cliniques et biologiques

• TR (+++) : normale n’élimine pas le diagnostic.

• TR réalisé avant l’échographie à vessie et rectum vides.

• Rechercher une prostate dur, asymétrie, un nodule, une déformation, la perte du

sillon médian.

• PSA : est une glycoprotéine secrétée par la prostate , spécifique de la prostate mais
non spécifique du cancer. Son taux est 10 fois plus élevé en cas de cancer ou de
prostatite que d’hypertrophie bénigne.
4. Rappels cliniques et biologiques

• La valeur normale du PSA varie avec l’âge. Il est classique de considérer que la
normalité est de 2,5ng/ml dans la 5ème décade et d’ajouter 1ng/ml par décade
supplémentaire.

• PSA varie avec le volume prostatique .

• Le rapport entre le taux de PSA et le volume de la prostate appelé PSA densité vise à
neutraliser l’effet volume.

• Un seuil de 0,15 est habituellement utilisé, donnant une valeur prédictive positive de
18%.
II. TECHNIQUES
D’IMAGERIE
 ECHOGRAPHIE

Matériels: Echographe avec sonde abdo ou

endocavitaire

Voie d’abord:-endorectale(7.5Mhz et +)

-sus pubienne(3.5 -5Mhz)

-périnéale

-endourétrale(endoscopie)

Coupes: longitudinale , transversale et

oblique
 IMAGERIE PAR RESONNANCE
MAGNETIQUE
• Gold examen du Cancer de la prostate

• Pose le diagnostic (IRM de détection) et évalue

l’extension locale et locorégionale (IRM avec biopsie).

• Combine des séquences morphologiques à des

séquences fonctionnelles

• Spécificité élevée

• Sensibilité : 63 à 80 % en ZP et 64 à 79% en

ZT
_
IMAGERIE PAR RESONNANCE
MAGNETIQUE

• Délai entre biopsie et IRM = 6 à 8 semaines

• Dernières recommandations: IRM avant biopsie

• Deux types d’antennes :

 l’antenne endo rectale;

 l’antenne externe en réseau phasé.

 IMAGERIE PAR RESONNANCE
MAGNETIQUE
1 Antenne endorectale

• Avantages : Limites :

o Excellente résolution spatiale. o Chute du signal des territoires

antérieurs.
o Bonne visibilité:
o Inconfort du patient.
• territoires postérieurs
o Compression de la glande.
• pseudo-capsule rectale.
o Coût élevé.
IMAGERIE PAR RESONNANCE
MAGNETIQUE
2 Antenne externe en reseau phase

• Avantages :

– Qualité et homogénéité du signal.

– Bonne résolution spatiale.

– Confort du patient.

– Moindre coût. Antenne pelvienne a 16 canaux

 IMAGERIE PAR RESONNANCE
MAGNETIQUE
SÉQUENCES :
IRM multiparamétrique: outils de classification : PIRADS
• T2 (3 plans) +++

• Diffusion avec cartographie ADC+++

• T1 (axial dynamique gado)

Ganglions: ?
• Diffusion
• Optionnelles :
• T2 abdomen, pelvis

▪ spectroIRM

▪ T1 (axial) avec annulation du signal de la graisse

▪ IRM squelette +/-

 IMAGERIE PAR RESONNANCE
MAGNETIQUE
La carte des secteurs utilisée dans la version 2 du
PI-RADS emploie 32 secteurs (12 dans la base 12
dans la partie médiane, 12 dans l'apex de la
prostate, 2 vésicules séminales et 1 sphincter
urétral)

Topographie lesion suspecte en IRM mp

 BIOPSIE PROSTATIQUE

• INDICATIONS

⮚ Augmentation des PSA

⮚ Patients symptomatiques plus TR+

⮚ Echo transrectale(TR+ et/ou PSA augmenté)

⮚ Dépistage
BIOPSIE ECHOGUIDEE
⮚Anesthésie locale

⮚Sonde d’échographie
décontaminée

⮚Avec système de guidage de

l’aiguille

⮚Aiguille 18G montée sur un

pistolet de tir 12 biopsies
systématisées
 BIOPSIE PROSTATIQUE

⮚Affirme le diagnostic de CaP mais aussi

précise son agressivité (Gleason)

⮚1e série de 12 biopsies systématisées +/-

des bp ciblées complémentaires
TOMODENSITOMETRIE
• Intérêt pour le bilan d’extension à distance
• TDM thoraco-abdominale
• Etude en fenêtre osseuse
III. RESULTATS
 ECHO ANATOMIE
• ZP: homogène échogène entouré d’un fin
liséré hyperéchogène(capsule)

• ZC: idem ZP(identifié par les canaux

éjaculateurs qui l’entoure)

• ZT: hypo échogène parfois calcifications)

• SFMA: hypo échogène homogène

ECHO ANATOMIE

Apprécier le volume voie endorectale

H x l x e x 0.5)=20-25cc
 ANATOMIE IRM

• T1: hyposignal du parenchyme prostatique

• T2: hypersignal du contingent glandulaire

hyposignal du contingent stromal

hyposignal de la pseudocapsule
chirurgical

hyposignal du lobe médian

hypersignal de la zone périphérique.

RESULTATS
ASPECTS PATHOLOGIQUES
ECHOGRAPHIE

• Echo endo ne détecte que 8 à 30% des cancers palpables.

• Le cancer est hypoéchogène dans 70% des cas, isoéchogène dans 30% des cas.
• La forme hyperéchogène est exceptionnelle.
• Normale n’élimine pas le kc
• Guidage de la biopsie +++++
 ECHOGRAPHIE
Nodule hypoechogene

Situe contre la capsule et pouvant la deformer, le nodule

hypoechogene est facilement detectable
ECHOGRAPHIE
Echographie endo rectale
ECHOGRAPHIE

Echographie endo rectale

Forme hyperechogene
ECHOGRAPHIE

Echographie endo rectale

Cancer de lapex
ECHOGRAPHIE

Echographie endo rectale

Doppler
ECHOGRAPHIE

Echographie endo rectale

Les autres lésions hypoéchogènes non malignes

 Prostatite aiguë ou subaiguë

 Prostatite granulomateuse ou tuberculeuse

 Une zone d’infarctus ou d’atrophie prostatique localisée, séquelle

inflammatoire

 Une zone d’ectasie canalaire localisée

 Nodule d’hyperplasie prostatique bénigne.

IMAGERIE PAR RESONANCE
MAGNETIQUE
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE

Sequence pondérée en T2
• Nodule ou plage mal définie
en hyposignal, localisé dans
la ZP.
• ZT: difficile car signal
physiologique plus
hétérogène.
Envahissement des vésicules
séminales, de la vessie, un
franchissement capsulaire…

Bilan dextension loco regionale

IMAGERIE PAR RESONANCE
MAGNETIQUE

Sequence de diffusion /ADC

▪ Séquence T2 en écho planar

▪ ADC augmente la fiabilité de

l’imagerie T2 pour localiser un
cancer de la ZP.

▪ Discriminante pour la
caractérisation des lésions de la ZP

Hyposignal T2 , hypersignal diffusion avec un hyposignal sur les séquences ADC

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
Séquence perfusion= IRM de contraste
• Séquence en écho de gradient T1
ultrarapide (30s) avec IV de PDC
gadoliné ;
• répétée de multiples fois après iv
de PDC
• Evolution du rehaussement de la
prostate et des lésions
prostatiques (Wash-in et Wash-
out)
 IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE

Séquence de Spectroscopie

• Analyse métabolique (citrate, choline,

créatine).
• Typiquement dans le CaP: taux choline et
créatine  + /- taux citrate .
TOMODENSITOMETRIE

Intérêt pour le bilan d’extension à

distance.
TDM thoraco abdominale
Etude en fenêtre osseuse
Scintigraphie pour les métas
osseuses
 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
Suspicion clinique et PSA  Forte suspicion clinique et biologique
biologique
Echo Doppler endorectale IRM avant biopsie

ou

IRM dans la surveillance post

thérapeutique
+ Biopsies
Si Positif, IRM , Bilan
opérabilite
IRM +/- TDM Bilan d’extension
BILAN D’EXTENSION

Effraction capsulaire:
Visibilité directe de l’hyposignal
lésionnel dans l’environnement péri
prostatique
Bombement de la capsule ou
invasion de la graisse avoisinante
Envahissement des plexus veineux
péri prostatiques
Comblement de l’angle prostato
rectal
Un contact avec la capsule > 15 mm
Perte de la visibilité de l’hyposignal
T2 capsulaire avec déformation a. Coupe axialeT2, extension extra capsulaire d’un cancer
irrégulière ou spiculée des contours. de la prostate : hyposignal T2 spiculé de la graisse péri
prostatique
BILAN D’EXTENSION

Envahissement vésiculaire :
Hyposignal d’un pied de la vésicule séminale en hyposignal T2 se rehaussant
après injection en continuité avec la tumeur.
Les envahissements tout débutants, donnent un épaississement de la paroi des
tubes glandulaires dont la lumière n’est pas comblée.
 BILAN D’EXTENSION

Envahissement vésiculaire :

IRM multiparamétrique : b. coupe axiale T2, extension extra

capsulaire à la graisse péri prostatique et aux vésicules
séminales. c. hyper signal sur séquence de diffusion et restriction
de l’ADC sur la cartographie couleur. d. séquence dynamique
prise de contraste intense du tissus tumoral. e. spectroscopie
monovoxel, taux élevé de choline et créatine et baisse du citrate.
BILAN D’EXTENSION
Adénopathie:
La recherche de l’extension
ganglionnaire est un des points
essentiels du bilan pré-
thérapeutique du cancer de prostate
car les implications pronostiques et
thérapeutiques sont majeures.
Le diamètre ganglionnaire est de 6
à 8mm à l’ étage pelvien et
centimétrique à l’étage lombo
aortique.
Intérêt des séquences de diffusion
avec des ganglions en hyper signal.

Processus prostatique avec extension ganglionnaire iliaque

externe droite en coupe axiale T2
BILAN D’EXTENSION

Détection des métastases osseuses :

Les deux principales caractéristiques des métastases osseuses du cancer de
prostate sont:
la localisation quasi exclusive sur le squelette axial (crâne, vertèbres,
côtes, bassin, humérus et fémurs proximaux);
l’aspect ostéocondensant lié à la stimulation de l’ostéoblastose.
CLASSIFICATION TNM
 T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR), ni visible en imagerie
 T2 : tumeur limitée à la prostate

T2a : tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins

T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre les 2 lobes

T2c : tumeur atteignant les 2 lobes

 T3 : extension au-delà de la capsule
T3a : extension extra-capsulaire uni-ou bilatérale

T3b : extension aux vésicules séminales uni-ou bilatérale

 T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter
externe, rectum, muscles releveurs de l’anus ou la paroi pelvienne)
CLASSIFICATION TNM
N GANGLIONS RÉGIONAUX
 NX : ganglions régionaux non évalués
 N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
 N1 : atteinte ganglionnaire régionale

M MÉTASTASES À DISTANCE
 MX : métastases à distance non évaluées
 M0 : absence de métastase à distance
 M1 : métastases à distance
M1a : atteinte des ganglions non régionaux
M1b : atteinte osseuse
M1c : autres sites avec ou sans atteinte osseuse
IMAGERIE POST THERAPEUTIQUE

La surveillance du taux de PSA après prostatectomie radicale, radiothérapie ou

thérapies focales( cryothérapie, laser) permet de sélectionner les patients à risque
de récidive.
En effet, après radiothérapie ou ultrasons focalisés, les récidives peuvent bénéficier
d’un traitement de rattrapage.
IMAGERIE POST THERAPEUTIQUE

 OBJECTIFS DE L’IMAGERIE
Détecter et localiser les récidives
Cibler les biopsies (non systématiques)
Réaliser une cartographie précise pour le champ d’irradiation
 ASPECT NORMAL DE LA LOGE DE PROSTATECTOMIE
La présence de fibrose péri anastomotique sous la forme d’un manchon péri
urétral en hypo signal T1 et T2 régulier non nodulaire
La persistance de tissus prostatique
L’architecture partiellement conservée des vésicules séminales, en hyper
signal T2 ou la présence d’une structure linéaire en hypo signal évoquant un
tissus fibreux résiduel
IMAGERIE POST THERAPEUTIQUE

 ASPECT DE LA RECIDIVE
La récidive se produit essentiellement sur l’anastomose urétro vésicale mais
aussi sur les berges antérieure ou latérale du lit chirurgical, entre la vessie et le
rectum ou au niveau des vésicules séminales restantes.
 Le signal est intermédiaire plus haut que le muscle ou la fibrose, iso intense
en T1 et discrètement hyper intense en T2.
La séquence de perfusion est d’un intérêt majeur en montrant le rehaussement
intense et précoce de la récidive
HISTOLOGIE

• Le cancer de la prostate est déterminé par :

• Le type histologique.

• Le score de Gleason.

• Le stade tumoral.
 HISTOLOGIE

• Adenocarcinome : 95% des cancers prostate

• Types histologiques rares de K prostate (5%)

• Carcinomes à petite cellule
• Carcinome mucineux
• Cancer Endometrioïde (prostatic ductal carcinoma)
• Carcinome transitionnel
• Carcinome à cellule squameuse
• Carcinome baso cellulaire
• Carcinome adénoïde kystique
• Carcinome cellules en bague chevalière
• Tumeur neuro endocrine
 HISTOLOGIE : Le score de Gleason

• Score histopronostique

• Caractérise le DEGRÉ DE DIFFÉRENCIATION

de la tumeur,

• Grade de Gleason : classé de

• - Grades 1 et 2 : carcinome très bien différencié
• - Grade3 :Carcinome moyennement différencié
• - Grade 4 : carcinome peu différencié
• - Grade 5 :carcinome indifférencié

• Score de Gleason :
• Somme du grade le plus représenté et du grade le
plus agressif.
• Il est côté de 2 (très différencié) à 10 (indifférencié)
CLASSIFICATION DE DEL AMICO

Le risque évolutif est stratifié selon cette classification, qui conditionne la réalisation des examens
d’imagerie

Risque faible : PSA < 10 ng/ml et score de Gleason 6 et stade clinique T1c ou T2a.
Risque intermédiaire : PSA comprise entre 10 et 20ng/ml ou score de Gleason de 7
ou stade clinique T2b.

Risque élevé : PSA > 20ng/ml ou score de Gleason 8 ou stade clinique T2c.
CLASSIFICATION PI-RADS

PI-RADS: Prostate Imaging Reporting and Data System : score dans lequel un
score de 1 à 5 est attribué à chaque lésion selon chaque technique d’IRM
multiparamétrique :
Score 1: très faible risque de cancer cliniquement significatif

Score 2: faible risque

Score 3: risque équivoque

Score 4: risque élevé

Score 5: risque très élevé

CLASSIFICATION PI-RADS

• SCORE PI-RADS T2 EN
ZONE PERIPHERIQUE
CLASSIFICATION PI-RADS

• SCORE PI-RADS T2 EN ZONE

TRANSITIONNELLE
CLASSIFICATION PI-RADS

SCORE PI-RADS DIFFUSION (ZP ou ZT)

CLASSIFICATION PI-RADS V2
EN ZONE PERIPHERIQUE EN ZONE TRANSITIONNELLE
 CONCLUSION

 L’IRM multimodale est l’examen de choix pour orienter les biopsies. On se base alors sur le PI-RADS

V2 .

 Dans le PI-RADS V2, l’association des séquences T2 et Diffusion suffisent pour classer la lésion. La

séquence de perfusion est utile pour les scores intermédiaires et augmente la performance de détection des

nodules suspects au niveau de la prostate périphérique.

 actuellement, le bilan d’extension se base sur la classification TNM 2010

 Intérêt de l’IRM fonctionnelle dans l’imagerie post thérapeutique notamment de la séquence de perfusion.