SEMIOLOGIE

DES AFFECTIONS DU
RECTUM ET DE L’ ANUS
Pr. A. FADIL
RAPPEL ANATOMIQUE
Aspect macroscopique de la muqueuse ano-rectale

1. Zone sus-pectinéale avec les colonnes de Morgagni.

2. Ligne pectinée où siègent les cryptes anales.
3. Marge anale.
4. Sphincter interne. 5. Sphincter externe.
 Plexus veineux hémorroïdal

sous-muqueux.
siège d’une importante anastomose porto-cave.
L’ ANAMNESE
- préciser les circonstances de découverte et les
symptômes fonctionnels.
- rechercher les antécédents personnels et/ou
familiaux de cancer colo-rectal.

Attention : Le patient a tendance à qualifier

d’hémorroïdes toute symptomatologie
proctologique +++
 LES SIGNES FONCTIONNELS

Le syndrome rectal +++

• Les faux besoins : envies d’aller à la selle
( émission de gaz ou glaires )
• Les épreintes : douleurs pelviennes de type
coliques, avec sensation pénible de contraction
douloureuse et répétitive du bas rectum et du
sphincter anal.
• Les ténesmes : tension douloureuse de l’ampoule
rectale et de l'anus avec sensation de «corps
étranger dans le rectum » donnant une envie
constante d'aller à la selle.
Les rectorragies
Emission du sang rouge par l’anus : préciser
▪ ancienneté, fréquence, abondance
▪ rapport avec les selles

▪ mode évolutif
(continue, intermittent ou par poussées récidivantes)

▪ Les signes accompagnateurs

Les troubles du transit
- Diarrhée

- Constipation

- glaires mêlées aux selles ou isolées.

- Parfois modification du calibre des selles

qui peuvent être laminées, rubanées.

 LES AUTRES SIGNES
• Une douleur anale ou proctalgie
± déclenchée par la selle
- la contraction sphinctérienne
- une fissure +++
- thrombose hémorroïdaire, abcès, cancer canalaire
• Un prurit anal
• Un écoulement anal
- prolapsus hémorroïdaire
- ou une dermite péri anale suintante
- Parfois c’est un écoulement purulent
L’EXAMEN PHYSIQUE
Inspection de la marge anale
- Rechercher des hémorroïdes, fissures ou fistules
anales, tumeur péri-anale, tumeur végétante
extériorisée…

- Demander au malade de pousser pour rechercher

un prolapsus hémorroïdaire ou rectal
a. hémorroïdes externes b. thrombose hémorroïdaire
c. prolapsus hémorroïdaire d. marisques
 PALPATION EXTERNE DE LA REGION PERI-ANALE
Rechercher une induration
ou un écoulement provoqué (fistule anale)

LE TOUCHER RECTAL +++

• La technique
– Le médecin doit introduire son index, recouvert d’un
doigtier lubrifié, dans l’anus du patient.
– La paroi rectale doit être palpée sur toute sa circonférence,
en passant de la supination à la pronation maximale,
examinant successivement les faces, antérieure, latérales et
postérieure du rectum ; en déplissant les plis muqueux.
– Pour une exploration complète de l'ampoule rectale, sur
toute sa hauteur accessible au doigt (tumeurs du bas et
moyen rectum jusqu’à 8 à 9 cm), on demande au malade,
durant l’examen, de pousser, cette manœuvre permet de
faire glisser une tumeur sur la concavité sacrée.
– On profitera du TR pour examiner la prostate chez
l’homme.
● Résultats du toucher rectal
– Apprécier la tonicité sphinctérienne.
– Apprécier le contenu de l'ampoule rectale et la
souplesse de sa paroi (induration, ulcération,
bourgeon tumoral, polype).
– Si lésion détectée, préciser sa taille, étendue en
hauteur et en circonférence, distance par rapport à la
marge anale et au bord supérieur du sphincter anal ;
sa sensibilité, mobilité et base d’implantation.
– Rechercher une infiltration latérale du tissu cellulaire
de l’espace pelvi-rectal supérieur.
– Au retrait du doigt, on examinera si le doigtier est
souillé par du sang, des matières ou du pus.
 L’examen général est obligatoire ++

• La palpation abdominale à la recherche

d’ascite, de carcinose péritonéale ou de masse
palpable.
• La palpation et la percussion du foie. (mesure
de la FH)
• La palpation des aires ganglionnaires :
rechercher une adénopathie inguinale uni ou
bilatérale, sus-claviculaire gauche (ganglion de
Troisier).
 LES EXPLORATIONS ANO-RECTALES

LES EXAMENS ENDOSCOPIQUES

Font partie intégrante de l’examen proctologique.
La technique doit être minutieuse
• alimentation sans résidus 2 jours auparavant,
préparation rectale par 2 lavements évacuateurs,
(la veille et le matin de l’examen endoscopique)
• position genu-pectorale
• L’appareil est introduit muni de son mandrin,
d’une façon douce et prudente.
 L’anuscopie
• permet de voir la muqueuse du canal anal et d'apercevoir
le bas rectum. Cet examen est indolore et ne nécessite
aucune préparation

La recto-sigmoïdoscopie
au tube rigide
• Explore la muqueuse de tout le rectum jusqu’à la
charnière recto-sigmoïdienne.
• Détecte les lésions du haut rectum inaccessibles au TR,
permet aussi de décrire le pôle supérieur des tumeurs du
bas et moyen rectum.
• Apprécie l’extension circonférentielle, la taille de la
tumeur et la distance entre son pôle inférieur et la MA.
anuscopie
Les différentes étapes de l’anuscopie et de la
rectosigmoïdoscopie
 La biopsie

• réalisée au cours de la rectoscopie ou de

l’anuscopie
• Il faut pratiquer plusieurs prélèvements en des
points différents : à la limite de la lésion d’une
part, en pleine lésion d’autre part.
• La biopsie est utile, même au cas de diagnostic
évident, pour préciser les caractères
histologiques de la lésion.
Vue endoscopique d'un cancer du rectum « à gauche ». Pièce
de résection chirurgicale « à droite »
Rectosigmoïdoscopie
 la colonoscopie totale
Utile et indispensable si tumeur ano-rectale
Rechercher d’autres localisations coliques
 L’écho-endoscopie rectale
échographie endo-rectale
• évaluation des lésions intra-pariétales +++
• Pas d’intérêt si tumeurs sténosantes
• Apprécie le degré d’envahissement pariétal et
permet de visualiser les ADP péri-rectales
• L’image échographique de la paroi rectale
normale possède 5 couches concentriques : 3
hyper-échogènes et 2 hypo-échogènes.
• La tumeur prend l’aspect d’une image hypo-
échogène irrégulière et hétérogène. L’atteinte
ganglionnaire se présente sous forme de nodules
hypo-échogènes péri-rectaux.
 paroi rectale normale

Cancer du rectum à 12 cm MA
La tumeur (flèche) dépasse la musculeuse
stade T2N0
et envahit la graisse péri-rectale
Masse peu échogène de 3x1cm
(flèche) avec infiltration jusqu’à la
musculeuse propre
Trajet fistuleux trans-sphinctérien supérieur latéral gauche
(flèches noires)
 I.R.M pelvienne +++
• Performance équivalente à l’EER, pour le bilan
d’extension loco-régionale des tumeurs du rectum
• meilleure différenciation des couches de la paroi
rectale et fournit une corrélation entre
l’envahissement pariétal, ganglionnaire (met en
évidence les ganglions du mésorectum) et la
classification TNM.
• La réalisation des coupes sagittales et/ou frontales
permet d’apprécier l’extension en hauteur.
• Apprécie l’infiltration du sphincter anal.
Schéma de la classification TNM pour
l’extension pariétale des tumeurs rectales: Coupe axiale T2: processus rectal à
T1. Extension à la sous muqueuse ; T2. Extension
à la musculeuse ; T3. extension à la graisse contours spiculés envahissant le
mésorectale ; T4. Extension aux organes de mésorectum chez une femme
voisinage
MRL : marge de résection latérale.
 -

Coupe axiale T2 : Image d’addition à large base en continuité avec

la tumeur dans la graisse péri-rectale,
avec ganglions du mésorectum dont le plus externe est située à
plus de 5 mm du facia recti .
IRM : Tumeur localement avancée de la charnière recto-
sigmoïdienne envahissant la vessie
 Coupe axiale T2:
processus rectal envahissant le
mésorectum et les vésicules
15
séminales chez un homme
Coupe axiale T2 : Image d’addition ( ) à base large en continuité avec la
tumeur dans la graisse péri-rectale,
avec ganglions du mésorectom dont le plus externe ( ) est située à plus de 5
mm du facia recti .
TD sémiologie 2015
 LA TOMODENSITOMETRIE THORACO-
ABDOMINO-PELVIENNE : T.A.P
• Examen clé pour l’étude de l’extension tumorale
pariétale et loco-régionale
(organes de voisinage : vessie, prostate et vésicules
séminales chez l’homme ; utérus et cloison vaginale chez la
femme ; appareil sphinctérien, parties molles périnéales ;
envahissement des uretères avec retentissement rénal) ;
• et à distance (métastases foie , poumons …)
• évaluer l’envahissement ganglionnaire du
mésorectum.
 TDM Pelvienne

Adénocarcinome du
rectum localement avancé
TDM
 COLO-SCANNER

Adénocarcinome sténosant du tiers moyen du rectum

ADP du mésorectum
 LAVEMENT BARYTE
Indiqué si TDM non disponible

sténose tumorale irrégulière, excentrée,

ou comme une lacune intra-rectale
 la manométrie rectale

• mesure les pressions intra-rectales,

(diagnostic des anomalies fonctionnelles).
• mesure le tonus sphinctérien basal (sphincter
interne), la contraction volontaire (sphincter
externe) et le reflexe recto-anal inhibiteur.
• indiquée essentiellement si d’incontinence
anale.
 LES PRINCIPALES AFFECTIONS
PROCTOLOGIQUES
LES HEMORROIDES
• dilatations veineuses développées aux dépens de deux
plexus péri-anaux, interne et externe.
• On distingue :
Les hémorroïdes internes, situées au-dessus de la ligne
pectinée (épithélium de type digestif).
Les hémorroïdes externes, situées au dessous de la
ligne pectinée dans le 1/3 distal du canal et au niveau
de la marge anale (épithélium de type cutané).
Hémorroïdes
LA FISSURE ANALE
• ulcération superficielle de la muqueuse anale en forme de
raquette au niveau des plis radiés de l’anus.
• elle se manifeste par un syndrome fissuraire , associant:
Des douleurs anales caractéristiques, évocatrices : brûlure
ou une déchirure légère, parfois intolérable. Cette douleur est
provoquée par la défécation réalisant un rythme à trois
temps : elle apparaît au passage des selles, s’efface ensuite
pendant quelques minutes, pour reprendre pendant plusieurs
heures avec intensité accrue, avant de disparaître
complètement jusqu’à la selle suivante.
• Des rectorragies minimes, généralement à l’essuyage,
• Une contracture du sphincter anal, rendant l’examen difficile,
( recours parfois à une anesthésie locale du sphincter).
• siège le + souvent au niveau de la commissure anale
postérieure,
Fissures anales
LA FISTULE ANALE
• apparition d'un conduit entre le canal anal et la peau de la
marge anale, suite à une infection d’une crypte de Morgani
où s’ouvrent les glandes d'Hermann et Desfossés.
• cliniquement, le patient consulte soit pour un abcès anal ou
un écoulement purulent chronique ; à l’inspection présence
d’un orifice externe au niveau de la région péri-anale, une
surélévation rosée ou rouge, exsudant du pus. A la palpation
induration en corde, témoin du trajet fistuleux.
• Les fistules anales peuvent être:
– Sous-cutanées ou sous-muqueuses : n’entreprenant pas les
sphincters ;
– Inter-sphinctériennes : traversant le seul sphincter interne ;
– Trans-sphinctériennes : traversant les 2 sphincters, interne et
externe.
– Ischio-rectales et pelvi-rectales : atteignant ou dépassant le plan
musculaire des releveurs.
Fistule anale
Les abcès et fistules anales
 LE CANCER COLO-RECTAL OU CANCER ANAL

rectum : adénocarcinome lieberkhunien

canal anal : carcinome épidermoïde.
NB : un adénocarcinome de l’ampoule rectale peut
également envahir le canal anal.
cancer du canal anal

TD sémiologie 2015
 CONCLUSION

La connaissance de la sémiologie du rectum et

de l’anus est le premier pas vers une prise en
charge précoce des affections touchant cette
portion du tube digestif

Devant un syndrome rectal

éliminer le diagnostic de cancer ano-rectal en premier