LES TUMEURS PALPÉBRALES

MALIGNES
 Introduction
• Peu fréquentes:
– 5 à 10 % des cancers cutanés
– 10 % des tumeurs palpébrales (90% des tumeurs
palpébrales sont bénignes)

• Problèmes:
– Thérapeutiques
– Pronostic visuel, esthétique, vital
 Introduction
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
 Introduction
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
• Éléments à rechercher à l’étude clinique et
paraclinique?
 Introduction
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
• Éléments à rechercher à l’étude clinique et
paraclinique?
• Règles d’exérèse chirurgicale
– Marges d’exérèse?
– Exérèse transfixiante ou non?
– Indications des exentérations?
 Introduction
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
• Éléments à rechercher à l’étude clinique et
paraclinique?
• Règles d’exérèse chirurgicale
– Marges d’exérèse?
– Exérèse transfixiante ou non?
– Indications des exentérations?
• Quand reconstruire?
 Introduction
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
• Éléments à rechercher à l’étude clinique et
paraclinique?
• Règles d’exérèse chirurgicale
– Marges d’exérèse?
– Exérèse transfixiante ou non?
– Indications des exentérations?
• Quand reconstruire?
• Comment reconstruire?
 Introduction
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
• Éléments à rechercher à l’étude clinique et
paraclinique?
• Règles d’exérèse chirurgicale
– Marges d’exérèse?
– Exérèse transfixiante ou non?
– Indications des exentérations?
• Quand reconstruire?
• Comment reconstruire?
• Place du traitement non chirurgical?
 Introduction
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
• Éléments à rechercher à l’étude clinique et
paraclinique?
• Règles d’exérèse chirurgicale
– Marges d’exérèse?
– Exérèse transfixiante ou non?
– Indications des exentérations?
• Quand reconstruire?
• Comment reconstruire?
• Place du traitement non chirurgical?
• Pronostic?
Anatomie
 1. musculus (m)
frontalis ; 2. m
orbicularis oculi ; 6. m
zygomaticus minor ; 7.
m zygomaticus major ;
13. m corrugator
supercilii ; 15. m
procerus ; 16. m
compressor nasi ; 21. m
dilatator naris ; 25. m
depressor septi.
Fonctions palpébrales
• Protection du globe occulaire

• Drainage lacrymal

• Expression mimique

• Esthétique
LES TUMEURS PALPÉBRALES
— Tumeurs du sujet âgé à partir de la soixantaine

— Pas de prédominance de sexe

• Types histologiques

– Le carcinome basocellulaire (62 à 91 % selon les séries)

– Le carcinome spinocellulaire (3,5 à 12,5 % )
– Le carcinome des glandes sébacées ( 1 à 23 % )
– Le mélanome malin (0,6 à 3,9 % )
– Autres :
• Tumeurs malignes des glandes sudoripares, vasculaire, nerveuses
, mésenchymateuses
• Métastases palpébrales (exceptionnelles)
• Localisations :
Paupière inférieure: 49 %
Canthus médial : 42 %
Paupière supérieure : 6 %
Canthus latéral : 1,6 %

( le carcinome des glandes sébacées fait

exception, son siège de prédilection est la
paupière supérieure:
48 à 67 % des cas )
Evaluation clinique et
paraclinique
 Interrogatoire
• Motif de consultation:
– lésion d’aspect tumoral
– Lésion inflammatoire ( blépharoconjonctivite, chalazion,
Meibonite…)
– Lésion pigmentée

• Antécédents:
– Facteurs de risque :
• Exposition solaire
• Lésion dermatologique précancéreuse
– Notion de récurrence après un traitement initial

• Durée d’évolution
 Examen clinique

• Local

• Locorégional

• Général
 Examen clinique
local :

– Localisation

– Taille

– Aspect macroscopique
 Examen clinique
locorégional :

• Envahissement orbitaire

• Examen des aires ganglionnaires:

(parotidiens, pré – auriculaire, sous mentonière,
sous maxillaire)
 Examen clinique
locorégional

• Signes cliniques d’envahissement orbitaire?

 Examen clinique
locorégional

• Troubles de la mobilité oculaire

• Déplacement du globe oculaire
(exophtalmie, déviation du globe)
• Ptosis
• Épiphora
• Fixation à l’os à la palpation
• L’envahissement peut être infraclinique +++
 Examen clinique
général

• Examen général
– Foie
– Poumon
– Os …
 Bilan paraclinique

• D’extension ( TDM +++)

• D’opérabilité
 Diagnostic positif

• Biposie – éxérèse +++

• Biopsie partielle

• Cytoponction ( tumeurs orbitaires )

 Diagnostic différentiel
• Tumeurs bénignes: ( beaucoup plus fréquentes)

– Kératose seborreique
– Pilomatrixome
– Hydrocystome
– Trichoépithéliome
– Kératoacantome
– Botriomycome …

è Diagnostic différentiel clinique difficile : intérêt de la

corrélation anatomoclinique +++
 MOYENS DE TRAITEMENT

– Chirurgie
• Exérèse carcinologique
• Reconstruction

– Radiothérapie

– Chimiothérapie

– Autres
 MOYENS DE TRAITEMENT
• Exérèse chirurgicale de la tumeur :

– Avantages:

•Permettre une exérèse complète et une analyse

anatomopathologique

– Techniques:

•Techniques utilisant l’examen extemporané

–Technique micrographique de Mohs
–Technique dite « tarte de Tubingen »

•Exérèse tumorale avec des marges de sécurité, suivie d’une étude

anatomopathologique de la pièce après fixation en paraffine
• Exérèse chirurgicale

— Marges de sécurité en fonction de:

– Le type histologique suspecté
– La taille de la tumeur
– La localisation
– la prise en charge en 1ère intention ou en récidive

– Exérèse chirurgicale en profondeur:

• Exérèse superficielle cutanéo – musculaire

• Exérèse transfixiante
• Éxentération
 MOYENS DE TRAITEMENT
• Exérèse chirurgicale de la tumeur :

– Les marges de sécurité:

•Les carcinomes:

–3 à 15 mm

– fonction du type histologique, de la taille de la tumeur , de sa localisation, du

caractère récidivant.

–Les carcinomes à haut risque nécessitant une exérèse large:

»Carcinome basocellulaire sclérodermiforme
»Carcinome des glandes sébacées
»Carcinome épidermoide > 2 cm
»Lésions récidivantes
»Siège canthal interne

•le mélanome malin: 1 à 3 cm, fonction de l’indice de Breslow

 MOYENS DE TRAITEMENT
• Exérèse chirurgicale de la tumeur :

• L’exérèse en profondeur

–Exérèse superficielle cutanéo – musculaire :

»carcinome superficiel distant du bord libre de plus de 5 mm

–Exérèse transfixiante :
»Lésion profonde et /ou touchant le bord libre

•L’exentération :
–Atteinte du septum (envahissement de la graisse orbitaire)
–Atteinte bulbaire
–Invasion orbitaire extensive
 MOYENS DE TRAITEMENT

• Curage ganglionnaire:

– En cas de présence de nodules ganglionnaire

métastasique ( périauriculaire, parotidien, sous
maxillaire, sous mentonnier)

– Niveau III et IV selon Clark pour le mélanome

malin
 MOYENS DE TRAITEMENT

• Chirurgie de reconstruction :

– Buts :

• Restaurer la protection du globe oculaire

• Conserver un champ visuel suffisant
• Rendre au patient l’aspect normal de son visage et de
son regard
 MOYENS DE TRAITEMENT
• Chirurgie de reconstruction :

– Quand reconstruire?

• Reconstruction immédiate :
– examen extemporané possible.
– tumeurs de petites tailles, bien limitées, non infiltrantes et non
récidivantes
– tumeurs étendues de la paupière supérieure dont l’exérèse est
transfixiante risquant de menacer le pronostic fonctionnel

• Reconstruction souvent différée de quelques jours:

– impossibilité de réalisation d’un examen extemporané
– tumeurs mal limitées, récidivantes
 CHIRURGIE DE RECONSTRUCTION

– Principes :

• Reconstruire les différents plans

• Privilégier le moyen le plus simple

• Privilégier la paupière inférieure pour reconstruire la

paupière supérieure
 MOYENS DE TRAITEMENT

• Chirurgie de reconstruction :

– Comment reconstruire?

• Fonction de:
– L’étendue en surface et en profondeur de la PDS
– Le siège de la PDS
– La qualité des tissus avoisinants (laxité, état cicatriciel…)
– Les habitudes du chirurgien
Moyens de reconstruction
 RECONSTRUCTION PALPÉBRALE
PDS superficielle (cutanéo - musculaire)

Greffe de peau totale Lambeaux locaux Suture directe

 RECONSTRUCTION PALPÉBRALE
PDS de pleine épaisseur

Reconstruction du plan conjonctival Reconstruction du

plan cuaténo -
musculaire et tarsal

Mobilisation des Greffe Lambeaux

cul de sac chondromuquese tarsoconjonctivaux
conjonctivaux nasale (septum,
cartilage triangulaire
ou alaire)

Greffe de muqueuse
buccale Greffes
(face interne des tarsoconjonctivales
joues, face muqueuse
de la lèvre inférieure,
fibromuqueuse
palatine )
 RECONSTRUCTION PALPÉBRALE
PDS transfixiante de la paupière inférieure

Égale ou inférieure à 1/4 De 1/4 à 1/3 Plus du 1/3

Suture directe Suture 1/3 Versant

avec cantholyse externe moyen externe

Lambeau temporo –
jugal de Mustardé
Versant interne Lambeau temporo –
jugal de Mustardé
Lambeau de tripier

Lambeau musculo –
Lambeau tarsoconjonctival
Lambeaux frontaux
Lambeau orbitonasogenien + greffe cutanée cutané externe de la
paupière supérieure
 PDS transfixiante de la paupière supérieure

Égale ou inférieure à 1/4 Entre le 1/4 Entre la 1/2 Subtotale

et la 1/2 et les 3/4 ou totale

Suture directe
Lamb d’abbé avec suture de la Lamb d’abbé avec Lamb de Lamb
zone donneuse réparation de la Cutler – d’Abbé –
one donneuse par Beard mustardé
lamb temporo jugal
Greffe composée de pleine de Mustardé Lamb de
épaisseur Cutler -
Beard

Lamb frontal
externe,
médian ou
paramédian
 PDS du canthus interne

Axiale Non axiale

Inférieure à 1,5 cm Étendue

Cicatrisation dirigée Greffe de peau totale

Lamb glabellaire
Lamb frontal

Lamb bilobé
orbitonasogénien
 PDS du canthus externe

Superficielle Profonde

Reconstruction Reconstruction
Lambeau musculocutané tarsoconjonctivale cutanée
de la paupière supérieure de
rotation

Déploiement du cul de sac Lamb cutanés temporaux

conjonctival supérieur de rotation

Lamb de fascia temporalis

Greffe de muqueuse greffé
buccale
• Reconstruction bipalpébrale :

– Rare, complexe

– Se fait par étapes:

• Suture de la conjonctive du cul de sac supérieur à celle du cul de sac
inférieur
• Greffe de peau totale sur l’ensemble
• Ouverture progressive de la fente palpébrale

– Quand les culs de sac conjonctivaux ne sont pas suffisants:

• Greffe muqueuse
• Couverture par lambeau
• Remplacement du lambeau par greffe de peau totale au niveau de la
paupière supérieure
• Ouverture progressive de la fente palpébrale
• Problème des voies lacrymales

– Sutures canaliculaires
– Greffes veineuses ou arterielles
– Matériaux étrangers ( tube plastique ou verre ou
silicone)
– Dacryosyststomie
– Sujets âgés : sécheresse oculaire +++
 RADIOTHÉRAPIE
— Techniques:

— Radiothérapie de contact
(rayonnement qui s’amortit rapidement dans les
couches sous jacentes )

— Électrons
(pour les tumeurs radiorésistantes ou très étendues)

— Curiethérapie
(au fil d’iridium ou à l’iode 125)
 RADIOTHÉRAPIE
— Indications:

— En première intention pour:

— Tumeurs nécessitant des chirurgies lourdes chez des patients en
mauvais état général

— En complément d’une chirurgie pour:

— Epithéliomas sclérodermiformes de l’angle interne
— Tumeurs récidivantes
— Exérèse histologiquement incomplète si le patient refuse la
réintervention
— Alternative à l’exentération pour les épithéliomas envahissant
l’orbite è monophtalme +++
— Atteinte ganglionnaire
 RADIOTHÉRAPIE
• Inconvénients:

– Absence de contrôle histologique des berges

– Complications:

• Sténose des voies lacrymales (sécheresse oculaire)

• Atrophie cutanée
• Rétraction (ectropion)
• Cataracte
AUTRES MOYENS DE TRAITEMENT

• Chimiothérapie:
– Intérêt de certains agents dans les carcinomes
épidermoides avancés ou multiples et dans le
xéroderma pigmentosum

• Cryochirurgie:
– Réservée aux petites tumeurs superficielles < 5
mm d’épaisseur
– Inconvenient: impossiblité de contrôle
anatomopathologique de l’efficacité du traitement
 FACTEURS DE PRONOSTIC
• Facteurs histologiques:

– Épithélioma basocellulaire:
• Types nodulaire et superficiel : moins agressifs
• Type sclérodermiforme: risque important de récidive, excision incompléte
fréquente

– Carcinome épidermoide:
• Carcinome épidermoide peu différencié: taux de récidive plus élevé

– Carcinome des glandes sébacées:

• Taux de mortalité élevée (30%)
• Facteurs pronostic: degré de différenciation et d’infiltartion

– Mélanome malin:
• Indice de Breslow, niveau de Clark
 FACTEURS DE PRONOSTIC
• Autres facteurs de pronostic:

– Site palpébrale de la tumeur:

• Canthus médial +++
• Paupière supérieure pour le carcinome des glandes sébacées

– Durée d’évolution

– Récidive après un traitement initial:

• Extension en profondeur plus importante
• Forme anatomopathologique plus agressive
• PDS occasionnée par la chirurgie secondaire plus importante,
reconstruction plus difficile
 Conclusion
• Peu fréquentes

• Pronostic fonctionnel visuel voir vital parfois

mis en jeu

• L’amélioration du pronostic passe

obligatoirement par une prise en charge
précoce
— Double apport de la chirurgie plastique :

— Exérèse carcinologique
— Règles d’exérèse tumorale codifiées
— Ne doit pas se soucier de la reconstruction

— Réparation de la fonction et de l’aspect esthétique

de la paupière
— Moyens de réparation multiples et adaptés à chaque cas
• Types histologiques et leurs caractéristiques?
• Éléments à rechercher à l’étude clinique et
paraclinique?
• Règles d’exérèse chirurgicale
– Marges d’exérèse?
– Exérèse transfixiante ou non?
– Indications des exentérations?
• Quand reconstruire?
• Comment reconstruire?
• Place du traitement non chirurgical?
• Pronostic?
Cas cliniques
LES TUMEURS PALPÉBRALES
MALIGNES