CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE AU

CABINET MÉDICAL

DR BOURSASSI ABDELMAJID
CHIRURGIEN CASABLANCA
DÉFINITION
• La chirurgie dermatologique au cabinet, est une chirurgie cutanée destinée
non seulement a l exérèse des lésions bénignes ou malignes de la peau
• Mais aussi a la reconstruction des pertes de substances qui résultent de ses
exérèses parfois larges
• Triple défi : fonctionnel, esthétique, et carcinologique
HISTORIQUE
• La chirurgie cutanée existe depuis très longtemps, remonte a la médecine romaine
• Ambroise pare: ( 1550-1590) invente de nombreux instruments de chirurgie
• Au XXème siècle: de nombreux dermatologues, blair , Davis, Dufourmentel ( greffe ,ttt
des délabrement fasciaux
• Dubreuilh : chirurgie des gueules cassées
• 1952: création de la société française de chirurgie plastique: qui développe rapidement le
versant esthétique au détriment de la chirurgie oncologique
LES GUEULES CASSÉES
PREMIÈRES PUBLICATIONS CHIRURGICALES
PAR LES DERMATOLOGUES
HISTORIQUE SUITE
• Depuis 1975, cette chirurgie est réinvestie par les dermatologues
• 1989: se structure le collège de chirurgie dermatologique
• 2001:les dermatologues reçoivent une formation chirurgicale au cours de
leurs cursus
• Depuis jusqu' a nos jours : le dermatologue se place en 1ere ligne pour
traiter chirurgicalement la pathologie cutanée
 CHAMPS DE LA CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE

• En plus de la chirurgie des cancers cutanés et des tumeurs bénignes les

champs de cette chirurgie s entends :
• La chirurgie pédiatrique
• La chirurgie des phanères
• La correction chirurgicale des cicatrices
POURQUOI L APPROCHE DERMATOLOGIQUE
DE CETTE CHIRURGIE EST OPTIMALE?

• L incidence croissante des cancers cutanés

• Les recommandations de bonnes pratiques élaborées par des experts dermatologues
• La parfaite connaissance des marges de sécurité et la place de l examen dermatologique
essentielle au diagnostic de la tumeur et au repérage de ses limites
• La promotion de techniques de chirurgie micrographique développée par des
dermatologues
• La promotion de techniques chirurgicales réalisables en ambulatoire, et sous anesthésie
locale permet de régler une très grande majorité de situation au cabinet médical
 LIMITE A LA PRATIQUE AU CABINET

• La majorité des actes de chirurgie dermatologique réalisable au cabinet,

toute fois il existe des limites liées:
• A l acte chirurgical: acte complexe, durée d intervention> 30min, forte
dose d AL, douleur
• Au patient: malade sous anticoagulants, risque hémorragique, altération
des fonctions vitales
 BASES ANATOMIQUES DE LA CHIRURGIE
DERMATOLOGIQUE DE LA FACE
• Un préalable indispensable a cette pratique
• Permet d éviter de léser les éléments nobles( vasculo-nerveux)

La vascularisation artérielle de la face: très riche née de la carotide

externe
• Artère faciale
• L artère temporale superficielle
• Le drainage veineux est satellite
VASCULARISATION FACIALE
ARTÈRES ET VEINES DE LA FACE
 INNERVATION DE LA FACE

• Branches du nerf facial

• Le trijumeau
INNERVATION FACIALE
BRANCHES DU NERF FACIAL
 ZONES DE PARTICULARITÉS
ANATOMIQUES DE LA FACE
8 zones
• La zone frontotemporal
• La zone parotidienne
• La zone rouge
• La zone jugomasseterine
• La zone nasogénienne
• La zone para mandibulaire
• La zone palpébrale
• La zone de lèvres
 LA ZONE FRONTOTEMPORAL

• L artère temporale devient superficielle au niveau de la ligne d

EUSTHATANIOS
• Chemine sous le fascia pré temporal , accompagnée du nerf
• La branche fronto palpébrale du nerf facial traverse cette région
obliquement en haut et en dedans et se termine2cm au dessus et en dehors
de la queue du sourcil dans la zone dite rouge
 GESTION DES RISQUES DE CETTE ZONE

• Dissection toujours au dessus du fascia pre temporal

• Réaliser une hydro dissection lors de l AL
Si saignement a ce niveau: ligatures, car risque hémorragique important retarde
• La ligature vasculaire doit être des deux cotes aucun risque de nécrose
• Savoir reconnaitre les petits anévrismes artérioveineux temporaux du sujet
âgé( nodule pulsatile)
 LA ZONE ROUGE

• Située au dessus et en dehors de la queue du sourcil

• Dissection prudente a ce niveau , au dessus de l aponévrose temporale
• Eviter le feu au maximum
• Privilégié la bipolaire pour l hémostase, ou ligatures
• Toujours soulever les tissus a coaguler
LA ZONE ROUGE
 SÉQUELLES FONCTIONNELLES

• Si les impératifs carcinologiques vous oblige a disséquer plus profond:

• Prévenir le patient du risque de lésions de la branche fronto palpébrale et
le consigner dans le dossier
• Paralysie de l hémifront homolatéral
• Ptose du sourcil et de la paupière, gène visuelle
 LA RÉGION PAROTIDIENNE DITE
MUETTE

• Aucun danger vasculonerveux, mais

• Les tumeurs mixte de la parotide a ne pas confondre avec les lipomes,
kystes sébacées profonds, les adénopathies
 LA RÉGION JUGOMASSETERINE

c est une zone a risque, de lésions de branches faciale ou du

conduit parotidien
• Branches du nerf facial( rameaux sous orbitaires, et buccaux supérieurs
• Le canal de Sténon: chemine horizontalement, selon un axe allant du
tragus au bord inferieur de l aile narinaire
• Chemine avec les branches du temporo facial dans l aponévrose
massétérine, sous la graisse ( donc assez superficiel a ce niveau, intérêt de
son cathétérisme par sonde lacrymale)
CANAL DE STÉNON ET BRANCHES DU
NERF FACIAL
 LA RÉGION NASOGÉNIENNE

• A ce niveau l artère faciale , devient superficielle et suit un trajet sinueux

oblique en haut et en avant
• Située sous le SMAS
• Au niveau de la commissure labiale, l artère faciale donne 2 artères
coronaires labiales inf. et sup
• Les branches terminales du facial sont très ramifies a ce niveau ( rareté des
séquelles fonctionnelles)
ARTÈRE FACIALE
 PRÉCAUTIONS A PRENDRE

• Devant tout nodule medio jugal: penser a évoquer une boucle de la artère
faciale ( pulsatile)
• Toujours disséquer au dessus du système musculo aponévrotique
superficiel : SMAS
• Les CBC des zones perialaires, canthus interne infiltrent les plans
profonds, le saignement est fréquent a ce niveau ,doit être contrôle par
électrocoagulation ou ligatures
 LA RÉGION PARA MANDIBULAIRE

• Risque nerveux essentiellement

• La branche cervico-faciale du nerf facial
• Disséquer en restant au dessus du muscle peaucier
• La ptose de la commissure labiale, et asymétrie labiale au cours du sourire
 LA RÉGION DES PAUPIÈRES

• Les paupières: plusieurs plans superposes ( peau, muscle orbiculaire, tarse,

muscle lisse , la muqueuse conjonctive
• Deux pieges a cette région
• Les voies lacrymales: au niveau du cantus interne, surtout le point
lacrymal inferieur situe a 6 mm de la commissure interne
• Le rameau orbito palpébral; ( pas d incision perpendiculaire aux rides de la
patte d oie)
ANATOMIE DE LA RÉGION PALPÉBRALE
ET DES VOIES LACRYMALES
 LA RÉGION DES LÈVRES

• La lèvre est constituée de 3 plans successifs:

• La peau ou vermillon, le muscle orbiculaire et la muqueuse labiale
• La ligne cutanéomuqueuse doit toujours être respectée
• Les artères coronaires labiales sup et inferieur, sont situées près du bord
libre des lèvres a l aplomb de la ligne cutanéomuqueuse a la jonction
lèvre rouge sèche et/lèvre rouge humide
VASCULARISATION DES LÈVRES
 STRUCTURE ET BIOMÉCANIQUE DE
LA PEAU
• La bonne connaissance de la structure et des propriétés biomécaniques est
indispensable au dermatologue chirurgien
• La bonne connaissance des épaisseurs relatives de la peau a chaque unité
anatomique permet de prévoir et de planifier la meilleure réparation
possible
• Chaque unité anatomique a sa propre épaisseur, texture, et sa propre
couleur
• Intérêt d effectuer quand on le peut les réparations a l intérieur de ces
unités
STRUCTURE DE LA PEAU

LA PEAU: ENVELOPPE DU CORPS

2M CARRE
UN TIERS DU POIDS DU CORPS
VARIATIONS DES ÉPAISSEURS CUTANÉES ET DES RAPPORTS
ANATOMIQUES SELON LA TOPOGRAPHIE FACIALE
 PROPRIÉTÉS BIOMÉCANIQUES DE LA
PEAU
• La peau est vivante, possède des propriétés similaires aux matériaux plastiques:
• Extensibilité: possibilité d allongement de la peau sous l action de la tension
• L élasticité: possibilité de revenir a l état antérieur, après relâchement de la tension
• La déformabilité: ou plasticité ,permet la mobilisation de la peau par glissement, essentielle pour les
lambeaux
• L expansibilité: le relâchement de la peau sous effet d une tension prolongée donnant une
augmentation de la surface cutanée ( grossesse), cette propriété utilisée en chirurgie pédiatrique,
dans l exérèse des grands naevus ( procède d expansion cutanée)
• La rétractilité: en tenir lors d un prélèvement de peau pour greffe (tjr surdimensionné)
 EVOLUTION DES PROPRIÉTÉS DE LA
PEAU
• Plus élastique chez le jeune
• Reserve cutanée chez le sujet âgé, par relâchement
• La fermeture sous tension a des conséquences cicatricielles: élargissement de la cicatrice
• Anticiper le degré d élasticité, de déformabilité, et la plasticité du tissu: test d étirement
cutané entre les doigts de l operateur ou a l aide d un crochet

Cette différence de propriétés et d épaisseurs cutanées en

fonction des régions rend indispensable de travailler en unité
esthétique
 ORGANISATION DES SOINS

Environnement chirurgical:
• Le local: pièce loin de la salle d attente et de la salle de consultation
• Sols et murs lessivables
• Une table, un éclairage mobilisable de préférence
• Bistouri électrique mono, ou bipolaire
• Une autre table pour déposer le matériel chirurgical
• Une poubelle a sac pour le recueil des déchets de soins et un contenair ( objets piquants et
tranchants), pour réaliser le tri au plus près du site d intervention
 PREVENTION DE L INFECTION

4 facteurs qui sortent tjr dans les études multicentriques de lutte

contre le risque infectieux:
• Le lavage des mains
• Le champ opératoire
• La désinfection et stérilisation des dispositifs chirurgicaux
• Le tri et traitement des déchets
PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

• Lavage des mains:

• L usage de produits hydroalcooliques doit se faire sur des mains lavées et
séchées au préalable
• Ports de gants et de masque chirurgical
• Préparation du patient: le rasage doit être proscrit qui est un facteur d
infection post opératoire établi
 ANTISEPSIE DU SITE OPÉRATOIRE

Cinq temps:
• Appliquez l eau et le savon en premier
• Rinçage avec de l eau
• Séchage avec une compresse
• Application de l antiseptique
• Attente du séchage spontané avant l incision
 RÈGLES DE CONSERVATION DE L
ANTISEPTIQUE

• Préférer les petits conditionnement

• Jeter les dose unitaire après utilisation
• Ne pas conserver a proximité d une source de chaleur
• Reboucher le flacon immédiatement après usage pour éviter toute
contamination
 ZONES A RISQUE INFECTIEUX ÉLEVÉ

Des études ont fait sortir des zones a risque infectieux élevé et qui
nécessitent une préparation particulière:
• Creux axillaire
• Lèvres
• Les oreilles
• La zone péri narinaire
 TRAITEMENT DES DISPOSITIFS
MEDICAUX
La stérilisation: 3 procédés
Actuellement, seulement deux ont été retenu:
• Autoclave: stérilisation a la vapeur d eau sous pression a 134degre c
pendant 18 min
• Le glutaraldéhyde désinfectant chimique puissant, le Cidex: référence
actuellement au cabinet pour les instruments de chirurgie
PROCÈDES DE STÉRILISATION AU
CABINET
 GESTION DES DÉCHETS

• Le producteur des déchets est responsable de leur élimination

• Les déchets doivent être tries des leur production
• Il est interdit de mettre les déchets de soins ou a risque infectieux avec les déchets ménagers
• Les déchets doivent être éliminés dans des emballages spécifiques, sachets a couleurs différentes
• Les objets piquants dans des boites
• Si production de déchets < 5kg/mois: le délai entre production et l élimination ne doit pas
excéder 3mois
TRI DES DÉCHETS AU SITE DE LEUR
PRODUCTION
 ANESTHÉSIE

Modes anesthésiques:
• La grande majorité des actes de chirurgie dermatologique se déroulent
sous anesthésie locale, permettant une prise en charge du patient au cabinet
• Si la surface a anesthésier est importante, préférer l anesthésie
locorégionale, ou l anesthésie tumescente
• Chez l enfant commencer toujours par un topique avant l injection
 ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Deux groupes les amides et les esters

• La lidocaïne, et la procaïne
• La lidocaïne la plus utilisée a 0,5 1 ou 2%, plus rapide, durée d action60 a 120 min
• La procaïne: substitut non toxique de la cocaïne, courte période d action
• La dose toxique: lidocaïne 5mg/kg, bupivacaïne 3mg/kg
• Avant d injecter calculer la dose toxique
• Vérifier la position de l aiguille
 CALCUL DE LA DOSE TOXIQUE
• Patient de 60kg
• La dose maximale de lidocaïne sera de 60kgx 5mg/kg=300mg
• Pour toute solution on multiplie la concentration(%) par 10 on obtient la
valeur en mg/ml
• Pour la solution de 1% de lidocaïne, contient 10mg/ml par conséquent le
volume autorise d anesthésiques locales dans notre exemple sera
300mg/10mg/ml= 30ml
• Permet d éviter la toxicité de l anesthésique local
 TECHNIQUES D INFILTRATIONS

• En intra dermique
• En sous cutané
• Tjr faire le dessin de l exérèse avant l'infiltration, qui entraine souvent une
déformation de la zone a opérer
 ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

• Permet d avoir une action a distance du point d infiltration

• Evite la déformation de la zone opératoire
• Permet d avoir un champ anesthésique étendu
• Permet de diminuer la quantité d anesthésiques injectes
 LES BLOCS DE LA FACE

3 blocs, réalisables par le dermatologue

• Injecter a proximité du nerf, et ne chercher jamais a pénétrer dans le foramen
• L injection doit être lente, a faible pression
• Toujours tester localement l efficacité du bloc avant l intervention
Anesthésie du nerf supraorbitaire:
• A 2cm en dehors de la ligne médiane, on peut réaliser en même temps l anesthésie des
rameaux frontaux interne( supra trochléaires) en infiltrant en dedans du canthus interne

Anesthésie du nerf infraorbitaire

Anesthésie du nerf mentonnier: a mi-distance entre le bord sup et le bord inf de l os
mandibulaire
EMERGENCES DES TRONCS DU NERF
FACIAL
ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
ANESTHÉSIE DES MEMBRES ET DU SCALP

• Au niveau du scalp: infiltrer les plans successifs jusqu' au périoste

• Au niveau des membres: la classique anesthésie en bague( en dorsal et
palmaire)
• Bloc disto digital: au niveau de l orteil
 ANESTHÉSIE TUMESCENTE

• Devant les tumeurs géantes de grande taille et pour éviter de tomber dans des doses
toxiques
• Consiste a infiltrer la zone a opérer avec une solution adrénalinee et bicarbonatée de
lidocaïne a des concentrations faibles ne dépassant pas 0,1%
• Il s agit de concentrations faibles mais efficaces permettant d être très en deca des doses
toxiques, même lors d infiltration de grandes quantités de la solution, permettant une
hydro dissection facilitant les décollements des tissus
ANESTHÉSIE LOCALE TUMESCENTE ( ALT)
 TECHNIQUES D HÉMOSTASE

• Le risque hémorragique est faible en chirurgie dermatologique

• L hémostase représente le temps capital de cette chirurgie
• Conditionne la vitalité des plasties et le risque hémorragique , infectieux et enfin
cicatriciel
• C est le temps qui <<effraie>> et qui peut gêner la progression des dermatologue dans
des techniques de réparations avancées
 GESTION DE L HÉMOSTASE

En préopératoire:
• Evaluation des patients ( ttt anticoagulants, port de pacemaker….)
• La localisation de la lésion ( intérêt de l anatomie chirurgicale)
• La nature de la réparation
En peropératoire:
• Maitrise des techniques de ligatures vasculaires
• Maitrise des techniques d électrocoagulation( mono ou bipolaire) , mono CI si pacemaker
• Identifier l origine précise avant coagulation
• Manœuvre comprimer – relâcher
ELECTROCOAGULATIONS
• L hémostase doit être parfaite pour ne pas gêner la progression dans le geste et la
reconnaissance des structures

Pour les saignement en nappes:

• Comprimer
• Mise en place de compresses hémostatiques, surgicel
En post opératoire:
• Pansement:
• Pansement compressifs: l elastoplast
• Ou fixes par sutures: principe du bourdonnet fait de gazes vaselinées plaquées sur la
plastie
• La région péri narinaire: billot endo narinaire, rôle hémostatique et aussi conformateur
PANSEMENTS HÉMOSTATIQUES
 TECHNIQUES D INCISION ET DE
DISSECTION
L exérèse fusiforme:
• Représente le geste de base de la chirurgie dermatologique
• La méthode standard d exérèse des tumeurs cutanées bénignes ou malignes
• La surface a exciser est incluse dans une ellipse, sacrifice cutané
• Technique facile a réaliser et permet une fermeture cutanée le plus souvent par simple
rapprochement
• Variantes: pratiques, fuseau incliné, en S italique, , asymétrique ( lèvres), la perte de substance
et plus importante volontairement du cote ou on va placer la cicatrice
AUTRES FORMES D EXÉRÈSES
MEDIO FRONTALE ET FUSEAU
ASYMETRIQUE
• Fuseau losangique: limite le risque d excès tissulaire , mais tension
importante
• Fuseau en ballon de rugby: meilleurs résultats cicatriciels
 LIGNES DE MOINDRE TENSION CUTANÉE

• Plusieurs auteurs ont publie des schémas de lignes d incision

Langer a la fin du XIXème siècle, propose les premiers schémas (lignes établies sur
cadavres)
• Modification par de nombreux auteurs dont KRAISSL( rides sur le vivants)
 TEST D ÉTIREMENT

• La technique du pincement, appelée test d étirement, la plus fiable pour

déterminer ses LMTC
• Au niveau du visage: les lignes d incision doivent suivre les rides, en
dehors de la zone medio frontale ou le fuseau vertical et indique
• Pour le reste du corps: la référence est le schéma de KRAISSL: des lignes
d incisions transversales sur les membres et le tronc, a l exception du dos
et de la région claviculaire
LIGNES D INCISIONS PRÉFÉRENTIELLES AU
NIVEAU DU VISAGE ET DU RESTE DU CORPS
 RÈGLES D INCISIONS

• Orienter les sutures selon les LMTC

• Eviter les fuseaux perpendiculaires aux plis de flexion
• Respecter les orifices naturels
• Respecter les unités esthétiques du visage
• Placer la cicatrice dans une ride
 RÉALISATION PRATIQUE DE L INCISION

• A l aide d une lame 15 ou 11 ,tenue comme un crayon

• D un seul tenant, d un angle a l autre
• La peau doit immobiliser et tendue
• Commencer par la berge déclive
• Section plan par plan
• Eviter l inclinaison de la lame
IMMOBILISATION DE LA PEAU
 DISSECTION

• A l aide de la lame, ou a l aide de ciseau non traumatisant

• Disséquer c est pas couper
• La profondeur de la dissection est fonction de la nature de la lesion
• Sauf contraintes carcinologiques rester toujours sous hypodermique et sus
aponévrotique
• La pièce doit etre soulevée a l aide de crochet ou de pince
 TECHNIQUES DE SUTURE

• La suture rétablie la solution de continuité cutanée

• Suturer en chirurgie c est rapprocher
• Le soin et la finition de la suture sont les garants d un résultat esthétique
• Suturer plan par plan, de la profondeur vers la superficie tjr charger le derme( socle de la peau)
• L hémostase doit être soigneuse
• Manipuler les berges par précaution
• Plusieurs points de sutures, et seront choisis en fonction du patient, en particulier de son âge, du
siège de la PDS, les contraintes et les tensions
 MATÉRIEL DE SUTURE

Boite de petite chirurgie

• Fils chirurgicaux: résorbables et non résorbables, diamètre fonction du
tissu et de la tension
• Aiguilles: rondes et triangulaires, courbure conditionnée par la
profondeur(1/2/ou 3/8)
• Montage de l aiguille, tenue des instruments, affrontement des berges:
Atelier
INSTRUMENTS ET EMPLACEMENT
 ALTERNATIVES AUX FILS

• Les strips ou steri strips: a poser de façon perpendiculaire a l axe de la cicatrise ou en

croix
 LES DIFFÉRENTS POINTS

• Point simple
• Points en U
• Point d angle
• Point en X
• Point dermique inversant
• Point du chirurgien
• Surjets: simple, passe , intradermique
DIFFÉRENTS POINTS ET SURJETS
ABLATION DE FILS
 LIGATURES HÉMOSTATIQUES
• Points en X
• Ligatures a la main entre deux pinces hémostatiques
 CHIRURGIE DES LÉSIONS CUTANÉES
BENIGNES
• Les lésions bénignes sont fréquentes, variées selon leurs types clinique et leurs

localisations dans l épaisseur de la peau

• La dermoscopie a révolutionné la prise en charge de certaines lésions bénignes
• Le geste chirurgical se fait au cabinet sous AL
• L étude histologique des pièces est indispensable et systématique ( dg différentiel EBC, ou
mélanome achromique>>)
• L enjeu est essentiellement esthétique, et la rançon cicatricielle doit être la plus discrète
possible
 LES LÉSIONS LES PLUS FRÉQUENTES
ET LES PLUS SUPERFICIELLES
La kératose séborrhéique:
• Prolifération épidermique a limite très nettes, pose sur la peau
• Facilement confirmée par le dermoscope
• Bonne indication au shaving ou ablation a la curette sous AL et hémostase
• L application de l azote liquide a bannir, source de recidive et de dyschromie

• Quand multiples lésions, chez le sujet a peau foncée, réalise: Dermatosis papulosa
nigra(
KÉRATOSE SÉBORRHÉIQUE ET
DERMATOSIS PAPULOSA NIGRA
L hyperplasie sébacée acquise:
• Se sont des lésions fréquentes, souvent multiples
• Visage( front tempes, joues)
• A caractère ombiliqué, couleur jaunâtre permettent de porter le diagnostic
• dg différentiel: avec le baso
• Traitement par shaving, ou EC a l aiguille fine ou laser co2 , erbium
HYPERPLASIE SÉBACÉE ACQUISE
 LES LÉSIONS VASCULAIRES
SUPERFICIELLES
• Angiomes sénile ou taches rubis:
• Les plus exo phytiques : shaving
• Les plans: laser vasculaire
Les botryomycome:
• C est le granulome pyrogénique
• Tumeur vasculaire inflammatoire, bénigne
• Secondaire a un traumatisme minime
• Habituellement situe sur les extrémités
• Electrocoagulation soigneuse est le traitement permet de détruire la néovascularisation si non
récidive, fréquemment
• Histologie systématique( dg différentiel mélanome achromique)
BOTRYOMYCOMES
Papule fibreuse:
• Siege le plus souvent sur le nez
• Hyperplasie dermique superficielle, riche en capillaires dilates
• Vestige d un angiome
• Indication d un shaving
• Dg différentiel: EBC
 PAPULE FIBREUSE ET
ANGIOFIBROME DU NEZ
Hidradénome:
• Tumeur d origine sudorale, par dilatation des canaux sudorifères en intra dermique
• Siege prédominant au niveau des paupières et du cou
• Multiples et réalisent des nappes de papules jaunâtres et épaissies
• Souvent associe au dermatochalasis
• Geste exérèse en bloc( blépharoplastie)
• EC a déconseiller, cicatrices rétractiles achromiques (même avec les aiguilles très fines d épilation
avec bas voltage)
• Le laser co2 est une alternative classique
HIDRADÉNOMES
Les Hamartomes verruqueux:
• leur disposition est le plus souvent linéaire ou métamérique
• Surtout au niveau du cuir chevelu
• Le geste chirurgical envisageable pour les petites lésions
• Qd dissémine laser co2
• Risque de récidive, car véritable réservoir annexiel
HAMARTOMES
HAMARTOME VERRUQUEUX
LESIONS DERMOEPIDERMIQUES PLUS
PROFONDES
Le naevus pigmentaire:
• Tumeurs mélanocytaires, bénignes, caractérisées par une prolifération de mélanocytes a la jonction dermo-
épidermique et leur regroupement en amas
• La dermoscopie a augmenté les performances dg et propose une classification des naevus centrée sur l
observation clinique et l étude de plusieurs critères permettant de classer les lésions d abord en
mélanocytaires ou non, puis de chercher les melanomateuses parmi les lésions mélanocytaires
• Le traitement, résection en fuseau, avec une marge de 2mm, sutures esthétiques au niv du visage
• Cicatrisation dirigée pour les localisation( canthus interne, risque de bride)
• Pour naevus pigmentaire congénital, souvent géant,: exérèses itératives, et procèdes d expansion cutané
• Pour le naevus pileux, retirer la totalite de la lesion jusque dans l hypoderme et sous le
follicule pileux, sous peine d avoir des poils dans la cicatrice
• Pour ceux du cuir chevelu: souvent exophytiques, procedez par une anesthesie a la xylocaine
adrenalinee en sous galeatique et intradermique et inciser profendement jusqu au perioste et
dessiquer dans l espase avasculaire de merckel et l exerese est totalement exsangue
• Le naevus des extrimites: exerese suture simple est le traitement
• Pour naevus du visage, en dome, achromique et non pileux, on peutleurs reserver un schaving
NAEVUS DU VISAGE ET NAEVUS PILEUX
NAEVUS PIGMENTAIRES
Histiocytofibrome:
• Prolifération intradermique nodulaire
• Se localise le plus souvent aux membres
• Exérèse suture avec contrôle Histo systématique
• Diagnostic différentiel avec les formes atypiques de dermato fibrosarcome de Darrier-
ferrand , ou Mélanome
HISTIOCYTOFIBROME
Nodule douloureux de l oreille:
• Nodule érythémateux de l oreille, adhérant au cartilage, avec ou sans croutes
• Le plus souvent sur l hélix
• Résulte du frottement permanent du cartilage avec l oreiller
• Le geste chirurgicale consiste a emporter une bande chondro cutanée, longue et effilée,
pour reformer un hélix bien arrondi, sans éperon cartilagineux
NDO PLASTIE DE RÉPARATION DE L
HELIX
 LES LÉSIONS SOUS CUTANÉES
PROFONDES
• Avant de les aborder, examen clinique attentif et minutieux( rapport, fixité, battement)
• Echographie pariétale: examen contributif, non invasif, informe sur l échostructure
( KYSTIQUE, solide, graisseuse, ou ganglionnaire)
• Le temps de la dissection: prudence

• Sous cutanée sus fasciales

• Sous cutanées sous fasciales
LÉSIONS SOUS CUTANÉES SUS-FASCIALES

Kyste épidermique: reconnu le plus souvent par le petit pertuis

• Infiltrer en profondeur pour soulever la lésion, puis les pourtours
• Incision fusiforme, emportant le pertuis
• Dissection des pourtours, exérèse avec la coque, en exerçant une pression manuelle douce
• Hémostase et fermeture cutanée
• NB: coque très fragile, port de lunettes de protection lors du geste d évacuation ou d
extraction
KYSTE ÉPIDERMIQUE
• En cas de surinfection: évacuation du pus et de la kératine et antibiothérapie et prévoir une reprise a
distance si coque restée en place

Les kystes trichilemmaux:

• Ce sont les loupes, peuvent être nombreuses au niveau du cuir chevelu
• Leurs poches sont solides
• Le kyste s énucléa très facilement après petit décollement au ciseau courbe, mousse, et par pression
manuelle
• l excès cutanée a préserver, se rétracte en quelques jours( mieux que sutures sous tension après exérèse
de l excédant cutané, qui engendre des douleurs postopératoires
KYSTE TRICHILEMMAL
Sebocystomatose du scrotum:
• Petites lésions scrotales, peuvent être multiples
• Incision et énucléation sans sutures
• Si lésions rapprochées et multiples, exérèse de toute la surface atteinte
• La grande laxité de la peau scrotale permet des sutures sans tension
SEBOSYSTOMATOSE SCROTALE
Pilomatricome:
• Tumeur fréquente, bénigne, calcifiée, de l enfant
• Siege avec prédilection sur la joue ou la région parotidienne(IRM)
• De diagnostic facile: le signe de la tente
• Exérèse emportant la peau car tumeur souvent fixée en antérieur, pour
éviter les récidives
PILOMATRICOMES
Lipome:
• De dg clinique facile, masse de consistance molle, mobile
• Il peut s agir d une lipomatose meso somatique
• AL, incision de qlq cm peut suffire, dissection des pourtours, la pression manuelle favorise la
protrusion d un premier lobule adipeux, puis le reste vient par légère traction( accouchement du lipome)
• Souvent il existe un petit vaisseau nourricier qu' il faut ligature ,pas de feu, risque d hématomes
• La suture peut se résumer a qlq points intradermiques inversés
• Histologie doit être systématique: risque de liposarcomes qd T>.5cm
LIPOMES
 LÉSIONS SOUS-CUTANÉES ET SOUS
FASCIALES
• Rares, les 3 fréquemment rencontrées et qui posent des problèmes et des difficultés
opératoires

• Lipome solitaire interscapulaire: profond et sous aponévrotique

• Lipome frontal: ouverture du muscle frontal, le lipome est sur le périoste
• ALR; par bloc du rameau frontal du facial, mieux qu' une AL
• Sutures par surjet intradermique a retire après 7 jours
LIPOME FRONTAL ET LIPOME
INTERSCAPULAIRE
• Kyste dermoïde:
• Souvent tumeur isolée
• Siege le front, retro auriculaire, sourcil en région périorbitaire
• Kyste toujours profond, sus périosté,
• Le geste chirurgical doit libérer les adhérences périostées
• Au niveau de la queue du sourcil; zone rouge( risque de lésion du rameau frontal du facial
• Se méfier parfois de la continuité de ses kystes en Trans osseux( TDM)
KYSTE DERMOIDE
• Kyste pilonidal:
• C est un kyste dermoïde de la région sacrococcygienne
• Se complique de suppuration et de fistulisation chroniques
• L homme jeune
• La tumeur comporte des inclusions de poils
• Récidives fréquentes si résection partiel
• Ne jamais franchir le périoste
• Exérèse large sus périosté et cicatrisation dirigée( alginate), représente le ttt le plus efficace a recommander en
première intention
KYSTE PILONIDAL
 MARGES D EXÉRÈSES ET
RECOMMANDATIONS
• Les tumeurs cutanées malignes présentent le plus souvent une invasion infraclinique
• Il est fondamental d exciser en plus de la tumeur une marge de tissu apparemment sain
autour des limites cliniques de la tumeur : la marge d exérèse
• Ces marges sont le plus souvent standardisées, ou bien sont faites sur mesure grâce a la
chirurgie micrographique
• Elles seront fonction de critères cliniques et histologiques de la tumeur
• L étude histo systématique des marges, vérifie le caractère complet de l exérèse
 LIMITES CLINIQUES DE LA TUMEUR

• Appréciées par un examen clinique minutieux, par palpation et étirement

• L utilisation du dermoscope, en particulier a lumière polarisée, visualise la
composante vasculaire de la tumeur
• Doivent être dessinées avant l anesthésie locale (modifie le relief)
 EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
DES MARGES
• Le contrôle standard se fait par des coupes verticales au hasard, ne
permettant que l étude d une petite partie de la marge peritumorale: max
1%
• La technique de CMM: permet l examen de toutes les berges peri
tumorales orientées, après congélation et coupes non pas verticales mais
transversales
CONTRÔLE DES MARGES TUMORALES
 LES FACTEURS CLINIQUES ET HISTO
ET MARGES DE RESECTIONS
• Le basocellulaire: le plus fréquent des cancers cutanés
Zones a risque de récidives:
• Tronc et membres: bas risque
• Front, joue, menton, : risque intermédiaire
• Nez, et en per orificielles: risque eleve

Marges:
• CBC superficiel, ou nodulaire bien limite < 2cm: marges L 3 a 4 mm
• CBC récidivé, > 2cm: marge > 4mm
• Sclerodermiforme, ou mal limite : marge 5- 10mm
• Les marges profondes: tissu graisseux s/ cutané, périoste ,ou périchondre

• Le carcinome épidermoïde cutane:

• Moins fréquent que le CBC
• Risque métastatique, quoi que rare, peut engager le pronostic
Marges recommandées:
• Sont fonction de facteurs cliniques et histologiques
• Si cancer primitif, non adhérant au plan profond, taille < 2cm: la marge =
6mm
• Si récidivé, adhérant, taille> 2cm: la marge > 6mm
• Le mélanome cutané:
• Présente un risque métastatique élevé
• Risque corrélé a l épaisseur tumoral, et a la présence d ulcérations

Les marges d exérèses doivent être adaptées a l épaisseur de la tumeur: selon SOR 2005
• Epais de1 a 4mm: marge de 2cm
• Epais de plus de 4mm: marge de 3cm
• In situ: marge de 0,5cm
LA CHIRURGIE MICROGRAPHIQUE
• Frederic Edward mohs, médecin et chirurgien général américain qui a crée et
développé la technique de chirurgie micrographique
• Cette chirurgie doit son nom a son fondateur et dite chirurgie de mohs
• Le Dr mohs a mené des recherches sur le cancer cutané et a soulevé la problématique des
exérèses complètes en s intéressant a l étude des marges d exérèses
• Conclue enfin que seul l examen de la totalité des marges permet d affirmer une exérèse
complète
EXÉRÈSE COMPLÈTE RÉALITÉ OU MYTHE

• On pratique c est l anatomopathologique qui déclare l exérèse complète

• Par des coupes histologiques perpendiculaires a l axe de la tumeur
• Or beaucoup de tumeurs cutanées ont des extensions filiformes( sclerodermiforme,
darrier Ferrand …)
• En effet, l examen histologique ne visualise que 1% de la marge externe
• Et l exérèse en réalité incomplète, et l anatomopathologiste avait répondu exerese
complète ce qui explique des récidives de CBC, a 5mm, des mélanomes de Dubreuil, et
des d ferrant a 3cm de marge (20% de récidives )
COUPES HISTOLOGIQUES
LA CHIRURGIE MICROGRAPHIQUE DE
MOHS
• Permet la visualisation de la totalité de la marge, pour assurer une exérèse réellement
complète, par étapes successives et orientées
• Cette chirurgie associe un contrôle microscopique a un repérage topographique

Comment:
• Exérèse monobloc de la tumeur, avec une marge d 1 mm, puis on prélève un strate de
peau de 3mm d épaisseur sur l ensemble du pourtour de la BDS
• Cette galette de mohs doit être orientée, et sera analysée par des coupes transversales
 QUAND FAIRE CETTE TECHNIQUE

• Le respect des marges standardisées: l exérèse complète dans 80%

• Technique de mohs s impose devant les tumeurs a haut risque de récidive
(localisations, grande taille tumorale, tumeur récidivé)
• Lorsque la marge recommandée est difficile, voir impossible a appliquer
( angle interne de l œil, carcinome génital, vaste exérèse….)
• Devant des aspects histologique agressifs infiltration par coulées
filiformes, sclerodermiformes, darrier et Ferrand, engrainement peri
nerveux, Dubreuil
COUPES CLASSIQUES ET COUPES DE
MOHS
TECHNIQUE DE MOHS
 CONCLUSION

• La chirurgie micrographique représente le traitement efficace des tumeurs

cutanées ou l invasion clinique peut être imprévisible
• La technique initialement décrite par Mohs dans les années trente a connu
de nombreuses variantes regroupées sous le terme de chirurgies
micrographiques
 ANALYSE DES MOUVEMENTS
TISSULAIRES ET PRINCIPES DES
LAMBEAUX
• L exérèse carcinologique R0 des tumeurs cutanées, engendre une PDS
• Cette PDS est majorée par la prise de marge de sécurité nécessaire
• Devant l impossibilité de fermer par sutures simple, sans tension
• On procède a l analyse des possibilités de mouvement tissulaire autour de
la PDS
 AVANT DE RÉPARER

• Mettre en œuvre les différentes capacite de mobilité de la peau ( élasticité, plasticité), apres
décollement cutané
• Chercher ou se situe la zone donneuse de réserve cutanée
• Se demander par quel mouvement, on va mobiliser la peau
• Dans quel axe de tension?
• Le test d étirement apprécie les zones mobiles et permet de définir l axe préférentiel de traction
non déformant
• Choisir le mode de réparation qui permet le respect des 5 lignes de démarcation anatomique
LIGNES DE SYMETRIE HORIZONTALES DU VISAGE

CINQ LIGNES:
LIGNE D IMPLANTATION DES CHEVEUX
LIGNE DES SOURCILS
LIGNE DES TARSES PALPÉBRAUX INFERIEURS
LIGNE DES ORIFICES NARINAIRES
LIGNE DES COMMISSURES LABIALES
 RESPECT DES LIGNES DE SYMÉTRIE
HORIZONTALE DU CADRE MEDIO FACIAL

• Les sutures doivent êtres horizontalisées par rapport a l axe de la PDS,

horizontalisation des tensions, jamais perpendiculaires a cet axe
• En dehors du cadre medio facial: les sutures doivent être perpendiculaires
a l axe de l oreille
 MOUVEMENT TISSULAIRE

La mobilité de la peau est liée a :

• D abord aux propriétés de la peau ( élasticité et plasticité)
• A la proportion de la graisse sous cutanée , les zones riche en graisse sont très mobiles ( zones donneuses,
la joue, sillon nasogénien)
• La présence ou non de fascias ( fixité) le fascia profond peut s opposer au rapprochement: fasciectomie
• Certaines localisations, pas de graisse, ou bien zone de fusion des fascias: zones de faible mobilité:
canthus interne
• En periorificiel, l existence de bloc cutaneo musculaire impose la pratique d exérèses de pleine
épaisseur( peau et muscle)
 LES LAMBEAUX

• Un lambeau cutané est un segment de la peau et du tissu cellulaire sous

cutané conservant une vascularisation autonome
• Dit au hasard qd le lambeau est nourris par le plexus dermo-hypodermique
(face,vx)
• Sont définis selon le mouvement tissulaire

• 3 mouvements majeurs: avancement, rotation, transposition

 LAMBEAUX D AVANCEMENT

• L avancement est un mouvement majeur qui conjugue un étirement cutané possible grâce
a l élasticité de la peau, et un glissement grâce a la plasticité cutané, après mobilisation
des tissus sous cutanés
 RÉALISATION DU LAMBEAU D
AVANCEMENT
• Réalisez un décollement adapte dans l hypoderme
• Placez le pieds du lambeau en zone de mobilité et de réserve cutanée
• Libération des oppositions, par sacrifice cutané qui corrige l excès tissulaire généré par l
avancement, en emportant la redondance cutanée qui s oppose au mouvement
 LES PRINCIPAUX LAMBEAUX D
AVANCEMENT
• Lambeau en L :
• La PDS est ramenée a un triangle, dont un des cotes est prolonge par une demi droite
incisée dans l axe de l avancement
• Il s agit d un lambeau universel, utilise en region front temporale et temporo jugale
Double lambeau en L :
• La PDS= rectangle
• Intéressant en zone temporo frontale
• s adapte aux rides frontales et ceux de la patte d oie
Plastie d échange:
• Indication devant deux PDS identiques , en taille,
• Consiste a créer une seconde PDS identique a la premiere dans un axe oppose par rapport
a la ligne d incision ( deux pertes de sub en miroir
LA PLASTIE D ÉCHANGE
Plastie en VY:
• La PDS est incluse dans un dessin en V qui se transforme en Y lors de la fermeture
• Permet de raccourcir la longueur d un fuseau et permet d éviter de franchir un pli de
flexion
• Souvent, permet de majorer un avancement rotation au pieds du lambeau, dans les
lambeaux naso glabellaires
PLASTIE VY
LAMBEAU NASOGLABELLAIRE
Lambeau en U:
• Modèle classique du lambeau d avancement
• La PDS est ramenée a un rectangle
• Les incisions du lambeau sont deux demis droites parallèles
• La longueur du lambeau au niv de la face: rapport 3/1(richesse vasculaire de la face)
• pour faciliter le glissement au niveau de la base, soit reséquez 2 triangles a la base( procédé de
Burrow), soit réalisez un évasement du trace( procédé de Stark), par back-cut

Lambeau en H: double lambeau eu U

LAMBEAUX EN U
LAMBEAU EN H
TUMEUR DU FRONT
 LAMBEAU DE ROTATION
• La PDS est ramenée a un triangle
• Le déplacement se fait par élongation le long d un arc de cercle dans le prolongement de
la base du triangle
LAMBEAUX DE ROTATION
CERVICOFACIALES
Lambeaux rotation avancement:
• Association de deux mouvements souvent de mise pour compenser l incapacité de la rotation a fermer la PDS
initiale
• Souvent majorée par un VY au pieds du lambeau

Lambeaux de rotation multiples:

• Lambeau OZ
• La PDS est ramenée a un cercle, puis deux incisions arciformes réalisées, créant deux lambeaux qui seront décollés
et suturer l un a l autre
• Lambeau utile au niveau du vertex
LAMBEAUX DE ROTATION DOUBLE
DIT OZ
 LAMBEAUX DE TRANSPOSITION
• Utilisent un mouvement de rotation tissulaire qui couvre une PDS primaire en ouvrant
une PDS secondaire
• Encore appelles lambeaux de translation

• 1 lambeau de transposition unilobé:

• Le pédicule du lambeau doit être étroit
• Plus long que large, car raccourcissement obligatoire du a la rotation
• Le lambeau prélevé a distance et apporte sur celle-ci en passant sur une zone
intermédiaire qui sera secondairement reséquée
LAMBEAU DE TRANSITION UNILOBÉ
 COMMENT RÉUSSIR CE LAMBEAU

• 1 refermer en 1er la zone donneuse par des points profonds absorbant les tensions
• 2 choisir un axe de fermeture, ne déformant pas les bords libres des orifices( axe
horizontal en medio facial)
• 3 recouvrir la zone donneuse de la racine vers l extrémité
• 4 dégraisser le lambeau a la demande
• 5 reséquer en dernier l excédant a la pointe
• 2 lambeau de transposition rhomboïde:
• La PDS est ramenée a un losange, dont les 4 cotes sont égaux avec des angles de 60 et
120 degré
• Les 2 incisions de la plastie sont de même long que les cotes du losange
• La 1ere incision est un prolongement de la petite diagonale
• La 2eme incision est tracée selon un angle de 60 degré par rapport a la 1ere incision
LAMBEAU RHOMBOÏDE
• Pour chaque PDS , il existe quatre traces possible du lambeau
• L orientation du lambeau doit être tjr vers la zone donneuse, la plus mobile et loins des zones orificielles

• 3 lambeau LLL:
• La PDS est également losangique
• A Partir de l angle obtus est dessinée une ligne, prolongement de la petite diagonale et une autre de l un
des cotes
• la 1ere incision est faite selon la bissectrice a cet angle et de façon a ce qu' elle soit égale a l un des cotes
du losange
 LLL

• La seconde incision est parallèle a la grande diagonale du losange et de même longueur

qu' un de ses cotes
• 4 Lambeau de transposition horizontale:
• La PDS est reportée dans la zone donneuse contiguë, et transposée par
avancement dans un axe horizontal
• Ce lambeau est indique dans la réparation:
De l aile narinaire, de l auvent nasal, de la racine du nez et du canthus)
LAMBEAU DE TRANSPOSITION
HORIZONTALE
• 5 plastie d échange en Z :
• Consiste a dessiner deux lambeaux triangulaires, symétriques et opposes qui seront
décollés et transposes de part et d autre d un axe vertical
• Elle permet l allongement de cet axe, la suppression d une bride, ou d une cicatrice
hypertrophique
• La PDS est ramène a un fuseau, les incisions toutes égales réalisent un angle de 60 degré
entre elle, et qui permet un allongement maximal
PLASTIE EN Z
 CONCLUSION

• L analyse des mouvements tissulaires constitue le temps intellectuel d

anticipation des fermetures des PDS
• Il est aussi primordial de prendre en considération les conséquences
cicatricielles et fonctionnelles
• L avancement, rotation réalisent un mouvement universel majeurs le plus
efficace permettant la fermetures en harmonie de la majorité des PDS
• Il faut veiller a horizontaliser les tensions pour garantir l absence de
retentissement orificiel