LE MÉLANOME

PIÈGES DIAGNOSTIQUES ET
TRAITEMENT

DR BOURSASSI ABDELMAJID
CHIRURGIEN CASABLANCA
MAROC
 INTRODUCTION

• Le mélanome est un cancer de la peau, rare, mais dont le nombre de nouveaux cas par an
augmente
• Considéré comme une néoplasie cutanée de l adulte jeune, contrairement aux carcinomes
cutanés
• Reste le plus souvent localise a la peau, donc doit être pris en charge précocement
• A un stade évolue, sa prise en charge devient compliquée, avec passage a des traitements
chers, par voie général et le pronostic devient péjoratif( métastases)
 FACTEURS DE RISQUES

• Le soleil reste le principal facteur de risque

• Le phototype clair
• La mauvaise aptitude au bronzage
• Le nombre de coups de soleil dans l enfance
• Facteurs génétiques
 LES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES
DU MÉLANOME
Quartes formes anatomoclinique principales de mélanomes ont
été décrites:
• Le mélanome a extension superficielle: forme la plus fréquemment observee
• Le mélanome nodulaire
• Le mélanome de Dubreuil
• Le mélanome acral lentigineux
FORMES ANATOMOCLINIQUES DE
MÉLANOMES
MÉLANOME ACRAL-LENTIGINEUX
MÉLANOME A EXTENSION SUPERFICIELLE

SUPERFICIEL SPREADING
MELANOMA: SSM
 LE MÉLANOME NODULAIRE

• Nodule noir, parfois achromique, ferme, arrondi, pouvant s ulcérer et se

recouvrir de croutes
• Peut suinter ou saigner
• A une croissance d emblée verticale
 LE MÉLANOME DE DUBREUIL

• Le mélanome du sujet âgé

• S observe au niveau du visage, zones photo exposées
• Sous la forme de tache pigmentée, inhomogène, allant du noir au marron
fonce, s étendant en surface de façon polycyclique et bien limitée
 LE MÉLANOME ACRAL-LENTIGINEUX

• Observe au niveau des paumes , des plantes et des ongles

• Sur des zones cutanées non exposées au soleil
• Se présente sous la forme de tache brune ou noir, irrégulière, parfois achromique
• Le mélanome acral lentigineux unguéal:
• Se développe au niveau de la matrice de l ongle, le plus souvent au niveau du pouce et le grand orteil
• Il a l aspect d une bande pigmentée longitudinale, il peut être achromique
• Une bande mélanique de plus de 6mm, l extension peri unguéale de la pigmentation ( signe
Hutchinson): sont évocateurs
HUTCHINSON
 DIAGNOSTIC CLINIQUE

L examen clinique:
Imposez des conditions d examen clinique rigoureux a savoir:
• Une pièce bien éclairée
• Déshabillage complet du patient pour examiner tout le revêtement cutané,
ongles, la paume et la plante
• Obtenir donc du patient sa coopération et sa confiance
 LA RÈGLE ABCDE

• L analyse sémiologique d une lésion cutanée pigmentée suit la regle ABCDE décrite par
Friedman
• Le signe du << Vilain petit canard>>: processus de
reconnaissance globale de l image
• La lésion mélanocytaire différente des autres naevus doit être suspectée
 PIÈGES DIAGNOSTIQUES

• Le piège principal est représenté par le mélanome non pigmente, achromique

• Peut être confondu avec d autres lésions comme un botryomycose ou une maladie de
Bowen
• Il faut l évoquer tjr devant une lésion bourgeonnante, érythémateuse, érodée, ulcérée et saignottante,( intérêt de la
démoscopie)
• Le mélanome de Dubreuil, peut se confondre avec une kératose actinique pigmentée (la démoscopie apporte des
éléments en faveur du mélanome)
• Les naevus pigmentaires qg sont atypiques
• L histiocytofibrome pigmente
• Le CBC tatoue
• L angiome thrombose
• La kératose séborrhéique
• Le mélanome acral lentigineux unguéal doit être différencié des lésions mélanocytaires bénignes comme les bande
pigmentées congénitales, un naevus pigmentaire en bande, un hématome sous unguéal ( intérêt de la dérmoscopie )
 LA DERMOSCOPIE

• Augmente la performance du diagnostic en différenciant la lésion mélanocytaire de la non

mélanocytaire a partir d une lésion pigmentaire
• C est en fait une microscopie de surface
• Permet l observation des structures pigmentaires internes de l épiderme, de la jonction dermo-
épidermique et des premières couches du derme
• La lumière produite par le dermoscope est absorbée par les différents pigments de la peau
( mélanine, hémoglobine, hémosidérines)
• L image obtenue résulte de la distribution de l architecture de ces derniers dans l épiderme et le
derme
• Le diagnostique en dermoscopie se décompose en des étapes successives
• La première étape; permet de différencier les lésions mélanocytaires des
lésions non mélanocytaires
• La présence d une ou de plusieurs caractéristiques morphologiques
suivantes:
• Réseau pigmentaire, de globules bruns agrégés, de pseudopodes ou
courants radiaires, pigmentation bleue homogène: évocateurs de lésion
mélanocytaire
• Les globules: sont des structures rondes ou ovalaires dont la couleur varie du brun- noir
au rouge, ils correspondent a des thèques des mélanocytes pigmentes situes dans la partie
superficielle du derme
• Les pseudopodes: correspondent a la phase de croissance radiale du mélanome
• Les stries radiaires: correspond également a la phase de croissance radiale du mélanome
• Le réseau pigmentaire: correspond a la présence de mélanine le long de la jonction
dermo- épidermique, pathognomonique de la lésion mélanocytaire
 LA GRAVITE DU MÉLANOME

Dépend de 3 facteurs histologiques:

• L épaisseur en millimètres appelé index de Breslow, qui représente l épaisseur de la
tumeur mesurée sur la pièce d exérèse allant de la couche granuleuse de l épiderme située
immédiatement sous la couche cornée de l épiderme a la partie profonde de la tumeur
• L ulcération; qui est une destruction d une partie de l épiderme par la tumeur
• L index mitotique; présence de cellules en division dans la tumeur
 LE TRAITEMENT

L exérèse chirurgicale est le seul traitement curatif pour les

mélanomes, il s agit d intervention en 2 temps
• Le premier temps consiste en une exérèse complète du mélanome qui va nous permettre
un examen anatomopathologique pour obtenir un indice de Breslow fiable, car mesure sur
la totalité de la tumeur
• une reprise d exérèse sera réalisée et doit respecter une marge de sécurité selon la valeur
de l indice de Breslow
Selon les recommandations internationales, cette marge est de:
• In situ: une marge de 0,5cm
• Indice entre 0 et 1mm: ume marge de 1cm
• Indice entre 1 et2 mm: marge 1 a 2cm
• Indice entre 2 et 4 mm : marge de 2cm
• Indice plus de 4mm: marge de 3cm
• Dubreuil: marge 0,5 a 1cm
 TRAITEMENT DES MÉLANOMES
METASTATIQUES
• Le pronostique du mélanome métastatique a été révolutionne depuis 2011 par l arrivée de
deux grandes familles de traitement: l immunothérapie et les thérapies ciblées
• L immunothérapie:
• Booste le système immunitaire du patient et qui est inhibe par la tumeur, 2 anticorps
(Ipilimumab,et le nivolumab)
• Les thérapies ciblées:
• Anti BRAF: le Vemurafenib
 EVOLUTION ET SURVEILLANCE

• Les patients traites pour mélanomes doivent être soumis a un

examen cutané a vie:
• Pour les mélanomes pris a temps: surveillance clinique tous les
6 mois pdt les 3 premières années, puis une fois par an a vie