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Tumeurs primitives de la cornée

B. Kantelip, R. Montard, B. Delbosc

Les tumeurs primitives de la cornée sont exceptionnelles. En effet, on observe plus fréquemment des
tumeurs cornéennes secondaires à l’extension d’une tumeur conjonctivale, en particulier limbique. Les
tumeurs cornéennes, classées comme les tumeurs conjonctivales, correspondent à des lésions
congénitales et acquises. Les tumeurs du stroma sont les plus rares et bénignes. Les plus fréquentes sont
les néoplasies intraépithéliales et les carcinomes épidermoïdes. Les tumeurs pigmentées sont les nævi et
les mélanomes. Le traitement des tumeurs malignes nécessite une excision complète et peut imposer une
kératoplastie. Différents traitements topiques (mitomycine C et interféron-alpha B2) peuvent être utilisés
dans les lésions de néoplasie intraépithéliale.
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Mots clés : Dermoïde ; Myxome ; Lésions néoplasiques cornéennes intraépithéliales (CIN) ; Carcinome ;
Nævus ; Mélanome

Plan l’intermédiaire d’une membrane basale sur la couche de Bow-

¶ Introduction
¶ Rappel histologique
¶ Tumeurs mésenchymateuses
Dermoïde
Tumeurs fibreuses
Myxome
¶ Tumeurs épithéliales
Lésion néoplasique cornéenne intraépithéliale
Carcinome
¶ Tumeurs mélanocytaires
Nævus
Mélanomes
¶ Conclusion
■ Introduction
Les tumeurs primitives de la cornée sont rares. Le plus
souvent, la découverte d’une tumeur cornéenne correspond à
l’extension d’une tumeur conjonctivale, en particulier limbique.
Habituellement, pour classer les tumeurs cornéennes, nous
utilisons la classification des tumeurs de la conjonctive [1]. Dans
cette revue, nous nous intéressons à la recherche dans la
littérature (base Medline) des tumeurs primitives de la cornée et
à leur description. Les tumeurs de la conjonctive font l’objet
d’une présentation exhaustive dans l’article de de Wolff-
Rouendaal et Sahel [2]. Les tumeurs primitives de la cornée
représentent un large spectre allant de lésions bénignes comme
les dermoïdes ou les myxomes à des lésions agressives comme
les mélanomes. Elles se développent comme celles de la
conjonctive à partir soit de l’épithélium, soit du stroma.
■ Rappel histologique
La cornée est revêtue par un épithélium pavimenteux,
pluristratifié, au contact avec le film lacrymal, reposant par
man. Le stroma collagène est dépourvu de vaisseaux sanguins et
lymphatiques. L’endothélium est composé d’une couche de
1
cellules endothéliales reposant sur leur membrane basale
1 épaisse : la membrane de Descemet.
1
1
2 ■ Tumeurs mésenchymateuses
2
2 Trois types de lésions tumorales sont retrouvés dans la
2 littérature. Dans tous les cas, il s’agit de lésions bénignes
3 d’origine mésenchymateuse.
3
3 Dermoïde [3-5]
3 Il s’agit d’une lésion de type choristome, défini comme
4 composé de tissu normal mais en localisation anormale.
Ces lésions peuvent être congénitales ou devenir apparentes
cliniquement dans les premiers mois de la vie. De découverte
très précoce (premier mois), elles ne sont toutefois pas considé-
rées comme héréditaires. Elles peuvent parfois s’accompagner
d’un colobome palpébral en regard.
Cliniquement, les patients présentent une opacification
cornéenne congénitale.
Trois types de dermoïde de la surface oculaire peuvent être
décrits en fonction de leur extension [6] . Le premier type
correspond aux petites lésions d’environ 0,5 mm de diamètre
essentiellement situées au limbe. Le second, plus volumineux,
peut envahir la totalité de l’épaisseur cornéenne, mais la
membrane de Descemet reste intacte. Le troisième s’étend en
profondeur, envahit la cornée, la chambre antérieure et l’iris. Le
dermoïde est dans ce cas bordé sur sa face profonde par
l’épithélium irien.
Au plan histologique, il s’agit d’un lambeau cutané de
morphologie normale recouvert par un épithélium malpighien
kératinisé, et contenant des follicules pilosébacés et des glandes
sudorales.
Dans les formes étendues, une kératoplastie lamellaire ou
perforante peut être nécessaire et une amblyopie à long terme
peut poser problème.

Ophtalmologie 1
21-205-A-10 ¶ Tumeurs primitives de la cornée

Tumeurs fibreuses
Un seul cas de fibrome primitif de la cornée, parfaitement
documenté, a été retrouvé dans la littérature [7].
À la naissance, cet enfant présentait dans le stroma cornéen,
à gauche, deux tumeurs mesurant 0,25 cm et 0,4 cm, et à droite
de multiples petites opacifications. Une radiothérapie a été
décidée devant l’extension progressive des lésions (400 rads trois
fois) sans succès. Une chirurgie d’exérèse avec kératoplastie
lamellaire à gauche n’a pas été curative car elle a été suivie
d’une récidive lésionnelle rapide.
L’examen histologique montrait dans le stroma cornéen un
nodule constitué par une prolifération de cellules fusiformes
fibroblastiques sans atypie cytonucléaire ni mitose au sein
d’épais faisceaux de collagène.
Par ailleurs, cet enfant présentait des lésions diffuses abdomi-
nales, musculaires, osseuses et cérébrales. L’examen histologique
de ces lésions, biopsiées pour certaines à la naissance, pour Figure 1. Aspect typique à la lampe à fente d’une dysplasie cornéenne
d’autres plus tardivement au cours de leur apparition ou de leur se présentant sous la forme d’une plaque gris blanchâtre en carte de
augmentation de taille, a confirmé le diagnostic de fibromatose géographie, bien délimitée.
congénitale généralisée.

Myxome
L’examen de la littérature a permis de retrouver sept observa-
tions de myxome de la cornée [8-13].
Cliniquement, les patients tous adultes présentent une
opacification blanchâtre progressive de la cornée avec une baisse
de l’acuité visuelle. Le plus jeune patient est âgé de 26 ans. Il
s’agit d’une patiente porteuse d’un syndrome de Down avec
kératocône bilatéral [11]. Dans la majorité des observations, les
patients présentent dans leurs antécédents une lésion cor-
néenne : photokératectomie thérapeutique, ulcère cornéen
infectieux, luxation du cristallin dans la chambre antérieure
responsable d’une décompensation endothéliale, kératocône.
Tous les patients ont été traités par kératoplastie perforante.
L’examen biomicroscopique montre une formation tumorale
occupant le stroma cornéen.
À l’examen histologique, le stroma cornéen est occupé par
une formation tumorale bien limitée mais non encapsulée.
Cette tumeur hypocellulaire est constituée par des cellules
fusiformes ou stellaires sans atypie cytonucléaire, dispersées au
Figure 2. Carcinome in situ (HES × 40). Pelage épithélial cornéen
sein d’une matrice myxoïde positive au bleu alcian. La couche
montrant une désorganisation architecturale, de nombreuses atypies
de Bowman est fragmentée, voire absente.
cytonucléaires et des mitoses.
En ce qui concerne leur pathogénie, pour Robinson et al. [8],
les myxomes cornéens représenteraient davantage un processus
réactionnel précédé d’une lésion cornéenne avec rupture de la kératinisation importante et l’association d’une kératite ponc-
couche de Bowman, à la différence des myxomes que l’on peut tuée superficielle ont été décrits, de même qu’une évolution par
rencontrer ailleurs dans l’organisme qui sont des tumeurs plage de topographie variable dans le temps. Cette lésion
bénignes. cornéenne isolée peut facilement être cliniquement confondue
avec des lésions de kératite virale, de kératite sèche, une
dystrophie épithéliale ou un infiltrat superficiel.
■ Tumeurs épithéliales À l’examen microscopique, elle répond à la définition des
dysplasies des épithéliums malpighiens. On retrouve en effet
Il s’agit des néoplasies intraépithéliales et du carcinome une désorganisation architecturale, des anomalies cellulaires, et
malpighien invasif. des mitoses typiques et atypiques. La proportion de ces diffé-
Le terme ocular surface squamous neoplasia (OSSN) [14] est rents éléments et leur répartition dans l’épaisseur de l’épithé-
utilisé dans la littérature anglo-saxonne pour désigner les lésions lium déterminent le type de CIN I (minime), II (modérée), III
tumorales bénignes ou malignes de la surface oculaire. Aucune (sévère) et le carcinome in situ (CIS). Pour le CIN I, les anoma-
tumeur bénigne de type épithélial n’est décrite en localisation lies architecturales et cytologiques observées restent localisées
cornéenne à la différence de la conjonctive (papillome, par aux couches basales de l’épithélium ; pour le CIN II, elles
exemple). Les lésions néoplasiques cornéennes intraépithéliales atteignent les deux tiers de l’épithélium et, pour le CIN III, de
(CIN) [15-24] et les carcinomes malpighiens invasifs [25-31] restent 80 % à 90 % de l’épaisseur de l’épithélium. Le CIS correspond
les tumeurs malignes primitives de la cornée les plus fréquentes. à la transformation néoplasique maligne de l’épithélium
cornéen ; il est défini par sa localisation intraépithéliale stricte
Lésion néoplasique cornéenne avec conservation de la membrane basale (Fig. 2).
Un traitement chirurgical par débridement épithélial de la
intraépithéliale lésion comprenant la membrane basale jusqu’à la membrane de
Une lésion épithéliale primitive de la cornée connue sous le Bowman peut suffire mais cela n’exclut pas d’éventuelles
terme de « dysplasie cornéenne » se présente sous forme d’une récidives. On retrouve dans la littérature différents traitements
plaque gris blanchâtre, unilatérale et de progression lente topiques pour les CIN à base de mitomycine C à 0,04 % à
(Fig. 1). L’aspect typique est en carte de géographie associé à un raison d’une goutte quatre fois par jour pendant 3 semaines ou
épaississement discret et localisé de l’épithélium. Les bords sont à base d’interféron-alpha B2 (1 million UI/ml) à raison d’une
nets et réguliers. Des dépôts blanchâtres peuvent parsemer la goutte quatre fois par cycle jusqu’à disparition de la lésion, ce
lésion épithéliale pour parfois former de véritables plaques. Une qui comporterait moins d’effets secondaires.

2 Ophtalmologie
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Carcinome
Il peut prendre cliniquement deux aspects :
• soit une lésion saillante, lobulée, vascularisée, rosée, translu-
cide à extension verticale ;
• soit une lésion plane à extension en surface plus ou moins
vascularisée.
Le carcinome malpighien invasif de la cornée est le plus
souvent un carcinome bien différencié, kératinisant, qui détruit
la membrane basale épithéliale mais reste longtemps superficiel
sans rupture de la couche de Bowman. La rupture de la couche
de Bowman permet l’extension de lobules ou de boyaux
tumoraux dans le stroma et est associé à un pronostic plus
péjoratif. Cameron et Hidayat [26] ont décrit deux cas de
carcinomes micro-invasifs sans atteinte limbique avec des
lésions cornéennes centrales larges, surélevées. Malgré la taille
importante des lésions et l’évolution depuis au moins 1 an, seul
le stroma antérieur était envahi. L’architecture compacte du Figure 3. Cornée post-traumatique très remaniée avec apparition
stroma agit probablement comme une barrière et limite l’exten- récente d’une pigmentation.
sion de la tumeur.
La résection chirurgicale avec une marge chirurgicale de 0,2
à 0,3 cm représente le traitement standard. La rupture de la
couche de Bowman et l’envahissement du stroma imposent une
greffe de cornée lamellaire (manuelle ou automatisée), voire
transfixiante. Dans les cas exceptionnels d’une invasion pro-
fonde, une chirurgie radicale (énucléation ou éviscération)
s’impose. Le principal facteur de risque de récidive est une
exérèse incomplète. Huerva et al. [32] rapportent le cas d’un
carcinome cornéoconjonctival traité par l’association de mito-
mycine C et d’interféron-alpha 2B pendant 14 semaines sans
récidive à 1 an.
Plusieurs facteurs de risque ont été évoqués dans la genèse
des carcinomes de la surface oculaire :
• les infections virales, human papilloma virus (HPV) et human
immunodeficiency virus (VIH) [33] ; bien que les résultats de la
littérature soient discordants, le rôle de l’HPV et notamment
des génotypes 16 et 18 a été prouvé par certaines équipes [34].
L’incidence des carcinomes malpighiens est augmentée chez
les patients porteurs d’un sida. L’étude, aux États-Unis, d’une
large population a montré que les patients porteurs d’un sida
présentaient un risque élevé de développer un carcinome
malpighien de la surface oculaire [35] ; Figure 4. Mélanome (HES × 40) composé de cellules arrondies de type
• l’exposition solaire est reconnue comme le facteur de risque épithélioïde.
le plus important ;
• ces carcinomes sont fréquents et précoces chez les patients
atteints de xeroderma pigmentosum. registre des cancers finlandais. Entre janvier 1967 et décembre
2000, ils ont retrouvé 85 mélanomes de la surface oculaire et
après analyse des dossiers, quatre d’entre eux correspondaient à
■ Tumeurs mélanocytaires des mélanomes de localisation cornéenne (prévalence estimée à
5 %).
Nævus À l’examen biomicroscopique, les lésions cornéennes sont le
plus souvent de petite taille, légèrement pigmentées, pouvant
Un seul cas de nævus primitif de la cornée est décrit dans la simuler un corps étranger. Elles présentent une vascularisation
littérature [36]. importante superficielle et/ou interstitielle. La pigmentation
L’examen clinique montrait une lésion plane, pigmentée et cornéenne (Fig. 3) n’est pas obligatoire et des cas de mélanomes
granuleuse de la cornée de l’œil gauche sans atteinte conjonc- cornéens achromes ont été décrits. Naseri et al. [38] ont notam-
tivale. L’aspect clinique suggérait la présence d’un corps ment publié un cas clinique de mélanome achrome découvert
étranger métallique. Dans ses antécédents existait un trauma-
de manière fortuite à l’histologie après une greffe transfixiante
tisme oculaire 8 ans auparavant sans conséquence visuelle.
sur une taie de cornée post-traumatique ancienne.
Le traitement a consisté en une exérèse par kératectomie
L’examen histologique de la pièce de résection ou de la pièce
lamellaire localisée et l’application de froid selon la méthode
de kératoplastie montre une prolifération de cellules næviques
gel-dégel-regel sur la conjonctive adjacente.
néoplasiques malignes (Fig. 4). En profondeur, on peut noter
L’examen histopathologique montre des thèques constituées
une rupture de la couche de Bowman et un envahissement du
de cellules næviques, situées dans le stroma cornéen et présen-
stroma cornéen (Fig. 5). Une étude immunohistochimique
tant une activité jonctionnelle avec l’épithélium de revêtement
montre une immunoréactivité des cellules tumorales par les
cornéen dépourvu de cellules à mucus.
anticorps anti-Ps100, anti-HMB45 et l’anti-Melan A.
Tuomalaa et al. [37] ont proposé une classification des méla-
Mélanomes nomes cornéens en fonction de leur localisation anatomique et
Les mélanomes primitifs de la cornée sont également excep- de l’existence ou non d’une mélanose primitive acquise (MPA)
tionnels mais décrits dans la littérature [37-54].. Il s’agit le plus conjonctivale :
souvent de mélanomes conjonctivaux qui ont envahi la • type I : la tumeur est séparée du limbe par une bande de
cornée [55-57]. cornée claire :
L’incidence des mélanomes cornéens n’est pas connue. C A : pas de MPA ;
Tuomaala et al. [37] ont fait une étude rétrospective à partir du C B : avec MPA ;

Ophtalmologie 3
21-205-A-10 ¶ Tumeurs primitives de la cornée

“ Points essentiels
• Les tumeurs cornéennes primitives sont rares.
• Le diagnostic de tumeur primitive de la cornée impose
d’éliminer un envahissement par une tumeur maligne de
la conjonctive.
• La tumeur maligne la plus fréquente est le carcinome
malpighien.
• Un mélanome de la cornée peut être achrome.
• Penser à rechercher une mélanose primitive acquise, en
particulier achrome en cas de mélanome considéré
comme primitif de la cornée.
.

■ Références
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couramment admise serait que les mélanomes cornéens se [11] Léger F, Sawan B, Mortemousque B, Williamson W, Vital C. Corneal
développeraient à la suite de migration de mélanocytes myxoma associated with keratoconus and Down’s syndrome. Cornea
conjonctivaux, en particulier limbiques, dans la cornée, soit en 2000;19:561-3.
raison de lésion de mélanose primitive acquise avec atypies [57], [12] Pérez-Grossmann RA, Mesias LA, Contreras F, Spencer WH. Solitary
soit encore au sein d’un panus fibrovasculaire [38]. Ces mélano- corneal myxoma. Cornea 1997;16:498-500.
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B. Kantelip, Professeur des universités, praticien hospitalier (bernadette.kantelip@univ-fcomte.fr).
Service d’anatomie et cytologie pathologiques, Hôpital Jean Minjoz, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25000 Besançon, France.
R. Montard, Chef de clinique assistant.
B. Delbosc, Professeur des universités, praticien hospitalier.
Service d’ophtalmologie, Hôpital Jean Minjoz, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25000 Besançon, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Kantelip B., Montard R., Delbosc B. Tumeurs primitives de la cornée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Ophtalmologie, 21-205-A-10, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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Ophtalmologie
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