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Examen de la sécrétion lacrymale

Assessment of the lacrymal secretion
A. Muselier, C. Creuzot-Garcher

Les pathologies de la surface oculaire constituent des entités variées impliquant la conjonctive, la cornée et
Mots-clés :
le film lacrymal. Les méthodes d’étude du film lacrymal représentent une seule facette de l’exploration de la
Film lacrymal surface oculaire qu’il est difficile de dissocier des méthodes d’examens conjonctival et cornéen. Cette évaluation
Conjonctive repose avant tout sur la réalisation de tests cliniques simples qu’il convient d’effectuer de façon rigoureuse
Test de Schirmer et dans un ordre précis. Le test de Schirmer, la mesure du break-up time, l’analyse de l’imprégnation par
Fluorescéine la fluorescéine et par le vert de lissamine restent les piliers de cette exploration. Les autres méthodes comme
Temps de rupture du film lacrymal la mesure de l’osmolarité du film lacrymal ou les empreintes conjonctivales sont des apports indéniables en
Vert de lissamine recherche et dans des cas d’inflammations conjonctivales complexes. Les techniques qui nécessitent le recueil
Osmolarité lacrymale des larmes souffrent de biais liés au mode de prélèvement.
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Keywords:
Lacrymal layer
Conjunctiva Ocular surface disorders are lacrymal, corneal and conjunctival entities. Methods to study lacrymal layer
Schirmer test can hardly be dissociated from conjunctival and corneal assessments. These evaluations are mainly based
Fluorescein on Schirmer test, Break up time, fluorescein and lissamin green stainings leading to the definition of an
Break-up time organigram. Other methods such as measurement of osmolarity or impression cytology are reliable methods
Lissamin green for research or for complex inflammatory cases. All techniques using tear sampling suffer from the biases due
Osmolarity to reflex tearing during the collection.
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Plan la cornée contre la dessiccation, de maintenir une surface

réfractive lisse, d’assurer une protection antimicrobienne, de
■ Introduction 1 permettre une bonne oxygénation cornéenne et d’empêcher sa
déshydratation.
■ Film lacrymal 1 Toute perturbation de ce dernier peut être à l’origine de
Généralités 1 symptômes et/ou de signes cliniques, notamment de sécheresse
Différentes couches du film lacrymal 2 oculaire. Celle-ci constitue une des atteintes les plus fréquentes
Physiologie du film lacrymal 2 de la surface oculaire que ce soit de façon primitive ou secon-
■ Mesure de la sécrétion lacrymale 2 dairement à une pathologie ou un traitement. Le film lacrymal
Test de Schirmer I et dérivés 2 est depuis des décennies au cœur de la définition de l’œil sec
Test de Jones 2 puisqu’en 1995, Holly et Lemp, rapportaient une définition basée
Test au rouge phénol 3 sur le concept des trois couches du film lacrymal [1] . Toute atteinte
■ Évaluation de la qualité du film lacrymal 3 d’une ou plusieurs de ces couches pouvait être à l’origine de modi-
Mesure du temps de rupture du film lacrymal fications qualitatives ou quantitatives du film lacrymal et induire
(« break-up time ») 3 une kératoconjonctivite sèche. Depuis, une nouvelle définition
Analyse de l’intégrité du film lacrymal et des conséquences plus adaptée à la gravité réelle de la maladie et à ses mécanismes
cellulaires : colorants 3 biologiques a été validée lors du dernier consensus internatio-
■
nal sur la sécheresse oculaire en 2007. La définition actuelle de
Examens complémentaires 4
l’œil sec est donc la suivante : « L’œil sec est une maladie mul-
Test de clairance de la fluorescéine 4
tifactorielle des larmes et de la surface oculaire, entraînant des
Interférométrie 4
symptômes d’inconfort, une gêne visuelle et une instabilité du
Évaluation optique du film lacrymal 4
film lacrymal, avec risque d’atteinte de la surface oculaire. Il
Autres examens 4
s’accompagne d’une augmentation de l’osmolarité du film lacry-
■ Dosages lacrymaux 4 mal et d’une inflammation de l’unité fonctionnelle que constitue
Dosage du lysozyme et de la lactotransferrine lacrymale 4 la surface oculaire » [2] .
Électrophorèse des protéines lacrymales 4 L’examen clinique du film lacrymal doit être précédé d’un inter-
Mesure de l’osmolarité lacrymale 4 rogatoire précisant la symptomatologie et ses horaires, les prises
Analyse des lipides 5 médicamenteuses, les affections générales associées, le métier du
■ Analyses histologiques 5 patient et un éventuel tabagisme. Ces questions permettent en
Biopsie conjonctivale 5 outre d’observer les patients, la fréquence des clignements pal-
Empreinte conjonctivale 5 pébraux et de rechercher d’éventuelles affections palpébrales et
■ Conclusion – conséquences pratiques 5 cutanées associées.

 Introduction
Les affections de la surface oculaire constituent un ensemble
hétérogène impliquant l’unité fonctionnelle représentée par le
film lacrymal et la surface cornéoconjonctivale. Le film lacry-
mal est une structure élaborée et dynamique dont le rôle est
primordial. Chacune de ses couches a son importance et lui
permet d’assurer ses différentes fonctions qui sont de protéger
 Film lacrymal
Généralités
Le film lacrymal est l’interface entre l’œil et le monde exté-
rieur. Il doit assurer une bonne qualité réfractive, une défense
antimicrobienne efficace et doit être capable de protéger la sur-
face oculaire contre toutes les attaques extérieures [3] . Il constitue
d’ailleurs la deuxième barrière de protection de la surface ocu-
laire après les paupières. Il est composé d’eau, d’enzymes, de

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 11 > n◦ 2 > avril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(14)63262-7
21-169-A-10  Examen de la sécrétion lacrymale
protéines, d’immunoglobulines, de lipides, de glycoprotéines, de
différents métabolites et de cellules exfoliées multinucléées. Sa
variabilité dans le temps explique qu’il est difficile de définir sa
constitution instantanée exacte. Le volume du film lacrymal est
évalué entre 7 et 9 ␮l avec une sécrétion basale de 1 à 2 ␮l/min.
La constitution du film lacrymal dépend de trois éléments : la
sécrétion des larmes, l’étalement correct de celles-ci à la surface
oculaire et leur résorption en partie par le canal lacrymonasal
et en partie par évaporation [4] . Le flux lacrymal peut être éva-
lué par fluorophotométrie (0,9–1,2 ␮l/min). L’épaisseur réelle du
film lacrymal évaluée autrefois par Prydall par interférométrie à
35 à 40 ␮m serait en fait plutôt de l’ordre de 10 ␮m, ce dernier
étant en grande majorité formé d’un gel contenant des mucines,
élément essentiel de sa stabilité [5–8] . Quelle que soit l’épaisseur
mesurée du film lacrymal, il est actuellement bien établi que les
trois couches lipidique, aqueuse et muqueuse sont étroitement
intriquées : le mucus est dilué dans l’eau et adhère aux cellules
cornéoconjonctivales superficielles (formant un gel de mucus de
densité décroissante vers la surface) alors que la couche lipidique
s’étale en surface afin de limiter l’évaporation. Nous allons pour
plus de clarté décrire séparément les trois constituants du film
lacrymal que sont la couche lipidique, la couche aqueuse et la
couche muqueuse.
Différentes couches du film lacrymal
Couche lipidique
Elle est essentiellement sécrétée par les glandes de Meibomius,
glandes de type holocrine qui sont enchâssées dans le tarse.
Chaque orifice libère ses sécrétions lipidiques lors du clignement
et assure ainsi la diffusion des lipides à la surface du film lacry-
mal. L’épaisseur et la stabilité du film lacrymal sont dépendantes
de la capacité d’expression de ces glandes de Meibomius qui
sont sous l’influence de facteurs divers de types mécanique, ner-
veux, hormonal et physique. Sa composition majoritairement de
nature lipidique (triglycérides, acides gras libres, cires, choles-
térol estérifié) varie d’un sujet à l’autre. La phase lipidique du
film lacrymal est constituée de deux niveaux distincts : un niveau
superficiel constitué de lipides non polarisés, hydrophobes, et un
niveau profond constitué de lipides polarisés et en contact étroit
avec les lipocalines de la couche aqueuse sous-jacente. Elle repré-
sente donc la couche la plus externe du film lacrymal et joue
un rôle majeur malgré sa faible épaisseur. Elle assure quatre rôles
principaux : la prévention de l’évaporation de la couche mucinoa-
queuse, la lubrification de la cornée et des paupières au cours du
clignement, le lissage du film lacrymal qui en améliore les qualités
optiques et enfin un rôle de barrière contre la contamination du
sébum cutané.
Couche aqueuse
Elle représente la majeure partie du film précornéen et son
épaisseur est d’environ 8 ␮m. Elle est principalement consti-
tuée d’eau (98 %), mais contient aussi des gaz, des électrolytes,
des facteurs de croissance, des composés organiques et pro-
téiques, des immunoglobulines et des cellules desquamées. La
sécrétion basale est assurée par les glandes lacrymales acces-
soires de Krause et Wolfring tandis que la sécrétion réflexe et les
protéines le sont par la glande lacrymale principale. Elle joue
un rôle antimicrobien essentiel grâce à un taux élevé de lyso-
zyme et une concentration importante d’anticorps et permet
l’apport de nutriments, d’oxygène et une hydratation cornéenne
prévenant une kératinisation qui entraînerait une opacification
cornéenne.
Couche muqueuse
Elle est constituée de mucines qui sont des glycoprotéines de
haut poids moléculaire. Celles-ci sont sécrétées par les cellules à
mucus de la conjonctive. La couche muqueuse constitue la couche
la plus profonde du film lacrymal et elle adhère étroitement aux
cellules épithéliales sous-jacentes.
2 EMC - Ophtalmologie
Physiologie du film lacrymal
Un schéma pour expliquer la physiologie de la sécrétion lacry-
male a été proposé par Stern et al. et repris dans le dernier
workshop de 2007 [2, 9] . L’unité lacrymale fonctionnelle est ainsi
composée des glandes lacrymales, de la surface oculaire et de
connexions nerveuses. Une stimulation inconsciente des termi-
naisons nerveuses cornéennes induirait un arc réflexe afférent le
long du trajet du trijumeau pour arriver jusqu’au tronc cérébral.
De là, un message efférent empruntant les fibres autonomes le
long du trajet du nerf facial VII serait généré jusqu’aux glandes
lacrymales. Cette boucle réflexe serait à l’origine de la sécrétion
régulière et coordonnée des trois phases du film lacrymal pour
permettre une protection de la surface oculaire.
 Mesure de la sécrétion lacrymale
Une appréciation de la sécrétion lacrymale peut être réalisée
par différents tests mais une façon rapide et simple est représen-
tée par la mesure de la hauteur du ménisque lacrymal. Elle est
le reflet du volume basal des larmes. Normalement, celle-ci est
d’environ 0,3 mm. Elle peut être mesurée plus précisément grâce
à la hauteur de la fente lue sur le vernier ou de façon plus moderne
par vidéoméniscométrie ou grâce à l’optical coherence tomography
(OCT) de segment antérieur [10] .
Test de Schirmer I et dérivés
Les tests décrits ci-dessous permettent d’apprécier le réflexe
de larmoiement lié à une stimulation conjonctivale (Schirmer I),
nasale (Schirmer II) et rétinienne (Schirmer III) [11] .
Le test de Schirmer I mesure la sécrétion lacrymale totale, basale
et réflexe. Une bandelette de papier buvard graduée de 5 en
5 mm est placée dans le fornix inféroexterne à la jonction du
tiers externe et des deux tiers internes du cul-de-sac conjoncti-
val pendant cinq minutes, en évitant tout contact cornéen. Le
test, bilatéral et comparatif, est effectué sans anesthésie locale et
avant toute instillation ou geste local (Fig. 1). La mesure doit être
lue au bout de cinq minutes (longueur de la zone humidifiée).
On parle d’hyposécrétion lorsque l’imprégnation du papier
buvard est inférieure à 10 mm en cinq minutes. On améliore la
spécificité du test en retenant la valeur seuil de 5 mm. Cepen-
dant, la sensibilité de ce test est médiocre (variant de 25 à 83 %
selon les auteurs) et sa reproductibilité mauvaise rendant parfois
l’interprétation de son résultat difficile. Ce test est important pour
distinguer les différentes étiologies de sécheresse oculaire [12] .
Le test de Schirmer II mesure la sécrétion après stimulation de la
muqueuse nasale avec un Coton-Tige® qui induit un larmoiement
réflexe dont la norme est située à 10 mm [13, 14] . Ce test serait plus
sensible que celui de Schirmer I mais est abandonné actuellement.
Le test de Schirmer III évalue l’influence de la stimulation lumi-
neuse sur la sécrétion lacrymale.
Test de Jones
Il s’agit d’un test de Schirmer effectué après instillation d’un
anesthésique local qui supprime la composante réflexe du lar-
moiement due à l’irritation conjonctivale, même si la distinction
Figure 1. Test de Schirmer I.

entre sécrétions basale et réflexe n’est pas aisée [15] . Il permet donc
une étude de la sécrétion lacrymale basale (flux physiologique)
et il est considéré comme anormal en dessous de 5 mm au bout
de cinq minutes de contact [16] . Il doit être réalisé au moins deux
minutes après l’instillation d’anesthésique local.
Test au rouge phénol
Ce test utilise un fil de coton imbibé d’une substance indicatrice
de pH (le rouge phénol) que l’on place au niveau du cul-de-
sac au tiers externe de la paupière inférieure. Ce test rapide et
indolore est un bon reflet de la quantité de larmes présente au
niveau de la rivière lacrymale. La norme est de 9 à 18 mm en
15 secondes, la valeur de 12 mm semblant une bonne valeur seuil
(longueur de fil imbibé de larmes devenu rouge orangé) [17] . Il
semble que la combinaison de ce test avec le test de Schirmer per-
met d’améliorer le taux de détection des patients présentant un
syndrome sec [18] .
 Évaluation de la qualité du film
lacrymal
Mesure du temps de rupture du film lacrymal
(« break-up time »)
Après instillation d’une goutte d’une solution de fluorescéine
à 0,5 %, on mesure le délai d’apparition de la première zone
de rupture du film lacrymal en l’absence de clignement. Ces
mesures sont répétées à trois reprises pour retenir la moyenne
de celles-ci. L’instillation de la fluorescéine doit être modérée
sous peine de fausser la mesure. L’idéal est donc plutôt d’imbiber
une bandelette de fluorescéine d’une goutte de sérum physiolo-
gique pour approcher l’extrémité de la bandelette de la rivière
lacrymale et imprégner ensuite celle-ci. La mesure s’effectue dans
tous les cas après une attente de une minute. Le break-up time
(BUT) permet d’étudier la qualité du film lacrymal en appréciant
sa tension superficielle, sa viscosité et sa stabilité sur la surface
cornéoconjonctivale.
Le chiffre normal moyen est de dix secondes, à décomp-
ter entre le dernier clignement palpébral et l’apparition de la
première zone de rupture. L’idéal est de respecter le cligne-
ment normal du patient et de ne pas maintenir les paupières
ouvertes de façon forcée. Sa valeur peut être modifiée par des
facteurs hormonaux (phase estrogénique du cycle menstruel)
ou par des administrations locales (anesthésiques, collyres avec
conservateurs). L’influence de la température ou l’humidité reste
controversée [19, 20] .
Analyse de l’intégrité du film lacrymal
et des conséquences cellulaires : colorants
L’objectif de ces colorants est de mettre en évidence des alté-
rations cellulaires (cornéennes et conjonctivales) et d’apprécier la
qualité du film lacrymal. On définit un colorant vital par sa capa-
cité à distinguer une cellule normale d’une autre endommagée
ou morte. Ces colorants existent actuellement tous sous forme
d’unidose, sauf le vert de lissamine (Lissaver® ).
Fluorescéine
Il s’agit d’un colorant de la famille des hydroxyxanthènes. Elle
met en évidence le film lacrymal par l’étude du BUT et objective
les pertes cellulaires épithéliales. L’instillation ne doit pas dépasser
2 ␮l dans le cul-de-sac conjonctival. Elle ne colore ni le mucus ni
les cellules elles-mêmes. Une imprégnation par la fluorescéine sur-
vient lorsque les jonctions intercellulaires sont rompues (Fig. 2).
Elle ne marque pas les cellules si celles-ci sont intactes, n’a pas de
toxicité intrinsèque et le marquage n’est pas modulé par la qualité
du film lacrymal sus-jacent [21, 22] .
On quantifie le marquage fluorescéinique en cotant celui-ci
sur les quadrants nasaux, cornéens et temporaux avec différentes
EMC - Ophtalmologie
Examen de la sécrétion lacrymale  21-169-A-10
Figure 2. Examen de la surface oculaire à l’aide de colorants vitaux.
Imprégnation par la fluorescéine pour mettre en évidence une kératite
ponctuée superficielle.
échelles (comme celle d’Oxford par exemple qui varie de 0 à 4).
Elle permet en outre de bien localiser les lésions de kératite fila-
menteuse.
Dans la pratique ophtalmologique, c’est l’association
« recherche de l’imprégnation fluorescéinique et recueil des
symptômes cliniques » qui est la combinaison la plus fréquem-
ment effectuée lors de l’évaluation d’une anomalie de la surface
oculaire [23] .
Rose bengale
On a longtemps pensé que le rose bengale était indicateur des
cellules dévitalisées de l’épithélium cornéoconjonctival et des fila-
ments de mucus. On sait maintenant qu’il ne s’agirait pas d’un
colorant vital mais d’un marqueur à effet potentiellement toxique
sur les cellules saines dont l’imprégnation « in vivo » serait le reflet
de la non-intégrité de la couche de mucus [24] . Cette dernière exer-
cerait en effet un rôle de barrière protectrice. Les glycoprotéines de
surface dérivées des cellules épithéliales protégeraient également
la surface cornéenne de la coloration par le rose bengale. Une
imprégnation est donc le témoin d’une altération de la couche de
mucus et non d’une altération cellulaire. En raison du caractère
douloureux de l’instillation, celle-ci est nécessairement modérée
(5 ␮l) ou précédée d’une anesthésie locale de contact. Il est plus
facile d’apprécier ce marquage à l’aide du filtre vert de la lampe
à fente. Chaque quadrant (temporal, nasal et cornéen) est évalué
de 0 à 3 et la somme des trois donne le score de Van Bijsterveld.
D’autres schémas ont été proposés en détaillant davantage le degré
d’atteinte conjonctivale (score d’Oxford coté de 0 à 4). Le rose ben-
gale est de nos jours peu utilisé en pratique clinique courante et
est remplacé par le vert de lissamine [22] .
Vert de lissamine
Ce colorant est utilisé avec les mêmes indications que le rose
bengale mais présente l’avantage d’être indolore lors de son ins-
tillation dans l’œil. Ses caractéristiques ne sont pas exactement
superposables à celles du rose bengale puisqu’il colore unique-
ment les cellules mortes et que sa coloration n’est pas perturbée
par la couche de mucus [25] . Il peut donc être considéré comme un
colorant vital. On lui reproche son manque de spécificité dans le
diagnostic des xérosis précoces. L’examen est rendu plus sensible
par l’emploi d’un filtre rouge [22] . Il permet d’étudier la sécrétion
des glandes de Meibomius et d’apprécier la souffrance des cel-
lules épithéliales cornéennes. Disponible sous forme de bandelette
imprégnée (Lissaver-Plus® ), il est administré après humidification
de celle-ci par une goutte de sérum physiologique. L’intensité du
3
21-169-A-10  Examen de la sécrétion lacrymale
Figure 3. Examen de la surface oculaire à l’aide de colorants vitaux.
Imprégnation par le vert de lissamine (chaque zone – nasale, temporale
ou cornéenne – est cotée sur 3 dans le score de Van Bijsterveld).
marquage est évaluée par les mêmes classifications que pour le
rose bengale (score de Van Bijsterveld, score d’Oxford) auquel il
s’est progressivement substitué (Fig. 3) [26] .
 Examens complémentaires
Test de clairance de la fluorescéine
Certains auteurs insistent sur la valeur du test de clairance d’une
solution de fluorescéine à 0,5 % (10 ␮l) qui peut être effectué assez
facilement par l’évaluation du degré de dilution de fluorescéine au
bout d’un temps donné par fluorométrie. Cet examen est un bon
reflet du turnover des larmes, de la production de larmes et indirec-
tement des capacités de drainage des larmes. Les valeurs normales
sont en moyenne de 19 contre 11 chez les patients atteints de syn-
drome sec. Il serait plus sensible que le test de Schirmer et aurait
une meilleure corrélation avec les symptômes rapportés par les
patients ; cependant, il n’est pas ou peu utilisé en pratique clinique
courante [27] . Différents index ont été définis afin de sensibiliser les
tests cliniques [28] .
Interférométrie
Divers appareils permettent l’étude du film lacrymal de manière
non invasive en se basant sur un système d’interférométrie. Ces
systèmes permettent d’évaluer l’épaisseur de ce dernier et plus
précisément de sa composante lipidique, sa répartition et sa stabi-
lité. Plusieurs classifications ont été proposées selon les appareils
(Tearscope® , etc.) [29] . Depuis quelques mois, un nouveau dis-
positif (LipiView® ) permet une étude de cette composante du
film lacrymal et une aide au diagnostic de dysfonctionnement
meibomien. Toutefois, l’interprétation de cette technique qui
n’est pas aisée n’en fait pas un outil très répandu en clinique
courante [30] .
Évaluation optique du film lacrymal
L’analyse optique par vidéokératoscopie repose sur une éva-
luation de la stabilité du film lacrymal utilisant des indices
de stabilité régulière ou asymétrique des larmes [31] . D’autres
appareils tels l’aberromètre de Shack-Hartmann ou l’Optical
Quality Analyzing System (OQAS) permettent d’apprécier les
anomalies optiques secondaires à une irrégularité du film
lacrymal [32] . Ces technologies permettent d’évaluer le reten-
tissement fonctionnel sur la vision des anomalies du film
lacrymal [33] .
4 EMC - Ophtalmologie
Autres examens
• L’OCT de segment antérieur permet de fournir une image struc-
turelle du film lacrymal [34, 35] .
• Le microscope confocal in vivo permet surtout une visuali-
sation des conséquences cornéennes et conjonctivales d’un
dysfonctionnement lacrymal.
• L’analyse de la température du film lacrymal (thermographie)
semble être un moyen intéressant d’apprécier la qualité de celui-
ci. Cet examen reste du domaine de la recherche.
 Dosages lacrymaux
Le mode de prélèvement à privilégier demeure le principal obs-
tacle au dosage lacrymal de différentes substances qui nécessitent
donc chacune la définition de la « moins mauvaise » méthode de
prélèvement [36] . Une stimulation, aussi minime soit-elle, liée à un
contact avec la conjonctive, ne met plus le prélèvement dans des
conditions basales puisqu’il entraîne un larmoiement réaction-
nel, donc une dilution de la substance dosée d’autant plus que
cette dilution varie selon les molécules. Une des méthodes pour
éviter ce biais est de rapporter la substance dosée à une variable
comme la teneur en albumine. Cette technique néglige toutefois
la variation protidique liée à certaines affections conjoncti-
vales inflammatoires. Plus qu’une valeur absolue, il est donc
préférable d’évaluer, par le dosage direct dans les larmes, une
molécule par rapport à une autre (par exemple, rapport des
marqueurs du système Th1/Th2 dans les affections inflamma-
toires de la conjonctive). Le deuxième obstacle est bien entendu
le faible volume de larmes, circonstances encore aggravées
par la sécheresse oculaire, ce qui privilégie donc les micro-
méthodes permettant des dosages multiples à partir d’un seul
prélèvement.
Dosage du lysozyme et de la lactotransferrine
lacrymale
Il permet d’apprécier l’activité fonctionnelle de synthèse pro-
téique de la glande lacrymale puisque la lactoferrine représente
le quart des protéines réflexes. Pour obtenir une analyse fiable, le
dosage du lysozyme doit être confronté à celui de sujets témoins
du même âge. Il ne fait pas partie des critères fiables d’examens
complémentaires en raison de la grande variabilité liée au mode
de prélèvement des larmes (disque de papier déposé au niveau de
la rivière lacrymale).
Électrophorèse des protéines lacrymales
Effectuée sur bande d’acétate de cellulose, elle mesure la quan-
tité globale de protéines dans les larmes (qui sont synthétisées
essentiellement au niveau de la glande lacrymale) et met en
évidence quatre pics protéiniques (albumine, protéines diverses,
lactoferrine/immunoglobuline et lysozyme). Toute dysfonction
de synthèse de cette glande est donc aisément repérable par
l’électrophorèse des protéines lacrymales [37] . Cet examen reste
assez peu réalisé en pratique.
De la même façon, toutes les molécules de l’inflammation
peuvent être dosées dans les larmes, les nouvelles techniques
permettant d’atteindre des seuils de détection très bas adaptés
aux larmes (dosages de cytokines, de prostaglandines, de média-
teurs de l’inflammation ou de l’apoptose, etc.) par méthode
enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), par cytométrie en flux,
etc.
Mesure de l’osmolarité lacrymale
L’osmolarité des larmes apprécie la concentration des sub-
stances osmotiquement actives des larmes. Une diminution de la
sécrétion aqueuse ou une augmentation de l’évaporation entraîne
une hyperosmolarité lacrymale responsable à son tour de lésions
épithéliales et secondairement d’une réaction inflammatoire qui

Figure 4. TearLabTM Osmolarity System. Cette plateforme permet de
réaliser une mesure simple et rapide de l’osmolarité lacrymale.
altère le film lacrymal et favorise ainsi son évaporation, condui-
sant à un véritable cercle vicieux [38] . L’hyperosmolarité lacrymale
est de nos jours reconnue comme un des mécanismes centraux de
la sécheresse oculaire [39] .
La mesure de l’osmolarité lacrymale bénéficie d’un regain
d’intérêt depuis plusieurs années depuis l’arrivée sur le marché
d’un osmomètre (le TearLab® Osmolarity System) (Fig. 4) permet-
tant de réaliser de façon rapide, simple et indolore une mesure
de l’osmolarité lacrymale. Les valeurs « normales » de l’osmolarité
lacrymale oscillent autour de 310 mOsm/l. La plupart des études
portent sur l’intérêt de mesurer l’osmolarité lacrymale dans la
sécheresse oculaire [40–43] . Cependant, il a été montré une grande
variabilité des résultats à quelques minutes d’intervalle chez un
même patient [44] . Cette variabilité encore plus importante chez
les patients souffrant de sécheresse oculaire reste un des inconvé-
nients de la mesure de l’osmolarité lacrymale tout comme le coût
du dispositif [43] .
Analyse des lipides
L’analyse des lipides est rendue assez difficile par leur faible
quantité dans le film lacrymal et par les méthodes permettant
de les recueillir (bandelette, microcapillaire). L’interférométrie
permet une étude globale de la couche lipidique alors que la
meibométrie évalue plutôt le volume de la couche lipidique [45] .
Certains auteurs insistent sur l’importance d’une sécrétion mei-
bomienne résiduelle et proposent différents algorithmes reposant
avant tout sur la qualité de cette dernière [46] . L’analyse plus pous-
sée de quantités infimes de lipides meibomiens peut être réalisée
grâce à des techniques de chromatographie en phase gazeuse cou-
plée à de la spectrométrie de masse mais reste du domaine de la
recherche [47] .
 Analyses histologiques
Elles donnent des reflets indirects de la fonction lacrymale et
sont donc à la limite des explorations dévolues uniquement au
film lacrymal dont elles explorent avant tout les conséquences
conjonctivales du dysfonctionnement.
Biopsie conjonctivale
Sous anesthésie locale, on prélève un fragment de conjonctive
qui est fixé et inclus en paraffine pour examen en microsco-
pie optique ou électronique. Cette technique permet une étude
histologique fine de toutes les structures de la conjonctive, de
l’épithélium jusqu’au chorion. Elle est donc particulièrement indi-
quée si la structure étudiée est profonde ou si l’on désire avoir
une meilleure idée de l’organisation des différents constituants
EMC - Ophtalmologie
Examen de la sécrétion lacrymale  21-169-A-10
Figure 5. Empreinte conjonctivale à l’aide d’un disque d’acétate de
cellulose afin d’étudier les anomalies cellulaires au niveau de la conjonctive
supérieure.
tissulaires. Il s’agit malheureusement d’une technique invasive
qui ne peut être réalisée de façon systématique mais elle reste un
moyen irremplaçable d’étude de la conjonctive.
Empreinte conjonctivale
Elle permet de prélever la couche superficielle des cellules
conjonctivales ainsi que le mucus de surface [48] . Cette technique
consiste à placer, après anesthésie locale de contact, un disque
d’acétate de cellulose sur le secteur conjonctival étudié (Fig. 5).
Après quelques secondes de contact, la membrane est décollée de
la conjonctive avec une pince, emportant avec elle les couches
les plus superficielles de la surface conjonctivale ainsi que du
mucus. L’empreinte est alors fixée, déposée sur une lame, puis
colorée avant étude en microscopie optique ou électronique. Cette
méthode est séduisante car elle est atraumatique. En revanche, on
peut lui reprocher d’être assez inhomogène même si des efforts
ont été faits pour niveler les variations liées à la zone de prélè-
vement. La possibilité d’étudier globalement les cellules prélevées
par empreinte par cytométrie en flux a été une avancée indéniable.
Il devient en effet possible de quantifier la réaction inflamma-
toire en associant plusieurs marqueurs ou d’envisager un suivi
thérapeutique [49–52] .
 Conclusion – conséquences
pratiques
Les différents examens décrits permettent d’étudier les princi-
paux composants du film lacrymal et d’évaluer de manière globale
sa structure. Cependant, leur sensibilité et leur spécificité sont
variables. Pris isolément, chaque test ne permet pas à lui seul
d’établir un diagnostic précis. Il en est tout autrement si les résul-
tats des tests sont confrontés deux à deux : ainsi le BUT et le test de
Schirmer (< 10 mm) pris isolément ont une bonne sensibilité mais
une mauvaise spécificité. En revanche, l’association de ces deux
tests permet d’atteindre une sensibilité de 90 % et une spécificité
de 91 % [53] .
Le but de ces investigations est essentiellement de distinguer des
affections dont la symptomatologie est très proche : les affections
liées à un déficit de la fraction aqueuse (lié ou non au syndrome
de Gougerot-Sjögren), les déficits des couches muqueuses ou les
anomalies de la fraction lipidique du film lacrymal. Pflugfelder a
proposé un algorithme soulignant la pertinence de ces différents
tests lors de ces affections : le test principal est le BUT qui permet
5
21-169-A-10  Examen de la sécrétion lacrymale
Tableau 1.
Liste des principaux tests d’évaluation de la surface oculaire.
Tests Normal Pathologique
Test de Schirmer > 20 mm < 5 mm en 5 min
Ménisque de larmes 0,3 mm < 0,2 mm
BUT > 10 s < 10 s
Vert de lissamine 0 ou 1/9 > 4/9
Test de Jones > 10 mm < 10 mm en 5 min
Test de Schirmer II 20 mm < 15 mm en 2 min
Osmolarité (mOsm/l) 308 > 312
Clignement (/min) 14,3 33
Les principaux tests d’évaluation de la surface oculaire sont présentés avec les
valeurs normales et leurs valeurs pathologiques ou les seuils habituellement rete-
nus pour parler de sécheresse oculaire ; on constate qu’il existe une zone où les
scores retrouvés sont à la limite ; ils ne sont ni normaux, ni réellement patho-
logiques : c’est la confrontation des différents examens entre eux qui permet de
retenir ou non le diagnostic. BUT : break-up time.
de retenir la notion d’instabilité du film lacrymal. Les résultats
des tests de Schirmer et au vert de lissamine permettent alors de
distinguer les différentes affections [54] .
L’ordre des examens a également une certaine importance : si
le test de Schirmer est une variable essentielle (critère d’inclusion
dans une étude clinique par exemple), il faut effectuer ce test en
premier car il peut être influencé par l’instillation d’une goutte
de colorant. Il entraîne alors un marquage conjonctival lié à la
position du test dont il faut tenir compte dans le score retenu.
Dans le cas contraire, il est certainement préférable de l’effectuer
après l’utilisation des colorants en sachant que l’instillation d’une
substance dans l’œil, aussi minime soit-elle, peut perturber la
sécrétion lacrymale.
Le diagnostic des affections de la surface oculaire repose sur les
résultats d’examens qu’il convient d’effectuer dans un ordre et
dans des conditions bien précis. L’analyse de ces tests permet le
plus souvent de préciser l’élément défaillant dans le film lacrymal.
Toutefois, l’intrication d’anomalies des différents constituants du
film lacrymal rend parfois cette recherche difficile. Des recom-
mandations précises ont d’ailleurs été définies en 2007 lors du
dernier workshop pour le diagnostic de sécheresse oculaire [39]
(Tableau 1).
“ Points essentiels
• Structure dynamique et complexe du film lacrymal
• Diversité des tests cliniques d’évaluation
• Absence de corrélation entre la symptomatologie et
l’examen objectif
• Nécessité d’associer au moins deux tests pour préciser
un diagnostic, un test isolé ayant peu de valeur
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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A. Muselier, Praticien hospitalier.
C. Creuzot-Garcher, Professeur des Universités, chef de service (catherine.creuzot-garcher@chu-dijon.fr).
Service d’ophtalmologie, Centre hospitalier universitaire de Dijon, boulevard de Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Muselier A, Creuzot-Garcher C. Examen de la sécrétion lacrymale. EMC - Ophtalmologie 2014;11(2):1-7
[Article 21-169-A-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations légaux
EMC - Ophtalmologie
Examen de la sécrétion lacrymale  21-169-A-10
[47] Souchier M, Joffre C, Gregoire S, Bretillon L, Muselier A, Acar N,
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Pour en savoir plus
Doan S. La sécheresse oculaire : de la clinique au traitement. Paris: Éditions
Med’Com; 2009.
Liotet S. L’œil sec. Paris: Masson; 1987.
Hoang-Xuan T. L’inflammation chronique de la conjonctive. Paris: DGDL –
LAMY; 1998.
Tear Film & Ocular Surface Society : www.tearfilm.org.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
7
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Évaluation de la hauteur du ménisque de larmes qui peut être coloré par la fluorescéine pour faciliter la mesure. Sa valeur normale
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Mesure du temps de rupture du film lacrymal : une quantité minime de fluorescéine est instillée. La cornée est alors examinée en
lumière bleue pour mesurer le délai d'apparition de la première zone sombre au niveau de la surface cornéenne. Cette zone ne doit
pas correspondre à une ulcération cornéenne mais bien à un dry spot distribué de façon aléatoire à la surface cornéenne.
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Marquage par le vert de lissamine. La coloration par imprégnation à partir de bandelettes imprégnées de vert de lissamine est
parfois peu marquée (a). L'utilisation d'un filtre rouge permet de facilité la détection (b).
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