COURS

D ’ O P H T A L. M O L O G I E
D.E.S 1

ANATOMIE
&
PHYSIOLOGIE
DE L’ŒIL

Dr. Yassir BAMI

2013 - 2014
HALD - CHuAN - UCAD
DAKAR
 AVANT-PROPOS

Chers(es) maîtres,

Chers(es) collègues,

J’ai l’honneur de partager avec vous le polycopié qui est entre vos mains.

Il s’agit d’une synthèse des cours du programme de D.E.S de première

année d’ophtalmologie dispensés à la clinique ophtalmologique de l’hôpital
universitaire Aristide Le Dantec. Les cours ont été actualisé et enrichi avec plus
de 250 figures.

Il s’agit avant tout, d’un travail personnel, sur lequel j’ai dû passer des
centaines d’heures (voire plus d'un millier!), et dans lequel je me suis
relativement permis de se libérer des règles de la rédaction scientifique, sans
pour autant, manquer de chercher la bonne information dans le bon
endroit, à savoir de nombreuses publications scientifiques et des livres de
référence en français et en anglais.

Cependant, ce travail reste incomplet et inachevé. Je le mets à votre disposition

et je vous invite à participer à le compléter et à l’améliorer afin d’avoir un
support pédagogique qui nous servira lors de notre apprentissage ainsi que
celui des promotions avenirs.

Je décline toute propriété intellectuelle sur le contenu de ce travail. Il était

destiné à usage strictement personnel. Je n’ai fait que : chercher, lire, vérifier
en confrontant mes sources, saisir, copier, rassembler et mettre en page ! Je
n’ai donc rien inventé, mais afin de vulgariser le savoir, j’ai jugé bon de le
partager avec mes collègues, qui peuvent l’exploiter, le modifier et le partager.

Dr Yassir BAMI .

Ophtalmologiste En Herbe
L’organisation

du travail

passe

avant le travail
Pr. Papa Amadou
NDIAYE

3
 Programme du D.E.S d’Ophtalmologie*
Première année
2013 – 2014
U.E 1 : ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE L’ŒIL

I – GÉNÉRALITÉS SUR L’ANATOMIE DE L’ŒIL . .......................................................................................6

II – APPAREIL LACRYMAL, PAUPIÈRES .........................................................................................................11
01 - Anatomie et physiologie des glandes lacrymales ..................................................................................12
02 - Anatomie et physiologie des voies lacrymales d'excrétion .................................................................18
03 - Anatomie des paupières ............................................................................................................................26
04 - Physiologie de la motilité palpébrale ........................................................................................................35
III – TUNIQUE EXTERNE .......................................................................................................................................40
05 - Anatomie de la conjonctive.........................................................................................................................41
06 - Anatomie de la cornée ...............................................................................................................................46
07 - Physiologie de la transparence cornéenne .............................................................................................50
08 - Physiologie de la sensibilité cornéenne ..................................................................................................54
09 - Anatomie de la sclérotique .........................................................................................................................60
10 - Anatomie du limbe scléro-cornéen ...........................................................................................................64
IV – TUNIQUE INTERMÉDIAIRE : UVÉE ...........................................................................................................68
11 - Anatomie de l'iris .........................................................................................................................................69
12 - Physiologie de la motricité pupillaire ........................................................................................................75
13 - Anatomie du corps ciliaire .........................................................................................................................80
14 - Anatomie de la choroïde ............................................................................................................................85
15 - Physiologie de la circulation uvéale ........................................................................................................89
V – MILIEUX TRANSPARENTS...........................................................................................................................93
16 - Anatomie du cristallin ..................................................................................................................................94
17 - Anatomie de la Zonule de Zinn (Système de suspension du cristallin)** ............................................98
18 - Physiologie du cristallin ..............................................................................................................................99
19 - Physiologie de la sécrétion de l’humeur aqueuse ...............................................................................102
20 - Anatomie de l’angle iridocornéen ...........................................................................................................106
21 - Physiologie de l’excrétion de l’humeur aqueuse ..................................................................................112
22 - Physiologie du tonus oculaire .................................................................................................................116
23 - Anatomie et physiologie du corps vitré ...................................................................................................120
VI – TUNIQUE INTERNE : RÉTINE ...................................................................................................................125
24 - Anatomie de la rétine.................................................................................................................................126
25 - Anatomie et physiologie de la circulation rétinienne** .........................................................................133
26 - Anatomie de l’ora serrata .........................................................................................................................134
 27 - Anatomie de la macula .............................................................................................................................137
28 - Anatomie et physiologie des cônes et des bâtonnets** ......................................................................141
29 - Anatomie de la papille optique ................................................................................................................142
VII – ORBITE ET MUSCLES OCULOMOTEURS ..............................................................................................148
30 - Anatomie de l’orbite osseuse ..................................................................................................................149
31 - Anatomie de la fente sphénoïdale ..........................................................................................................158
32 - Anatomie des muscles moteurs de l’œil ..............................................................................................162
33 - Physiologie des mouvements oculaires ................................................................................................169
34 - Anatomie des sinus périorbitaires** .......................................................................................................174
VIII – VASCULARISATION DE L’ŒIL ET DE L’ORBITE. ................................................................................175
35 - Anatomie de l’artère ophtalmique ............................................................................................................176
36 - Anatomie du polygone de Willis...............................................................................................................181
37 - Anatomie du système artériel vertébro-basilaire** ...............................................................................185
38 - Anatomie du sinus caverneux .................................................................................................................186
IX – NEURO-OPHTALMOLOGIE .........................................................................................................................191
39 - Anatomie du nerf optique .........................................................................................................................192
40 - Anatomie du chiasma optique .................................................................................................................198
41 - Anatomie des voies optiques intracérébrales** .....................................................................................205
42 - Physiologie du champ visuel ..................................................................................................................206
43 - Physiologie de la vision des couleurs ....................................................................................................210
44 - Physiologie de la vision binoculaire** ....................................................................................................214
45 - Anatomie du nerf trijumeau (V) ...............................................................................................................215
46 - Anatomie du ganglion trigéminal (de Gasser) ......................................................................................221
47 - Anatomie du nerf moteur oculaire commun (III)** ...............................................................................224
48 - Anatomie du nerf pathétique ou trochléaire (IV)** ...............................................................................225
49 - Anatomie du nerf abducens (VI) .............................................................................................................226
50 - Anatomie des ganglions et des nerfs ciliaires** ...................................................................................231
51 - Régulation corticale de la motilité oculaire** ........................................................................................232

* Ce programme est légèrement modifié par rapport à celui proposé aux étudiants du D.E.S. de l’HALD.
Les modifications concernent l’ordre et l’agencement des cours.

** Ces cours sont à compléter. Ils portent le symbole  à côté du titre du cours.
 CHAPITRE I
GÉNÉRALITÉS SUR
L’ANATOMIE DE L’ŒIL

6
 GÉNÉRALITÉS SUR L’ANATOMIE DE L’ŒIL

L’œil est l’organe de la vision. Il est composé du globe oculaire et de ses annexes. Il est contenu dans
l’orbite et relié au cerveau par le nerf optique. Son fonctionnement normal permet la formation de
l’image au niveau de la rétine, la transmission de limage au niveau des voies optiques et l’interprétation
de l’image au niveau du cortex visuel (cerveau).

I – LE GLOBE OCULAIRE

Le globe oculaire a grossièrement la forme d’une sphère. On lui décrit classiquement un contenant et
un contenu.

1 – CONTENANT :

L’œil est formé de l’extérieur vers l’intérieur, par trois tuniques ou enveloppes ou membranes :

A – MEMBRANE EXTERNE OU COQUE CORNEO-SCLERALE

Constituée en arrière par une coque fibreuse de soutien, la sclère, prolongée en avant par la
cornée transparente ; sur la sclère viennent s'insérer les muscles oculomoteurs ; la jonction
entre sclère et cornée est dénommée limbe sclérocornéen. La partie antérieure de la sclère
est recouverte jusqu'au limbe par la conjonctive. La sclère présente à sa partie postérieure un
orifice dans lequel s'insère l'origine du nerf optique, dénommée tête du nerf optique ou papille.

B – MEMBRANE INTERMEDIAIRE OU UVEE : Constituée d'arrière en avant par :

La choroïde, tissu essentiellement vasculaire responsable de la nutrition de l'épithélium

pigmentaire et des couches externes de la rétine neurosensorielle,
Les corps ciliaires dont la portion antérieure est constituée par les procès ciliaires
responsables de la sécrétion d'humeur aqueuse et sur lesquels est insérée la zonule, ligament
suspenseur du cristallin, et par le muscle ciliaire, dont la contraction permet l'accommodation
par les changements de forme du cristallin transmis par la zonule.
L'iris, diaphragme circulaire perforé en son centre par la pupille, dont l'orifice est de petit
diamètre à la lumière vive (myosis) et de grand diamètre à l'obscurité (mydriase). Le jeu
pupillaire est sous la dépendance de deux muscles : le sphincter de la pupille et le
dilatateur de l'iris.

C – MEMBRANE INTERNE OU RETINE

S'étend à partir de la tête du nerf optique ou papille en arrière, et tapisse toute la face interne de la
choroïde pour se terminer en avant en formant une ligne festonnée, l'ora serrata. La rétine est
constituée de deux tissus :

La rétine neurosensorielle : composée des premiers neurones de la voie optique

comprenant les photorécepteurs (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules
ganglionnaires dont les axones constituent les fibres optiques qui se réunissent au niveau de la
papille pour former le nerf optique. Avec le nerf optique cheminent les vaisseaux centraux de
la rétine (artère centrale de la rétine et veine centrale de la rétine) qui se divisent en plusieurs
pédicules juste après leur émergence au niveau de la papille ; les vaisseaux rétiniens sont
responsables de la nutrition des couches internes de la rétine.
L’épithélium pigmentaire constitue une couche cellulaire monostratifiée apposée contre la
face externe de la rétine neurosensorielle.
7
Fig. 1 : Anatomie du globe oculaire. Coupe horizontale.

8
 2 – CONTENU

Il est constitué de milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux jusqu'à la rétine :

L'humeur aqueuse est un liquide transparent et fluide qui remplit la chambre antérieure,
délimitée par la cornée en avant et l'iris en arrière. Elle est sécrétée en permanence par les
procès ciliaires, et est évacuée au niveau de l'angle iridocornéen à travers le trabéculum dans
le canal de Schlemm qui rejoint la circulation générale.
Le cristallin est une lentille biconvexe, convergente, amarrée aux procès ciliaires par son
ligament suspenseur, la zonule ; elle est capable de se déformer par tension ou relâchement
de la zonule sous l'effet de la contraction du muscle ciliaire, et de modifier ainsi son pouvoir de
convergence : ceci permet le passage de la vision de loin à la vision de près qui constitue
l'accommodation.
Le corps vitré est un gel transparent, entouré d'une fine membrane, la hyaloïde, qui remplit les
4/5èmes de la cavité oculaire et tapisse par sa face postérieure (hyaloïde postérieure) la face
interne de la rétine.

Le globe oculaire est classiquement subdivisé en deux régions comprenant les structures
précédemment décrites :

Le segment antérieur comprend la cornée, l’iris, la chambre antérieure, l'angle iridocornéen,

le cristallin et le corps ciliaire.
Le segment postérieur comprend la sclère, la choroïde, la rétine et le corps vitré.

II – LES VOIES OPTIQUES

Permettant la transmission des impressions lumineuses rétiniennes aux centres corticaux de la vision,
les voies optiques comprennent :

Le nerf optique : traverse l’orbite et pénètre dans

le crâne par les trous optiques ; son extrémité
antérieure (tête du nerf optique) est visible à
l'examen du fond d'œil (papille).
Le chiasma : correspond à la réunion des deux
nerfs optiques au-dessus de la selle turcique, à son
niveau se fait un croisement partiel des fibres
optiques (hémi-décussation), intéressant
uniquement les fibres en provenance des hémi-
rétines nasales ; les fibres issues de la partie
temporale de la rétine gagnent quant à elles la voie
optique homolatérale.
Les bandelettes optiques : des angles
postérieurs du chiasma partent les bandelettes
optiques qui contiennent les fibres provenant des
deux hémi-rétines regardant dans la même
direction. Elles contournent les pédoncules
cérébraux pour se terminer dans les corps
genouillés externes, qui font saillie sur la face
latérale du pédoncule cérébral ; de là partent les
radiations optiques : constitués par le troisième
neurone des voies optiques. Fig. 2 : Schéma des voies optiques.

9
 Elles forment une lame de substance blanche intracérébrale moulée sur la face externe du
ventricule latéral et qui gagne le cortex visuel situé sur la face interne du lobe occipital. Elles se
divisent en deux faisceaux : supérieur (qui gagne la lèvre supérieure de la scissure calcarine),
et inférieur (qui gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine).

III – LES ANNEXES

1 – LE SYSTEME OCULOMOTEUR

L’œil peut être mobilisé dans différentes directions grâce à six muscles oculomoteurs striés (quatre
muscles droits et deux muscles obliques), sous l’influence de l’innervation des nerfs oculomoteurs :

Le III ou nerf moteur oculaire commun innerve les muscles droit supérieur, droit médial
(anciennement dénommé droit interne), droit inférieur et oblique inférieur (ancien petit oblique) ;
il assure de plus le réflexe photomoteur et l'accommodation ainsi que l'innervation du muscle
releveur de la paupière supérieure.
Le IV ou nerf pathétique ou nerf trochléaire innerve le muscle oblique supérieur (ancien
grand oblique).
Le VI ou nerf abducens ou nerf moteur oculaire externe innerve le muscle droit externe.

2 – L’APPAREIL DE PROTECTION DU GLOBE OCULAIRE :

Il comprend :

Les paupières, formées par une charpente fibreuse rigide (le tarse) et un muscle (l'orbiculaire),
qui permet l'occlusion palpébrale sous la dépendance du nerf facial ; le clignement
physiologique permet un étalement du film lacrymal à la surface de la cornée.
La conjonctive qui recouvre la face interne des paupières (conjonctive palpébrale ou tarsale)
et la portion antérieure du globe oculaire (conjonctive bulbaire) jusqu'au limbe sclérocornéen.
Le film lacrymal, qui assure l'humidification permanente de la cornée ; il est sécrété par la
glande lacrymale principale située de chaque côté à la partie supéro-externe de l’orbite, et
par les glandes lacrymales accessoires situées dans les paupières et la conjonctive; il est
évacué par les voies lacrymales qui communiquent avec les fosses nasales par le canal
lacrymo-nasal.

10
 CHAPITRE II

APPAREIL LACRYMAL,
PAUPIÈRES

11
 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES GLANDES LACRYMALES

I – GENERALITES

1 – INTRODUCTION Fig. 1 : SYSTEME

LACRRYMAL.
La sécrétion des larmes est assurée par
l’appareil lacrymal sécréteur. Cet appareil
est composé par des glandes exocrines que
sont :

La glande lacrymale principale :

située en arrière du bord supérieur
de l'orbite, à l'angle externe. Elle est
à l'origine de la sécrétion réflexe des
larmes (irritation, émotion, lumière
excessive, etc...)

Les glandes lacrymales accessoires :

elles sont situées dans la
conjonctive. Elles élaborent le film
lacrymal permettant de recouvrir et
de nourrir la cornée. Légende à la page 17

Les glandes lacrymales (GL) sécrètent les larmes et le film lacrymal à partir du sang grâce auquel elles
sont alimentées. Les larmes sont ensuite déversées sur la tunique conjonctive et rassemblées à l’angle
médial de l’œil par les voies lacrymales qui les conduiront dans la cavité nasale.

2 – INTERET

Les GL sont responsables de la sécrétion des larmes qui tapissent la surface externe de l’œil pour éviter
la dessiccation, agissent comme lubrifiant et contiennent des enzymes bactéricides.

3 – EMBRYOLOGIE

Au 1ér trimestre de gestation : invagination de la muqueuse conjonctivale temporale supérieure.

Au 2ème trimestre de gestation : différentiation de l’ébauche en feuillet externe de cellules basales
et feuillet interne de cellules sécrétantes et formation des canaux excréteurs et des acini.
La GL est fonctionnelle au 2ème ou 3ème mois après la naissance avec sécrétion des larmes.
Développement définitif vers 3 ou 4 ans.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – GLANDE LACRYMALE PRINCIPALE

A – SITUATION

La glande lacrymale principale est située au niveau de la partie supéro-latérale de l'orbite. Elle occupe la
fossette lacrymale creusée dans la portion orbito-nasale de la face externe de l'os frontal.

B – CONFIGURATION

De couleur jaune rougeâtre, elle mesure environ 20 ×15 mm, et son épaisseur est d’environ 5 mm. Elle
est constituée par (2) deux amas glandulaires avec une partie orbitaire volumineuse et une partie
palpébrale en continuité avec l'autre. Elles sont séparées par l’aileron latéral de l'aponévrose du muscle
releveur de la paupière supérieure (RPS). Les deux lobes de
La glande est entourée d'un tissu fibro-conjonctif irrégulier qui la relie au périoste.
12
  LA PARTIE ORBITAIRE :

Elle est constituée d’une glande ovalaire, aplatie, à

grand axe long de 2cm environ et oblique en dehors,
en arrière et en bas. Elle occupe une loge située dans
la partie antérieure et supéro-externe de l’orbite.

 LA PARTIE PALPEBRALE :

Elle est constituée par une languette glandulaire

aplatie de haut en bas, située dans l’épaisseur de la
paupière supérieure.

2 – LES CANAUX EXCRETEURS

A – CANAUX PRINCIPAUX : Les canaux excréteurs de la partie orbitaire, au nombre de 3 à 5, se

portent en bas et en avant, traversant l’aileron du muscle droit latéral, puis la partie palpébrale, et
débouchent en ligne régulière un peu en avant du fond de la partie supéro-latérale du fornix conjonctival.

B – CANAUX ACCESSOIRES : de la partie palpébrale, au nombre de 2 à 5, sont rectilignes et

parallèles entre eux. Ils se terminent pour une part dans ceux de la partie orbitaire, pour une part
débouchent dans le fornix conjonctival de part et d’autre des canaux excréteurs de la partie orbitaire.

C – LES ORIFICES DES CANAUX : Les orifices des canaux excréteurs sont au nombre de 10 à 14. Ils
sont répartis sur une ligne régulière en forme de courbe, concave en bas et en dedans, parallèlement au
bord supérieur du tarse.

III – RAPPORTS

1 – PARTIE ORBITAIRE : Elle est limitée

En haut par la fosse de la glande lacrymale du frontal,

En avant par le septum orbitaire (voie d’abord classique),
En bas par l’aileron du muscle droit latéral que complètent les expansions latérales du muscle
droit supérieur et du muscle élévateur de la paupière,
En arrière et en dedans par une mince lamelle formée par la condensation des tissus cellulo-
graisseux attachée au périoste de la fosse lacrymale par le ligament de Schwalbe.
Latéralement, en externe avec l’expansion orbitaire du droit externe, et le RPS en interne.

2 – PARTIE PALPEBRALE

En haut : face inférieure du tendon du releveur

En bas : cul de sac conjonctival supérieur
Bord antérieur : séparé par 5 - 6mm du bord supérieur du tarse
Bord postérieur : se confond en arrière de l’expansion du releveur.

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

1 – GLANDE LACRYMALE PRINCIPALE

La glande lacrymale est une glande exocrine tubulo-acineuse

avec un canal excréteur. Histologiquement, elle est formée
d'acini regroupés en lobules formant eux-mêmes des lobes.
Chaque acinus présente un canal qui rejoint les canaux des
autres acini pour former les canaux intra-lobulaires puis inter-
lobulaires et enfin, les canaux excréteurs qui émergent au
bord antérieur de la partie palpébrale de la glande et s'ouvrent
selon une ligne régulière dans le fornix conjonctival supérieur.
13
. 2 – GLANDES LACRYMALES ACCESSOIRES

Les glandes lacrymales accessoires sont représentées par

A – LES GLANDES A SECRETION SEREUSE

Les glandes de Krause qui se trouvent

principalement dans le cul-de-sac conjonctival
supérieur.
Les glandes de Wolfring qui siègent dans la
conjonctive tarsale surtout de la paupière
supérieure.

B – LES GLANDES A MUCUS (DE HENLE)

Les cellules caliciformes (mucineuses)

conjonctivales qui sont à l'origine de la couche
mucinique du film lacrymal. Prédominent au niveau
du canthus interne et du fornix inférieur.

C – LES GLANDES SEBACEES

Elles sont responsables de la sécrétion de la partie

antérieure du film lacrymal. On distingue :

Les glandes de Meibomius qui sont disposées verticalement dans l'épaisseur du tarse au
nombre de 25 à 35 par paupière. Elles sont formées d'acini reliés à un canal excréteur qui
s'ouvre en arrière de la marge ciliaire
Les glandes de Zeiss qui sont de petites glandes associées par deux aux follicules pilosébacés
des cils et des petits poils du rebord ciliaire interne et de la caroncule.

D – LES GLANDES SUDORIPARES (DE MOLL)

Sont satellites des follicules pileux, mais situées plus profondément.

V – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE (Cf. Anatomie de l’artère ophtalmique [48])

L'artère lacrymale classique : branche de l'artère

ophtalmique qui atteint le pôle postérieur de la glande
après un trajet oblique en avant, en dehors et en haut.
À l’intérieur de la glande, elle donne des rameaux
artériels qui cheminent dans les espaces inter-
lobulaires puis se divisent en un réseau très fin autour
des acini.
L’artère méningo-lacrymale : branche de l'artère
temporale profonde ou de l'artère méningée moyenne.

On peut schématiquement diviser la vascularisation lacrymale

en trois types :

Type 1 : l'artère lacrymale unique provient de l'artère

ophtalmique (73% des cas)
Type 2 : l'artère lacrymale unique est une artère méningo-lacrymale (17% des cas)
Type 3 : il existe deux artères lacrymales : une issue de l'artère ophtalmique, l'autre étant une
artère méningo-lacrymale (10%). La glande est alors le siège d'une anastomose intra-orbitaire
entre les deux systèmes carotidiens.
14
 2 – VEINEUSE

Elle est assurée par :

Veine lacrymale principale : elle débute sur le bord supéro-interne de la glande lacrymale
orbitaire. Elle reçoit des veines extra-orbitaires de la région temporo-palpébrale et des veines de
la glande lacrymale palpébrale.
Veine lacrymale accessoire : vient de la partie postéro-inférieure de la glande. Elle passe sous le
nerf et l’artère lacrymale pour rejoindre la veine lacrymale principale.

Le drainage se poursuit, le plus souvent, au niveau de la veine ophtalmique supérieure est traverse avec
elle la fissure orbitaire supérieure vers le sinus caverneux.

3 – DRAINAGE LYMPHATIQUE

Le drainage lymphatique de la partie orbitaire se fait vers les ganglions parotidiens ou pré-
tragiens.
Les lymphatiques de la partie palpébrale de la glande se drainent vers les ganglions sous-
maxillaires.

VI – INNERVATION

L'innervation de la glande lacrymale principale est triple (iconographie à la dernière page) :

1 – SENSITIVE AFFERENTE

Véhiculée par le nerf lacrymal,

branche du nerf ophtalmique de
Willis (première branche du nerf
trijumeau). Le nerf lacrymal longe le
bord supérieur du droit externe pour
atteindre le pôle postérieur de la
glande puis se divise en deux
branches : un filet destiné à la
glande, et un autre s’anastomose
avec le filet lacrymo-palpébral du
rameau orbitaire du maxillaire
supérieur.

2 – SECRETOIRE PARASYMPATHIQUE

Elle est largement prédominante sur la voie sympathique, aboutissant, de façon synergique, à la
sécrétion lacrymale. Les fibres efférentes issues du noyau lacrymo-muco-nasal du VII, empruntent le
nerf facial puis le quittent au niveau du ganglion géniculé pour le nerf grand pétreux superficiel puis le
nerf vidien (ptérygoïdien) vers le ganglion sphéno-palatin, elles empruntent ensuite le nerf maxillaire
puis le nerf zygomato-orbitaire et pénètrent l'orbite pour rejoindre le nerf lacrymal vers la glande
lacrymale.

3 – SECRETOIRE SYMPATHIQUE

Le centre intra-axial : c'est le centre médullaire ciliospinal de Budge et Waller.

Trajet des fibres
o Les fibres pré-ganglionnaires : font relais dans le ganglion cervical supérieur.
o Les fibres post-ganglionnaires : suivent le trajet du nerf carotidien interne, du plexus
carotidien interne, du nerf pétreux profond, puis se mêlent aux fibres parasympathiques
jusqu'à la glande lacrymale.

15
VII – PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION LACRYMALE

Les GL assurent deux types de sécrétion. Une sécrétion lacrymale réflexe sous la dépendance de la
GLP et une sécrétion de base, dépendant des GLA. Cette sécrétion de base est à l'origine du film
lacrymal pré-cornéen.

1 – DEBIT

Le flux lacrymal serait de l'ordre de 1,2μl/min avec des variations de 0,5 à 2,2μl/min.

2 – REGULATION

Il a été démontré que la sécrétion lacrymale réflexe est assurée essentiellement par la glande lacrymale
principale. Elle est sous la dépendance d'un contrôle neurogène autonome impliquant les systèmes
sympathique et parasympathique.

Le reflexe lacrymal implique des

stimuli nociceptifs, ayant comme
afférence le nerf trijumeau, les
efférences sont des fibres véhiculées
par le nerf intermédiaire puis le nerf
grand pétreux qui se termine dans le
ganglion ptérygo-palatin. Les fibres
post-ganglionnaires rejoignent le nerf
lacrymal.

Les stimuli rétiniens et psychiques

suivent un circuit un peu différent.

3 – COMPOSITION

Les larmes sont composées

à 98,2% d'eau.
Les autres composants : électrolytes, glucose et protéines (sérumalbumine, glycoprotéines,
lactotransferrine, lysozyme, immunoglobuline A, G, M et E.
Le film lacrymal : présente
o Une couche superficielle lipidique : épaisse de 0,1μm, elle est principalement sécrétée
par les glandes de Meibomius et accessoirement par les glandes de Zeis et de Moll. Elle
est composée d'hydrates de carbone, de triglycérides, de cholestérol et d'acides gras
libres. Sa composition lui permet d'augmenter la tension de surface du film lacrymal et de
retarder son évaporation.
o Une couche intermédiaire aqueuse : sécrétée par la glande lacrymale principale et les
glandes lacrymales accessoires de Krause et Wolfring. Elle est composée d'eau,
d'électrolytes, d'enzymes, de protéines (albumine, lysozymes, lactotransferrine) et
d'immunoglobulines. Elle apporte nutriments et humidification à la cornée.
o Une couche profonde mucinique : sécrétée par les cellules caliciformes conjonctivales et
par les glandes de Henle. Elle facilite l'adhésion des larmes aux microvillosités
épithéliales cornéennes permettant de répandre de façon uniforme le film lacrymal.

4 – ROLES

Rôle nutritif : les larmes apportent les nutriments à l'épithélium cornéen ;

Rôle fonctionnel : les larmes lubrifient la cornée et lissent sa surface empêchant son
desséchement et permettant une mise au point optique à son niveau.
Rôle immunitaire grâce à la présence d'immunoglobulines, de lysozymes, de lactotransferrine et
de béta-lysine qui jouent un rôle important dans la défense antibactérienne.
16
VIII – MOYENS D’EXPLORATION

Clinique :
o Palpation du rebord orbitaire
o Appréciation de l’état sécrétoire : test de Schirmer, BUT
o Appréciation de la qualité du film lacrymal : Rose Bengale et Bleu Alcin
Imagerie de l’orbite : radiographie, TDM, IRM
Histologie après biopsie
Electrophorèse des larmes
pH des larmes
LEGENDE DE LA FIGURE 1 :
Test de Jones
1. Partie orbitaire de la GL
IX – ANOMALIES POSSIBLES 2. Partie palpébrale de la GL
3. Septum orbitaire
GL ectopique ou surnuméraire.
4. Muscle RPS
Absence de GL en cas d’anophtalmie ou de cryptophtalmie. 5. Tarse supérieur
Elle peut être remplacée par des cryptes. 6. Caroncule lacrymale
Kystes congénitaux. 7. Muscle orbitaire
Fistule de la glande. 8. Canalicule lacrymal
9. Fornix du sac lacrymal
X – VOIES D’ABORD CHIRURGICAL 10. Ligament palpébral médial
11. Sac lacrymal
Antérieure : le septum orbitaire 12. Conduit lacrymo-nasal
Temporal : incision verticale du tendon 13. Cornet nasal inférieur
14. Pli lacrymal
Voie supérieure trans-frontale de Dandy
15. Lig. palpébral latéral
Voie intra-orbitaire ou voie de l’exentération. 16. Tarse inf.
Voie de Crowlen ? 17. Sinus maxillaire

17
 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES VOIES LACRYMALES

I – GÉNÉRALITÉS

1 – DÉFINITION

Les voies lacrymales (VL) d’excrétion (encore appelées : appareil excréteur lacrymal ou système
d’évacuation des larmes), sont des conduits pairs et symétriques (un pour chaque œil) qui relient le lac
lacrymal aux fosses nasales et qui servent à évacuer les larmes.

2 – INTERET

L’intégrité anatomique et physiologique des voies lacrymales de drainage est un élément important du
bon fonctionnement de l’œil et des structures péri-oculaires.

3 – EMBRYOLOGIE

Le visage de l'embryon se développe à partie de cinq bourgeons: le processus fronto-nasal, les deux
bourgeons maxillaires et les deux bourgeons mandibulaires. La prolifération cellulaire au niveau de la
partie médiane et inférieure du processus fronto-nasal donne naissance aux processus nasaux médial
et latéral. Les voies lacrymales se développent à partir de la 4ème semaine de vie embryonnaire et ce
jusqu'à la fin de la grossesse.

A la 4ème semaine, le bourgeon nasal externe et le bourgeon maxillaire sont séparés par un profond
sillon horizontal : le sillon lacrymo-nasal (ou fente orbito faciale). Une invagination de l'épiblaste au
niveau de ce sillon donnera naissance à un cordon épithélial plein, très irrégulier et sinueux.

A la 5ème semaine, une ébauche du canal apparait entre l'angle interne des paupières et la fosse
nasale primitive.

Dès la 6ème semaine, l'extrémité supérieure du cordon épithélial se bifurque et donne naissance à
l'ébauche des deux canalicules qui s'aboucheront au bord libre des paupières à la 10ème semaine. Le
cordon se creuse alors et s'épaissit à sa partie centrale, formant ainsi l'ébauche du sac lacrymal.

Au 4ème mois, les différentes ébauches

canaliculaires, du sac et du conduit
lacrymonasal vont subir une lyse des
cellules axiales, formant ainsi des cavités
qui vont confluer pour former un canal
unique. Au même moment, se fera
l'ouverture des points lacrymaux ainsi que
la fente palpébrale.

Fig. 1 : Système lacrymal

1. Partie orbitaire de la glande lacrymale

2. Partie palpébrale de la GL
3. Septum orbitaire
4. Muscle releveur de la paupière supérieure
5. Tarse supérieur
6. Caroncule lacrymale
7. Muscle orbitaire
8. Canalicule lacrymal
9. Fornix du sac lacrymal
10. Ligament palpébral médial
11. Sac lacrymal
12. Conduit lacrymo-nasal 15. Lig. palpébral latéral
13. Cornet nasal inférieur 16. Tarse inf.
14. Pli lacrymal 17. Sinus maxillaire
II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION

Entre l’angle interne de l’œil et le sommet du méat inférieur, elles cheminent en partie dans canal
osseux creusé dans le maxillaire supérieur : la gouttière lacrymale.

2 – DIMENSIONS – ORIENTATION Voir la figure 2.

3 – CONFIGURATION

L'anatomie des voies lacrymales d'excrétion comporte plusieurs structures se succédant pour
acheminer les larmes depuis les culs de sac conjonctivaux jusqu’aux fosses nasales. Ce système est
constitué par:

A – LE LAC LACRYMAL (Cf. Anatomie de la conjonctive)

Il correspond à une zone située au niveau de la réunion des deux paupières du coté médial, où les
larmes se collectent. C'est un espace de forme triangulaire à base externe et à sommet interne. On
retrouve à ce niveau deux structures :

 LA CARONCULE LACRYMALE : petite saillie rougeâtre de 4mm de diamètre environ, qui comporte
des follicules pileux atrophiés, des glandes sébacées et des glandes lacrymales accessoires.
 LE PLI SEMI-LUNAIRE : formé de deux feuillets muqueux situés en dehors de la caroncule. Son
bord latéral est concave en dehors.

B – LES POINTS LACRYMAUX

Les méats lacrymaux sont les points de départ des voies lacrymales d'excrétion. Ils sont situés sur le
bord libre de la paupière à la jonction entre la partie ciliée et non ciliée (portion lacrymale de la
paupière). Leur diamètre varie entre 0,2 à 0,3 mm et sont béants en permanence de façon
physiologique, du fait de l'anneau fibro-élastique avasculaire qui les limite. Au nombre de deux; un
pour chaque paupière, ils s’ouvrent dans le lac lacrymal adjacent. Leur sommet forme une petite
excroissance triangulaire, dénommée papille lacrymale ou tubercule lacrymal. Le méat lacrymal supérieur
19
est situé à 6mm de la commissure médiale et entre 0,5 et 1 mm plus médialement que le méat
lacrymal inférieur. Lors de l'occlusion palpébrale, les deux méats sont habituellement en contact.

C - LES CANALICULES LACRYMAUX

Relient le lac lacrymal au canal d'union, ils cheminent au niveau du bord libre des paupières, dans
l'épaisseur des fibres du muscle de Horner ils présentent une portion verticale puis une portion
horizontale.

 LA PORTION VERTICALE : Elle est très courte (1 à 2 mm). L'orifice rétréci du point lacrymal
débouche sur une dilatation en entonnoir; l'ampoule de Gerlach. Un deuxième rétrécissement
(l'angustia) précède une deuxième dilatation qui s'ouvre par un coude dans la portion
horizontale.
 LA PORTION HORIZONTALE : Elle a une longueur de 5 à 6mm en paupière supérieure et 8 à 10mm
en paupière inférieure. Elle forme un angle droit avec la portion verticale. Le canalicule
supérieur est plus postérieur que le canalicule inférieur. Leur diamètre est d'environ 0,5 mm.

Rapports : Dans leur portion terminale, les canalicules se situent entre la bifurcation terminale de
l'orbiculaire (en arrière le muscle de Duverney-Horner et en avant le tendon canthal interne). Durant
tout leur trajet, les canalicules lacrymaux restent en arrière de l'orbiculaire pré-tarsal et du tendon
canthal médial.

D – LE CANAL D'UNION (canal commun ou canalicule commun)

Il est formé par la réunion des deux canalicules. Il se dirige

antérieurement avant de pénétrer dans le sac lacrymal,
formant un angle aigu avec le sac. Il a une longueur de 1 à
5mm et un calibre de 0,6 mm en moyenne.

Dans 10 à 20%, le canal d'union est absent et les canalicules

lacrymaux s'abouchent directement dans le sac lacrymal ou
par une dilatation diverticulaire du sac (le sinus de Maier).

E – LE SAC LACRYMAL

Le sac lacrymal représente un réservoir à grand axe

légèrement oblique en bas, en dehors et en arrière, situé au
niveau du canthus médial, globalement cylindrique et
légèrement aplati transversalement. Il mesure en moyenne 9
à 12mm de haut avec un diamètre de 3 à 8 mm selon qu’il
est vide ou dilaté. Sa capacité de base est de 120 mm³ en
réplétion.

On décrit au sac lacrymal quatre faces :

 UNE FACE ANTERIEURE : qui répond au ligament

palpébral médial (blanc nacré, repère chirurgical du
sac lacrymal), et également plus, en avant, au muscle
orbiculaire et à la peau ;
 UNE FACE POSTERIEURE : qui répond au muscle de
Duverney-Horner et au septum orbitaire ;
 UNE FACE MEDIALE en rapport avec la fosse osseuse
du sac lacrymal ;
 UNE FACE LATERALE qui répond à l’abouchement du canal d’union et aux canalicules.
20
 F – LE CONDUIT LACRYMO-NASAL

C’est la portion terminale du système d'évacuation des larmes. Il s'étend depuis le sac lacrymal jusqu'au méat
inférieur. Il est situé dans un canal osseux creusé dans le maxillaire supérieur, entre le sinus maxillaire en dehors
et les fosses nasales en dedans. Le canal a une orientation antéropostérieure d’environ 15°. Il est oblique en bas
en arrière et en dehors, avec une longueur de 15 à18mm et un diamètre de 4 à 5 mm.

III – RAPPORTS

Les voies lacrymales traversent 2 régions dans

lesquels elles contractent leurs principaux
rapports: l'angle interne de l'œil el la loge
lacrymale :

1 – RAPPORTS DANS L'ANGLE INTERNE

 EN AVANT

La peau et le tissu cellulaire sous-

cutané
Le paquet vasculaire angulaire
Le tendon canthal médial (TCM) qui
relie l'extrémité interne des 2 tarses à la
crête lacrymale antérieure
Le muscle orbiculaire dont les feuillets
pré-tarsaux supérieur et inférieur se
rejoignent pour former le tendon canthal médial

 EN ARRIERE

Le muscle de Horner ou muscle palpébral postérieur

(expansion profonde de l’orbiculaire) qui contourne les
voies lacrymales par l’arrière pour s’insérer sur l’os
lacrymal, en arrière de la crête lacrymale postérieure ;
Le septum orbitaire ;
les ailerons du droit interne et du RPS qui séparent le sac

de la graisse orbitaire.

2 – RAPPORTS DANS LA LOGE LACRYMALE

Le sac lacrymal est protégé par un cadre osseux (la gouttière

lacrymale délimitée par 2 saillies : les 2 crêtes lacrymales
antérieure et postérieure), et par un système fibreux : le
manteau musculo-tendineux de Jones).

A – RAPPORTS OSSEUX

Branche montante du maxillaire supérieur : représente

les 2/3 de la gouttière.
Os lacrymal : représente le 1/3 postérieur de la
gouttière.
Os propre du nez.
En bas, la crête lacrymale postérieure se recourbe,
formant l’hamulus lacrimalis, et rejoint la crête lacrymale
antérieure, ce qui circonscrit l’orifice du canal lacrymo-
nasal osseux.
 B – RAPPORTS FIBREUX

Un manteau fibro-périosté entoure le sac et le maintient dans la gouttière : c’est un dédoublement du

périoste en 2 feuillets.

 Au niveau de la crête lacrymale :

Un feuillet interne qui reste au contact de l’os

Un feuillet externe qui passe en pont en dehors du sac et ferme la loge lacrymale en dehors, en
avant et en haut, et constitue la lame de Robin et Cadiat ou diaphragme lacrymal de Jones. Le
diaphragme associé aux expansions des muscles orbiculaire pré-tarsal et de Horner, constitue
le manteau musculo tendineux de Jones.

 A l’intérieur de la loge lacrymale : le sac est en contact avec des vaisseaux et des nerfs :

Branches de l’artère palpébrale inférieure

Veines du plexus nasal
Rameaux nerveux issus du nerf nasal externe et du nerf sous-orbitaire
Lymphatiques

 Par l’intermédiaire de la loge :

Les structures de l’angle interne de la conjonctive

L’insertion osseuse du petit oblique sur le rebord orbitaire inférieur
Les cellules ethmoïdales antérieures
Le sinus maxillaire
Les fosses nasales

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

1 – CONFIGURATION INTERNE DES VL

La surface interne des voies lacrymales est irrégulière et présente de nombreux replis muqueux : les
valvules. Des points lacrymaux aux à l'orifice nasal des voies lacrymales on retrouve :

La valvule de Bochdaleck autour de l'orifice des points lacrymaux.

La valvule de Flotz au niveau de l'angustia.
La valvule de Rosenmüller au niveau de l'abouchement du canal d'union dans le sac lacrymal.
La valvule de Béraud et Krause à la jonction entre le sac lacrymal et le canal lacrymo-nasal.
La valvule de Taillefer à la partie moyenne du canal lacrymo-nasal.
La valvule de Hasner et Bianchi qui délimite en dedans l'orifice du canal lacrymo-nasal.

Ces valvules n'existent pas en tant que tel mais se constituent lors de la tension des tissus sous-
jacents. Elles sont inconstantes et sans rôle physiologique, sauf la valve de Hasner et la valvule de
Rosenmüller, qui ont un véritable rôle anti-reflux.

2 – HISTOLOGIE : Les VL sont constituées d’une muqueuse et d’un tissu de soutien :

A – LA MUQUEUSE : trait d'union entre la conjonctive et la muqueuse des fosses nasales

La conjonctive palpébrale : comporte un épithélium malpighien stratifié avec de très

nombreuses microvillosités qui jouent un rôle dans la résorption passive des larmes.
Les points lacrymaux : comportent un épithélium squameux, stratifié non kératinisant.

22
 Les canalicules : la partie verticale comporte une muqueuse semblable à celle de la conjonctive
palpébrale. Dans leur partie horizontale, les microvillosités sont peu nombreuses et les cils sont
absents. Il s'agirait d'une zone de passage rapide des larmes.
Le canal d'union : l'épithélium devient de type cylindrique, sans microvillosités ni cils.
Le sac lacrymal : à son niveau, l'épithélium est cylindrique stratifié non kératinisant, avec une
assise de cellules germinatives, des couches de cellules intermédiaires et des couches de
cellules ciliées.
Le canal lacrymo-nasal est bordé par un épithélium pseudo-stratifié cylindrique, avec des
cellules caliciformes.

Cet aspect ultra-structural comportant des cils et des microvillosités, amène à penser que les cils
interviennent probablement dans la physiologie de l'excrétion lacrymale par leur rôle vibratile et que les
microvillosités jouent un rôle dans la résorption cellulaire active des larmes.

B – LE TISSU DE SOUTIEN

Dans les canalicules et le canal d'union : il s'agit d'un tissu fibreux riche en fibres élastiques,
peu vascularisé.
Au niveau du sac lacrymal : la paroi contient un tissu fibreux élastique avec une couche
lymphadénoide.
Au niveau du conduit lacrymo-nasal : il existe un véritable tissu caverneux, contenant des
plexus veineux, du tissu conjonctif lâche, une couche de fibres élastiques et de nombreux
lymphocytes. Cette organisation en corps caverneux joue un rôle important dans le flux
lacrymal.

V – VASCULARISATION

1 – LA VASCULARISATION ARTERIELLE

Elle est assurée par les artères palpébrales supérieure et inférieure, branches de l’artère
ophtalmique (système carotidien interne), et par les artères angulaires, branche de l’artère
faciale (système carotidien externe).
L’artère infra-orbitaire, branche terminale de l’artère maxillaire, participe à cette
vascularisation au niveau de la partie basse du canthus médial.

2 – LA VASCULARISATION VEINEUSE

Les veines du sac lacrymal se drainent en haut dans la veine ophtalmique supérieure qui gagne
le sinus caverneux après avoir traversé toute l’orbite.
Une partie du sang veineux gagne la veine angulaire puis la veine faciale et le système veineux
jugulaire interne.
Une autre partie du sang veineux va gagner le plexus veineux du cornet inférieur.

3 – LE DRAINAGE LYMPHATIQUE

Les lymphatiques dépendent de ceux des paupières en haut et de ceux des fosses nasales en bas. Le
drainage se fait dans les ganglions sous maxillaires et pré-tragiens.

VI – INNERVATION

Les canalicules et la partie supérieure du sac lacrymal (2/3) sont innervés principalement par la
branche infra-trochléaire du nerf naso-ciliaire.
Alors que la partie inférieure (1/3) du sac lacrymal et le canal lacrymo-nasal sont innervés par le
nerf infra-orbitaire qui est une branche terminale du nerf maxillaire.

23
VII – PHYSIOLOGIE DE L’EXCRÉTION LACRYMALE

Le devenir d'une larme sécrétée est sous l'influence de facteurs actifs (la pompe lacrymale), passifs
(gravité, évaporation et capillarité) et cellulaires (réabsorption), qui se combinent pour assurer son
évacuation.

1 – MÉCANISME ACTIF : LA POMPE LACRYMALE

A partir des glandes lacrymales se construit le film lacrymal dont le trop plein s'évacue dans les rivières
palpébrales. Les larmes, formées dans la région temporale supérieure du cul-de-sac de la paupière
supérieure, dépendent, pour leur répartition sur la cornée, du mouvement palpébral.

Avant un clignement, le système de drainage est entièrement ouvert et aucun gradient de pression
n’existe dans le système.

Pendant la phase de fermeture des paupières durant un clignement, les points lacrymaux se
rencontrent et se ferment. Les canalicules sont comprimés par les fibres du muscle de Horner qui les
entourent, permettant ainsi la vidange de leur contenu dans le sac lacrymal, lui-même essoré vers le
canal lacrymonasal. Cette compression produit une pression positive qui déplace des larmes du
conduit lacrymo-nasal à la cavité nasale.

A l'ouverture des paupières, les points lacrymaux se séparent, les canalicules reprennent leur forme
grâce à leur puissante paroi élastique. D'autres larmes sont alors aspirées et de l'air extérieur pénètre
alors dans les canalicules, les points lacrymaux sont à nouveau vides.

Entre le sac lacrymal et les canalicules, la valvule de Rosenmüller joue son rôle anti-reflux.

Avant le clignement (1) : Phase de fermeture (2) : Phase de réouverture (3) : Fin de l’ouverture (4) :

 Système ouvert  Les points lacrymaux  Les canalicules et le sac  Les points lacrymaux
se rencontrent. se dilatent. se rouvrent.
 Les canalicules et le  Une pression relative  Les liquides passent à
sac sont comprimés. négative se développe travers les points
 Les liquides se dans le sac. lacrymaux et les
déplacent dans le canalicules.
canal.

2 – MÉCANISMES PASSIFS

A – L’EVAPORATION

Elle se produit quand les yeux sont ouverts au niveau : de la surface de la cornée, de la conjonctive
bulbaire, des rivières lacrymales et du lac lacrymal. Une bonne partie des larmes (estimée à 1 à 2μl
par minute) s'évapore ou est réabsorbée. Cette évaporation est retardée par la couche lipidique
superficielle du film lacrymal.

24
 B – LA GRAVITE

Elle joue un rôle discuté et interviendrait par le fait que la fente palpébrale présente une obliquité en
bas et en dedans, drainant les rivières vers l’angle médial, en dehors de tout clignement. Mais aussi
par le fait que les larmes chuteraient sous l’action de leur propre poids jusqu’à la fosse nasale.

C – LA CAPILLARITE

Elle joue probablement un rôle dans la pénétration des larmes dans les canalicules lacrymaux, en
l'absence même de tout clignement palpébral. Ceci nécessite une interface air-liquide, ainsi le point
lacrymal et le canalicule doivent être vides pour que les larmes trouvent cette interface au niveau du
canalicule.

D – L'AIR INTRA-NASAL

Pour certains auteurs, le mouvement de l'air pendant la respiration aide à l'aspiration des larmes le long
du canal lacrymo-nasal. Le flux aérien dans les fosses nasales intervient donc, lors de la respiration, au
niveau du méat inférieur créant une dépression avec appel d'air.

E – AUTRE

En cas d'hypersécrétion réflexe ou émotionnelle, la pompe lacrymale canaliculaire engorge rapidement

le sac dont les capacités de stockage sont limitées. Le sac se vide alors, par essorage musculaire,
gravité et effet Venturi, vers le conduit lacrymonasal puis dans le nez. L'écoulement des larmes le long
du conduit lacrymonasal se fait passivement. Si les larmes sont trop abondantes, elles coulent sur les
joues.

3 – LA RÉABSORPTION

Elle permet, associée à l'évaporation, d'éliminer une grande partie de la sécrétion lacrymale de base.
Dans les conditions normales, 90% des larmes pénètrent dans les points lacrymaux sont réabsorbées,
seuls les 10% restants s’écouleront effectivement dans le nez.

Des études de la muqueuse lacrymale réalisées par microscopie électronique, ont montré la présence
de microvillosités au niveau de la conjonctive, de la partie externe des canalicules et du sac lacrymal;
ce qui est un argument en faveur d'une réabsorption active à ces niveaux.

VIII – EXPLORATION

L’exploration se fait surtout par injection de produits iodés par voie canaliculaire, qui met en évidence
le tractus lacrymal (dacryocystographie), et également par endoscopie, TDM et IRM.

IX – VOIES D'ABORD

Les sondages
La voie externe cutanée à 1 mm de l'angle interne en suivant une direction verticale
La voie interne par les fosses nasales.

25
 ANATOMIE DES PAUPIERES

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Les paupières sont deux voiles cutanéo-musculo-membraneux, mobiles, recouvrant en partie ou en

totalité la partie antérieure du globe oculaire. Lorsqu’elles sont fermées, elles constituent la base de
l’orbite en recouvrant la face antérieure du globe oculaire. Ouvertes, elles limitent par leurs bords la fente
palpébrale.

2 – INTERETS

Assurent la protection du globe oculaire lorsqu’elles sont fermées.

Assurent une hydratation constante de la cornée en étalant les larmes.
Protègent la rétine de l’éblouissement.
Participent avec les sourcils dans l’expression mimique.

3 – EMBRYOLOGIE

Entre 4ème et 5ème semaine : condensation du mésoblaste avec l’ectoderme.

A la 7ème semaine : apparition de deux bourrelets circulaires.
Entre 9ème et 10ème semaine : fusion des deux bourrelets, développement des muscles, des glandes
et des follicules pileux.
Au 7ème mois : séparation des paupières, mouvements palpébraux, sécrétions meibomiennes et
kératinisation des bords libres.

II – ANATOMIE DESCRIPTIVE ET RAPPORTS

1 – LIMITES DE LA REGION PALPEBRALE

Elles répondent au rebord orbitaire ; au-delà, les paupières se continuent avec les téguments de la face :

En haut : la paupière supérieure est

limitée par le bord inférieur du sourcil ;
En bas : la paupière inférieure est
délimitée par deux sillons cutanés
formant le sillon palpébro-génien de
Charpy, séparant la paupière inférieure
de la joue. Il s’agit du : sillon naso-jugal
qui est dirigé en bas et en dehors à partir
de l’angle interne, et du sillon malaire
dirigé en bas en dedans à partir de
l’angle externe.
En dehors et en dedans : aucun
élément anatomique précis ne sépare la
région palpébrale des régions temporale
et nasale.
En arrière : la paupière est séparée de
l’orbite par le septum orbitaire.

Par leur bord libre, les paupières supérieure et inférieure délimitent entre elles la fente palpébrale. Celle-ci
est limitée en dehors et en dedans par les canthi.
26
 2 – CONFIGURATION EXTERIEURE

Chaque paupière présente : deux faces, l'une, antérieure, l'autre, postérieure; deux extrémités, l'une,
interne, l'autre, externe; deux bords, l'un adhérent, l'autre, libre.

A – FACE ANTÉRIEURE

Sur la face antérieure des paupières, on reconnaît deux

parties : l'une, convexe, résistante, en rapport avec le globe
de l'œil, est la portion oculaire ou tarsale des paupières;
l'autre, comprise entre la portion tarsale et le rebord orbitaire,
est la portion orbitaire. Celle-ci est molle, déprimée, et
répond profondément à la graisse de la cavité orbitaire.

Les parties oculaire et orbitaire de chaque paupière sont

séparées l'une de l'autre par un sillon courbe, concave vers
la fente palpébrale, appelé sillon palpébral supérieur pour la
paupière supérieure, et sillon palpébral inférieur pour la
paupière inférieure.

Le sillon palpébral inférieur est moins accusé, moins régulier

et plus rapproché de la fente palpébrale que le sillon
supérieur.

Quand la paupière supérieure est abaissée, le sillon

palpébral supérieur s'ouvre et présente un fond arrondi. Il
devient profond quand la paupière s'élève et se transforme
en un pli dont les deux parois sont constituées par
l'adossement, sur une étendue variable, des portions
oculaire et orbitaire de la paupière supérieure.
Fig. 2 : Paupières. Vue de profil.
B – FACE POSTÉRIEURE : 1 : Sinus Frontal ; 2 : Graisse ; 3 : Orbiculaire ;
4 : Whitnall ; 5 : Müller ; 6 : Pli palpébral ; 7 : division
La face postérieure, lisse, concave, rosée, est constituée du releveur ; 8 : Artère ; 9 : Tarse ; 10 : Artère ;
11 : Ligament suspenseur du CDS ; 12 : Aponévrose;
par la conjonctive et présente les mêmes limites que la 13 : Forte adhérence du Müller au tarse ;
14 : Rétracteur de la paupière inférieure.
portion palpébrale de cette membrane.

C – EXTRÉMITÉS : Les extrémités des paupières se réunissent et forment les commissures :

La commissure interne est soulevée par un pli transversal que détermine le ligament palpébral
interne.
La commissure externe est, au contraire, légèrement déprimée transversalement. De cette
commissure partent des plis radiés dont le nombre et la profondeur s'accroissent avec l'âge : les
rides de la patte d'oie.

D – BORD ADHÉRENT : Il répond au rebord orbitaire.

E – BORD LIBRE (BL) :

Le bord libre mesure 3cm de longueur et 2 mm d'épaisseur. Une petite saillie, le tubercule lacrymal (à
son niveau on trouve l’orifice ovalaire du canalicul lacrymal), situé environ à l'union des cinq sixièmes (5/6)
externes avec le sixième (1/6) interne du bord libre, divise ce bord en deux portions : l'une, interne très
petite, est la portion lacrymale ; l'autre, externe beaucoup plus grande, est la portion ciliaire ou bulbaire.

27
  PORTION LACRYMALE : En dedans du tubercule lacrymal, le bord libre est arrondi et dépourvu de
cils. Les portions lacrymales supérieure et inférieure forment l’angle interne.

 PORTION CILIAIRE OU BULBAIRE : En dehors du tubercule lacrymal, le bord libre est une étroite
surface qui présente une lèvre antérieure, siège de l’implantation des cils et une lèvre postérieure,
siège des orifices des glandes sébacées de Meibomius (au nombre de 20 à 35). Les cils sont des
poils raides et courbes (au nombre de 70 à 160 cils sur 3 ou
4 rangées). Ceux de la paupière supérieure sont concaves en
haut ; ceux de la paupière inférieure, concaves en bas.

Les paupières s'opposent par leur bord libre. Quand elles s'écartent
l'une de l'autre, elles circonscrivent un orifice à peu près elliptique,
l'orifice palpébral. L'orifice palpébral mesure en moyenne 3cm de
longueur et 1,5 cm de hauteur. En position primaire, le BL supérieur
recouvre le limbe d’environ 1 à 2mm. Ces dimensions sont toutefois
très variables et dans des proportions telles que l'orifice palpébral
fait paraître l'œil petit, grand, rond, etc. Quand l'œil est fermé, les
deux paupières sont en contact par leur bord libre, l'orifice palpébral
devient une fente légèrement concave en haut, la fente palpébrale.

F – LES CANTHI
Fig. 3 : Paupières. Vue en 3/4
Les extrémités des bords libres se réunissent en dedans et en dehors
1 : Releveur ; 2 : Müller ; 3 : Whitnall ;
et limitent sur l'œil ouvert des espaces angulaires appelés angles de 4 : Os Frontal ; 5 : Aponévrose ; 6 : Tarse ;
l'œil ou canthi. Le canthus externe se trouve à 2 ou 3mm plus haut 7 : Conjonctive ; 8 : Cul-de-sac ;
9 : Ligament suspenseur du CDS
que le canthus interne, cette différence donne un aspect oblique à la
fente palpébrale. Cette obliquité dite « mongoloïde », favorise le drainage physiologique des larmes.

 CANTHUS EXTERNE : L'angle externe ou petit angle est aigu. Il est situé à 0,5 cm. du rebord de
l'orbite et répond à peu près à l'équateur du globe oculaire.

 CANTHUS INTERNE : arrondi, est placé en regard du rebord orbitaire à la jonction de la portion
lacrymale des deux paupières.

Les parties lacrymales des paupières interceptent entre elles un espace semi-elliptique, nommé lac
lacrymal. Le fond du lac lacrymal est occupé par la caroncule lacrymale et par le repli semi-lunaire qui
forme avec la conjonctive bulbaire un cul-de-sac.

3 – STRUCTURE

La paupière est constituée de la superficie à la profondeur

de 5 plans : cutané, musculaire superficiel (muscles
orbiculaires contracteurs des paupières), fibro-élastique
(septum orbitaire et charpente fibreuse palpébrale),
musculaire profond (muscles rétracteurs des paupières) et
tarso-conjonctival.

A – LA PEAU

Elle est extrêmement fine, mince et mobile. Le tissu sous-

cutané est très lâche, élastique, ne contenant jamais de
Fig. 4 : Structure 3D des paupières
graisse, permettant à la peau une grande mobilité et se
laisse facilement distendre par des épanchements. Elle est
28
parcourue de fines terminaisons nerveuses et de fins vaisseaux sanguins et lymphatiques.

B – MUSCLE ORBICULAIRE DES PAUPIÈRES

L'orbiculaire des paupières est un muscle large, plat et mince, formé de fibres concentriques disposées
autour de la fente palpébrale.

L'orbiculaire des paupières rapproche les bords libres des paupières et détermine l'occlusion de l'orifice
palpébral; contribue à l'écoulement des larmes qu'il fait progresser de dehors en dedans en même temps
qu'il les comprime d'avant en arrière ; et dilate le sac lacrymal par le faisceau qui s'en détache.

On peut distinguer à l'orbiculaire deux parties qui diffèrent à la fois par leurs insertions et leurs rapports ;
l'une, palpébrale, a des attaches fibreuses et répond à toute l'étendue de la paupière; l'autre, orbitaire,
dont les insertions sont osseuses, forme un anneau musculaire plat, qui entoure les paupières et la base
de l'orbite.

Fig. 5 : Muscle orbiculaire. Vue de face. Fig. 6 : Muscle orbiculaire. Vue interne.

 PORTION PALPÉBRALE : La portion palpébrale se divise en cinq parties :

La partie marginale pré-ciliaire est formée de faisceaux qui vont, en avant des bulbes pileux des
cils, du ligament palpébral interne et de la crête lacrymale postérieure à l'os malaire, où ils
s'attachent par un petit tendon.
La portion marginale rétro-ciliaire (encore appelée muscle de Riolan ou muscle ciliaire) : a des
insertions analogues à la portion pré-ciliaire et se place en arrière des bulbes pileux des cils.
La portion pré-tarsale est formée de fibres annulaires qui recouvrent la face antérieure des tarses
et s'attachent en dedans au tendon direct de l'orbiculaire.
La portion pré-septale : placée en avant du septum orbitaire, est formée de fibres annulaires qui
s'insèrent en dedans sur le ligament palpébral interne et sur le dôme du sac lacrymal (muscle
tenseur du dôme lacrymal de Stepleanu-Horbatsky). Les portions pré-septale et pré-tarsale
s'attachent en dehors au ligament palpébral externe.
Le muscle de Duverney-Horner (ou muscle lacrymal postérieur)(Fig. 7) : C'est un petit muscle
plat et très mince, situé sur la face postérieure du tendon réfléchi de l'orbiculaire. Il s'insère en
dedans sur la crête lacrymale postérieure, en arrière du tendon réfléchi de l'orbiculaire. De là, le
muscle se porte en dehors, appliqué sur la face postérieure de ce tendon. Arrivé à l'extrémité
externe du ligament palpébral interne, le muscle de Horner se divise en deux parties. Chacune
d'elles accompagne le faisceau fibreux de terminaison du tarse correspondant et enveloppe le
canalicule lacrymal creusé dans ce faisceau. Les fibres musculaires gagnent ainsi l'extrémité
interne des tarses où elles se mêlent aux fibres de l'orbiculaire. Le muscle de Horner favorise
l'écoulement des larmes en comprimant les canalicules lacrymaux et le sac lacrymal.
29
  PORTION ORBITAIRE

Elle s'insère en haut sur le ligament palpébral interne (tendon direct de l'orbiculaire) ; et sur le rebord de
l'orbite depuis l'attache du ligament palpébral interne jusqu'à l'échancrure sus-orbitaire.

De ces insertions, les fibres décrivent une ellipse autour de la base de l'orbite et reviennent se fixer en
dedans, sur le rebord orbitaire, au-dessous du ligament palpébral interne et sur ce ligament.

Tandis que la portion palpébrale de l'orbiculaire est séparée des téguments par une lame de tissu
cellulaire lâche, la portion orbitaire est assez adhérente à la peau qui la recouvre.

C – COUCHE FIBRO-ELASTIQUE

La couche fibro-élastique qui constitue la charpente squelettique des paupières se compose de deux
parties : l'une centrale, les tarses des paupières ; l'autre périphérique, le septum orbitaire, en rapport avec
la portion orbitaire des paupières.

Fig. 7 : Plan fibro-élastique. Vue de face. Fig. 8 : Plan fibro-élastique. Vue interne.

 TARSES DES PAUPIÈRES

Les tarses sont des lamelles fibreuses,

épaisses, résistantes qui occupent la portion
oculaire de chaque paupière jusqu'au bord
libre. On les distingue, d'après la paupière à
laquelle ils appartiennent, en tarse supérieur
et tarse inférieur.

Le tarse supérieur est semi-lunaire, convexe

en haut, et mesure 1cm de hauteur à sa
partie moyenne. Le tarse inférieur a la forme
d'un rectangle très allongé, haut de 5mm.
Fig. 9 : Glandes de Meibomius au niveau du tarse.
Les tarses se modèlent sur la courbure du
globe oculaire. Chacun d'eux présente une
face antérieure convexe, une face postérieure concave, un bord périphérique convexe, un bord libre qui
se confond avec le bord libre de la paupière, et deux extrémités, l'une, interne, l'autre, externe.

Les tarses contiennent dans leur épaisseur les glandes de Meibomius (30 à 40 glandes dans le plateau
tarsal supérieur, 20 à 30 au tarse inférieur). Ces glandes sont allongées parallèlement les unes aux autres
sur toute la hauteur du tarse, et perpendiculairement au bord libre de la paupière, le long duquel s'ouvrent
leurs canaux excréteurs (sécrètent les lipides du film lacrymal).
30
  LIGAMENTS PALPEBRAUX (Les tendons canthaux externe et interne)

Les extrémités correspondantes des tarses supérieur et inférieur s'unissent par des faisceaux fibreux
tarsiens très courts. De cette union résulte la formation de bandelettes fibreuses, l'une, interne, l'autre,
externe, appelées ligaments palpébraux. Ils fixent les tarses aux parois orbitaires :

Le tendon canthal interne : Bien individualisé, blanc nacré, perceptible sous la peau, il est un
important repère chirurgical. Il réunit l’extrémité interne des deux tarses au rebord orbito-osseux.
Les deux faisceaux d’origine se réunissent en un seul tendon qui va se dédoubler en tendons
direct et réfléchi, séparés par le sac lacrymal (diaphragme lacrymal de Lester-Jones). Ils s’insèrent
respectivement sur les crêtes lacrymales antérieure et postérieure.
Le tendon canthal externe : Il est beaucoup plus difficile à individualiser. Il se présente en
superficie sous forme d’un raphé qui s’étale sur le rebord orbitaire externe. En profondeur, il a la
forme d’une bandelette fibreuse. Il est inséré en arrière du rebord orbitaire, sur le tubercule de
Whitnall (à 1cm en dessous de la suture fronto-malaire).

 SEPTUM ORBITAIRE

Le septum orbitaire forme la partie

périphérique du plan fibro-élastique. C'est une
lame fibreuse, mince et mobile, qui relie le
rebord orbitaire au bord périphérique des
tarses. Dans chaque paupière, le septum
orbitaire prend le nom de ligament large.

Le bord périphérique des ligaments larges

s'attache à la lèvre postérieure du rebord
orbitaire, sauf en dedans, où l'insertion des
ligaments se fait sur la crête lacrymale de
l'unguis qui borde en arrière la gouttière
lacrymale. Les ligaments larges s'unissent Fig. 10 : Septum orbitaire
donc au ligament palpébral externe en dehors
et au tendon réfléchi de l'orbiculaire en dedans.

Le bord périphérique du ligament large supérieur, plus épais que le reste de la membrane, est traversé
par les vaisseaux et nerfs qui, de la cavité orbitaire, se rendent aux régions voisines de la base de l'orbite.
C'est ainsi qu'on rencontre de dehors en dedans :

Un petit orifice placé un peu au-dessus du ligament palpébral externe, destiné au passage des
branches terminales palpébrales des vaisseaux et nerf lacrymaux;
Un deuxième orifice en rapport avec l'échancrure sus-orbitaire et traversé par les vaisseaux et nerf
sus-orbitaires;
Un troisième orifice placé en regard de l'échancrure frontale interne ; il livre passage à l'artère
frontale interne et au nerf de même nom;
Un quatrième orifice situé en dedans du précédent, entre la poulie de réflexion du grand oblique et
le fond du sac lacrymal ; il est destiné au nerf nasal externe, à l'artère nasale et à la veine
anastomotique qui unit la veine ophtalmique à la veine angulaire.

31
 D – PLAN MUSCULAIRE PROFOND : Les muscles rétracteurs

 PAUPIERE SUPERIEURE :

Le muscle releveur de la paupière supérieure : prend son origine au niveau de l’apex orbitaire. Il
présente 2 portions (40 mm de longueur) : une horizontale, orbitaire et une verticale, palpébrale.
Le tendon terminal ou faisceau aponévrotique (15 mm) : naît du corps musculaire en regard de
l’équateur du globe oculaire. Il forme un éventail se moulant sur le globe oculaire et dont la base
répond à toute la largeur de la paupière supérieure. Les insertions de l’aponévrose du muscle
releveur de la paupière sont triples :
o Cutanées : responsables du pli palpébral supérieur,
o Tarsales : moitié inférieure face externe tarse,
o Osseuses : ailerons externe et interne.
Le muscle de Müller : Il naît de la face inférieure du corps musculaire du muscle releveur
paupière. Il se termine sur le bord supérieur du tarse.
Le ligament supérieur suspenseur : Il est formé par les expansions fibreuses des gaines, du
muscle releveur de la paupière et du droit supérieur.
Le ligament de Whitnall : C’est une condensation de la gaine supérieure du muscle releveur de la
paupière et de la capsule. Il va de la glande lacrymale orbitaire à la poulie de l’oblique supérieur
en dedans.

 PAUPIERE INFERIEURE

Les muscles rétracteurs des paupières inférieures sont d’individualisation beaucoup plus difficile. Ils sont
constitués par des expansions des gaines fusionnées du muscle droit inférieur et de l’oblique inférieur.

E – LE PLAN CONJONCTIVAL (Cf. Anatomie de la conjonctive)

Muqueuse tapissant toute la face postérieure de la paupière, elle fait place à la conjonctive bulbaire au
niveau du fornix supérieur. Elle est fortement adhérente au tarse. Par contre, il existe un plan de clivage
entre la conjonctive et le muscle de Müller dans sa moitié supérieure. Elle contient les glandes lacrymales
accessoires.

III – ANATOMIE CHIRURGICALE

L’anatomie chirurgicale des paupières distingue :

Une lamelle antérieure cutanéo-orbiculaire ;

Une lamelle postérieure tarso-conjonctivale, formée
par : le plan tarso-conjonctivale, la conjonctive
palpébrale et le fornix.
La ligne grise : zone de transition qui constitue un
repère chirurgical du clivage frontal des paupières et
de l’avivement pour blépharoraphie.

Entre ces deux lamelles, se situent les muscles rétracteurs. Fig. 11 : La ligne grise.

La zone d’union de ces deux lamelles se fait au niveau de chaque bord libre. Le bord libre mesure de 25
à 30 mm de longueur et se décompose transversalement en 2 portions de part et d’autre des points
lacrymaux :

La portion ciliaire : Elle représente les 5/6 externes de la longueur totale. Elle présente une lèvre
antérieure, siège de l’implantation des cils et une lèvre postérieure, siège des orifices des glandes
sébacées de Meibomius.
32
 La portion lacrymale : Elle représente le 1/6 interne du bord libre. Elle referme dans son épaisseur
le canalicule lacrymal. Les plaies à ce niveau s’accompagnent inévitablement de plaies
canaliculaires.

IV – VASCULARISATION

1 – VASCULARISATION ARTERIELLE

Elle possède une double origine, un réseau provenant de la carotide externe, l’autre étant issu de l’artère
ophtalmique.

 VASCULARISATION ISSUE DE LA CAROTIDE EXTERNE

L’artère faciale : Elle se continue avec l’artère

angulaire terminale de l’artère ophtalmique.
L’artère temporale superficielle : Elle se divise
en 3 branches
o L’artère transverse de la face : Elle
vascularise la portion externe de la
paupière inférieure. Elle chemine sous
l’arcade zygomatique.
o L’artère zygomato-malaire : Elle
vascularise les portions externes des
paupières inférieure et supérieure. Elle
chemine au-dessus de l’arcade
zygomatique.
o L’artère sous-orbitaire : Elle vascularise
la paupière inférieure et le sac lacrymal.
Elle sort par le trou sous-orbitaire.

 VASCULARISATION ISSUE DE L’ARTERE OPHTALMIQUE

On décrit les branches terminales et les branches collatérales

Branches terminales :
o L’artère frontale interne : Elle vascularise essentiellement la région frontale et
accessoirement la paupière supérieure.
o L’artère dorsale du nez : Elle s’anastomose avec l’artère angulaire, branche terminale de
l’artère faciale.
Branches collatérales :
o L’artère frontale externe : Elle vascularise la région frontale et la paupière supérieure.
o L’artère lacrymale : Elle intervient dans la constitution des arcades de la paupière.
o Les artères palpébrales internes supérieure et inférieure : Elles naissent directement de
l’artère ophtalmique.

2 – VASCULARISATION VEINEUSE

Elle est assurée par un double réseau :

Un réseau pré-tarsal superficiel : Situé entre la peau et l’orbiculaire, il est drainé :

o Pour la paupière supérieure, par les veines angulaires, ophtalmique supérieure et

temporale superficielle,
o Pour la paupière inférieure, par les veines faciale et temporale superficielle.
33
 Le réseau profond : Les 2 arcades qui forment ce réseau, se drainent dans les veines
ophtalmiques supérieures, lacrymales pour la paupière supérieure et les veines palpébrales
inférieures, temporo-malaires pour la paupière inférieure.

Fig. 13 : Vascularisation artérielle Fig. 14 : Vascularisation Veineuse

V – INNERVATION

1 - MOTRICE

Le muscle de Müller : Il est innervé par le système sympathique (Lésion => Sd C.B.HORNER).
Le muscle releveur de la paupière supérieure : Il est innervé par la branche supérieure du III.
Les muscles superficiels : Ils sont sous le contrôle du VII (facial).

2 – SENSITIVE

La paupière supérieure : Elle est innervée par les branches du nerf ophtalmique de Willis.
La paupière inférieure : Elle est innervée par le nerf sous-orbitaire (branche terminale du nerf
maxillaire supérieur).

Fig. 15 : Innervation sensitive Fig. 16 : Innervation motrice

34
 PHYSIOLOGIE DE LA MOTRICITE PALPEBRALE

I – INTRODUCTION

Les paupières forment un double rideau qui protège l’œil, particulièrement la cornée, en assurant la
répartition du film lacrymal, en balayant les cellules exfoliées et les poussières, en s’opposant à la
pénétration des corps étrangers et en protégeant la rétine contre l’éblouissement.

Les paupières s’animent de mouvements d’ouverture et de fermeture. Ces mouvements sont spontanés,
volontaires ou réflexes. L’ouverture palpébrale est surtout assurée par le muscle releveur de la paupière
supérieure (RPS) associé au muscle de Müller et à l’action du muscle frontal. La fermeture palpébrale est
due à l’action du muscle orbiculaire innervé par le nerf facial et au relâchement du muscle releveur.

Par ailleurs, comme les paupières sont moulées en arrière sur le globe oculaire, la mobilité oculaire a
des répercussions sur la motricité palpébrale.

II – RAPPELS

1 – EMBRYOLOGIE

Au 2ème mois du DIU, une prolifération mésenchymateuse va délimiter autour de l’ébauche oculaire un
bourrelet annulaire qui va progressivement former deux replis qui se rejoignent en délimitant un sillon : la
future fente palpébrale. Ce n’est qu’au 5ème mois, lors de la kératinisation de l’épithélium palpébral que
les follicules pileux apparaissent, et le mésoderme se différencie en éléments musculaires et fibreux. Au
7ème mois, les paupières se séparent et leurs bords deviennent libres au 9ème mois.

2 – ANATOMIE : MUSCLES & INNERVATION

A – RELEVEUR DE LA PAUPIERE SUPERIEURE (RPS) & MÜLLER

Le RPS est un muscle strié qui prend naissance au sommet de l’orbite, et s’étend vers l’avant au-dessus
du droit supérieur, auquel il est étroitement lié par les gaines aponévrotiques. Il se termine à la peau de
la paupière supérieure et sur la face antérieure du tarse. Il est doublé sur sa face inférieure par le muscle
de Müller qui va du tendon terminal du releveur au bord supérieur du tarse.

Le muscle RPS est innervé par le rameau supérieur du nerf oculo-moteur (IIIème paire crânienne). La
zone du noyau du III consacrée au muscle releveur est située dans la partie caudale et dorsale sur la
ligne médiane, juste adjacente à la zone consacrée au muscle droit supérieur. Le muscle de Müller
semble avoir une double innervation : une innervation efférente sympathique et une innervation afférente
par des fibres trigéminales.

Ces muscles assurent l’ouverture palpébrale supérieure.

B – MUSCLE FRONTAL

Il nait du bord antérieur de l'aponévrose épicrânienne, suivant une ligne courbe convexe en arrière. Les
fibres charnues descendent et se fixent sur la face profonde du derme supra-orbitaire, où elles
s'entrecroisent avec celles des muscles abaisseur du sourcil, procérus et orbiculaire de l'œil.

Il est innervé par le nerf facial (VIIème paire crânienne).

Son rôle est d’aider le muscle releveur à l’ouverture palpébrale, il est aussi responsable des rides
horizontales du front.

35
 C – MUSCLE ORBICULAIRE (MO) & MUSCLES ASSOCIES

Les muscle orbiculaire est un muscle strié, plat, concentrique à la fente palpébrale auquel on distingue
deux portions : une portion palpébrale qui recouvre le plan fibro-élastique des paupières, une portion
orbitaire qui recouvre les os de l’anneau
orbitaire.

Le MO est innervé par le nerf facial (VII)

Il assure essentiellement la fermeture

palpébrale. La portion palpébrale assure la
fermeture simple, et la portion orbitaire
grâce à des insertions profondes assure la
fermeture forcée.

En nasal, les faisceaux de l’orbiculaire se

disposent en une portion lacrymale qui
conditionne le fonctionnement de la pompe
lacrymale (muscle de Horner).

Des muscles associés vont renforcer

l’action du muscle orbiculaire de façon
variable selon la mimique :

le muscle procerus (pyramidal du nez), responsable lors de sa contraction des sillons médians
de la racine du nez ;
le muscle corrugator ou sourcilier qui lors de sa contraction va abaisser le sourcil vers l’angle
interne.

D – LE SYSTEME OCULO-SYMPATHIQUE

Il innerve le muscle de Müller, et règle le niveau d'ouverture des yeux selon l'état de vigilance ou l'état
psychologique : peur, colère, surprise, attention. C'est un reflet du tonus adrénergique. Chaque muscle
reçoit exactement la même innervation que son agoniste homologue controlatéral (Loi de Hering). Ainsi est
assurée la parfaite synergie des mouvements palpébraux. Ils sont soumis à la loi de Sherrington, loi de
l'innervation réciproque. Le couple de muscles antagonistes de chaque œil est toujours innervé de façon
inverse : l'activation de l'orbiculaire s'accompagne d'une inhibition du releveur et vice versa. Ceci réduit
au maximum les résistances, lors des mouvements palpébraux.

III – PHYSIOLOGIE DES MOUVEMENTS PALPEBRAUX

1 – OUVERTURE DES PAUPIERES

Elle est principalement assurée par le muscle releveur des paupières qui permet une élévation de la
paupière supérieure de 6 à 12 mm. Pour obtenir une ouverture maximale, le muscle frontal est mis en jeu
et permet de gagner 3 à 5 mm en plus.

Lorsque les deux yeux sont fermés, il est possible de n'en ouvrir qu'un seul. La paupière qui s'ouvre
gagne alors la position correspondant au tonus du muscle de Müller. Il s'agit en fait surtout d'un
relâchement d'un muscle orbiculaire, plutôt que de la contraction volontaire unilatérale d'un muscle
releveur. Si l'on souhaite ouvrir encore davantage cet œil, ou si, les deux yeux étant ouverts en position
de repos, on désire en ouvrir davantage et donc exagérément un seul, cela est impossible à moins de
contracter activement l'autre œil afin d'en empêcher l'ouverture. Ainsi, il est impossible d'activer

36
sélectivement et isolément un seul muscle éleveur de la paupière supérieure. Ceci est probablement à
rapprocher du caractère unique du noyau innervant ces deux muscles.

En position de repos, lors de l'éveil, le degré d'ouverture des paupières est déterminé par le muscle de
Müller, d'innervation sympathique. Son tonus se relâche quand le sujet est inattentif, fatigué ou
somnolent. Il augmente quand le sujet est attentif, surpris, en état de colère ou de peur. Lorsqu'une
paupière ne peut s'ouvrir librement, l'effet produit pour corriger ce déficit gagne aussi la paupière
supérieure controlatérale. Il en résulte alors une ouverture exagérée de l'œil sain.

Le tonus du muscle éleveur de la paupière supérieure est aussi directement en rapport avec l'activité
des muscles extra-oculaires. Dans le regard vers le haut, l'activité du droit supérieur et celle du releveur
de la paupière supérieure augmentent simultanément, permettant ainsi à la paupière supérieure de se
rétracter suffisamment pour ne pas masquer la pupille (synergie oculo-palpébrale).

De même dans le regard vers le bas, le tonus du muscle releveur et celui du muscle droit inférieur se
modifient simultanément, permettant à la paupière supérieure d'accompagner l'œil vers le bas.

Les mouvements de la paupière inférieure sont synchrones de ceux de la paupière supérieure, mais sont
moins amples et plus lents. Ainsi, dans le regard vers le haut, la fente palpébrale s'élargit-elle, alors
qu'elle se rétrécit dans le regard vers le bas. Curieusement, le tonus du muscle releveur de la paupière
supérieure peut légèrement augmenter lors de l'ouverture de la bouche, accompagné d'une hypotonie
du muscle orbiculaire de l'œil. Ceci peut être utilisé en clinique pour faciliter l'examen du globe oculaire.

2 – FERMETURE DES PAUPIERES

A – FERMETURE VOLONTAIRE

La fermeture palpébrale met en jeu un centre au niveau du lobe frontal, la commande est ensuite
véhiculée par la voie pyramidale et le bulbe, le releveur est inhibé et le rétracteur se met en jeu. La force
de fermeture est évaluée à environ 2 - 3g dans la fermeture simple et 20 - 40g dans la fermeture forcée,
la force maximale étant d’environ 80g et le seuil douloureux à 90g. Il se forme un repli au niveau de la
marge des deux paupières, la portion pré-tarsale étant alors recouverte par la portion pré-septale : un
"double rideau" obture l'œil, les cils étant ainsi enfouis presque totalement.

Elle est assurée par le muscle orbiculaire dont les 3 parties jouent des rôles différents :

la partie pré-tarsale est seule activée lors des clignements spontanés et réflexes.
les portions septale et orbitale sont mises en jeu uniquement lors de la fermeture volontaire et
forcée des paupières.

La paupière inférieure fait de même, mais son activation se fait 10 à 20ms avant celle de la paupière
supérieure. Alors que le mouvement de la paupière supérieure lors de la fermeture est vertical, celui de
la paupière inférieure est latéral. Ce mouvement de glissement interne est dû à l'insertion médiane de
l'orbiculaire.

Enfin, la vitesse de fermeture des paupières est directement corrélée à l'amplitude du mouvement
qu'elles effectuent.

B – FERMETURE PENDANT LE SOMMEIL

Pendant le sommeil, la fermeture est surtout due au tonus de l’orbiculaire, le muscle releveur étant
relâché. Cette fermeture est accompagnée par l’élévation du globe oculaire (en haut et en dedans) qui
correspond au phénomène de Charles Bell.

37
 C – CLIGNEMENT

C'est la fermeture suivie de l'ouverture conjuguée des paupières. Il a surtout pour rôle d'humecter la
cornée et de la protéger contre les corps étrangers et les stimulations agressives. Beaucoup de
clignements sont incomplets, les deux paupières n'entrant pas en contact l'une avec l'autre.

L’induction du clignement semble être sous la dépendance des noyaux gris centraux et du
mésencéphale

 CLIGNEMENT SPONTANE

Il s’agit d’une fermeture simple plus ou moins complète, bilatérale et symétrique rythmique et
habituellement inconsciente des paupières. Survient périodiquement en l'absence de toute stimulation
externe. Sa fréquence chez l'homme est variable mais constante pour un même individu dans des
conditions banales. Sa fréquence moyenne est de 10 à 20 clignements par minute. Sa fréquence croît
avec l'augmentation de la vitesse de l'air. Elle augmente en cas d'émotion, de stress important, de
colère, de surprise, lors du langage. Elle diminue lors de la lecture, de l'observation attentive, de la
relaxation. Un clignement spontané se produit souvent lorsque les yeux effectuent un mouvement de
grande amplitude (saccade), lorsqu'un objet nouveau attire l’attention du regard.

Il est possible d'inhiber activement le clignement spontané, mais au bout de quelques instants cela
devient intolérable et une salve de clignements survient. Le stimulus déclenchant du clignement
spontané demeure inconnu. Il n'est pas lié aux afférences cornéennes, puisque le clignement ne
disparait pas lorsque la cornée est anesthésiée, ou même lors d'une énucléation bilatérale.

Le stimulus déclenchant n'est donc pas lié aux afférences cornéennes. Le premier phénomène à se
produire lors d'un clignement spontané est une inhibition du tonus dans le releveur de la paupière
supérieure, puis 10ms plus tard une activation bilatérale de la portion tarsale des deux orbiculaires (loi
de Hering et loi de Sherrington) pendant 55 ms. A la fin du mouvement d'abaissement, le tonus de
l'orbiculaire cesse et le releveur se réactive. La durée d'un clignement complet est d’environ 334 ±
67ms, mais l'axe visuel n'est obturé que pendant 130 ms. Dès qu'un clignement est engagé, il ne peut
être ni interrompu ni modifié.

 CLIGNEMENT REFLEXE

Il s'agit du clignement provoqué par un stimulus externe. C’est un processus de défense impliquant le
tronc cérébral.

Ce clignement s'ajoute aux clignements spontanés involontaires. Une grande variété de stimuli peut le
déclencher : stimulation tactile de la cornée, de la conjonctive, des cils, des sourcils, de la région pré-
orbitaire, de la glabelle (réflexes trigémino-palpébraux). Stimulations sonores brutales (réflexe cochléo-
palpébral), stimulations lumineuses (réflexe optico-palpébral), courant d'air vif, etc. Parmi ces stimuli,
seule la stimulation tactile de la cornée ne produit pas de phénomène d'habituation. La répétition à un
rythme soutenu et régulier des autres stimulations entraine rapidement la disparition du clignement.

En pratique neurophysiologique, le stimulus déclenchant est électrique et est appliqué sur la région sus-
orbitaire, stimulant la branche cutanée sus-orbitaire du trijumeau. Celte stimulation est suivie d'une
réponse à deux composantes bien distinctes, enregistrée dans le muscle orbiculaire des paupières :

une première réponse de 12 ms de latence ipsilatérale à la stimulation sans traduction externe,

durant 5 à 8 ms, et correspondant à la réponse proprioceptive. Cette réponse parcourt un arc
réflexe dys-synaptique, empruntant le noyau sensitif principal du nerf trijumeau et le noyau

38
 moteur du nerf facial. C'est un réflexe du pont, ipsilatéral, non modifié par la répétition des
stimulations.

une deuxième réponse nociceptive, bilatérale, visible de 30 ms de latence poly-synaptique qui

emprunte le trijumeau, gagne le noyau spinal ipsilatéral du V, et remonte pour relayer dans les
deux noyaux du facial, empruntant la formation réticulée du tronc cérébral. Le noyau spinal du V
serait aussi un centre de convergence important des afférences se projetant sur le noyau du IIl.
Après des stimulations répétées et régulières, ce réflexe s'habitue. Il est parfois utilisé en
pathologie pour l'exploration de lésions du tronc cérébral ou du cerveau, mais son intérêt est
moindre que la théorie le laissait espérer, car il présente d’importantes variations individuelles, les
voies qu’il emprunte ne sont pas parfaitement bien connues et il est soumis au phénomène
d’habituation. La latence du clignement produit par un flash est plus longue : 35 à 60 ms.

 LES CLIGNEMENT VOLONTAIRE

II diffère des précédents par le fait qu’il est exécuté sur commande, et qu’il peut mettre en jeu les
différentes portions du muscle orbiculaire. Sa fréquence peut atteindre sur une brève période 400
clignements par minute. La pression maximale que les paupières exercent sur le globe oculaire peut
atteindre 70 mmHg. C’est le seul clignement qui puisse être monoculaire, quoique ceci nécessite parfois
un apprentissage de la part du sujet. Dans ce cas, il s’accompagne cependant toujours d'un discret
mouvement des paupières controlatérales.

Fig. 2 : Aspect schématique des quatre types de clignement

A : Ébauché ou contrarié. B : Incomplet. C : Complet. D : Forcé.

39
 CHAPITRE III

TUNIQUE EXTERNE

40
 ANATOMIE DE LA CONJONCTIVE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La conjonctive (de conjugere : réunir) est un des

éléments constitutifs de l’appareil de protection du
globe oculaire avec les paupières et l’appareil
lacrymal. C’est une muqueuse fine, transparente,
tapissant la face postérieure des deux paupières.
Elle se réfléchit sur la face antérieure du globe. Elle
se continue avec :

La peau au niveau du bord libre ;

La cornée au limbe scléro-cornéen ;
L’épithélium des conduits lacrymaux aux
points lacrymaux.

La partie bulbaire et la partie palpébrale se réfléchissent l’une sur l’autre au niveau des culs-de-sac. Elles
délimitent entre elles une cavité virtuelle formée par l’occlusion des paupières : la cavité conjonctivale.

2 – INTERETS

Anatomique : structure transitionnelle entre l’élément cutané et l’épithélium cornéen.

Physiologique : assure la sécrétion lacrymale de base (glandes lacrymales).
Chirurgical : C’est la voie d’abord du segment postérieur du globe et elle pose souvent des
problèmes de chirurgie réparatrice.
Pathologique : La pratique des biopsies et des empreintes conjonctivales dans le diagnostic de
nombreuses affections (sarcoïdose, syndrome sec…) explique le regain d’intérêt qui se porte
maintenant sur l’étude de son anatomie.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET RAPPORTS

1 – LA CONJONCTIVE PALPEBRALE

Elle est mince et transparente, brillante et

humide, de couleur rosée. Elle mesure environ
0,3mm d’épaisseur.

On distingue classiquement 3 parties :

A – LA CONJONCTIVE MARGINALE

Débutant en arrière de la ligne des orifices des

glandes de Meibomius, elle s’étend sur 1 à 2mm,
à la face postérieure des paupières jusqu’au
sillon sous-tarsal.

B – CONJONCTIVE TARSALE

Elle est très vascularisée et adhère intimement

au tarse sur lequel elle est tendue sans plan de
clivage possible.
 C – LA CONJONCTIVE ORBITAIRE

Elle est un peu plus épaisse et rosée, mobile sur les couches sous-jacentes. Elle s’étend du tarse au cul-
de-sac. Elle est parcourue de plis de locomotion et de sillons transversaux plus nets lors de l’ouverture
des paupières. Elle entre en rapports avec le muscle de Müller qui vient s’insérer au bord supérieur du
tarse et, par son intermédiaire, avec le releveur de la paupière supérieure.

2 – LES CULS-DE-SAC CONJONCTIVAUX

Encore appelés culs-de-sac oculo-palpébraux ou

fornix. À leurs niveaux, la conjonctive se réfléchit
réalisant en fait un cul-de-sac circulaire continu,
interrompu en dedans par la caroncule et le repli
semi-lunaire. Il permet les mouvements du globe
indépendamment des paupières. Pour la
commodité de la description nous distinguerons

A – LE CUL-DE-SAC SUPERIEUR

Le feuillet antérieur tapisse la face postérieure du

tendon du muscle de Müller. En dehors, il est en
rapport avec la face postérieure de la glande
lacrymale palpébrale. Le sommet du cul-de-sac est
distant du limbe de 8 à 10mm. Il reçoit une
expansion du releveur de la paupière supérieure et
du droit supérieur. Dans la partie temporale les
canaux lacrymaux s’abouchent sur 12 à 14mm
selon une ligne concave en bas et en dehors. Le
feuillet postérieur recouvre à distance l’insertion
sclérale du droit supérieur et ses expansions latérales.

B – LE CUL-DE-SAC EXTERNE

Le feuillet antérieur répond en avant au raphé constitué par le

ligament palpébral canthal externe. Le fond du cul-de-sac est à
14mm du limbe. Il est profond, adhérent au rebord orbitaire
externe. Le feuillet postérieur est en rapport avec l’insertion
sclérale du muscle droit latéral et plus en dehors avec
l’expansion orbitaire de celui-ci (l’aileron externe) qui vient
s’insérer sur le tubercule de Whitnall avec les expansions des
muscles droit supérieur, releveur de la paupière supérieur et droit
inférieur.

C – LE CUL-DE-SAC INFERIEUR

Le feuillet antérieur recouvre l’expansion palpébrale du muscle

droit inférieur. Le sommet du cul-de-sac à 8mm du limbe adhère
à une expansion de la gaine du droit inférieur. Le feuillet
postérieur recouvre à distance l’insertion sclérale du droit
inférieur et ses expansions latérales qui, avec les expansions
aponévrotiques de l’oblique inférieur, entrent dans la constitution
du ligament de Lockwood.

42
 D – LE CUL-DE-SAC INTERNE occupé par:

 LA CARONCULE : C'est une petite saillie rouge ou rosée qui occupe tout l'espace compris entre les
portions lacrymales des paupières. La caroncule est située en retrait sur les paupières, de manière que
celles-ci glissent en avant d'elle quand elles s'écartent l'une de l'autre ou se rapprochent. Elle est
partiellement recouverte, quand l'œil est ouvert, par la paupière inférieure. La caroncule représente un
segment des paupières, isolé.

 LE REPLI SEMI-LUNAIRE : C’est un repli conjonctival, vertical, falciforme, aplati d'avant en arrière et dont
le bord libre, concave, regarde en dehors. Le cul-de-sac que limite le repli semi-lunaire avec la partie
correspondante de la conjonctive oculaire augmente de profondeur quand l'œil se dirige en dedans et
s'efface en partie quand il se porte en dehors.

3 – LA CONJONCTIVE BULBAIRE

Elle est mince et transparente. Elle est en rapport avec le globe oculaire. Elle présente deux parties : une
portion sclérale et une portion limbique.

A – LA PORTION SCLERALE

Elle s’étend du cul-de-sac conjonctival jusqu’à environ 3mm de la cornée. Elle est séparée de la capsule
de Tenon sous-jacente par le tissu sous-conjonctival où cheminent les artères et les veines conjonctivales
postérieures. À ce niveau, la conjonctive est aisément mobilisable sur les plans profonds. On trouve un
plan de clivage facile à suivre entre conjonctive et capsule de Tenon.

B – LA PORTION LIMBIQUE

Elle réalise un anneau de 3mm de large qui circonscrit la cornée. La conjonctive et la capsule de Tenon
sont ici étroitement adhérentes. Une incision à ce niveau ne trouvera de plan de clivage qu’entre le plan
conjonctive-capsule de Tenon fusionnées et la sclérotique. La conjonctive est constituée d’un épithélium
et d’un chorion sous-jacent ou substantia propria.

III – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

La conjonctive est un tissu fait de deux parties : un épithélium

multifeuilleté externe et un tissu connectif stromal interne.
L’épaisseur de l’épithélium et la vascularisation du stroma varie
d’une région à une autre.

1 – L’EPITHELIUM

Il existe une similarité avec l’épithélium cornéen mais plus

épais (10 -15 couches). La surface est moins régulière, avec
plus de micro-plis et micro-villosités. On trouve en son sein,
des cellules à sécrétion mucinique, des mélanocytes et des
lymphocytes.

2 – LE TISSU CONJONCTIF

Le chorion ou substantia propria, situé sous l’épithélium,

présente une couche superficielle ou adénoïde et une couche
plus profonde fibreuse faite de faisceaux de collagène
relativement parallèle à la surface oculaire. Il contient des
fibroblastes et des cellules immunitaires.

43
 3 – LES GLANDES DE LA CONJONCTIVE

Les glandes séreuses : Elles constituent les glandes lacrymales accessoires. Ce sont des glandes
acino-tubuleuses. On décrit :
o Les glandes de Wolfring-Ciaccio entre le bord périphérique du tarse et le cul-de-sac
conjonctival,
o Les glandes de Krause au niveau du cul-de-sac.
Les glandes à mucus ;
Les glandes de Henle : Elles sont situées dans la conjonctive tarsale au niveau du bord supérieur
du tarse.

IV – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE : assurée par

A – LES ARTERES CONJONCTIVALES POSTERIEURES

Elles proviennent des artères palpébrales supérieures et

inférieures. La vascularisation palpébrale forme, à la face
antérieure du tarse, une arcade externe au bord orbitaire et une
arcade interne située près du bord ciliaire.

 L’ARCADE INTERNE De celle-ci, partent des branches qui

contournent le bord libre du tarse et qui s’étalent à la face
postérieure du tarse, ainsi que des rameaux descendants pour
la conjonctive marginale.

 L’ARCADE EXTERNE : De celle-ci, naissent :

Des branches qui traversent le muscle de Müller, contournent le bord supérieur du tarse et
descendent à sa face postérieure ; l’ensemble de ces deux systèmes forme le plexus rétro-tarsal.
Des branches ascendantes qui contournent le fornix pour passer dans la conjonctive bulbaire. Ce
sont les artères conjonctivales postérieures proprement dites qui s’épuisent près du limbe. Elles
sont bien visibles au biomicroscope dans le tissu lâche sous épithélial.

B – LES ARTERES CONJONCTIVALES ANTERIEURES

Elles proviennent des artères ciliaires antérieures. Issues des artères musculaires, les artères ciliaires
antérieures cheminent dans le plan sous-ténonien en direction du limbe. Elles se divisent, à environ 3mm
de celui-ci, pour donner :

 RAMEAUX PERFORANT LA SCLERE : vont entrer dans la constitution du grand cercle artériel de l’iris.

 RAMEAUX SUPERFICIELS : Ce sont les artères conjonctivales antérieures. Au tiers moyen du limbe, elles
vont donner :

Des branches radiaires pour le plexus péri cornéen (réseau des mailles terminales),
Des branches récurrentes sous-conjonctivales ascendantes pour la conjonctive limbique qui vont
s’anastomoser avec les rameaux terminaux des artères conjonctivales postérieures.
Il faut noter la présence, au niveau de la conjonctive, d’anastomoses artério-veineuses qui
permettent l’établissement rapide d’un shunt entre deux territoires.

44
 2 –VEINEUSE

Les veines conjonctivales sont nombreuses. Leur topographie est calquée sur la distribution artérielle. Le
réseau conjonctival postérieur se draine vers les veines palpébrales et, de là, dans les veines
ophtalmiques supérieure et inférieure. Les veines conjonctivales antérieures rejoignent les veines ciliaires
antérieures qui s’abouchent aux veines des muscles droits.

3 – DRAINAGE LYMPHATIQUE

Il existe deux réseaux : un réseau superficiel sous-épithélial et un réseau profond qui draine le précédent
et qui siège dans la couche fibreuse.

45
 ANATOMIE DE LA CORNEE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La cornée est une fine membrane sphéro-cylindrique, transparente, avasculaire, richement innervée,
enchâssée dans la sclère comme un verre de montre. Elle constitue le prolongement antérieur de la
tunique oculaire externe (la sclérotique).

2 – INTERETS

La cornée constitue le premier maillon de l’acte visuel. C’est un puissant dioptre oculaire qui
permet : la transmission, la diffusion, la réflexion et la réfraction de la lumière.
En cas de lésion, la cornée perd sa transparence. L’intégrité de ce tissu transparent de la surface
oculaire est donc essentielle.
En chirurgie, la cornée constitue une voie d’abord de la chirurgie endoculaire.
Lors d’une kératoplastie, le prélèvement du greffon doit être précoce (avant la 7ème heure), car la
transparence cornéenne disparait rapidement après la mort.

3 – EMBRYOLOGIE

A la 4ème semaine de gestation (embryon de 8 mm) apparaît le premier signe de l'organogenèse

de l'œil par l'individualisation de la vésicule optique primaire.
A la 5ème semaine de grossesse, la cornée apparait sous forme d’une couche épithéliale d’origine
ectodermique et d’une couche endothéliale d’origine mésodermique.
Elle est complétée à la 7ème semaine par une ébauche stromale également mésodermique qui
s’immisce entre les couches précédentes.
Au 4ème mois, les membranes de Descemet et de Bowman sont individualisées.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Il s’agit d’un hublot transparent qui constitue le prolongement de

la sclérotique :

1 – FORME : légèrement elliptique avec :

Un grand axe horizontal : 11 à 12,5mm ;

un axe vertical plus faible : 10 à 11,5 mm ;
une face postérieure circulaire : 11,7 mm.

2 – RAYON DE COURBURE

Face antérieure : 7,7 mm,

Face postérieure : 6,5 mm.

3 – EPAISSEUR

Elle augmente du centre vers la périphérie :

Au centre : 520μm ;
Près du limbe 700μm.

4 – SURFACE

Elle représente 7 % de la surface de la sphère oculaire.

II – RAPPORTS

La face antérieure : elle est

convexe et elliptique. Elle est
recouverte par le film lacrymal pré-
cornéen puis par les conjonctives
palpébrales et les paupières lors
de l’occlusion ou du clignement.
La face postérieure : elle est
concave et circulaire. Elle constitue
la limite externe de la chambre
antérieure et le toit de l’angle iridocornéen.
Elle est directement en rapport avec l’humeur aqueuse.
Par sa circonférence : Elle est en rapport avec la conjonctive, l’épisclère, la sclère et les voies de
drainage de l’humeur aqueuse au niveau de la zone de transition limbique.

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

Elle présente 5 couches parallèles entre elles avec le film pré-

cornéen en avant. Celui-ci présente des fonctions métaboliques et
optiques. Il est maintenu en place par les microvillosités et les
microplis des cellules épithéliales superficielles. Il est constitué de 3
phases (profonde mucoïde, intermédiaire aqueuse et superficielle
lipidique).

1 – L’EPITHELIUM

Il est pavimenteux stratifié de 50μm (≈10 % de l’épaisseur totale). Il

est formé de 3 assises cellulaires :

L’assise basale : Elle est monostratifiée à larges cellules

polygonales reposant sur une membrane basale, PAS+.
L’assise intermédiaire : Elle est faite de cellules polyédriques
« à ailes » formant de nombreuses jonctions entre elles. Elle
est répartie en 2 à 3 couches au centre, et 4 à 5 en
périphérie.
L’assise superficielle : Elle est constituée de 2 couches de cellules longues et fines à noyau
aplati.

2 – LA MEMBRANE DE BOWMAN

Elle a 10µm d’épaisseur. Elle est formée de fibrilles de collagène intriquées sans orientation ni
périodicité. Elle est strictement acellulaire.

3 – LE STROMA CORNEEN

Il a 500μm d’épaisseur (≈90% de l’épaisseur totale). Il est formé de :

Lamelles de collagène orientées : Parallèles entre elles et à la surface cornéenne, elles sont à
striation périodique (1/4 de la longueur de la macromolécule de collagène). Elles sont
responsables de la transparence cornéenne.
Kératocytes (fibrocytes cornéens) : Ils s’étendent parallèlement aux lamelles de collagène avec
de multiples expansions. Ils assurent la biosynthèse des mucopolysaccharides et du collagène.
Substance fondamentale : Substance qui assure la cohésion et l’espacement ordonné des fibres
du collagène, elle comporte des mucopolysaccharides acides, des kératansulfates (60 %), de la
chondroïtine sulfate (40 %) et des mucopolysaccharides neutres.
47
 4 – LA MEMBRANE DE DESCEMET

C’est la membrane basale transparente de l’endothélium cornéen. Elle est amorphe et élastique. Son
épaisseur est de 5 à 20μm et augmente avec l’âge. Elle est constituée de fibrilles de collagène dans une
matrice glycoprotéique.

5 – L’ENDOTHELIUM CORNEEN

C’est une couche unicellulaire formée de 500 000 cellules hexagonales qui tapissent la face postérieure
de la cornée au contact de l’humeur aqueuse. Il a une fonction de synthèse, un rôle de barrière entre le
stroma et l’humeur aqueuse grâce aux jonctions intercellulaires et une fonction de régulation de
l‘hydratation stromale.

6 – LIMBE SCLERO-CORNEEN (Cf. Cours sur le LSC)

C’est la zone de transition entre la périphérie cornéenne transparente et la sclère opaque. Grâce à sa
vascularisation, la cornée périphérique a un rôle métabolique, immunitaire et de nutrition. Le limbe
contient en partie les voies de drainage de l’humeur aqueuse. Il est formé d’un plan épithélial et d’un
tissu conjonctif sous-épithélial. Les membranes de Bowman et de Descemet disparaissent à son niveau
(anneau de Schwalbe).

V – VAISSEAUX ET NERFS (Cf. La sensibilité cornéenne)

La cornée est dépourvue de vaisseaux sanguins et

lymphatiques.

La cornée est vraisemblablement le tissu périphérique le

plus richement innervé. Stroma antérieur, membrane de
Descemet et endothélium sont dénués de toute
innervation. L'épithélium reçoit une riche innervation sous
la forme de branches terminales.

1 – INNERVATION SENSITIVE

Elle s’établit à partir des nerfs ciliaires, branches

terminales de la division ophtalmique de la Vème paire Fig. 5 : Innervation du limbe et de la cornée, vue
crânienne (branche nasale). Cette sensibilité est transversale tridimensionnelle
douloureuse uniquement ; il n’existe aucune sensibilité
thermique.

Elle entraîne le réflexe cornéo-palpébral et les réflexes à

distance (déglutition, mandibulaire, respiratoire et oculo-
cardiaque).

2 – INNERVATION SYMPATHIQUE ET
PARASYMPATHIQE

Un contingent sympathique à partir du ganglion cervical

supérieur est retrouvé chez certains mammifères au
niveau des nerfs ciliaires longs. Il existerait également des
fibres parasympathiques au niveau des nerfs ciliaires
courts prenant relais au niveau du ganglion ciliaire par les
fibres pré-ganglionnaires du nerf moteur oculaire commun.

Fig. 6 : Innervation de la cornée.

48
VI – METHODES D’EXPLORATIONS

1 – CLINIQUES

Examen à la LAF avec coloration à la fluorescéine

Etude de la sensibilité cornéenne.

2 – PARACLINIQUES

Microscopie confocale
Microscopie spéculaire : permet le comptage des cellules endothéliales
Echographie mode A
OCT
Pachymétrie ultrasonore : épaisseur cornéenne.
Biomicroscopie ultrasonore
Kératométrie : étude des rayons de courbure

VII – VOIES D’ABORD

Abord direct

VIII – PATHOLOGIES DE LA CORNEE

1 – MALFORMATIONS ET ANOMALIES DU DEVELOPPEMENT

Micro-cornée
Mégalo-cornée
Cornea plana
Scléro-cornée
Ectasie cornéenne
Kératocône postérieur

2 – PATHOLOGIES ACQUISES

Kératites infectieuses
Kératite neurotrophique
Kératite d’exposition
Ectasies cornéennes
Dystrophie : épithéliales, de la membrane de Bowman, stromales et endothéliales.
Dégénérescences liées à l’âge et autres
Kératopathies métaboliques dans les maladies systémiques.

CONCLUSION
La cornée de par sa structure particulière, représente avec la rétine l’un des éléments les plus nobles du
globe oculaire. La bonne compréhension de sa structure est essentielle afin de mieux comprendre les
pathologies qui l’affectent.

49
 PHYSIOLOGIE DE LA CORNÉE ET DE SA TRANSPARENCE

I – INTRODUCTION

La cornée est un tissu avasculaire, transparent et richement innervé. Elle assure les deux tiers 2/3 du
pouvoir de réfraction de l’œil. Elle transmet les radiations de longueur d’onde comprise entre 310 nm
(ultraviolet) et 2 500 nm (infrarouge). Elle constitue une barrière anatomique et physiologique protectrice
vis-à-vis des structures internes de l’œil.

II – COMPOSITION BIOCHIMIQUE DE LA CORNÉE

EAU : elle correspond à 75 à 80 % du poids du stroma.

PROTEINES
o Les protéines solubles : elles comprennent de l’albumine, de la sidérophylline, des
globulines et du collagène soluble.
o Les glycoprotéines
 Le collagène : il correspond à 70 % du poids sec stromal. Il est formé de
séquences d’acides aminés organisés en structure hélicoïdale : tropocollagène,
fibrilles de collagène. Il est synthétisé par 5 types de kératocytes.
 Les glycoprotéines de structure (muco-polysaccharides neutres) : Elles
participent à la constitution du squelette du stroma en se liant aux fibrilles de
collagène. C’est le principal support de la spécificité antigénique du stroma.
o Les protéines de surface : Lamine située dans les membranes basales et fibronectines
(liaison entre cellules stromales et collagène).
PROTEOGLYCANES : ce sont des glycosaminoglycanes ou des mucopolysaccharides acides.
Elles ont un double rôle :
o Remplir l’espace entre cellules et collagène ;
o Intervenir dans les mécanismes de l’hydratation cornéenne.
ENZYMES
o Acétylcholine ;
o Enzymes de dégradation du glucose au niveau de l’endothélium et de l’épithélium ;
o Enzymes mitochondriales au niveau du stroma.
IONS ET METAUX : le stroma est riche en Na+ et l’épithélium en K+.
GLUCOSE ET METABOLITES : on les retrouve surtout au niveau de l’épithélium.

III – PROPRIÉTÉS MÉCANIQUES ET OPTIQUES

1 – RÔLE MÉCANIQUE

La cornée intervient dans le maintien de l’armature du globe et la résistance à la pression oculaire. Elle
est élastique et légèrement dépressive (membrane de Descemet particulièrement élastique et résistante
à l’action des enzymes protéolytiques).

50
 2 – PROPRIÉTÉS OPTIQUES

Premier dioptre oculaire, la cornée a une fonction de :

Transmission de la lumière : nulle en dessous de 300 nm et maximum à 380 nm (80 %).

Diffusion : elle est faible et ramenée dans la direction d’incidence grâce à la disposition des
fibrilles de collagène dans le stroma.
Réflexion : la cornée se comporte comme un miroir convexe. Sa qualité est liée à la régularité de
la surface épithéliale et à la présence d’un film lacrymal normal.
Réfraction : lentille convergente d’une puissance de 47 ∂ pour la face antérieure, -5 ∂ pour la
face postérieure, elle est de 42 ∂ pour l’ensemble de la cornée. L’indice de réfraction du stroma
est de 1,377, du collagène 1,55, et de la substance fondamentale 1,34.

IV – APPORTS NUTRITIONNELS

1 – VOIES D’ABORD

Vascularisation limbique : elle assure la nutrition de l’extrême périphérie cornéenne.

Voie trans-épithéliale : c’est la voie de pénétration de l’oxygène.
Voie trans-endothéliale :
o Un mécanisme passif : Il utilise la diffusion (pour les petites molécules de faible poids
moléculaire) et la solubilité de phase (pour les gaz tels que l’O2 et le gaz carbonique).
o Un mécanisme actif : Il est utilisé pour le passage de l’eau combiné à celui du sodium,
des bicarbonates et du glucose depuis l’humeur aqueuse.

2 – NUTRIMENTS

Glucose et glycogène : cette source d’énergie provient essentiellement de l’humeur aqueuse

après un transfert actif à travers l’endothélium.
Acides aminés et protéines : ils proviennent de l’humeur aqueuse, participent au turnover de
l’épithélium et à la synthèse protéique de l’endothélium.

V – CROISSANCE ET RÉPARATION TISSULAIRE

1 – L’EPITHELIUM :

Il se renouvelle à partir des cellules basales et des cellules de la couche adjacente et par desquamation
des cellules superficielles dans les larmes et ce, en 7 jours. La guérison s’appuie sur 3 mécanismes :
migration cellulaire, division cellulaire et adhérence sur les plans sous-jacents.

2 – LE STROMA :

Le renouvellement est lent (6 mois). La cicatrisation se fait par :

La résorption des tissus lésés par les phagocytes et la collagénase ;

La synthèse du collagène par les fibroblastes ;
L’organisation du tissu conjonctif.
51
 3 – L’ENDOTHÉLIUM :

Il y a une absence de réplication cellulaire qui entraîne une déperdition cellulaire progressive lors du
vieillissement. La cicatrisation se fait par migration cellulaire et coalescence des cellules lésées. Cela
peut durer des années.

4 – LA MEMBRANE DE BOWMAN : ne régénère pas.

VI – TRANSPARENCE CORNÉENNE

La cornée constitue la surface de réfraction optique la plus puissante de l’œil. Cette faculté repose sur
une courbure et une transparence appropriées. La transparence cornéenne dépend de nombreux
facteurs anatomiques et physiologiques :

1 – FACTEURS ANATOMIQUES

A – LE FILM LACRYMAL (Cf. Anatomie et physiologie des glandes lacrymales)

Il est considéré comme une véritable couche cornéenne formée de 3 sous-couches : une lipidique
externe, une aqueuse intermédiaire et une mucoïde interne.

B – LA REGULARITE DE LA DISPOSITION DES CELLULES ENDOTHELIALES

L’endothélium est constitué de 15 à 20 couches de cellules pavimenteuses stratifiées non kératinisées,

disposées en trois assises. L’endothélium humain est un tissu très stable. Il est quasiment incapable de
se multiplier par mitose après la naissance.

C – L’AGENCEMENT DU STROMA

Le stroma cornéen est un tissu conjonctif dense, relativement pauvre en cellules essentiellement
constitué de collagène, de mucopolysacharides et d’eau.

Les fibrilles de collagène de la cornée diffèrent légèrement de celles des autres tissus conjonctifs : leur
diamètre est plus faible, plus uniforme et leur striation moins apparente. Elles sont groupées, parallèles
entre elles en faisceaux très épais. Les protéoglycanes permettent de maintenir un espace inter-fibrillaire
fixe.

La disposition régulière des fibrilles collagènes permet à la lumière de les traverser sans interaction.

D – L’ABSENCE DE VASCULARISATION :

s’expliquerait par

L’épaisseur du stroma qui constitue un obstacle mécanique à la pénétration des points

vasculaires.
La richesse en mucopolysaccharides, plus précisément le kératosulphate qui se trouve en
abondance dans les tissus avasculaires.

52
 2 – FACTEURS BIOCHIMIQUES

Le maintien de la transparence cornéenne implique que le stroma cornéen soit maintenu dans un état de
déshydratation relative. L’hydratation du stroma cornéen est quantifiée par la valeur H qui représente le
rapport entre le poids d’eau du stroma et le poids sec du stroma (en mg d’eau par mg de poids sec).
L’hydratation du stroma cornéen dépend de la pression intraoculaire (PIO), de la pression de gonflement
du stroma (PG), des fonctions de barrière et de pompe de l’endothélium et de l’épithélium cornéens.

A – LE ROLE DES GLYCOSAMINOGLYCANES DU STROMA

Le stroma cornéen est plus hydrophile que les autres tissus actifs. Cette hydrophilie est due à la
présence de glycosaminoglycanes (chargées négativement) dans la substance fondamentale et qui ont
une grande affinité pour les molécules d’eau chargées positivement. Cette propriété crée dans le stroma
une pression de gonflement de 60mmHg dont l’élévation aboutit à une infiltration importante d’eau.

B – LES FORCES OSMOTIQUES

L’osmolarité normale du stroma est de 300mosmol. L’humeur aqueuse et les larmes sont légèrement
hypotoniques par rapport au stroma, ce qui induit des mouvements hydriques de part et d’autre des
faces antérieure et postérieure de la cornée grâce à un gradient osmotique.

C – LES FONCTIOND DE L’ENDOTHELIUM ET DE L’EPITHELIUM

L’endothélium et l’épithélium permettent de réguler l’hydratation du stroma et de lutter contre l’œdème

stromal (fonction de déshydratation ou de déturgescence). Après désépithélialisation, on obtient une
augmentation d’épaisseur de la cornée qui ne dépasse pas le double de l’épaisseur normale, l’œdème
siège dans le stroma antérieur.

L’endothélium joue un rôle de barrière grâce aux jonctions serrées (tight junctions) qui relient les
cellules qui le composent. Il existe à son niveau une pompe Na+/k+ qui, sous l’influence de l’ATPase,
expulse le Na+ et l’eau hors des cellules endothéliales contre l’entrée de k+.

La barrière endothéliale est 3 fois plus perméable à l’eau que la barrière épithéliale.

D – LES LE ROLE DE LA PRESSION OCULAIRE

Quand la tension oculaire est supérieure à 50 mmHg, elle entraîne un œdème cornéen qui se
caractérise par une désorganisation de la trame fibrillaire, qui entraine une opalescence à l’origine de la
baisse de l’acuité visuelle. L’œdème cornéen peut également être du à : l’hypoxie, faible osmolarité des
larmes et l’augmentation de la température et de l’humidité. Ceci est le résultat d’une accumulation de
lactate qui entraine une augmentation du gradient osmotique du stroma qui absorbe l’eau.

CONCLUSION

La cornée constitue le premier maillon de l’acte visuel. Elle doit être transparente pour pouvoir remplir
cette fonction. Cette transparence requiert une intégrité des facteurs anatomiques et biochimiques afin
de maintenir son rôle de puissant dioptre oculaire.
53
 PHYSIOLOGIE DE LA SENSIBILITÉ CORNÉENNE

I – INTRODUCTION

1 – DEFINITION

La sensibilité cornéenne (SC) est l’ensemble des phénomènes nerveux qui permettent à la cornée de
percevoir et de réagir à divers stimuli. La cornée est richement innervée, ceci lui procure une sensibilité
qui permet de préserver son intégrité et sa transparence.

2 – INTERET

La cornée est un puissant dioptre oculaire. Elle constitue le premier maillon de l’acte visuel, son intégrité
est donc essentielle. La sensibilité y joue un rôle très important.

3 – RAPPELS

A – LA CORNEE

C’est une fine membrane sphéro-cylindrique, transparente, avasculaire, richement innervée, enchâssée
dans la sclère comme un verre de montre. Sur le plan histologique, la cornée est formée de cinq
couches, qui sont de l’extérieur vers l’intérieur : l’épithélium, la membrane de Bowman, le stroma, la
membrane de Descemet et l’endothélium.

B – L’INNERVATION DE LA CORNÉE

La cornée est le tissu le plus richement innervé de l’organisme (300 à 600 fois plus de terminaisons
nerveuses que dans la peau et 20 à 40 fois plus que dans la pulpe dentaire). Le stroma postérieur et la
membrane de Descemet ne sont pratiquement pas innervés. L’épithélium reçoit une riche innervation
sous la forme de branches terminales. Les terminaisons nerveuses sont plus denses au centre qu’en
périphérie de la cornée.

L’innervation de la cornée est triple :

 INNERVATION SENSITIVE

Assurée par les nerfs ciliaires, branches terminales de la division ophtalmique du nerf trijumeau. Les
branches des nerfs ciliaires, après avoir parcouru la sclère, pénètrent dans le stroma cornéen au niveau
du limbe sclérocornéen sous forme de nombreux faisceaux dirigés radialement et distribués à intervalles
réguliers.

La cornée périphérique est innervée par des nerfs conjonctivaux provenant aussi d’une branche du nerf
ciliaire. Ces nerfs entrent directement en région sous épithéliale et stromale antérieure pour former les
fibres de l’épithélium basal et les terminaisons intra-épithéliales de la cornée périphérique.

 INNERVATION SYMPATHIQUE

Elle se fait à partir du ganglion cervical supérieur homolatéral. Les fibres s’intègrent au nerf nasociliaire
et aux nerfs ciliaires courts et longs. Les axones des nerfs sympathiques sont le plus souvent non
myélinisés. Le neurotransmetteur des neurones sympathiques est l’acétylcholine, mais certains
contiennent en plus de la sérotonine.

 INNERVATION PARASYMPATHIQUE

Il existerait des fibres parasympathiques au niveau des nerfs ciliaires courts, prenant relais au niveau du
ganglion ciliaire par les fibres pré-ganglionnaires du III.
54
II – PHÉNOMÈNES NERVEUX

L’équilibre fonctionnel cornéen (ou homéostasie) est du pour une grande part à son innervation.

1 – MODES DE SENSIBILITÉ

Il existe une hétérogénéité fonctionnelle selon les différents types de récepteurs dans les neurones
sensitifs cornéens. On trouve trois types de récepteurs :

 NOCICEPTEURS POLYMODAUX (70 % des récepteurs cornéens) : réagissent à des stimuli

mécaniques, chimiques (substances exogènes et médiateurs de l’inflammation) et thermiques
(température supérieure à 39°C) ; en cas de forte stimulation, leur activation se prolonge après
l’arrêt du stimulus ce qui prolonge la sensation douloureuse à type de brûlure ; ils sont inhibés
lorsque la température est inférieure à 20°C et interviennent dans les sensations d’irritation
présentes lors des processus de cicatrisation cornéenne ;

 RECEPTEURS MECANONOCICEPTIFS (20 % des récepteurs cornéens) : déclenchent une

sensation douloureuse après stimulation mécanique (comme par exemple le fait de toucher la
cornée) ;

 RECEPTEURS AU FROID (10 % des récepteurs cornéens) : impliqués dans le réflexe de

clignement spontané déclenché par le refroidissement lié à l’évaporation des larmes.

La répartition hétérogène des fibres nerveuses est identique dans tout le segment antérieur du globe
oculaire. De ce fait, lors d’atteinte de l’intégrité oculaire, via un arc réflexe, les nerfs sensitifs induisent
une inflammation neurogène se manifestant par un myosis, une hyperhémie conjonctivale due à la
vasodilatation, une augmentation de la teneur en protéines de l’humeur aqueuse due à une rupture de la
barrière hémato-aqueuse et enfin par une augmentation de la pression intraoculaire.

De manière générale, les couches cellulaires les plus superficielles sont principalement innervées par
des nocicepteurs tandis que des récepteurs à la pression sont trouvés en plus grand nombre dans le
stroma. Ceci explique pourquoi une érosion cornéenne superficielle est souvent plus douloureuse qu’un
ulcère plus profond.

2 – ARC REFLEXE

Le premier rôle de l’innervation cornéenne est de déclencher le réflexe cornéopalpébral qui permet de
protéger la cornée lors d’une agression et d’étaler le film lacrymal à la surface de la cornée.

L’arc afférent de ce réflexe comporte trois neurones dont les corps cellulaires sont situés
successivement dans le ganglion de Gasser, puis dans le noyau sensitif du V et enfin dans le thalamus.
Le troisième neurone se projette sur le cortex pariétal. L’axone du deuxième neurone emprunte le Reil
médian controlatéral pour rejoindre le thalamus.

L’arc efférent du réflexe cornéopalpébral passe par les motoneurones du nerf facial. Il faut distinguer ce
réflexe cornéopalpébral du réflexe de clignement à la menace qui implique des fonctions supérieures.

3 – REFLEXES : L’innervation cornéenne donne naissance à des réflexes locaux et à distance :

 REFLEXES LOCAUX

Réflexe cornéo-palpébral = réflexe de clignement

Réflexe irido-constricteur
Réflexe de larmoiement
Réflexe vasodilatateur = rougeur de l’œil
55
  REFLEXES A DISTANCE

N’apparaissent que lors de stimulations intenses

Réflexe de déglutition
Réflexe mandibulaire
Réflexe respiratoire

4 – ROLE TROPHIQUE DE L’INNERVATION CORNEENNE

Les nerfs cornéens sensitifs assurent une fonction trophique sur l’épithélium par libération de
neuropeptides (substance P, calcitonin generelated peptide [CGRP], cholécystokinine) au niveau des
terminaisons nerveuses par excitation antidromique.

Expérimentalement, la section du nerf ophtalmique induit une perte totale de la sensibilité cornéenne,
une réduction de l’épaisseur de l’épithélium, une perméabilité accrue à la fluorescéine et une
cicatrisation retardée en cas d’ulcération par blocage de l’activité mitotique et une baisse de la
concentration en oxygène.

Après dés-épithélialisation complète de la cornée, une couche basale se reforme à partir de l’épithélium
germinatif limbique avec une vitesse moyenne de migration de 1 mm par jour. L’épithélium cornéen est
reconstitué en 5 à 7 jours et mature en 4 à 5 semaines.

La plaie entraîne une excitation des fibres nerveuses cornéennes, puis du noyau du nerf trijumeau et des
glandes lacrymales. Ainsi, une cascade de facteurs de croissance dont l’exemple est l’EGF (epidermal
growth factor), par exemple, favorise la migration et la prolifération kératocytaires. Ces neuropeptides
permettraient une régulation de la prolifération et de la différentiation des cellules épithéliales de la
cornée. De plus, les fibres sensitives cornéennes contiendraient un neurotransmetteur appelé substance
P. Une étude a montré chez la souris une corrélation entre une section du nerf trijumeau et une réduction
de la quantité de substance P dans la cornée associée à une dégénérescence de la cornée.

Une perte de sensibilité cornéenne contribue au développement d’ulcères épithéliaux chroniques.

III – FACTEURS DE VARIATION DE LA SC

1 – CYCLE NYCTHEMERAL

La sensibilité corrélée à l’épaisseur cornéenne serait significativement moins marquée au réveil avec une
augmentation progressive de la sensibilité cornéenne atteignant une valeur stable 7 heures après le
réveil du sujet. Ces variations au cours du nycthémère pourraient être influencées par des facteurs
comme l’hypoxie, la température, la pression des paupières et les variations du film lacrymal provenant
d’une fermeture prolongée des paupières.

2 – L’AGE

La sensibilité cornéenne diminue à partir de l’âge de 40-50 ans et jusqu’à moitié à partir de 70 ans. En
rapport avec une diminution de la densité des fibres nerveuses au sein de l’épithélium cornéen avec
l’âge avec des lésions des axones qui pénètrent en partie antérieure du stroma de la cornée
périphérique.

Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour expliquer une diminution de sensibilité cornéenne
avec l’âge comme une décompensation endothéliale augmentant le taux d’hydratation de la cornée et
donc provoquant son épaississement. En outre, une dégénérescence des fibres nerveuses cornéennes
est possible avec l’âge.

56
 3 – COULEUR DE L’IRIS

La sensibilité cornéenne à un stimulus chimique est plus importante chez les individus aux iris bleus.

Une anesthésie à l’oxybuprocaïne est moindre sur des yeux marrons, comparativement aux yeux bleus.

4 – VARIATIONS HORMONALES

Chez la femme, la sensibilité cornéenne est significativement diminuée durant la phase paramenstruelle
comparativement aux données recueillies chez les femmes sous contraception orale et chez les
hommes.

5 – PATHOLOGIES SYSTEMIQUES ET OCULAIRES

Des affections systémiques comme des affections oculaires peuvent être à l’origine d’une variation
pathologique de la sensibilité cornéenne.

Les diabétiques présentant une sensibilité moindre. En effet, au cours du diabète, une modification de la
concentration intracellulaire de myo-inositol diminuerait la vitesse de conduction nerveuse. En outre, une
démyélinisation partielle serait secondaire à une anomalie du métabolisme des lipides.

Lors de glaucome aigu par fermeture de l’angle, la sensibilité cornéenne serait sensiblement diminuée,
de manière transitoire, avec un retour à la normale lorsque la pression intraoculaire avait baissé dans
l’intervalle de référence. En effet, l’œdème cornéen dû au glaucome affecte la sensibilité cornéenne en
perturbant les échanges nerveux intra-stromaux.

Lors de sclérite ou suite à une chirurgie de décollement rétinien, une hypoesthésie est présente. Tout
comme lors de glaucome où une augmentation du volume du globe oculaire provoque une élongation
des nerfs ciliaires, lors de sclérite, une inflammation importante altère les fibres nerveuses sensitives
issues du limbe.

En cas de sécheresse oculaire la SC diminue.

Du fait du neurotropisme du virus herpes, une hypoesthésie peut aussi être présente lors de kératite
herpétique. L’Herpes virus affecterait surtout les fibres mécano-nociceptrices et les fibres nociceptrices
polymodales.

6 – TRAITEMENTS TOPIQUES OCULAIRES

Divers médicaments topiques oculaires peuvent influencer la sensibilité cornéenne. En effet, les collyres
à base d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) en réduisant la réponse inflammatoire locale via
blocage de la cyclooxygénase, une enzyme catalysant la production de prostaglandines bloquent aussi
le rôle des prostaglandines dans la stimulation des fibres nerveuses cornéennes.

Des analogues des prostaglandines (latanoprost, bimatoprost et travoprost) en collyre induisent une
hypoesthésie cornéenne transitoire associée à une baisse qualitative et quantitative de la sécrétion
lacrymale.

IV – EXAMEN DE LA SC : KERATOESTHESIOMETRIE

C’est la mesure de la sensibilité cornéenne. Il existe plusieurs méthodes de mesure de l’esthésie

cornéenne, selon la nécessité ou non d’une évaluation quantitative, voire qualitative de la sensibilité
cornéenne. Toutes ces mesures se font en dehors de toute instillation de collyre qui, en modifiant
l’humidité, modifie les réponses.

57
 1 – METHODE NON QUANTITATIVE

C’est la méthode usuelle où l’examinateur recherche seulement l’existence ou non de la perception

cornéenne en réponse à une stimulation grossière. Pour pouvoir conclure à l’absence de perception, il
faut que la stimulation soit suffisante. Ainsi, il est classique d’utiliser une boucle de soie 2/0 ou un
morceau de coton enroulé sur lui-même. Il faut ensuite appliquer avec une pression suffisante ces
éléments sur la zone cornéenne à tester. Cette méthode est généralement utilisée sur les bords d’un
ulcère dont l’origine herpétique est suspectée. Il est en effet typique, mais non pathognomonique,
qu’une hypoesthésie, voire une anesthésie cornéenne, accompagne la kératite à herpès simplex virus.
La réponse à cette stimulation, lorsqu’elle existe, consiste en un réflexe de clignement.

2 – METHODES QUANTITATIVES : ESTHESIOMETRE DE COCHET ET BONNET

Il existe différents esthésiomètres, mais l’esthésiomètre de Cochet et Bonnet est celui le plus
couramment utilisé en pratique clinique. Il utilise un fil de Nylon de diamètre connu (0,12mm souvent) et
de longueur variable (va de 5 à 60mm). Il est ainsi possible de faire varier l’intensité du stimulus puisque
la pression exercée est dépendante de la longueur du fil. On utilise ainsi une pression de 10 mmHg au
centre de la cornée et une pression de 18 mmHg en périphérie (plus la longueur de fil est importante,
moins la pression exercée est forte). Le patient doit fixer un point droit devant lui et l’examinateur doit
appliquer le fil de Nylon perpendiculairement à la surface cornéenne. La pression désirée est obtenue
lorsque le fil commence à se courber. L’examinateur recherche alors une perception du stimulus par le
patient. La procédure débute avec une longueur maximale de filament (60 mm) et elle est
progressivement diminuée par intervalles de 5 mm jusqu’à obtenir un clignement palpébral comme
réponse. Il faut se méfier de fausses réactions positives dues à la perception de l’approche du fil.

La valeur seuil de sensibilité cornéenne correspond à la pression pour laquelle la majorité des stimuli
mécaniques appliqués sur la cornée induisent un clignement. Selon les auteurs, elle peut être exprimée
en longueur de fil (en mm) ou en pression (en g/mm²) : 55 ± 8 mm

Fig. 1 : Esthésiomètre de Cochet-Bonnet

(1) Cylindre en plastique contenant un filament de nylon d’un diamètre de 0,12 mm (2).

La longueur du filament est réglée grâce à une molette (3) et lisible sur une échelle graduée en mm (4)

3 – METHODES QUALITATIVES : ESTHESIOMETRE DE DRAEGER

Il utilise un stimulus pressionnel qui peut être augmenté progressivement. Il permet ainsi une estimation
qualitative des seuils de perception du stimulus pour chaque point cornéen. Draeger a ainsi pu établir
une cartographie de la sensibilité cornéenne. De façon générale, la sensibilité cornéenne est maximale
au centre et décroît progressivement vers le limbe. C’est la région limbique supérieure, sous-palpébrale,
qui est la moins sensible. Enfin, il faut noter que plus le stimulus appliqué est large, plus les réponses
sont importantes. Ceci est en rapport direct avec le nombre de terminaisons nerveuses stimulées.

58
V – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES : LES KERATITES NEUROTROPHIQUES

On regroupe sous ce terme des maladies de causes variées dont la symptomatologie cornéenne
univoque est secondaire à un même mécanisme physiopathologique : une lésion de l’innervation
cornéenne à l’origine d’un trouble trophique et d’un mauvais renouvellement épithélial.

La perte de sensibilité peut être totale (anesthésie cornéenne) ou partielle (hypoesthésie de la cornée).
La sensibilité peut être atteinte à plusieurs niveaux et être plus ou moins importante selon le type de
sensibilité (sensation de douleur, de chaud ou froid, etc.).

Le tableau clinique univoque peut être ainsi résumé en un syndrome regroupant :

Une hyperhémie conjonctivale ;

Des lésions cornéennes prédominant dans l’aire d’ouverture palpébrale, à type d’érosions
ponctuées superficielles, donnant un aspect dépoli à la cornée ; la confluence de ces lésions
réalise un ulcère central chronique s’étendant en surface et en profondeur, pouvant aboutir à une
perforation ;
Une anesthésie cornéenne.

Les maladies pouvant être à l’origine de ce syndrome sont :

Les atteintes du nerf trijumeau (soit accidentelles, soit chirurgicales comme pour soulager les
névralgies faciales du trijumeau - rhizotomie - ou l'extraction d'une tumeur bénigne du nerf auditif
- neurome acoutisque, lésions au niveau du noyau du nerf qui est comprimé par une tumeur du
cerveau ou lésion importante du ganglion de Gasser),
Le diabète,
Les brûlures chimiques ou expositions aux fumées chimiques,
La sclérose en plaques,
Les causes médicamenteuses telles que l'abus d'analgésiques locaux ou anti-inflammatoires non
stéroïdiens,
Le zona ophtalmique,
Les infections virales oculaires comme l'herpès zoster ou simplex,
A la suite d'une greffe de cornée (kératoplastie) ou autre chirurgie de la cornée due à la section
des nerfs,
Chirurgie réfractive (LASIK, LASEK, EXCIMER), etc.
Port des lentilles,
Autres maladies auto-immunes pouvant conduire à des neuropathies périphériques (ex: maladie
du greffon, syndrome de Goujerot),
Diverses maladies neurologiques conduisant à la perte de sensibilité périphérique,
L'intoxication par des métaux lourds, tels que l'arsenic, certains produits chimiques, tels que le
trichloréthylène.
Plus rarement, elle est l'un des symptômes d'une maladie congénitale ou héréditaire
(dysautonomie familiale; neuropathies congénitales) touchant une partie voire l'ensemble du
corps.

59
 ANATOMIE DE LA SCLEROTIQUE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La sclérotique ou sclère est la plus externe des tuniques du globe. Elle entoure les 4/5ème postérieurs du globe
oculaire dont elle assure la protection.

2 – INTERET

Anatomique : la sclère donne insertion aux muscles oculomoteurs, livre passage aux éléments vasculo-
nerveux du globe et contribue à la formation de l’angle iridocornéen et du limbe.
Physiologique : la sclère protège la choriorétine et le vitré contre les chocs, soutient le globe et, par sa
rigidité, maintient le tonus oculaire.
Pathologique : la sclère est un tissu collagène pauvre en cellules mais riche en fibrilles collagènes et en
fibres élastiques, insuffisantes pour lui assurer une cicatrisation en cas de plaie, et expliquant la nature
immuno-allergique de nombreuses sclérites.
Chirurgical : son intérêt chirurgical est énorme. Son abord se fait sous microscope dans la chirurgie anti
glaucomateuse, la chirurgie du décollement de rétine et la chirurgie des muscles oculomoteurs.

3 – EMBRYOLOGIE

La sclérotique se développe aux dépens du mésoderme.

La différenciation de la sclère débute dès 2ème mois. C’est l’épithélium pigmentaire qui induit la
différenciation de la sclère et de la choroïde.
Dès le 3ème mois, les cellules mésenchymateuses vont cesser leurs mitoses pour devenir des fibroblastes,
qui, eux mêmes, vont sécréter des fibres collagènes et des fibres élastiques.
Les fibres se mêlent et progressent d’avant en arrière au cours du 4ème et du 5ème mois pour envelopper
le globe oculaire jusqu’à l’entrée du nerf optique, qu’elle atteint à la fin du 5ème mois.

II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

A – FORME

La sclérotique représente les 4/5ème d’une sphère creuse, traversée en

arrière par le nerf optique. En avant vient s’encastrer la cornée. Elle
possède un orifice antérieur et un orifice postérieur.

B – COULEUR

Chez l’adulte, la sclère est de couleur blanc nacré.

À la naissance, la sclère, mince et translucide, apparaît bleuâtre.
Chez le vieillard, elle prend une couleur jaunâtre.

C – DIMENSIONS

Diamètre : de 23 à 24mm
Circonférences moyennes
o Circonférence sagittale :
coque cornéosclérale : 76mm ; coque sclérale: 65 -66mm
o Circonférence horizontale :
coque cornéo-sclérale : 77mm ; coque sclérale : 65mm.
o Circonférence équatoriale : 77mm.

D – POIDS : Représente 1/6ème du poids total du globe soit 1,2g.

60
 2 – CONFIGURATION ET RAPPORTS

La sclérotique comprend deux faces, deux bords et

des orifices permettant le passage des éléments
vasculo-nerveux.

A – FACE EXTERNE

Elle est blanche et terne, convexe et lisse, elle

reçoit les insertions des muscles oculomoteurs ainsi
que leurs aponévroses. Les quatre muscles droits
et les deux muscles obliques s’insèrent sur la
sclérotique par l’intermédiaire de tendons, formés
de faisceaux fibreux parallèles, qui s’écartent en
éventail, et la pénètrent profondément au niveau de
la spiral de Tillaux.

La face externe représente la voie d’abord de la

sclère. De la surface à la profondeur, trois tissus
sont rencontrés successivement : la conjonctive
bulbaire, la capsule de Tenon et l’épisclère.

 CONJONCTIVE BULBAIRE

La portion scléroticale de la conjonctive bulbaire

représente la quasi totalité de la conjonctive
bulbaire, qui s’étend du limbe aux fornix sur 8mm.
Les 3mm les plus antérieurs forment la portion
péri-cornéenne de la conjonctive bulbaire.

 CAPSULE DE TENON

La sclère est recouverte, depuis le limbe scléro-

cornéen jusqu’à la pénétration du nerf optique,
par une membrane fibro-élastique, la capsule de
Tenon, représentant le prolongement des gaines
musculaires sur la surface de la sclère. Au
sommet de l’orbite, l’aponévrose des muscles de
l’orbite donne naissance à la capsule fibreuse
de Tenon et au système de fixation et de
suspension du globe oculaire qui divise l’orbite
en deux loges : l’une pré-ténonienne, l’autre
rétro-ténonienne.

 EPISCLERE

Tissu conjonctif lâche qui recouvre directement la

sclère sans y adhérer. Elle est épaisse, surtout en
avant des muscles droits, parcourue par un riche
réseau capillaire issu des artères ciliaires
antérieures. Elle est mince en arrière de ces
insertions, parcourue par des branches des
artères ciliaires postérieures.

61
 B – FACE INTERNE

Concave et lisse, de coloration brune, elle recouvre

l’ensemble du tractus uvéal. La surface interne de la
sclère entre en rapport intime avec la couche la plus
externe de la choroïde représentée par la supra-
choroïde. La choroïde est séparée de la sclère par
l’espace supra-choroïdien.

C – BORD ANTERIEUR : Jonction cornéo-sclérale ou

foramen antérieur

La sclère rejoint la cornée au niveau du foramen

antérieur scléral qui correspond au limbe scléro-
cornéen.
D – BORD POSTERIEUR : Canal scléral du nerf
optique ou foramen postérieur

Le bord postérieur de la sclérotique limite l’orifice de

sortie du nerf optique qui traverse les parois du globe
dans un canal divisé en deux parties :

Le canal scléro-choroïdien
Le canal scléro-sous-arachnoïdien.

E - ORIFICE DE PENETRATION VASCULO-NERVEUX

La sclère est pauvre en vaisseaux. À côté des

vaisseaux intra-scléraux à rôle nourricier, d’autres
vaisseaux ne font que traverser la sclère. Ainsi, la
sclère ménage des orifices d’entrée et de sortie :

En avant : aux artères et veines ciliaires

antérieures ;
A l’équateur : aux quatre veines vortiqueuses ;
Au pôle postérieur : aux vaisseaux et nerfs
ciliaires courts (CCP) et longs postérieurs
(CLP).

III – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

La sclérotique est un tissu conjonctif fibreux, dense, qui est formé, au sein d’une substance
fondamentale, essentiellement de faisceaux de fibrilles de collagène mais aussi de fibres élastiques,
tandis que les éléments cellulaires, fibrocytes et chromatophores sont peu nombreux.

IV – VASCULARISATION

La sclérotique est une membrane, très faiblement vascularisée. Sa vascularisation est assurée par un
réseau artério-veineux.

1 – ARTERIELLE La vascularisation est assurée par :

En avant, le plexus péri-cornéen, formé par les artères perforantes des artères ciliaires
antérieures.
En arrière, le cercle artériel de Zinn-Haller, formé par des branches anastomotiques des artères
ciliaires courtes postérieures.
62
 2 – VEINEUSE

Sa disposition est identique.

En avant, il existe :
o un réseau veineux profond ou plexus veineux intra-scléral péri-cornéen
o un réseau veineux superficiel ou réseau épiscléral péri-cornéen
En arrière, le réseau épiscléral postérieur qui draine les veines ciliaires courtes postérieures.

V – INNERVATION

L’innervation est assurée par les nerfs ciliaires courts qui donnent des rameaux scléraux parmi lesquels
on distingue : des nerfs vasomoteurs, des nerfs trophiques et des nerfs sensitifs.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

La biomicroscopie montre, à travers la conjonctive, la couleur de la sclérotique et les vaisseaux

épiscléraux. Elle est complétée par la gonioscopie.
La trans-illumination sclérale peut mettre en évidence une ectasie ou un amincissement scléral.
L’angiographie en fluorescence peut, dans certains cas pathologiques, visualiser la sclère.
L’histologie et la microscopie électronique permettent d’étudier l’ultra-structure de la sclère.

VII – VOIES D’ABORD

Son abord se fait sous microscope opératoire pour

La chirurgie de la cataracte par voie limbique.

La chirurgie anti-glaucomateuse.
La chirurgie du décollement de rétine
La chirurgie des muscles oculomoteurs.

VIII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

Les anomalies de la sclère :

Staphylome postérieur congénital

Colobomes chorio-rétiniens
Ectasies pér-ipapillaires
Buphtalmie du glaucome congénital
Sclérotiques bleues
Sclérites

CONCLUSION
La sclère constitue un élément de protection des milieux intraoculaires contre les traumatismes avec
intérêt important dans la chirurgie du décollement de rétine.

63
 ANATOMIE DU LIMBE SCLEROCORNEEN

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le limbe anatomique ou histologique est la jonction située entre la cornée transparente et la sclère
opaque. Le limbe chirurgical marque la limite de l’espace décollable entre sclérotique et conjonctive.

2 – INTERET

Anatomique : par ses rapports avec l’angle iridocornéen et sa richesse en fibres collagènes et
élastiques, expliquant d’une part la réaction allergique dans certaines pathologies et d’autre
part la rapidité de sa cicatrisation.
Chirurgical : repère chirurgical important qui permet d’aborder l’AIC et le trabéculum.

3 – EMBRYOLOGIE

Sclérotique et cornée ont des bases ontologiques communes aux dépens du mésoderme qui enveloppe la
cupule optique neuroblastique, par condensation des couches externes du mésenchyme.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET RAPPORTS

1 – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

A – FORME : anneau translucide qui s’interpose entre la

sclérotique et la cornée.

B – DIMENSIONS : plus large sur le méridien vertical

(1,5mm en haut et 1mm en bas) que sur le méridien horizontal
(0,8mm). Profondeur 1mm.

C – LIMITES : limité vers le centre par une ligne fictive

unissant les extrémités de la membrane de Bowman et du
Descemet. Vers la périphérie par l’éperon scléral.

D – CONFIGURATION : on distingue deux faces :

 FACE ANTERIEURE : visible à la biomicroscopie, elle se divise en une partie périphérique très
opaque et une centrale translucide. Cette face est marquée par le changement de courbure entre
sclérotique et limbe périphérique, et entre limbe central et cornée. Le limbe chirurgical est plus externe
que le limbe anatomique. Il s’arrête à 0,5mm en dehors de la limite cornéenne du limbe anatomique et
correspond à la projection du canal de Schlemm.

 FACE POSTERIEURE : visible uniquement en gonioscopie. Elle est limitée par l’éperon scléral et
constitue une portion de la paroi antérieure de l’AIC.

2 – RAPPORTS

A – EN AVANT

Les rapports sont représentés par la fusion du tissu conjonctivo-épiscléral qui se continue par la
membrane de Bowman, le film lacrymal et les paupières quand elles sont fermées.

Lorsque l’œil est ouvert, la paupière supérieure recouvre le quart supérieur de la circonférence
limbique sur 2mm, et la paupière inférieure affleure la partie inférieure.
64
 B – EN ARRIERE

Le plancher du limbe est formé par le trabéculum scléral qui s’insère au niveau de l’anneau de
Schwalbe situé à la périphérie de la membrane de Descemet.

Les fibres du trabéculum s’étalent en éventail, logent le bord postérieur du canal de Schlemm et se
jettent sur les deux versants de l’éperon scléral, prolongé au-delà par le trabéculum uvéal.

Plus en arrière le rapport est continué par l’humeur aqueuse, la racine de l’iris, la zonule et les procès
ciliaires.

C – AU CENTRE : La cornée.

D – EN PERIPHERIE : Le limbe rentre en rapport avec les insertions sclérales des muscles droits.

III – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

En coupe, la cornée convexe vient s’enfoncer dans la

gouttière sclérale. On peut distinguer de l’extérieur vers
l’intérieur le biseau scléral, le septum en profondeur, renforcé
en arrière par l’éperon scléral. Histologiquement, on distingue
d’avant en arrière les structures suivantes :

1 – EPITHELIUM LIMBIQUE

Couche cellulaire épaisse, transitionnelle entre l’épithélium

cylindrique glandulaire conjonctival et l’épithélium
pavimenteux pluristratifié, non kératinisant constitué d’une
quinzaine de couches cellulaires. La membrane de Bowman
disparait à son niveau.

Son rôle est fondamental dans le renouvellement de

l’épithélium cornéen par le biais des cellules souches
germinatives situées dans la couche basale du limbe.

On retrouve de manière inconstante, surtout sur le méridien

vertical, des stries pigmentées radiaires : palissades de Vogt.
65
 2 – TISSU CONJONCTIF SOUS-EPITHELIAL

Ce tissu dense riche en fibres élastiques ne se rencontre qu’en arrière du limbe chirurgical. Il est formé
par la jonction de l’épisclère, de la capsule de Tenon et du chorion conjonctival.

3 – COUCHE CORNEO-SCLERALE PROFONDE

A ce niveau, les lames collagènes parallèles de la cornée perdent leur ordonnancement régulier et se
poursuivent en un réseau désordonné dans la sclère. De la surface vers la profondeur, les fibres
collagènes du biseau scléral sont orientées en faisceaux circulaires. Dans la gouttière sclérale, on
rencontre plutôt des fibres superposées. Au niveau du septum scléral, la densité fibrillaire augmente
pour former l’éperon scléral.

IV – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE

Elle est assurée par les artères

conjonctivales antérieures, branches des
artères ciliaires antérieures. Ces
dernières lors de leur traversée sclérale
envoient des collatérales profondes, qui
assurent par l’intermédiaire d’un plexus
intra-cornéen et du grand cercle artériel
de l’iris, la vascularisation du canal de
Schlemm.

Les artères conjonctivales antérieures se

dirigent de manière radiaire vers la
cornée dans le tissu épiscléral pour se
diviser en :

Une branche directe : se termine en un réseau de

mailles terminales, formant les arcades
vasculaires limbiques de la périphérie cornéenne.

Une branche récurrente : vers le cul-de-sac

conjonctival, où elle s’anastomose avec les
artères conjonctivales postérieures, issues des
artères palpébrales.

2 – VEINEUSE

A partir des mailles terminales, se forme une série de plexus

étagés et le retour veineux se fait ver la conjonctive, puis les
veines vortiqueuses. De la superficie vers la profondeur on
distingue :

Le plexus conjonctival : lâche, drainé en arrière par les

veines conjonctivales postérieures ;
Le plexus épiscléral : dans le tissu épiscléral, drainé par
les veines ciliaires.
Le plexus intra-scléral : drainé par le réseau épiscléral.
Le plexus scléral profond.
66
 3 – DRAINAGE LYMPHATIQUE

Réseau conjonctival « circulus lymphaticus péricornéen », se draine vers les ganglions parotidiens via
le système pré-auriculaire et sous-angulo-maxillaire.

V – INNERVATION

Elle est assurée par les nerfs ciliaires longs postérieurs. En

superficie, ils forment au limbe un plexus cornéen, d’où naissent
des rameaux sensitifs limbiques et les nerfs intra-cornéens par
l’intermédiaire de 16 troncs nerveux principaux.

En profondeur, le plexus nerveux ciliaire, dans la couche supra-

ciliaire de la pars plana innerve la région de l’AIC. Il comporte
des fibres motrices, vasomotrices, sensitives et proprioceptives.

Les fibres nerveuses myélinisées et amyéliniques se retrouvent

dans toute la zone angulaire, jusqu’au trabéculum et dans le
muscle ciliaire, et jouent un rôle dans l’excrétion de l’humeur
aqueuse.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

Biomicroscopie ;
Trans-illumination ;
Microscopie électronique…

CONCLUSION

Le limbe est une structure complexe car il représente une zone de jonction entre sclère et cornée. C’est
la voie d’abord chirurgical de l’AIC.

67
 CHAPITRE IV

TUNIQUE
INTERMÉDIAIRE

68
 ANATOMIE ET HISTOLOGIE DE L’IRIS

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

L’iris est une membrane circulaire, pigmentée, contractile, située derrière la cornée et devant le
cristallin, baignée par l’humeur aqueuse de l’œil, et qui possède deux circonférences : la grande,
insérée sur le muscle ciliaire, et la petite, qui limite l’espace central ou pupille.

L’iris est formé de fibres musculaires circulaires qui entourent la pupille (sphincter de la pupille), de
fibres radiaires (dilatateur de la pupille) et d’une couche postérieure pigmentée.

L’iris présente la partie la plus antérieure de l’uvée, devant le corps ciliaire et la choroïde.

2 – INTERET

C’est l’organe qui détermine la couleur des yeux.

C’est un véritable diaphragme qui régule le degré d’illumination de la rétine grâce aux
mouvements pupillaires modulés par une double innervation sympathique et parasympathique.

3 – EMBRYOLOGIE

L’embryologie de l’iris fait appel à deux des trois feuillets embryonnaires fondamentaux :

Le mésoblaste, qui donne le stroma de l’iris ;

L’ectoblaste, qui donne naissance à l’épithélium postérieur et aux muscles de l’iris.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION

L’iris est situé en avant du cristallin et du corps ciliaire et à 1,5 mm en arrière de la cornée. Il baigne
dans l’humeur aqueuse et constitue une séparation entre la chambre antérieure et la chambre
postérieure.

2 – FORME

Il est placé comme un diaphragme vertical, circulaire, bombant légèrement en avant, ce qui lui donne
l’aspect d’un tronc de cône aplati à base postérieure, percé en son centre par un orifice : la pupille.

3 – COLORATION

La coloration de la face antérieure est très variable suivant les sujets et les races. La face postérieure
est noire ou brun-foncée.
69
 4 – DIMENSIONS

Le diamètre irien : 12 – 13 mm
Le diamètre pupillaire :
o Moyen au repos : 4 – 5 mm
o En myosis serré : 0,5 – 1,5 mm
o En mydriase maximale : 8 – 9 mm
L’épaisseur de l’iris : 0,1 mm au niveau de la racine, atteint 0,6mm à la collerette puis diminue
vers la pupille.

5 – CONFIGURATION
OMBRE DU LIMBE SUR L’IRIS
COLLERETTE
L’iris présente deux faces (antérieure et
postérieure) et deux bords : un périphérique CRYPTE
(grande circonférence de l’iris) et la pupille
(petite circonférence de l’iris). LIMBE

A – FACE ANTERIEURE

Elle est très légèrement convexe, irrégulière et

mamelonnée. Cette face présente deux (2)
zones (une interne pupillaire et une externe
ciliaire) séparées par la collerette irienne :
ZONE INTERNE

 ZONE INTERNE (OU PUPILLAIRE)

ZONE CILIAIRE
Étendue entre le bord pupillaire et la ARC SENIL

collerette, elle mesure 2 mm de large. Elle

présente trois (3) zones en allant de la pupille
vers la collerette

Le bord pupillaire : anneau festonné, pigmenté, plus large en haut qu’en bas ;
La zone du sphincter : c’est le muscle sphincter en forme de bande circulaire ;
La zone des cryptes de Fuchs ou stomates : ce sont des déhiscences plus ou moins
profondes, à concavité dirigée vers la pupille, dont le fond apparaît réticulé et dont les bords
sont formés par des arcs charnus.

Chez le nouveau-né, collerette et cryptes ne sont pas visibles

 COLLERETTE IRIENNE

Elle est située à l’union du tiers interne et des deux tiers externes de la face antérieure et apparaît
comme une ligne irrégulière, saillante. Elle correspond à la limite de résorption de la membrane
pupillaire.

 ZONE EXTERNE OU CILIAIRE

Plus large, 3 à 4mm, elle comporte également trois (3) zones :

Une zone interne, plane, qui fait suite à la collerette ;

Une zone moyenne, formée de plis circulaires à disposition concentrique séparés par des
sillons qui augmentent lors de la mydriase, les sillons de contraction. Le pli le plus
périphérique forme la ligne des crêtes de Busacca (ourlet marginal de Fuchs). Il constitue par
définition la limite de la paroi postérieure de l’angle iridocornéen ;
Une zone externe comportant des anfractuosités ou cryptes ciliaires peu profondes.
70
 B – FACE POSTERIEURE

Uniformément noire et légèrement concave, elle présente trois (3) types de plis :

les plis de contraction de Schwalbe, lignes radiaires minces situées au pourtour de la pupille ;
les plis structuraux de Schwalbe, lignes radiaires tendues de la pupille à la périphérie irienne,
correspondant à des vaisseaux ;
les plis circulaires, concentriques à la pupille, liés à des différences d’épaisseur de l’épithélium
pigmenté.

C – BORD PUPILLAIRE (Petite circonférence de l’iris)

Il limite la pupille, qui est légèrement décentrée en bas et en nasal par rapport au centre de la cornée.

D – BORD PÉRIPHÉRIQUE OU CILIAIRE (grande circonférence de l’iris)

Mince, il forme la racine de l’iris inséré sur le corps ciliaire.

III – RAPPORTS

1 – LA FACE ANTERIEURE : Elle forme la limite postérieure de la chambre antérieure du globe oculaire
baignée par l’humeur aqueuse. Elle répond en avant et au centre à l’endothélium cornéen.

2 – LA FACE POSTERIEURE : Elle est en rapport avec la face antérieure du cristallin et des procès
ciliaires par l'intermédiaire de la chambre postérieure.

3 – LE BORD PUPILLAIRE : Il est baigné dans l’humeur aqueuse. Se situe en arrière et à distance de la
cornée, et en avant de la cristalloïde antérieure.

4 – LE BORD PERIPHERIQUE : il se continue avec la partie antérieure du corps ciliaire et dessine avec
le limbe scléro-coméen un sillon circulaire appelé angle iridocornéen ou sillon péri-irien.

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

La double origine embryologique de l’iris permet de décrire une partie antérieure, le stroma d’origine
méso-ectoblastique, et une partie postérieure, l’épithélium pigmentaire d’origine neuroblastique.

71
 1 – LE STROMA IRIEN

Recouvert en avant par une couche cellulaire, il est formé d’un tissu conjonctif vascularisé contenant le
muscle sphincter de l’iris.

A – COUCHE CELLULAIRE ANTERIEURE

Cette couche est formée d’une dense collection de : fibroblastes, mélanocytes et quelques fibres de
collagène. Elle est discontinue avec présence de lacunes (ou cryptes ou Stomates de Fuchs) en
contact direct avec l’humeur aqueuse.

B – STROMA IRIEN PROPREMENT DIT

Il est constitué par des cellules de différents types (fibroblastes, mélanocytes, mastocytes, Clump cells
de Koganei et des chromatophores) au sein d’une trame conjonctive de collagène. De nombreux
vaisseaux et nerfs le traversent.

C – SPHINCTER DE L’IRIS

C’est un muscle lisse, annulaire, plat, situé à la partie postérieure de l’iris, près du bord pupillaire. Son
épaisseur est de 0,15 mm, sa largeur de 0,8 mm.

Le sphincter conserve son efficacité, même après iridectomie sectorielle grâce à l’architecture des
myofilaments qui le constituent.

2 – L’ÉPITHÉLIUM DE L’IRIS

Partie la plus antérieure, non fonctionnelle, de la rétine, il est formé de deux couches : une antérieure,
musculaire, et une postérieure, pigmentée.

A – COUCHE ANTERIEURE

Elle est composée de cellules présentant deux portions, une portion apicale épithéliale, et une portion
basale formée de prolongements (ou expansions) cytoplasmiques se dirigeant de la périphérie vers le
centre et s’empilant en « tuiles d’un toit » pour former le muscle dilatateur de l’iris, qui est tendu
depuis le bord périphérique de l’iris jusqu’au sphincter, sans toutefois atteindre le bord pupillaire.

B – COUCHE POSTERIEURE

Formée d’une seule couche de cellules très pigmentées, elle tapisse toute la face postérieure de l’iris
de la périphérie au bord pupillaire, qu’elle dépasse pour former le liseré pigmentaire.

V – VASCULARISATION

1 – LES ARTERES

A – LES CILIAIRES COURTES,

Branches de l'ophtalmique, traversent la sclérotique tout autour du nerf optique et se ramifient dans la
choroïde jusqu'à l'ora serrata.

B – LES CILIAIRES LONGUES

Viennent également de l'ophtalmique. Elles traversent la sclérotique, l'une en dedans, l'autre en dehors
du nerf optique, et se portent horizontalement en avant entre la sclérotique et la choroïde, jusqu'au
bord périphérique de l'iris. Là, chacune d'elles se divise en branches descendante et ascendante qui
s'anastomosent avec celles du côté opposé et constituent le grand cercle artériel de l'iris. Du grand
cercle irien naissent :
72
 Des rameaux iriens qui convergent vers l'orifice pupillaire autour duquel ils forment, en
s'anastomosant, le petit cercle artériel de l'iris ;
Des rameaux ciliaires qui vont au muscle et aux procès ciliaires;
Des rameaux choroïdiens récurrents qui se portent en arrière et s'anastomosent avec les
vaisseaux choroïdiens au niveau de l'ora serrata.

C – LES CILIAIRES ANTERIEURES

Branches des artères musculaires, traversent la sclérotique dans le voisinage de l'iris et se jettent dans
le grand cercle artériel de l'iris.

2 – LES VEINES

A partir des capillaires de la région pupillaire en suivant le trajet des artères, le drainage veineux se
poursuit vers les veines des procès ciliaires puis vers les veines vortiqueuses.

VI – INNERVATION

Assurée par les nerfs ciliaires courts, dont le nombre varie de 6 à 18. Ils contiennent des fibres
motrices post-ganglionnaires parasympathiques et sympathiques et des fibres sensitives
véhiculées par le nerf naso-ciliaire.

Ces nerfs ciliaires courts pénètrent dans le globe oculaire autour de la papille, cheminent dans
l’espace suprachoroïdien, et forment en avant le plexus ciliaire situé au niveau du corps ciliaire. Les
branches destinées à l’iris vont se répartir en quatre grands réseaux :

des fibres sensitives pour le stroma,

des fibres vasomotrices autour des vaisseaux,
des fibres sympathiques pour le dilatateur (mydriase)
des fibres parasympathiques pour le sphincter (myosis)

VII – MOYENS D’EXPLORATION

Clinique : inspection, LAF, gonioscopie, transillumination, iridoscopie.

Etude des réflexes pupillaires direct et sensuel
Etude de la réaction de la pupille à l’administration de produits pharmacologiques
Angiographie à la fluorescéine du segment antérieur : vascularisation irienne
OCT du segment antérieur.
73
VII – VOIES D’ABORD EN CHIRURGIE

Abord direct : iridectomie

Abord limbique : voix de choix surtout pour
o l’iridectomie en cas de GFA,
o l’iridectomie ou l’iridocyclectomie pour les tumeurs iriennes,
o la synéchiotomie des leucomes adhérents ou des goniosynéchies.

VIII – PATHOLOGIES DE L’IRIS

Anomalies congénitales : colobome, aniridie, persistance de la membrane pupillaire,

corectopie, polycorie
Anomalies de la coloration : iris tigré, iris bicolore, hétérochromie, sidérose, mélanose
unilatérale.
Troubles de l’épaisseur : œdème de l’iris, atrophie irienne
Troubles de la forme : néoformations, kystes, tumeurs…
Troubles dynamiques : myosis, mydriase, anisocorie, RPM lent ou absent
Troubles de la statique : synéchies
Troubles vasculaires : rubéose

74
 PHYSIOLOGIE DE LA MOTRICITE PUPILLAIRE

I – INTRODUCTION

La pupille est un orifice situé au centre de l’iris. Cet orifice a deux rôles essentiels : un rôle d’écran
protecteur, assuré principalement par la pigmentation de l’épithélium postérieur et un rôle de
diaphragme modulant la pénétration intraoculaire des rayons lumineux, assuré par le jeu pupillaire.

II – RAPPELS

1 – ANATOMIE DE L’IRIS

L'iris est un diaphragme disciforme, perforé par un orifice central légèrement excentré du côté nasal :
la pupille. L'iris comporte deux muscles lisses qui s'unissent de façon syncytiale par des bandes
arciformes qui font que chaque muscle agit directement sur l'autre, facilitant l'action de ce dernier :

Le sphincter irien : il est fait de fibres musculaires circulaires situées dans le stroma postérieur
de l'iris, près du bord pupillaire. La contraction de ce muscle entraine la fermeture de la pupille.
Le dilatateur de la pupille : c’est une couche myoépithéliale, de 2 μm d'épaisseur, qui s'étend
verticalement entre le sphincter et le bord ciliaire. Sa face postérieure est recouverte de
l'épithélium pigmentaire de l'iris.

2 – INNERVATION DE L’IRIS

La taille de la pupille est déterminée par l'équilibre entre le tonus sympathique destiné au muscle
dilatateur de l'iris, et parasympathique destiné au muscle sphincter de l'iris.

A – L’INNERVATION PARASYMPATHIQUE

Le nerf optique, où les axones des cellules

ganglionnaires de la rétine convergent,
achemine l’information lumineuse vers le
chiasma optique. De là, les fibres rétiniennes
nasales (champ visuel temporal) décussent et
empruntent le tractus optique controlatéral et les
fibres rétiniennes temporales (champ visuel
nasal) empruntent le tractus optique ipsilatéral. À
environ deux tiers de la distance le long du
tractus optique, certains axones des cellules
ganglionnaires de la rétine transportant les
signaux lumineux afférents quittent le tractus
optique, entrent dans le bras du colliculus
supérieur au niveau du mésencéphale, et font
synapse dans les noyaux prétectaux de chaque
côté. À ce point, les fibres décussent dorsalement et ventralement autour de l’aqueduc de Sylvius et
font synapse dans le noyau d’Edinger-Westphal (EW) dans la région prétectale du mésencéphale. La
décussation des fibres issues de chaque noyau prétectal, assure que la réponse pupillaire à la lumière
soit consensuelle. À partir du noyau d’EW, les fibres parasympathiques se dirigent le long du nerf
oculomoteur ipsilatéral où elles sont vulnérables à la compression. Cependant, elles sont épargnées
dans les vasculopathies ischémiques, car les lésions se situent surtout au centre du nerf. Associées au
troisième (III) nerf crânien, les fibres parasympathiques passent dans le sinus caverneux, puis entrent
dans le globe oculaire à travers la fissure orbitaire supérieure. Dans le globe oculaire, elles font

75
synapse dans le ganglion ciliaire et se dirigent vers le muscle sphincter de l’iris (~3 % de toutes les
fibres) et vers le corps ciliaire (~97 %) par le biais du nerf ciliaire court.

B – L’INNERVATION SYMPATHIQUE

Elle est faite d’une chaîne de trois (3)

neurones qui ne traversent jamais la ligne
médiane tout au long de son trajet et dont la
lésion ne donne donc qu’une symptomatologie
homolatérale :

Le 1er neurone : va de l’hypothalamus,

traverse le centre de Karplus et Kreidl au
V3, et arrive au centre cérébrospinal de
Budge et Waler au niveau de la racine
antérieure de T1.
Le 2ème neurone : va du centre de Budge
au ganglion cervical supérieur (GCS).
Le 3ème neurone : quitte le GCS, suit la
carotide interne, gagne le ganglion de
Gasser, emprunte l’ophtalmique de Willis le nerf nasal et se terminent sous la forme de nerfs
ciliaires longs qui vont traverser la coque sclérale, cheminer dans l'espace suprachoroïdien et
innerver le dilatateur de la pupille.

3 – RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Selon la loi d’innervation réciproque de Sherrington : quand deux muscles sont antagonistes, lorsque
l’un se contracte, l’autre se relâche. Ainsi, après section du sympathique, une stimulation portée dans
l’aire sensitive du cortex entraîne une dilatation pupillaire. Ceci s’explique par une inhibition corticale du
noyau d’Edinger-Westphal (EW), qui entraîne une diminution du tonus du sphincter. Le système irido-
constricteur est prédominant par rapport au système irido-dilatateur : la section du III entraîne une
mydriase aréflexique, tandis que celle du sympathique ne provoque qu’un discret myosis sans
altération des réactions pupillaires.

III – ETUDE DES MOUVEMENTS PUPILLAIRES

Echappant au contrôle volontaire, la pupille est régie sur un mode réflexe. L'étude de la pupille se fait
donc par l'analyse de cette activité réflexe, et par sa réactivité aux médicaments.

1 – EXAMEN DE LA PUPILLE

Il doit se faire au repos, demandant au sujet de regarder de fixer une cible de loin afin de réduire les
variations de la taille pupillaire produites par le réflexe d’accommodation. L’éclairage doit être aussi
faible que possible pour permettre de mesurer la taille de la pupille avec un influx parasympathique
minime. Tout d’abord, on illumine chaque pupille séparément et leur taille est mesurée dans le
pénombre et à la lumière. On procède ensuite à l’étude de la réflexivité : réflexe photomoteur (RPM)
direct et consensuel, réaction d’accommodation-convergence à la vision de près.

2 – ETUDE DE LA PUPILLE AU REPOS

Au repos, le diamètre est essentiellement variable car les pupilles sont sensibles à de multiples
facteurs : lumière, l’émotion, l’attention visuelle…

Le diamètre moyen chez l’adulte est de 4 – 5 mm. Il est plus petit chez le nouveau-né, le dilatateur
étant peu développé à cet âge, et même les drogues adrénergiques ont peu d'effet. C'est chez
l'adolescent que la taille de la pupille est maximale. Elle diminue ensuite avec l'âge et est en moyenne
plus large chez la femme, le myope et lorsque l'iris est clair. Pendant le sommeil, la taille de la pupille
diminue progressivement. Lors d’une anesthésie générale, les pupilles sont d’abord en mydriase avec
conservation du RPM puis en myosis, qui montre que la narcose est assez profonde pour permettre
l’acte chirurgical. En cas de paralysie médullaire ou de menace de mort les pupilles se remettent en
mydriase.

Le myosis est défini par un diamètre pupillaire < 2mm, et la mydriase par un diamètre >6mm.

L’anisocorie est l'inégalité de taille des deux pupilles. Elle varie avec les sujets et se modifie dans le
temps. Une différence de taille allant jusqu’à 0,4 mm est constaté chez près de 50 % de la population
normale. Une différence allant jusqu’à 1,5 mm est due le plus souvent à une anisocorie physiologique.
Cependant, une anisocorie >1,5 mm est généralement pathologique Elle serait due à l'inégalité de
l'inhibition supranucléaire du centre pupillaire (anisocorie centrale).

3 – REFLEXES PUPILLAIRES

A – REFLEXE DE CONTRACTION OU MYOSIS

 REFLEXE PHOTOMOTEUR (RPM) : [Réflexe à la lumière]

Il est déclenché par l’éclairement rétinien. Il se recherche dans une pièce semi-obscure, le malade
fixant au loin, en projetant sur un seul œil un faisceau lumineux. On observe ainsi, normalement, une
contraction pupillaire apparemment immédiate, rapide, ample, qui se maintient tant que persiste
l’excitation lumineuse, suivie d’une décontraction rapide dès que cette excitation cesse : c’est le RPM
direct.

L’éclairement d’une rétine entraîne aussi la contraction de la pupille controlatérale : c’est le réflexe
consensuel, qui s’ajoute au réflexe direct quand les deux yeux sont illuminés simultanément.

Les facteurs influant l’allure du RPM sont nombreux :

L’âge : le RPM existe dès la naissance, son amplitude chez le vieillard est nettement diminuée
du fait de la sclérose du tissu irien.
L’intensité lumineuse : si l’augmentation brusque de l’éclairement agit, une augmentation
progressive aura un effet moindre à cause de l’adaptation rétinienne.
La longueur d’onde : l’intensité du réflexe est fonction de la luminosité apparente : en
ambiance photopique, c’est le jaune-vert qui est le plus efficace et en ambiance scotopique
c’est le bleu-vert.
La région excitée de la rétine : l’excitation d’un point quelconque de la rétine peut déclencher
un RPM, mais en ambiance photopique c’est l’excitation de la région fovéale qui donne le
réflexe le plus vif. Après adaptation à l’obscurité, c’est la périphérie rétinienne qui est la plus
efficace.
La répétition du stimulus : l’épuisement se fait sentir vers la 60ème excitation, le temps de
latence s’allonge et l’amplitude diminue.

 REACTION D’ACCOMMODATION-CONVERGENCE

On demande au sujet de regarder au loin, puis on lui présente brusquement un point de fixation à
20cm environ. Normalement, on observe une contraction pupillaire d’amplitude voisine à celle du RPM
mais plus lente.

Pour que la vision de près soit nette, il faut que plusieurs phénomènes entrent en jeu simultanément :

L’accommodation : qui permet la mise au point sur la rétine ;

77
 La convergence : qui permet la fusion des images rétiniennes ;
Le myosis : qui réduit les aberrations dues aux changements de courbure cristalliniennes.

On présume que le réflexe d’accommodation a son origine dans le cortex d’association occipital. La
voie de la réponse d’accommodation est située plus ventralement dans le mésencéphale que la partie
afférente du réflexe à la lumière, constituant la base anatomique de la dissociation pupillaire
lumière/vision de près « centrale » dans le contexte d’une lésion compressive du mésencéphale
dorsal. Étant donné que les fibres responsables du réflexe pupillaire à la lumière cheminent des noyaux
prétectaux aux noyaux d’EW à travers le mésencéphale dorsal et les fibres responsables de
l’accommodation cheminent à travers le mésencéphale ventral, la réaction à la lumière est altérée, mais
la constriction en réponse à une cible de près est préservée.

 AUTRES REACTIONS PUPILLO-CONSTRICTRICES

Réaction pupillaire syncinétique au regard latéral (réaction de Tournay) : dans le regard

latéral, apparaît une discrète inégalité pupillaire, avec dilatation de la pupille en abduction et
contraction de celle qui est en adduction.

Réaction pupillaire syncinétique à l’occlusion des paupières (R. de Pitltz et Westphal) : il

s’agit d’une petite contraction pupillaire que l’on observe lors de l’occlusion contrariée des
paupières.

Réflexe pupillaire à point de départ trigéminé : toute irritation du segment antérieur peut
entrainer un myosis. C’est une exception à la règle qui veut que la douleur entraine
habituellement une mydriase. La voie réflexe passe par le V, le noyau du V, la bandelette
longitudinale postérieure, le noyau d’EW et le III.

B – REFLEXES DE DILATATION OU MYDRIASE

 STIMULATION DES NERFS SENSITIFS ET SENSORIELS

Toute excitation d’un nerf sensitif (sauf le V) entraîne une mydriase.

Toute sensation (gustative, tactile, auditive…) désagréable, déclenche une mydriase bilatérale.

 STIMULATION PSYCHIQUE

Tous les stimuli émotionnels (peur, joie, colère…) provoquent une mydriase bilatérale. Le
mécanisme semble être une influence du cortex sur les centres de commande.

 DILATATION A L’OBSCURATION

L’extinction de la lumière provoque un élargissement durable de la pupille. Après section du

sympathique, cette réaction de mydriase est moins prononcée.

IV – ACTION DES MEDICAMENTS SUR LA PUPILLE

Les terminaisons nerveuses agissent sur les fibres musculaires de l'iris, par l'intermédiaire de
neuromédiateurs : adrénaline libérée à la terminaison du sympathique, l’acétylcholine à celle du
parasympathique et à l’union du neurone para-ganglionnaire et du neurone post-ganglionnaire dans le
ganglion cervical. Ces médiateurs ont une action adrénergique pour les uns, cholinergique pour les
autres, suivant que leur action sur le récepteur ressemble à celle de l’adrénaline (mydriase) ou de
l’acétylcholine (myosis).

78
 1 – DROGUES AGISSANT SUR LE PARASYMPATHIQUE

A – CHOLINERGIQUES OU PARASYMPATHICOMIMETIQUES

Les parasympathomimétiques (PSM) peuvent agir directement ou indirectement (en détruisant la

cholinestérase) permettant ainsi l’accumulation d’acétylcholine dans l’espace synaptique. Ce sont des
myotiques :

L’acétylcholine : elle est détruite par l’acétylcholinestérase des tissus conjonctivaux. Elle est
donc inactive en collyre mais effective en intracamérulaire.
La métacholine : elle est plus résistante à l’acétylcholinestérase.
La pilocarpine 1% : elle rétrécit la pupille en 10min. Son action s’épuise en 12-24h. Elle agit
directement sur le sphincter et le muscle ciliaire.
Les anti-cholinestérases : ce sont l’ésérine, la néostigmine ou prostigmine et l’isofluorphate.
L’ésirine instillée sur la conjonctive provoque un myosis en quelques minutes qui atteint son
maximum en 30min et persiste 1 à 2jours.

B – PARASYMPATHOLYTIQUES

L’atropine 1% : l’instillation provoque après 10 min une mydriase qui atteint son maximum en
20min. Elle paralyse le sphincter et le muscle ciliaire. Son action dure jusqu’à 10 jours sur la
pupille, un peu moins sur le muscle ciliaire.
La scopolamine 5% : elle a une action analogue à l’atropine, plus vive mais de moindre durée.
Elle agit environ 48h.
L’homatropine 2% : elle a une action encore plus brève. Elle met 15min à dilater la pupille mais
son action s’efface après 24h.
Le tropicamide (Mydriaticum ®) et le cyclopentolate (Skiacol®) sont des compétiteurs à court
terme de l’acétylcholine. Le tropicamide est surtout mydriatique (dilatateur) de très courte durée
90 min, et le cyclopentolate plutôt cycloplégique.

2 – DROGUES AGISSANT SUR LE SYMPATHIQUE Ce sont essentiellement des sympathicomimétiques

La cocaïne 10% : elle entraîne une mydriase par un mécanisme indirecte parce qu’elle est anti-
amino-oxydase, donc elle empêche l’inactivation de la noradrénaline. Par voie IV ou sous-
conjonctivale, la mydriase est obtenue en 10min et disparaît en 6h.
L’adrénaline ou épinéphrine : en sous-conjonctivale (diluée à 1/1000), elle donne une
mydriase rapide, brève et large.
La phényléphrine (Néosynéphrine®) : c’est une adrénaline privée d’une fonction phénol, ce
qui la rend plus stable. A faible concentration, elle est utilisée comme vasoconstricteur,
décongestionnant des muqueuses. A doses allant de 5 à 15%, elle est utilisée comme
mydriatique, ne provoquant pas de cycloplégie, puissant mais de courte durée.
L’éphédrine : elle a une action voisine de l’adrénaline mais elle ne produit qu’une faible
mydriase et est plus utile comme vasoconstricteur.
L’hydroxyamphétamine : elle agit en libérant la norépinéphrine des terminaisons nerveuses. Sa
mydriase rapide, courte est utile pour l’examen du fond d’œil.

CONCLUSION
La physiologie de la pupille est complexe, mais la connaissance des voies anatomiques responsables
de la constriction et de la dilatation pupillaires permettra au clinicien d’évaluer et de prendre en charge
les patients qui présentent des anomalies pupillaires.

79
 ANATOMIE ET HISTOLOGIE DU CORPS CILIAIRE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le corps ciliaire (CC) est un épaississement de l’uvée (entre iris et choroïde) sous la forme d’un anneau
saillant vers l’intérieur du globe oculaire.

2 – INTERET

Le muscle ciliaire est le muscle de l'accommodation. Il tire le corps ciliaire en avant et détend
les fibres zonulaires, entraînant le bombement de la face antérieure du cristallin.
Contient les procès ciliaires au niveau desquels se forme l’humeur aqueuse.
La connaissance des différentes structures anatomiques du CC est importante pour réaliser une
injection intra-vitréenne ou une vitrectomie par pars plana ou encore pour une chirurgie
endoculaire.

3 – EMBRYOLOGIE

Le CC apparaît à la fin du 3ème mois du DIU, par la formation d’un plissement en arrière de la
cupule optique qui est la 1ère ébauche des procès ciliaires.
A la fin du 5ème mois, l’ora serrata est distincte et l’orbiculus ciliaris se distingue facilement entre
l’ora et les procès ciliaires.
Au 7ème mois, la portion radiaire du muscle ciliaire est bien développée, mais le développement
de la portion annulaire n’est terminé qu’après la naissance.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET RAPPORTS

1 – SITUATION

Le CC est situé au niveau du segment

intermédiaire de l’uvée, entre la choroïde
en arrière et l’iris en avant.

2 – FORME ET DIMENSIONS

Sur une vue de face, le CC ressemble à

un anneau large de 7mm en dedans, 8mm
en dehors, dont l’épaisseur varie entre
0,2mm en arrière et 1,2mm en avant.

Sur une coupe sagittale, le CC a la forme

d’un triangle dont les deux grands côtés
sont allongés et se rejoignent en arrière
en formant un angle très aigu à l’ora
serrata, la base est antérieure regardant
l’axe de l’œil.

3 – CONFIGURATION

Le CC (sur une coupe sagittale) présente : 2 faces, une base et un sommet

80
 A – LA FACE ANTERO-SUPERIEURE (externe)

Appliquée à la sclérotique dont elle est séparée par la lamina supraciliaris (la supraciliaire). Par
l’intermédiaire de la sclère, le CC répond aux insertions des muscles droits.

B – FACE POSTERO-INFERIEURE (interne)

La face interne ou postéro-interne comprend deux zones distinctes. L’une, antérieure, l'autre,
postérieure

 LA ZONE ANTERIEURE : corona ciliaris ou pars plicata ou zone de procès ciliaires : elle se
présente sous la forme d'un disque rayonné. Chaque rayon correspond à un procès ciliaires,
qui est un repli allongé d'avant en arrière et renflé en avant. Les procès ciliaires ont 2 ou 3mm
de long. Ils sont au nombre de 70 à 80, séparés les uns des autres par des sillons disposés
radiairement, auxquels on donne le nom de vallées ciliaires. Les vallées ciliaires ont une
couleur brun foncé qui tranche sur la teinte gris clair des procès.

 LA ZONE POSTERIEURE : orbiculus ciliaris ou pars plana : elle fait suite en arrière à la corona
ciliaris. Elle est de teinte brune claire marqué de petits plis : les plis ciliaires.

Cette face répond à la base du vitré en arrière, à la zonule cristallinienne (qui s’insère sur la pars plana
et les procès ciliaires), à l’équateur du cristallin (à une distance de 1mm) et à la chambre postérieure.

C – LA BASE

Elle se confond à la périphérie avec le système trabéculaire scléro-coméen (angle irido-cornéen) et

avec la grande circonférence de l'iris (angle irido-cilaire). En arrière de l'iris, cette face est représentée
par l'extrémité antérieure des procès ciliaires.

D – LE SOMMET

Il passe juste sous l’ora serrata qui correspond à la limite antérieure de la rétine. À ce niveau, la rétine
n’a aucune fonction visuelle.

III – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

Le corps ciliaire est composé de dehors en dedans de : la supraciliaire, le muscle ciliaire, le stroma
ciliaire et l’épithélium ciliaire :

Fig. 2 : coupe transversale schématique de l’histologie du corps ciliaire.

81
 1 – LA SUPRACILIAIRE

Adjacente à la sclère, elle est formée de lamelles anastomosées séparées par des espaces qui
contiennent : des mélanocytes, des fibroblastes et des fibres conjonctives et élastiques.

2 – LE MUSCLE CILIAIRE

Triangulaire à la coupe, son sommet répond à

l'anneau scléral. Il est formé de 3 types de fibres
lisses : longitudinales (les plus externes), radiaires
et circulaires (les plus internes) :

A – LES FIBRES LONGITUDINALES (1)

Anciennement appelées muscle de BRÜCKE, elles

sont adjacentes à la supraciliaire et parallèles à la
sclère. Elles s’étendent de l’éperon scléral et
s’insèrent au niveau du 1/3 antérieur de la choroïde
avec un aspect en étoile.

B – LES FIBRES RADIAIRES : (2)

Elles sont intimement mêlées aux fibres

longitudinales sur la 1ère partie de leur trajet, puis
se recourbent en dedans formant une zone de
transition entre les deux autres types de fibres.

C – LES FIBRES CIRCULAIRES OU ANNULAIRES

Anciennement dites de Müller ou de Rouget :

aboutissent au grand cercle artériel de l’iris. Fig. 3 : Fibres du muscle ciliaire (sclère enlevée)

3 – STROMA CILIAIRE

Tissu conjonctif lâche hautement vascularisé situé entre le muscle ciliaire et l’épithélium ciliaire, formant
le cœur de chaque procès ciliaire (qui est une surface d’échanges capillaires : chaque procès est
centré sur une artériole branchée au grand cercle artériel). Il se continue avec le tissu connectif qui
sépare les faisceaux du muscle ciliaire, avec le stroma irien en avant et avec le stroma choroïdien en
arrière. Il contient le grand cercle artériel de l’iris (GCAI), qui est situé en avant et en dedans du muscle
ciliaire, tout près de la racine de l’iris.

4 – EPITHELIUM CILIAIRE : Fait de deux couches cellulaires réunies

par leur pôle apical

A – COUCHE EXTERNE PIGMENTEE

Reposant sur une membrane basale limitante externe faite de cellules

richement pigmentées. C’est la continuation de la couche pigmentaire
de la rétine.

B – COUCHE INTERNE CLAIRE

Faite de cellules cylindriques claires unies entre elles par des

jonctions étanches ou zonulae occludens (barrière hémato-aqueuse).
Elle repose sur une membrane basale appelée limitante interne où
s’insèrent les fibres zonulaires.
82
IV – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE : Assurée par le grand cercle artériel de l’iris et ses branches. Il est formé par :

A – LES ARTERES CILIAIRES LONGUES POSTERIEURES (ACLP)

Chacune des deux (02) ACLP parcourt la supra-choroïde d’arrière en avant sur les méridiens 9H et 3H,
puis se divise en deux branches terminales au niveau du CC.

B – LES ARTERES CILIAIRES ANTERIEURES (ACA)

Branches des artères musculaires (deux dans chaque muscle

droit, sauf pour le droit externe), ces artères perforent la sclère
au niveau de l’insertion musculaire ou un peu en avant. Elles
donnent, avant de pénétrer dans la sclère des branches
antérieures : les artères conjonctivales antérieures. Dans leur
trajet intra-scléral, elles donnent de fins rameaux qui forment le
plexus intra-scléral. Après avoir traversé la sclère, elles
s’anastomosent avec les branches de division des ACLP. Ainsi
est formé le GCAI. Fig. 5 : GCAI & BRANCHES

C – RAMEAUX DU GCAI : Ces branches se distribuent

 Au corps ciliaire, muscle et procès : au niveau de ces derniers, la vascularisation est

particulièrement riche, chaque procès recevant une artériole.
 A l’iris : dont elles assurent entièrement la vascularisation.
 A la choroïde : sous forme d’artères récurrentes qui viennent vasculariser sa portion
antérieure.

Il faut noter que le GCAI, siège malgré son nom en plein CC, au niveau de la corona ciliaris, entre la
portion annulaire du muscle et les procès. L’iris est nettement en avant, sa racine s’insérant sur le CC
près de son sommet.

2 – VEINEUSE

L’essentiel du drainage veineux se fait en arrière vers la choroïde et les veines vortiqueuses.

83
V – INNERVATION

Les nerfs proviennent du plexus ciliaire qui est situé dans la supraciliaire et est formé par les nerfs
ciliaires longs (accompagnent les ACLP) et les nerfs ciliaires courts. Du plexus partent des fibres
pour le muscle ciliaire : fibres myéliniques qui abordent le muscle à la périphérie, le pénètrent et se
mêlent intimement aux fibres musculaires.

Il existerait aussi des fibres sensitives pour le CC.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

Biomicroscopie indirecte, V3M

Angiographie
Transillumination
Echographie

VII – VOIES D’ABORD EN CHIRURGIE

A travers le pars plana.

CONCLUSION
Le CC associe une structure musculaire complexe jouant un rôle mécanique essentiel assez bien
connu dans l’accommodation, et une structure vasculaire à revêtement épithéliale responsable de la
production de l’humeur aqueuse.

COMPLEMENT

LES PROCES CILIAIRES

La formation de l’HA a lieu principalement au niveau des procès ciliaires (PC). Chaque procès ciliaire
est centré sur une artériole, branche du grand cercle artériel de l’iris (MAC : major arterial circle). Cette
artériole se divise en deux ou trois rameaux qui donnent de nombreux capillaires fenêtrés auxquels fait
suite un système veineux de retour qui gagne les vortiqueuses. Cette armature vasculaire centrale est
au sein d’un stroma conjonctif axial qui sépare les vaisseaux de l’épithélium ciliaire.

Fig. 7 : PC en microscopie électronique à balayage (x150) Fig. 8 : Vascularisation du procès ciliaire.

84
 ANATOMIE DE LA CHOROIDE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La choroïde constitue la tunique moyenne de l’œil, et constitue la partie postérieure de l’uvée. Elle est
située entre la rétine en dedans et la sclère (de laquelle elle est décollable) en dehors. Elle tapisse les
2/3 postérieurs en s'étendant de la papille à l'ora serrata où elle rejoint le corps ciliaire.

2 – INTERET

Anatomique : d’une part, la choroïde est richement pigmentée, ceci protège la rétine de
l’illumination. D’autre part, elle est richement vascularisée ce qui fait d’elle la membrane
nourricière de l’œil.
Physiologique : la choroïde contribue de façon importante au métabolisme de la rétine, en lui
apportant les nutriments dont elle a besoin et en évacuant les déchets produits.
Diagnostique : l’exploration de la choroïde est facilitée par l’angiographie.

3 – EMBRYOLOGIE

L’origine embryologique de la choroïde est à la fois mésodermique et ectodermique. Sa formation est

liée au développement du réseau vasculaire entourant la cupule optique et se fait en plusieurs étapes :

A la 3ème semaine du DIU, des lacunes contenant des érythrocytes nucléées et bordées d’un
épithélium apparaissant ;
A la 5ème semaine, le stroma choroïdien se forme ;
A la 6ème semaine, la membrane de Bruch et les veines vortiqueuses s’individualisent ;
A la 7ème semaine, c’est l’apparition des artères ciliaires.
A la 20ème semaine apparaissent les mélanocytes.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE ET RAPPORTS

1 – SITUATION

La choroïde est située entre la rétine en dedans et la sclérotique en

dehors. Elle est en continuité en avant avec la face postérieure du
stroma ciliaire, et en arrière elle entoure la papille optique.

2 – FORME ET DIMENSIONS

L’épaisseur de la choroïde varie de 85 à 150µm dans partie

périphérique, et de 200 à 350µm dans la partie centrale. Diminuant
donc de la papille à l’ora serrata. Sa forme correspond aux 2/3
d’une sphère de 12mm de rayon.

3 – CONFIGURATION

A – LA SURFACE EXTERNE

Elle est de couleur brune, appliquée à la sclère dont elle est

séparée par l’espace supra-choroïdien, qui est une cavité virtuelle
traversée par les vaisseaux et les nerfs ciliaires et par les veines
vortiqueuses.

85
 B – LA FACE INTERNE

Elle est lisse, de couleur noire, adhère intimement

à l'épithélium pigmenté de la rétine par
l’intermédiaire de la membrane de Bruch.

C – ORIFICE POSTERIEUR

La choroïde est percée en arrière d'un orifice de 1,5mm de diamètre pour le passage du nerf optique.
Cet orifice fait suite à l'orifice postérieur de la sclérotique, Son bord est très adhérent au tissu scléral
d'une part et d'autre part au nerf optique qui le traverse. Quelques faisceaux de tissu conjonctif venus
des couches superficielles de la choroïde pénètrent dans le nerf optique et constituent le plan le plus
antérieur de la lame criblée.

D – BORD ANTERIEUR

En avant, la choroïde se continue avec la zone ciliaire. La limite antérieure de la choroïde est indiquée
par une ligne circulaire, sinueuse, appelée ora serrata, visible sur la face interne de l'hémisphère
antérieur de l'œil. L'ora serrata est située en avant de l'équateur, à 6 ou 7mm environ en arrière de la
cornée.

III – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

La choroïde est formée de 3 couches étagées entre la

sclère et l’épithélium pigmenté de la rétine :

1 – LA SUPRA-CHOROIDE (Lamina fusca)

De 10 à 35µm d’épaisseur, elle se caractérise par sa

structure feuilletée faite de lamelles qui se superposent
et s'entrecroisent en délimitant des lacunes. Ces
lamelles sont constituées d’un noyau plat ou ovale, de
fibres élastiques en grand nombre et de rares fibres
collagènes.

La supra-choroïde comprend également de grands

mélanocytes remplis de grains pigmentés et d’autres
cellules semblables aux fibroblastes et contenant des
granules denses non pigmentés.

2 – LA CHOROIDE PROPREMENT DITE :

A – LE STROMA CHOROIDIEN

C'est un tissu conjonctlf lâche richement vascularisé, constitué d'une substance fondamentale dans
laquelle sont irrégulièrement réparties des fibres collagènes et élastiques. On y retrouve en plus, de
nombreux éléments cellulaires :

des fibrocytes sans pigments,

des mastocytes proches des vaisseaux,
des plasmocytes et des lymphocytes,
des cellules pigmentées : grands et petits mélanocytes et des macrophages ayant phagocytés
des pigments.

B – LES VAISSEAUX : Cf. Chapitre vascularisation

86
 3 – LA CHORIOCAPILLAIRE

C’est la couche nourricière du neuro-épithélium rétinien, directement appliquée contre la membrane de

Bruch. D’une épaisseur de 10 à 30µm, elle est constituée d’une couche unique de mailles très serrées
et étroites dans la région maculaire mais beaucoup plus vaste en périphérie. Ce sont les capillaires les
plus gros de l'organisme, les plus petits ayant autour de 12µm de diamètre. Leur endothélium est de
type fenêtré laissant diffuser la fluorescéine après injection intraveineuse.

4 – LA MEMBRANE DE BRUCH

C'est une région de 2μm d'épaisseur unissant la chorio-

capillaire et l’épithélium pigmenté de la rétine auquel elle
adhère fortement. En microscopie électronique, elle apparaît
formée de cinq couches qui sont de dehors en dedans :

la membrane basale de la choriocapillaire (1);

la couche collagène externe (2);
la couche élastique (3) ;
la couche collagène interne (4);
la membrane basale de l’épithélium
pigmenté de la rétine (5).

IV – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE :

Les artères de la choroïde ont une double origine : elles proviennent principalement des artères
ciliaires courtes postérieures en arrière et accessoirement des artères récurrentes du GCAI.

Les troncs artériels sont situés dans la supra-choroïde. Au cours du trajet qui les conduit d’arrière en
avant, ils se divisent en pénétrant profondément dans le stroma, pour se terminer en un réseau
capillaire (la choriocapillaire) dans la couche la plus interne.

2 – VEINEUSE

Les veines de la choroïde naissent de la brutale fusion de 15 à 20 veinules issues de la choriocapillaire

et se drainent dans les veines vortiqueuses.

V – INNERVATION

Elle est assurée par les nerfs ciliaires qui perforent la sclérotique autour du nerf optique, se dirigent
d’arrière en avant vers le muscle ciliaire et se ramifient en un épais réseau dans la supra-choroïde où
ils donnent essentiellement des rameaux vasomoteurs. Les fibres nerveuses deviennent amyéliniques
après avoir traversé la supra-choroïde, mais elles sont entourées de gaine de Schwann.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

Dans les conditions normales, la choroïde n'est pas visualisée en ophtalmoscopie car masquée par la
rétine et son épithélium pigmentaire, toutefois les vaisseaux choroïdiens peuvent devenir visibles dans
certaines situations telles que chez les albinos, chez les sujets âgés, les grands myopes ou en cas
d'atrophie de l'épithélium pigmentaire. Les moyens d’exploration sont :

L’angiographie au vert d’indocyanine (pénétration plus profonde que la fluorescéine)

L’échographie oculaire
L’OCT

87
VII – VOIES D’ABORD EN CHIRURGIE

Peut se faire par la pars plana ou par voie trans-sclérale.

VIII – APPLICATION PATHOLOGIQUE

1 – ANOMALIES DE DEVELOPPEMENT

Il s’agit surtout de colobome de la choroïde, conséquence d’un défaut de fermeture de la fissure

embryonnaire qui débute normalement vers la 5ème semaine d’embryogénèse.

2 –IMMUNOLOGIE ET UVEE

Le tractus uvéal participe à la fonction de défense de l’organisme grâce à son rôle primordial dans les
réactions immunitaires intraoculaires. En effet le système immunitaire se localise au niveau du tractus
uvéal et au limbe. La choroïde contient des cellules immunocompétentes locales de type cellulaires et
humorales. Cependant elles peuvent être nuisibles par leur intensité et conduire à des lésions
menaçantes sur la fonction visuelle.

CONCLUSION
La choroïde est la membrane vasculaire de l’œil. Elle est constituée d’un tissu conjonctif lâche, gorgé
de vaisseaux, riche en cellules pigmentées et abondamment innervée. Sa physiologie importante et sa
pathologie relativement fréquente, requièrent une bonne connaissance de son anatomie et de son
histologie.

Figure 6 : Vascularisation et
innervation de la choroïde
(a) : épithélium pigmenté de la rétine ;
(b) : Membrane de Bruch : fibres
élastiques en bleu + fibrilles collagène ;
(c) : Choriocapillaire ;
(d) : Veinule : quitte la choriocapillaire pour
rejoindre
(e) les vortiqueuses;
(f) : Artère ciliaire courte ;
(g) : branche artérielle ;
(h) : Nerf ciliaire court avec ses
(i) branches stromales;
(j) : Supra-choroïde

88
 PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION UVEALE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le système uvéal comprend l’iris, le corps ciliaire et la choroïde. Il est le siège d’importants échanges
entre le globe oculaire et l’extérieure. Il représente la principale membrane nourricière du globe.

2 – FONCTIONS DU TRACTUS UVEAL

L’iris joue le rôle de diaphragme régulant la quantité de lumière pénétrant dans l’œil.
Le corps ciliaire, rattaché par des fibres zonulaires, assure l’accommodation. L’humeur aqueuse
(HA) secrétée par les procès ciliaires assure une fonction nourricière au niveau du segment
antérieur (trabéculum, cornée et cristallin) et assure le maintien du tonus oculaire.
La choroïde joue un rôle dans la vascularisation externe de la rétine, la régulation thermique, les
échanges liquidiens et métaboliques, le maintien de l'adhérence rétinienne et elle a une fonction
immunitaire.

3 – RAPPEL ANATOMIQUE

Cf. Cours : Anatomie de l’iris, du corps ciliaire et de la choroïde.

II – PHYSIOLOGIE DE LA BARRIERE HEMATO-AQUEUSE

La BHA est constituée de l’ensemble des structures uvéales qui séparent le sang des capillaires de
l’iris et du corps ciliaire de l’HA des chambres antérieure et postérieure.

1 – FONCTIONNEMENT DE LA BARRIERE HEMATO-AQUEUSE

A – AU NIVEAU DE L'IRIS

L’humeur aqueuse passe facilement dans le stroma irien à travers les cryptes de sa surface.
Cependant, pour prévenir le passage de grosses molécules à travers les vaisseaux iriens, et altérer
ensuite le contenu de l’HA, les capillaires de l’iris sont démunis de fenestrations et leurs cellules
endothéliales maintiennent le rôle de barrière grâce aux jonctions serrées qui les relient.

La contribution des échanges liquidiens à travers les capillaires iriens à la formation de l'humeur
aqueuse est inférieur à 10 % et considérée comme négligeable.

B – AU NIVEAU DU CORPS CILIAIRE

La paroi des capillaires et le stroma se laissent traverser facilement par les substances plasmatiques,
contrairement à la membrane plasmique des cellules de l’épithélium ciliaire et aux jonctions étanches
reliant les cellules non pigmentées entre elles ; ces deux types de structure sont considérés comme le
principal site de la BHA du corps ciliaire.

 AU NIVEAU DES CAPILLAIRES CILIAIRES

Les échanges s'effectuent par diffusion et ultrafiltration qui sont deux processus passifs.

 AU NIVEAU DE L'EPITHELIUM CILIAIRE

Les échanges se font par transport actif par des pompes métaboliques. La mieux connue est la pompe
à sodium ATPase-dépendante.

89
 2 – ROLE DE LA BARRIERE HEMATO-AQUEUSE

A – PRODUCTION DE L'HUMEUR AQUEUSE

La barrière hémato-aqueuse est un système de régulation du débit et de la composition de l'humeur

aqueuse. Par son intermédiaire, elle joue un grand rôle dans :

Le maintien du tonus oculaire

Le transport de l'oxygène et des substances nutritives.

B – FONCTION D'EPURATION

Le corps ciliaire est capable de retirer activement certaines substances de l’HA vers le sang. Un grand
nombre d'acides organiques peuvent ainsi être accumulés par le corps ciliaire puis transportés hors de
l'œil par des mécanismes actifs sensibles à la température. Ces transports actifs hors du globe rendent
également compte de la faible efficacité oculaire de certains médicaments administrés par voie
générale comme la pénicilline ou l'indométacine.

Sur le plan clinique La rupture de la barrière hémato-aqueuse conduit à la production d'humeur

aqueuse seconde. Elle diffère de l'humeur aqueuse première principalement par son contenu plus
riche en protéines que l'on peut objectiver au biomicroscope par le phénomène de Tyndall.

III – PHYSIOLOGIE CIRCULATION CHOROIDIENNE

1 – DESCRIPTION DE LA CIRCULATION CHOROIDIENNE

A – DEBIT SANGUIN CHOROÏDIEN

En moyenne, la choroïde reçoit 65 à 85 % du débit sanguin oculaire (l'iris et le corps ciliaire en

reçoivent 10 à 35 %, la rétine seulement 5 %) soit 15cm³ /min/g de tissu

B – PRESSION SANGUINE DANS LES VAISSEAUX CHOROÏDIENS

 PRESSION DANS LES ARTERES CILIAIRES

La pression moyenne de l'artère ophtalmique est de 77 mmHg pour une pression artérielle brachiale
moyenne de 100 mmHg.

 PRESSION DANS LES CAPILLAIRES CHOROÏDIENS

La pression des capillaires de l'œil est plus élevée qu'ailleurs dans l'organisme puisqu'elle doit
s'opposer à une pression intraoculaire de 15 à 20 mmHg.

 PRESSION DANS LES VEINES CHOROÏDIENNES

La pression dans les veines choroïdiennes à leur point d'entrée dans la sclère est pratiquement égale à
la pression intra-oculaire

C – PRESSION DE PERFUSION CHOROÏDIENNE

La pression de perfusion (PP) est la différence entre la pression artérielle (Pa) et la pression veineuse
des vaisseaux irriguant et drainant un tissu.

Au niveau de la choroïde, la perfusion veineuse à considérer est celle qui subit encore l'influence de la
tension oculaire, c'est-à-dire celle régnant dans l'ampoule vortiqueuse ; on sait qu'elle est très proche
de la pression intraoculaire.

En pratique, la pression de perfusion de la choroïde est fonction de la pression artérielle et de la

tension oculaire (TO) : PP = Pa - TO
90
On peut comprendre que, au cours de l'hypotonie chirurgicale, une Pa systémique élevée, se
transmettant aux artères ciliaires, puisse dépasser les capacités de résistance des parois artériolaires
choroïdiennes et conduire à l'hémorragie expulsive.

D – POULS OCULAIRE

Le volume sanguin choroïdien varie avec le pouls. Cela a comme conséquence une variation de la
pression intraoculaire de l'ordre de 1 à 2 mmHg synchrone au pouls, qui correspond à une variation de
volume sanguin oculaire de 1 à 4 µl principalement dans la choroïde.

2 – FONCTIONNEMENT

La paroi des capillaires choroïdiens laisse largement diffuser les petites et les grosses molécules dans
l'espace extravasculaire.

Le glucose se trouve dans le liquide extravasculaire choroïdien à une concentration qui approche 90 à
95 % de celle du plasma.

La concentration du liquide interstitiel choroïdien en albumine et gammaglobuline est si élevée que la

pression oncotique de la choroïde peut être estimée à 50 - 60 % de celle du plasma.

Cette perméabilité permet l'apport de vitamine A aux photorécepteurs par l'intermédiaire de

l'épithélium pigmentaire.

L’existence d'une pression oncotique plus élevée dans la choroïde que dans la rétine crée un gradient
osmotique qui entraîne un flux liquidien de la rétine vers la choroïde (sans compter le rôle actif de
pompe de l'épithélium pigmentaire).

Il s'ensuit un maintien de l'adhérence de la rétine à la choroïde.

Les mouvements liquidiens ne se font pas seulement de la rétine vers la choroïde, mais aussi de la
choroïde vers l'extérieur du globe à travers la sclère expliquant ainsi un drainage trans-scléral des
protéines, accompagné d'un mouvement liquidien, rendu possible grâce au niveau élevé de la
pression intra-oculaire par rapport à celui de l'espace supra-choroïdien

3 – REGULATION DE LA CIRCULATION CHOROIDIENNE

A – ROLE DE LA TENSION OCULAIRE SUR LE DEBIT SANGUIN CHOROÏDIEN

Le débit sanguin choroïdien est directement fonction du niveau de la pression intraoculaire. La

pression qui règne dans les golfes des veines vortiqueuses est très proche de la pression intraoculaire
normale. Une augmentation de la pression intra-oculaire entraîne une augmentation de la pression
veineuse et par conséquent, une augmentation de la résistance au débit artériel.

B – ROLE DE L'OXYGENE ET DU GAZ CARBONIQUE

L'inhalation d'un mélange de 10% de CO2 et d'air entraîne, une nette augmentation du débit
choroïdien.

C – REGULATION PAR LE SYSTEME NERVEUX AUTONOME

La sympathectomie augmente le débit sanguin oculaire tandis que la stimulation électrique du

sympathique entraîne : une vasodilatation et une diminution du débit sanguin oculaire.

Le rôle du sympathique serait donc de contribuer à la préservation d'un débit choroïdien constant dans
les conditions d'élévation soudaine de la pression artérielle systémique qui peut survenir
quotidiennement au cours de l'effort ou des situations de stress.
91
IV – MOYENS D'ETUDE CLINIQUE DES BHA

1 – A VISEE QUALITATIVE ET MORPHOLOGIQUE : angiographie à la fluorescéine

Elle permet l'examen :

Des vaisseaux choroïdiens et rétiniens

De l'épithélium pigmentaire en arrière
Des vaisseaux de l'iris
Dans certains cas, les procès ciliaires.

2 – A VISEE QUANTITATIVE : c'est la fluorophotométrie.

La fluorescéine en tant que traceur permettant de tester la perméabilité des barrières hémato-oculaires.

Fig 1 : vascularisation et innervation de la choroïde

(a) : épithélium pigmenté de la rétine ; (b) : Membrane de Bruch : fibres élastiques en bleu + fibrilles collagène ;
(c) : Choriocapillaire ; (d) : Veinule : quitte la choriocapillaire pour rejoindre les vortiqueuses (e) ;
(f) : Artère ciliaire courte ; (g) : branche artérielle ;
(h) : Nerf ciliaire court avec ses branches stromales (i) ;
(j) : Supra-choroïde
92
 CHAPITRE V

MILIEUX
TRANSPARENTS

93
 ANATOMIE DU CRISTALLIN

I – INTRODUCTION

1 – DEFINITION

Le cristallin est une lentille biconvexe, transparente, qui n’est ni vasculaire, ni innervée. Il est entouré
d’une capsule reliée au corps ciliaire par la zonule ciliaire de Zinn.

2 – INTERET

Le cristallin joue un rôle dans l’accommodation grâce à son élasticité. La diminution de cette
propriété avec l’âge est à l’origine de la presbytie.
La perte partielle ou totale de sa transparence est responsable de la cataracte. Cette dernière a
bénéficié ces dernières années d’une nouvelle technique chirurgicale : la phacoémulsification
(PKE).

II – EMBRYOLOGIE

Le développement du cristallin se fait en plusieurs stades :

1 – STADE ECTODERMIQUE

Dès la 3ème semaine du DIU, la placode cristallinienne est

reconnaissable à l’extrémité distale de la vésicule optique, dans la
région où celle-ci est en contact avec l’ectoblaste.

2 – STADE VESICULAIRE

Dès le début de la 4ème semaine, une dépression se forme au-

dessous du centre de la placode cristallinienne. C’est la fossette
cristallinienne qui s’approfondit pour former la vésicule
cristallinienne.
En fin de la 5ème semaine, une forte prolifération cellulaire entraine
l’approfondissement puis la fermeture de cette vésicule.

3 – STADE DE FIBRES PRIMAIRES

A la 6ème semaine, le bourgeon cristallinien (de Kölliker) est formé

par l’allongement des cellules de la face postérieure de la vésicule,
qui se transforment en fibres primaires qui vont combler
progressivement la cavité vésiculaire.
Vers la 8ème semaine, l’évolution des fibres primaires se termine,
constituant ainsi le noyau embryonnaire.

4 – STADE DES FIBRES SECONDAIRES

Les cellules équatoriales, cellules de la zone germinative, donnent

naissance aux fibres secondaires. Ces fibres constituent le noyau
fœtal qui entoure le noyau embryonnaire. La réunion de ces fibres
aboutit à la formation de sutures en forme de Y.
Dès la formation de la vésicule cristallinienne, celle-ci est enserrée dans un système vasculaire
formé en arrière par l’artère hyaloïde, en avant par le vaisseau annulaire et les vaisseaux de la
membrane pupillaire. Ce système vasculaire atteint son plus grand développement au stade de
40 mm, puis disparaît progressivement jusqu'à la naissance.
94
III – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION : Le cristallin est situé entre l’iris en avant et le vitré en arrière

2 – ASPECT ET CONSISTANCE

Lentille biconvexe, aplatie en avant.

Le cristallin présente deux (2) faces,
antérieure et postérieure, qui se réunissent
en périphérie en formant l’équateur du
cristallin. Chacune des faces est centrée
par un pôle.
C’est un véritable bloc de cristal chez
l'enfant, il acquiert une teinte ambrée chez
le vieillard.
La consistance est molle chez l’enfant,
ferme chez l’adulte et dure chez le
vieillard.

3 – DIMENSIONS : Chez l’emmétrope adulte :

Diamètre frontal = 10 mm ;
Diamètre antéro-postérieur = 4 mm ;
Rayon de courbure antérieur = 10 mm ;
Rayon de courbure postérieur = 6 mm.

Les dimensions sont variables avec l’âge et

l’accommodation.

4 – POIDS MOYEN

À la naissance : 65 mg
Chez l’adulte : 190 à 220 mg
Chez le sujet âgé (>80 ans) : 260 mg

5 – VOLUME MOYEN

À la naissance : 72 mm3
Chez l’adulte jeune : 180 mm3,
Chez les sujets de 80 à 90 ans : 238 mm3

6 – STRUCTURE : Il est formé du centre à la périphérie par (Fig. 2) :

Le noyau embryonnaire : Au centre, il est fait de 2 formations en grains de café opposés par
leur concavité et séparées par un espace optiquement vide.
Le noyau fœtal : Il entoure le précédent, l’ensemble formant le cristallin à la naissance.
Le noyau adulte
Les corticales antérieure et postérieure : Elles sont formées par l’apposition successive des
fibres cristalliniennes issues de l’épithélium de la région équatoriale.
La cristalloïde : entoure les différentes structures. Avec un aspect chagriné.

7 – INDICE DE REFRACTION ET PUISSANCE OPTIQUE

Indice de réfraction : 1,40 - 1,42

Puissance : 21 δ
95
IV – RAPPORTS

1 – ANTERIEURS

Avec l’iris, percé en son centre par la pupille.

En périphérie, le cristallin s’écarte de l’iris formant la chambre postérieure.
Au-delà de l’iris, le cristallin répond à la cornée située à distance (4mm).

2 – POSTERIEURS

Le cristallin répond au vitré par la hyaloïde antérieure, à laquelle il adhère par le ligament de
Wieger ;
Puis répond à un espace virtuel intra-zonulaire : le canal de Hannover.

3 – EN PERIPHERIE

En dehors, l’équateur du cristallin répond à la zonule de Zinn (constituée de fibres disposées en deux
plans séparés par l’espace de petit).

V – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

1 – LA CAPSULE (Fig. 3)

C’est une membrane élastique et solide, épaisse de 14 μm en avant et 4 μm en arrière. Elle donne
insertion aux fibres zonulaires de part et d’autre de l’équateur en formant la lamelle zonulaire. Elle est
riche en mucopolysaccharides.

Elle constitue une barrière entre les fibres cristalliniennes et l’humeur aqueuse en avant et le vitré en
arrière.

2 – L’EPITHELIUM CRISTALLINIEN

Il est situé uniquement à la face antérieure du cristallin. Il est formé d’une couche de cellules cylindro-
cubiques. Il présente du centre à l’équateur 4 zones : épithéliocentrale, épithéliodistale, mitotique
(région du vortex) et zone de protofibres.

3 – LES FIBRES CRISTALLINIENNES

Les fibres cristalliniennes constituent l’essentiel de la masse cristallinienne. Elles ont pour origine les
cellules de l’épithélium antérieur qui ont basculé au niveau de l’équateur. En coupe transversale, elles
présentent une forme hexagonale aplatie.

Les plus superficielles possèdent un noyau ovalaire. Le cytoplasme montre une quantité modeste
d’organites. Le cytosquelette des fibres comporte des filaments d’actine et de vimentine.

En profondeur, elles ont un aspect rectiligne et sont plus courtes.

Plus profondément, les seules structures reconnaissables sont les mitochondries.

VI – EXPLORATION

Biomicroscopie ;
Echobiométrie ;
LAF photographique.

VII – VOIES D’ABORD

L’abord chirurgical se fait :

96
 Par voie trans-cornéenne ;
Par voie cornéo-sclérale ;
À travers la pars plana.

VIII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

1 – ANOMALIES MALFORMATIVES

Aphakie congénitale
Duplication cristallinienne
Ectopie cristallinienne
Subluxation du cristallin
Cataracte congénitale
Anomalies de forme : microsphérophakie, lenticône (déformation antérieure), lentiglobe
(déformation sphérique).
Colobome cristallinien.

2 – ANOMALIES DUES AU VIEILLISSEMENT

Opacification du cristallin : allant d’une simple opalescence à la cataracte pathologique.

Presbytie.

Fig. 5a : Cristallin opaque après dessiccation d’un Fig. 5b : Cristallin transparent après dessiccation
œil de porc* formolé puis rincé à l’eau. d’un œil de porc* congelé puis décongelé.

* L’anatomie de l’œil du porc est proche de celle de l’œil humain.

97
 ANATOMIE DE LA ZONULE DE ZINN 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

98
 PHYSIOLOGIE DU CRISTALLIN 
I – INTRODUCTION

1 – DEFINITION

Le cristallin est une lentille biconvexe avasculaire et non innervée, située entre l’iris en avant, et le vitré
en arrière. Elle est appendue au corps ciliaire par la zonule de Zinn et baigne dans l’humeur aqueuse.

2 – INTERET

Le cristallin est placé dans l’axe optique, il complète le dioptre de l’œil. Sa puissance de 20 δ est égale
au 1/3 de la puissance totale. Cette puissance est variable et permet la mise au point sur la rétine des
images lorsque celles-ci se rapprochent : c’est l’accommodation.

La perte partielle ou totale de la transparence du cristallin est responsable de la cataracte : première

cause de cécité évitable dans le monde.

3 – RAPPELS ANATOMIQUES : [ Cf. Anatomie : du Cristallin (16), Zonule de Zinn (17) et Corps ciliaire (13) ]

II – PHYSIOLOGIE DU CRISTALLIN

1 – TRANSPARENCE DU CRISTALLIN

La première caractéristique du cristallin est sa transparence qui permet une transmission variable des
faisceaux lumineux.

À la naissance, le cristallin possède une excellente transparence avec une transmission des rayons
lumineux quasi parfaite. Cette transmission varie avec la longueur d’onde incidente.

La transparence diminue progressivement avec l’âge ou en cas de traumatisme ou de perturbation du

métabolisme du cristallin.

2 – POUVOIR ACCOMMODATIF DU CRISTALLIN

A – DEFINITION

C’est le principal rôle du cristallin. Il s’agit de la capacité du cristallin de modifier sa puissance de

manière à ce que l’image rétinienne reste nette quand l’objet se déplace du ponctum remotum au
ponctum proximum (pour la vision de près).

B – COMPORTEMENT DE L’ŒIL PENDANT L’ACCOMMODATION

 AU NIVEAU DU CRISTALLIN

Augmentation du rayon de courbure de la face antérieure de 4mm, et de celui de la face

postérieure de 0,5mm. Cette modification de courbure intéresse principalement la région
centrale, entrainant une déformation conoïde.
Augmentation de l’indice de réfraction : due à un déplacement centripète des fibres
cristalliniennes.
Relâchement de la cristalloïde.

 AU NIVEAU DE LA ZONULE DE ZINN

Relâchement des fibres zonulaires.

99
 C – MECANISME DE L’ACCOMMODATION (théorie de Henderson) :

L’accommodation est essentiellement due aux changements de courbure et d’épaisseur du cristallin

qui est très déformable. Elle met en jeu la contraction du muscle ciliaire et la relaxation de la zone
ciliaire, grâce aux deux groupes de faisceaux du muscle ciliaire :

Les fibres circulaires (Rouget et Muller) : refoulent la zonule vers l’axe optique lorsqu’elles se
contractent. La zonule se détend et laisse jouer l’élasticité capsulaire. Ce muscle est sous la
dépendance du parasympathique.
Les fibres longitudinales (Brucke) : maintiennent tendue la zonule. Elles sont sous la
dépendance du système nerveux sympathique.

D – CENTRES DE L’ACCOMMODATION

L’accommodation est un réflexe acquis qui s’apprend :

Voie afférente : constituée par des fibres sensorielles et va jusqu’au cortex occipital où l’image
va être interprétée.
Voie efférente : rejoint le noyau d’Edinger-Westphall par le faisceau optico-mésencéphalique
puis suit le trajet du système parasympathique.

E – VITESSE DE L’ACCOMMODATION

Le passage de la vision de loin à la vision de près se fait en une ½ seconde, l’inverse est un
peu plus long.
La vitesse de l’accommodation diminue à l’approche de la quarantaine (presbytie).

F – AMPLITUDE DE L’ACCOMMODATION

Se définit comme étant la différence entre la réfraction d’un œil au repos et celle du même œil
lorsqu’il fait le maximum d’effort accommodatif.
Elle se mesure en dioptre par 2 méthodes :
o Méthodes objectives : réfractométrie, skiascopie dynamique.
o Méthode subjective : échelle de Parinaud.
Elle diminue en ambiance scotopique
Elle est soumise à des facteurs de variation
o La réfraction : le myope accommode moins que l’emmétrope, et l’hypermétrope plus
que l’emmétrope.
o L’âge : durant l’enfance elle est de 14Dp, à 45 ans (3Dp) et à 60ans (1Dp).

G – PHENOMENES ASSOCIES

Pour que la vision de près soit nette, il faut que plusieurs phénomènes entrent en jeu simultanément :

La convergence : permet la fusion des images rétiniennes.

Myosis : réduit les aberrations dues aux changements de courbures du cristallin.

Convergence, accommodation et myosis dépendent tous de la même innervation parasympathique.

3 – METABOLISME DU CRISTALLIN

A – PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES DU CRISTALLIN

pH : 7,4
Pression osmotique : le cristallin est isotonique par rapport au milieu ambiant
Teneur en eau : 65% puis diminue avec l’âge
100
 Sels minéraux : quantité faible par rapport à l’humeur aqueuse et le plasma (Na, K, Cl, Ca,
Mg…)
Protéines : teneur la plus importante de l’organisme et qui augment avec l’âge (albumine, urée)
Lipides : 1% de la substance cristallinienne (phospholipides, cholestérol)
Glucides : 10mg
Vitamines et enzymes

B – Perméabilité capsulaire

La perméabilité de la masse capsulaire se rapproche de celle du tissu conjonctif. La capsule

cristallinienne chargée négativement est plus perméable qu’une membrane biologique surtout vis-à-vis
des molécules chargées positivement.

C – METABOLISME DES GLUCIDES

La dégradation des glucides en glucose, fournit au cristallin l’énergie nécessaire au maintient

de sa transparence et l’accommodation.
Le glucose provient de l’humeur aqueuse
Le catabolisme peut se faire par quatre voies :
o Fermentation lactique (anaérobie)
o Respiration (aérobie)
o Voie d’oxydation du glucose
o Voie du sorbitol

D – METABOLISME DES PROTEINES

Les protéines sont constamment renouvelées (3% toutes les 24h)

101
 PHYSIOLOGIE DE LA SECRETION DE L’HUMEUR AQUEUSE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

L’humeur aqueuse (HA) est un liquide endoculaire, incolore et limpide. Elle est formée au niveau des
procès ciliaires (PC), puis sécrétée dans la chambre postérieure (CP). Elle gagne la chambre
antérieure (CA) à travers la pupille avant d’être excrétée au niveau de l’angle iridocornéen (AIC).

2 – INTERET

Optique : l’HA contribue à maintenir le

globe oculaire en état de distension
permanente, condition importante pour
le bon fonctionnement du système
optique.
Nutritionnel : vis-à-vis de la cornée,
du cristallin et du trabéculum.
Physiopathologique : déterminant le
plus important de la pression intra-
oculaire (PIO) dont l’augmentation est
impliquée dans la genèse de certains
glaucomes.
Médicolégal : datation de la mort.

3 – RAPPEL SUR LES STRUCTURES ANATOMIQUES IMPLIQUÉES DANS LA FORMATION DE L’HA

L’HA est formée dans les procès ciliaires (70 à 80) qui sont contenus dans le corps ciliaire.
Histologiquement, le corps ciliaire est formé de quatre couches, de dehors en dedans : la
supraciliaire, le muscle ciliaire, le stroma et l’épithélium ciliaires.
Le stroma forme le cœur de chaque procès ciliaire.
Chaque procès ciliaire est centré par une artériole branchée au grand cercle artériel de l’iris.
L’épithélium ciliaire est formé de deux couches : une externe faite de cellules cubiques
pigmentées, l’autre interne faite de cellules cylindriques claires unies entre elles par des
jonctions étanches (zonulae occludens) jouant le rôle de barrière hémato-aqueuse (BHA).

102
II – MECANISMES DE FORMATION DE L’HUMEUR AQUEUSE

1 – AU NIVEAU DU STROMA

L’HA provient du sang des capillaires.

Les capillaires dans le stroma ciliaire sont fenêtrés,
ce qui permet des échanges rapides des solutés
entre le sang et le stroma
La filtration se fait selon la loi de Starling :

F = C x (PHc – PHt) + (Posmt – Posmc)

F : flux de l’HA ; C : constante ; PHc : pression hydrostatique
capillaire, PHt : pression hydrostatique tissulaire ; Posmt : pression
osmotique tissulaire ; Posmc : pression osmotique capillaire.

2 – AU NIVEAU DE L’EPITHELIUM CILIAIRE

Plusieurs mécanismes vont permettre aux éléments sanguins présents dans le stroma et les espaces
inter-cellulaires, de traverser les membranes cellulaires, franchissant ainsi la BHA pour produire l’HA de
la chambre postérieure :

A – MECANISME ACTIF

C’est la capacité de transférer spécifiquement un élément (Na+) d’un coté à l’autre de

l’épithélium ciliaire grâce à des pompe énergie-dépendantes (Na+/K+ – ATPase) contre un
gradient de concentration électro-chimique.
Le Na+ provient du stroma à partir des capillaires fenêtrés par un phénomène d’échange Na+/H+
catalysé par l’anhydrase carbonique : CO2 + H2O <=> HCO3 - + H+
Cette sécrétion active crée un environnement hyperosmotique du coté camérulaire de la BHA,
responsable du flux d’eau vers la chambre postérieure. Elle est à l’origine de 85% de la
sécrétion de l’humeur aqueuse.

103
 B – MECANISMES PASSIFS

Ils tendent à équilibrer les concentrations de certaines substances de part et d’autre d’une membrane
semi-perméable :

 LA DIFFUSION SIMPLE

Concerne les petites molécules liposolubles, non ou peu ionisées, et quelques substances
hydrosolubles de faible poids moléculaire.

 LA DIFFUSION FACILITÉE

Mise en jeu d’un transporteur membranaire de nature protéique, qui se lie transitoirement à la
substance lors de son passage trans-membranaire, pour la déposer de l’autre côté.
Elle concerne le glucose, les acides aminés et l’acide ascorbique.

 L’ULTRAFILTRATION

Procédé permettant la séparation de molécules biologiques en fonction de leur taille

moléculaire, à travers des membranes sélectives contenant des pores (filtre).
Elle nécessite une force fournie par le gradient de pression existant de part et d’autre de ce
filtre.

III – PROPRIETES PHYSIQUES ET CHIMIQUES DE L’HA

Poids : 1,006g
Volume : 100 à 400mm3
Indice de réfraction : 1,3353
Viscosité : 1,05
pH : 7,21
Osmolarité : 303 mosmol
Composition en eau : 99,6%
Autres composants : acides aminés, protéines de structure, enzymes, glucose, urée, acide
ascorbique, ions…

IV – REGULATION DE LA SECRETION DE L’HA

1 – SYSTEME NERVEUX AUTONOME

A – INNERVATION SYMPATHIQUE

Provient de la chaîne sympathique cervicale et parvient à l’œil par les nerfs ciliaires

B – INNERVATION PARASYMPATHIQUE Deux contingents

Le premier contingent : né du noyau d’Edinger-Westphall, parvient à l’œil en suivant le trajet du

nerf III jusqu’au ganglion ciliaire où les fibres font relais avant d’emprunter les nerfs ciliaires.
Le deuxième contingent : emprunte le trajet du nerf grand pétreux pour parvenir, avec le nerf
facial, au ganglion ptérygo-palatin où elles font relais avant de se diriger vers l’œil.

2 – SYSTEME ADENYLCYCLASE (Régulation intracellulaire)

Un système adénylcyclase contenu dans les membranes cellulaires de l’épithélium ciliaire non
pigmenté intervient dans la formation d’AMPc.
Il existerait une corrélation entre la formation d’AMPc et celle de l’humeur aqueuse.

104
V – VARIATIONS DE L’HUMEUR AQUEUSE

Dans des conditions physiologiques normales, environ 2,5 à 2,8µL d’humeur aqueuse sont produits
chaque minute. Cette production est variable et il existe des facteurs qui l’influencent :

1 – FACTEURS PHYSIOLOGIQUES

Cycle nycthéméral : la production diminue durant la nuit.

Âge : la production de l’HA diminue avec l’âge.
Température : la production augmente en cas d’hyperthermie et diminue en hypothermie.
Troubles acido-basiques : augmente en alcalose et diminue si acidose.

2 – FACTEURS MEDICAUX

A – MEDICAMENTS QUI AUGMENTENT LA PRODUCTION DE L’HA

Agonistes béta-adrénergiques
Corticoïdes par voie systémique
Pilocarpine (légèrement)

B – MEDICAMENTS QUI DIMINUENT LA PRODUCTION DE L’HA (liste non exhaustive)

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Agonistes alpha-adrénergiques
Inhibiteurs béta-adrénergiques
Halothane
Kétamine
Barbituriques

3 – FACTEURS PATHOLOGIQUES : diminuent la sécrétion de l’HA

Diabète
Décollement de rétine
Décollement de la choroïde
Inflammation oculaire
Cyclodialyse et procédures cyclo-destructrices.

4 – GESTES CHIRURGICAUX

La ligature de la carotide interne diminue de 20% le débit ciliaire.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

Fluorophotométrie
Cytochimie de l’HA
Ponction pour analyse bactériologique et virologique.

105
 ANATOMIE DE L’ANGLE IRIDOCORNEEN

I – GENERALITES

1 – DEFINITION
��
L’angle iridocornéen (AIC) est l’un des composants majeurs de l’œil. Il est formé par la réunion de 4
��
structures oculaires indissociables : la cornée et la sclère, l’iris et le corps ciliaire.
��
Il constitue la principale voie de résorption de l’humeur aqueuse par le biais d’un de ses éléments
��
essentiels : le trabéculum.
��
� 2 – INTERET
Physiologique : voie d’excrétion de l’humeur aqueuse.
Physiopathologique : rôle dans la genèse de certains glaucomes.
Topographique : par sa relative facilité d’examen (gonioscopie) et d’abord chirurgical.

3 – EMBRYOLOGIE

L’angle iridocornéen résulte du développement de la chambre antérieure. Les émonctoires de l’humeur

aqueuse apparaissent lors de la différenciation du corps ciliaire.

A – FORMATION DE LA CHAMBRE ANTERIEURE

Vers la 5ème semaine, apparaissent des cellules mésenchymateuses entre l’ectoderme et la vésicule
cristallinienne. Cette différenciation des cellules mésenchymateuses se fait en trois vagues : les deux
premières vagues aboutissent à la formation de la cornée (endothélium-stroma) et la troisième aboutit à
la formation de l’iris. Entre les deux, se délimite progressivement la chambre antérieure qui va
s’approfondir jusqu’à la naissance. Elle continue à s’agrandir après la naissance.

B – FORMATION ANGLE IRIDO-CORNEEN

Ébauché dès la 8ème semaine. Comblé jusqu’au 5ème mois par du tissu mésodermique. L’angle va se
former et s’approfondir progressivement du 5ème mois jusqu’à la naissance.

C – FORMATION CANAL DE SCHLEMM

Il apparaît vers le 4ème mois, sous forme d’un plexus vasculaire Les aspects de vacuolisation de la
couche endothéliale apparaissent au 5ème mois.

D – DIFFERENCIATION DU TRABECULUM

Elle se fait entre le 4ème et le 8ème mois avec l’apparition des fibres collagènes et élastiques. L’éperon
scléral apparaît au 4ème mois alors que se différencient trabéculum scléral et trabéculum uvéal. À la
naissance, le sommet de l’angle a atteint l’extrémité postérieure du trabéculum.

106
II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – SITUATION : L’angle iridocornéen est compris entre la jonction cornéo-sclérale en avant, le corps
ciliaire et l’iris en arrière.

2 – CONSTITUTION : On distingue 3 parties :

A – L’ANGLE IRIDO-CORNEEN : Constitué de deux parois et un sommet :

 A PAROI ANTERO – EXTERNE : C’est la face interne de la jonction cornéo-sclérale. Elle comprend
d’avant en arrière :

L’anneau de Schwalbe qui est une condensation de la membrane de Descemet. Il apparaît

comme une ligne translucide en gonioscopie.
Le septum scléral est la lèvre interne de la rainure sclérale.
La gouttière sclérale : c'est une gouttière creusée dans la sclère où se loge le canal de
Schlemm recouvert du trabéculum.
L'éperon scléral : apparaît en gonioscopie sous forme d'une bande annulaire blanc nacré. Son
versant antérieur compose avec le septum la gouttière sclérale. Son versant postérieur sert
d’insertion aux fibres longitudinales du muscle ciliaire.

 LA PAROI POSTERO – INTERNE : Correspond à l’insertion de la racine de l’iris sur le corps ciliaire.

La partie du corps ciliaire gonioscopiquement visible à ce niveau s’appelle la bande ciliaire.

Le pli le plus périphérique constitue l’ourlet marginal de Fuchs et correspond à la limite de la
paroi postérieure de l’angle. Situé en regard de l’anneau de Schwalbe, il permet d’apprécier le
degré d’ouverture de l’angle.

 LE SOMMET DE L’ANGLE : Le sommet de l’angle est émoussé par la présence du muscle ciliaire. Il est
triangulaire en coupe. Il s’appuie sur la face postérieure de la sclère en arrière de l’éperon scléral. Il est
constitué de trois chefs musculaires :

Le faisceau externe (muscle de Brucke-Wallace), le plus long, qui se dirige en arrière jusqu’à
l’ora et forme le sommet du muscle ciliaire ;
Le faisceau circulaire : annulaire (muscle de Rouget-Muller) ;
Le faisceau interne : radiaire, s’insère sur l’éperon scléral et diverge vers les procès ciliaires.

Fig. 1 : Coupe schématique de l’angle iridocornéen

107
 B – LE TRABECULUM

Le trabéculum, de couleur blanc grisâtre, tapisse la

totalité de la circonférence de l’angle iridocornéen.
C’est un tissu conjonctif lacunaire ayant la forme d’une
bande triangulaire en coupe à sommet antérieure
prolongeant l’endothélio-descemet cornéen parallèle au
limbe scléro-cornéen. On lui décrit 3 faces :

 LA FACE ANTERO - EXTERNE : Elle est située entre

l’anneau de Schwalbe et l’éperon scléral, en contact
avec le mur interne du canal de Schlemm.

 LA FACE POSTERO – EXTERNE : Elle s’étend de

l’éperon scléral jusqu’à la racine de l’iris. Elle tapisse le
sommet de l’angle et la paroi postéro-interne.

 LA FACE INTERNE : Elle s’étend de l’anneau de

Schwalbe jusqu’à la racine de l’iris directement en
contact de l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure. Fig. 2 : Constituants du trabéculum

C – LE CANAL DE SCHLEMM

Il est situé dans la partie postérieure de la gouttière

sclérale. Il est limité :

En avant par le septum scléral ;

En arrière par le trabéculum scléral ;
En périphérie par l’éperon scléral.

Il a une forme annulaire, il est triangulaire à la coupe,

arrondi en arrière, effilé vers l’avant avec 2 versants :

Un versant externe : sur lequel s’implantent les

canaux collecteurs externes efférents.
Un versant interne (mur interne) : en contact
avec le trabéculum.

3 – DIMENSIONS

A – L’ANGLE IRIDO-CORNEEN

La paroi antéroexterne (jonction cornéo-

sclérale) mesure 1mm d’épaisseur.

La paroi postérointerne (racine de l’iris) Fig. 3 : Canal de Schlemm et canaux efférents

mesure 0,1mm d’épaisseur.

B – LE TRABECULUM

La face antéro externe mesure 1mm de large.

La face interne mesure 1,5mm de large.
Son épaisseur est de 200µm maximal en avant de l’éperon scléral.

C – LE CANAL DE SCHLEMM

Sa longueur est de 36 à 40 mm.

108
III – RAPPORTS

1 – SUR LE VERSANT ANTERO – EXTERNE

La jonction cornéo-scléral (limbe anatomique)

2 – SUR LE VERSANT INTERNE

La chambre antérieure et l’humeur aqueuse

3 – SUR LE VERSANT POSTERO – INTERNE

La chambre postérieure par l’intermédiaire de l’iris

La partie antérieure du corps ciliaire : tendon antérieur des fibres longitudinales du muscle
ciliaire.
Les vaisseaux du grand cercle artériel de l’iris et les artères ciliaires antérieures

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

1 – LE TRABECULUM :

L’AIC est tapissé dans sa totalité par le

trabéculum qui est une formation conjonctive
lacunaire. Il est constitué histologiquement de 3
parties :

A – LE TRABECULUM UVEAL :

Recouvre le trabéculum scléral,

S’étend de l’anneau de Schwalbe à la
racine de l’iris.
Formé de piliers entrecroisés formant des
mailles irrégulières. Fig. 4 : Les structures histologiques de l’AIC

B – LE TRABECULUM CORNEO-SCLERAL :

Fait de feuillets conjonctifs superposés et perforés,

S’insère en avant sur l’anneau de Schwalbe et se termine sur l’éperon scléral.

C – LE TRABECULUM CRIBRIFORME :

Zone intermédiaire entre le mur interne du canal de Schlemm et le trabéculum scléral,

Constitué d’un tissu conjonctif lâche sans stratification.
Le mur interne du canal de Schlemm : sous-jacent au trabéculum cribriforme. Constitue la
dernière partie du filtre trabéculaire.

2 – LE CANAL DE SCHLEMM

C’est un canal annulaire situé dans la gouttière sclérale. Sa structure est de type vasculaire. Présente
deux versants :

L’un externe où s’insèrent les canaux collecteurs efférents, possède un endothélium à cellules
lisses, à noyau peu saillant et petit ;
L’autre interne qui est en rapport avec le trabéculum et qui est tapissé d’une couche de cellules
endothéliales (grand noyau) unies par zonulae occludentes

Les canaux efférents collecteurs externes s’anastomosent à la sortie du canal en un plexus de type
veineux intra-scléral profond. Certains collecteurs externes gagnent directement les veines épisclérales
à la surface du globe formant ainsi les veines d’Acher.
109
V – VASCULARISATION ET INNERVATION

1 – ARTERIELLE

A – VASCULARISATION DU LIMBE :

Elle est sous la dépendance des branches des artères ciliaires antérieures qui se divisent en 2 artères :

Les artères conjonctivales antérieures qui élaborent le plexus péri-cornéen superficiel et

donnent au 1/3 moyens du limbe 2 branches :
o Une directe qui se termine en un réseau de mailles terminales formant les arcades
vasculaires limbiques de la périphérie cornéenne,
o Une récurrente vers le cul-de-sac conjonctival, où elle s’anastomose avec les artères
conjonctivales postérieures issues des artères palpébrales.
Les artères perforantes qui forment avec les branches terminales des artères ciliaires longues
postérieures le grand cercle artériel de l’iris.

Les branches des artères perforantes et des artères conjonctivales antérieures se dirigent vers le canal
de Schlemm pour réaliser le plexus péri-cornéen profond ou intra-scléral.

B – VASCULARISATION IRIENNE ET
CILIAIRE

Richement anastomosée avec la

précédente

2 – VEINEUSE

Les veines forment une série de plexus

étagés et le retour veineux se fait vers
trois directions :

Les culs-de-sac conjonctivaux

Les vortiqueuses
Le réseau veineux épiscléral
prolongé

3 – DRAINAGE LYMPHATIQUE Fig. 5 : Vascularisation du globe oculaire

Il s’agit d’un réseau de lymphatiques

conjonctivaux qui forment autour de la cornée le
«circulus lymphaticus de Teichmann », disposés
en maille, à la partie interne du limbe.

4 – NERFS

L’innervation est assurée par les nerfs ciliaires

longs postérieurs.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE : Gonioscopie directe et

indirecte (classification de Schaffer).

2 – PARACLINIQUE

Biomicroscopie ultrasonore Fig. 6 : Vascularisation LSC et de l’AIC

OCT
Gonio-endoscopie.
110
VII – VOIES D’ABORD

Cornéenne
Sclérale
Scléro-limbique

1 : Ligne de Schwalbe 2 : Trabéculum 3 : Eperon scléral 4 : Bande ciliaire

111
 PHYSIOLOGIE DE L’EXCRETION DE L’HUMEUR AQUEUSE

I – GENERALITES

1 – INTROCUTION

L’humeur aqueuse (HA) est un liquide endoculaire, limpide, formé au niveau des procès ciliaires (PC)
du corps ciliaire (CC), puis sécrété dans la chambre postérieure (CP). L’HA traverse ensuite la pupille
pour atteindre la chambre antérieure (CA) avant d’être éliminée au niveau de l’angle iridocornéen
(AIC).

L’évacuation se fait pour 90% par la voie

principale trabéculo-canaliculaire, constituée
par le trabéculum, le canal de Schlemm et de
ses canaux efférents. La voie accessoire
uvéo-sclérale est responsable de l’élimination
de 10% de l’HA.

2 – INTERET

La dynamique de l’HA met en jeu un

équilibre entre production et drainage. Il en
résulte un tonus oculaire (TO) particulier
nécessaire au bon fonctionnement des
structures oculaires.

La perturbation de cet équilibre joue un rôle

dans la genèse de certains glaucomes.

3 – RAPPEL ANATOMIQUE DE L’AIC

L’AIC est une structure située sur toute la

circonférence du globe oculaire entre la
jonction cornéo-sclérale et la racine de l’iris. Il
abrite les structures de filtration de l’HA, qui
sont, de dedans en dehors :

A – TRABECULUM

De forme triangulaire sur une coupe sagittale.

Le sommet est antérieur, s’implante sur l’anneau de
Schwalbe. La base, postérieure, s’étend de l’éperon
scléral à la racine de l’iris. Il réalise une grille
feuilletée composée de 3 couches, de dedans en
dehors :

 TRABECULUM UVEAL

Tendu de l’anneau de Schwalbe, en avant, au

corps ciliaire et à la face antérieure de la
racine de l’iris en arrière.
Il est composé de piliers avec des espaces
larges qui laissent passer l’HA sans
résistance.
112
 TRABECULUM CORNEO-SCLERAL

De forme triangulaire, il est formé de lamelles

conjonctives superposées et percées d’orifices,
tendues en éventail de l’anneau de Schwalbe à
l’éperon scléral.
Ne constitue pas un obstacle à l’écoulement de l’HA.

 TRABECULUM CRIBRIFORME

Il constitue la partie la plus externe du trabéculum,

situé entre la paroi externe du canal de Schlemm et
le trabéculum cornéo-scléral.
C’est à son niveau que l’HA rencontre la plus grande
résistance à son écoulement.

B – LE CANAL DE SCHLEMM

De structure vasculaire. Il a une forme annulaire et circulaire, chemine dans la partie postérieure de la
gouttière sclérale.
Ses 2 parois externe et interne sont constituées de cellules endothéliales, celles-ci possèdent des
vacuoles géantes au sein de leur cytoplasme.

C – LES CANAUX COLLECTEURS EFFERENTS

Ils naissent au niveau du mur externe du canal de Schlemm.

Ils s’anastomosent en un plexus veineux intra-scléral profond, puis épiscléral, pour se drainer dans le
plexus veineux extra-oculaire.

II – MECANISMES D’EVACUATION DE L’HUMEUR AQUEUSE

1 – VOIE PRINCIPALE TRABECULO-CANALICULAIRE (Voie conventionnelle]

L’excrétion s’effectue au travers du réseau trabéculaire et le canal de Schlemm.

Les cellules trabéculaires sont douées de propriétés phagocytaires importantes, ce qui
contribue à l’élimination des débris cellulaires des globules rouges, des macromolécules et des
pigments iriens. Les macrophages provenant de l’endothélium du canal de Schlemm, du réseau
vasculaire du corps ciliaire ou de l’iris, complètent les cellules trabéculaires dans leur rôle
phagocytaire.
L’endothélium du canal de Schlemm forme de larges vacuoles ou bourrelets qui transportent
des gouttelettes de l’HA. Il présente également, à la surface, des pores ou de petites ouvertures
contribuant au transit liquidien. Ces pores permettent aux vacuoles géantes de communiquer
entre le versant trabéculaire et la lumière du canal.
L’HA circule ensuite dans ce canal. Elle sera évacuée par des canaux dont la sortie est située
au niveau du versant externe du canal de Schlemm.
Il existe 25 à 35 canaux collecteurs circulant de façon radiaire à la périphérie du canal et qui
déversent dans le plexus veineux épiscléral par l’intermédiaire des veines aqueuses.

2 – LA VOIE ACCESSOIRE UVEO-SCLERALE [Non Conventionnelle]

L’absence de barrière épithéliale au niveau de l’AIC entre la CA et le CC, permet à l’HA d’entrer
dans le CC à travers la racine de l’iris. L’HA peut passer librement entre les faisceaux
musculaires du CC et gagner les espaces supra-ciliaires et supra-choroïdiens.
De là, elle traverse la sclère directement ou en traversant les espaces intra-vasculaires.
Hors de l’œil, l’HA est absorbé par les vaisseaux sanguins orbitaires, ou drainée via les
vaisseaux lymphatiques ou de ceux de la conjonctive.
113
III – LES RESISTANCES A L’ECOULEMENT

1 – AU NIVEAU DU RESEAU TRABECULAIRE

Le principal facteur de résistance est la matrice extra-cellulaire. Cette résistance est

prépondérante au sein du réseau trabéculaire cribriforme.
Les protéines et les glycoprotéines qui composent la matrice extra-cellulaire (laminine et
fibronectine) lient et organisent la matrice extra-cellulaire et l’attachent à la surface des cellules.

2 – CANAL DE SCHLEMM

Les cellules qui composent les couches endothéliales monocellulaires qui bordent la paroi
interne du canal de Schlemm, possèdent un cytosquelette très développé et sont reliées entre
elles par des jonctions serrées.

3 – OBSTACLES PHYSIQUES

La contre pression exercée par le secteur veineux contre le canal de Schlemm représente 50%
de la résistance qui détermine la pression intra-oculaire (PIO).
Elle est représentée par la pression dans les veines aqueuses : pression veineuse épisclérale.

IV – REGULATION DE L’EXCRETION DE L’HA

1 – INFLUENCES HORMONALES ET NERVEUSES

Le trabéculum reçoit une innervation des systèmes sympathique et parasympathique.

Les cellules trabéculaires possèdent des récepteurs sensibles aux glucocorticoïdes ainsi
qu’aux substances adrénergiques parasympathiques et dopaminergiques.
Les récepteurs stimulés par les glucocorticoïdes vont freiner la libération extra-cellulaire des
enzymes lysosomiales favorisant ainsi la résistance à l’élimination de l’HA.
Les agonistes béta-adrénergiques augmentent la facilité d’élimination par l’activation des
bêtarécepteurs qui entrainent probablement une formation accrue d’AMPc.
Les agonistes muscariniques agissent indirectement sur le muscle ciliaire.

2 – INFLUENCE DU MUSCLE CILIAIRE

L’élimination de l’HA par la voie uvéosclérale est augmentée lors de la relaxation du muscle
ciliaire qui élargit les espaces intramusculaires par où diffuse l’HA (Fig. 5a) ;
Elle est diminuée lors de la contraction du muscle qui réduit les espaces entre les faisceaux de
fibres et donc la facilité d’écoulement du liquide (Fig. 5b).

Fig. 5 : Rôle du muscle ciliaire lors de l’élimination uvéosclérale.

114
 3 – INFLUENCE PHARMACOLOGIQUE

L’administration de pilocarpine facilite l’élimination par voie trabéculaire en agissant sur la

contraction du muscle ciliaire.
L’atropine augmente l’élimination uvéo-sclérale.
Les analogues de la prostaglandine rendent la voie uvéo-sclérale plus perméable.

V – MOYENS D’EXPLORATION

Fluorophotométrie
Cytochimie de l’HA
Ponction pour analyse bactériologique et virologique.

115
 PHYSIOLOGIE DU TONUS OCULAIRE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le tonus oculaire (TO) ou pression intraoculaire (PIO), correspond à la pression régnant à l'intérieur
du globe oculaire. Il résulte de l’équilibre s’établissant entre le contenu du globe (cristallin, vitré, uvée
et HA) et son contenant (coque cornéo-sclérale), le rôle essentiel étant joué par l’HA.

2 – INTERET

La régulation de la tension oculaire dépend essentiellement de la sécrétion et de l'élimination

de l'humeur aqueuse. Cependant, de nombreux facteurs l’influencent.
L'augmentation de la PIO constitue le facteur de risque le plus important dans le
développement d'un glaucome.

3 – RAPPELS

A – ANATOMIE : Cf. cours d’anatomie : corps ciliaire, iris, AIC, cornée et cristallin.

B – PHYSIOLOGIE : Cf. cours sur la physiologie de l’humeur aqueuse.

II – PHYSIOLOGIE

1 – STRUCTURES ANATOMIQUES IMPLIQUEES DANS LA PIO

A – CONTENU OCULAIRE

 Le cristallin : Il peut avoir une influence sur la PIO lorsque son volume ou sa texture se modifient.
Dans les conditions physiologiques, chez le sujet jeune, il n’y a donc pas de modifications
pressionnelles intraoculaires d’origine cristallinienne. En revanche, l’augmentation de volume du
cristallin avec l’âge sur une chambre antérieure étroite, son intumescence ou la libération de matériel
protéique cristallinien lors de cataractes évoluées, sont autant de circonstances physiopathologiques
qui conduisent à une augmentation parfois très sévère de la PIO.

 Le vitré, qui représente les deux tiers du volume du globe, joue un rôle dans l’équilibre pressionnel ;
du fait de sa forte teneur en eau, il peut être soumis à des variations volumétriques, fonction de son
niveau d’hydratation, qui se répercuteront sur la PIO.

 L’uvée est l’élément de transmission direct des variations de pression intra-vasculaire sur la PIO.
Une augmentation brutale du volume sanguin uvéal entraîne une élévation importante et immédiate de
la PIO.

 L’HA reste le facteur déterminant essentiel de la PIO. C’est l’équilibre entre sécrétion et élimination
de l’HA qui détermine principalement la PIO.

B – CONTENANT OCULAIRE

La coque cornéo-sclérale est composée de fibres de collagène et de fibres élastiques, dont la

capacité de distension est très faible chez l’adulte contrairement à l’enfant (buphtalmie lors
d’hypertonie oculaire). Une augmentation éventuelle de volume du contenu intraoculaire se trouve
immédiatement limitée par la résistance pariétale ou rigidité sclérale. La rigidité sclérale varie avec
l’âge, mais également avec le statut réfractif du sujet, voire avec certaines thérapeutiques à visée
locale ou générale.
116
 2 – RESISTANCE A L’ECOULEMENT DE L’HUMEUR AQUEUSE

La PIO résulte en grande partie de l’équilibre entre sécrétion et élimination de l’HA. Cette élimination
se fait pour 85 à 90 % par voie trabéculo-canaliculaire, et pour 10 à 15 % par voie uvéo-sclérale.

Au niveau de la voie trabéculo-canaliculaire, ce sont essentiellement le trabéculum cribriforme, la

paroi interne du canal de Schlemm et les vaisseaux efférents qui sont à l’origine de la résistance à
l’écoulement de l’HA dans les conditions physiologiques normales. La cellule endothéliale est
l’élément fondamental des deux premières structures. Elle intervient directement dans l’écoulement
de l’HA d’une part grâce à son pouvoir phagocytaire en éliminant les éléments figurés, les débris, les
grains de pigments présents dans l’HA pouvant venir obstruer les orifices trabéculaires et, d’autre
part, grâce à ses possibilités de transport du liquide par vacuolisation intracellulaire.

Indirectement, la cellule endothéliale agit sur l’élimination de l’HA par l’intermédiaire de la substance
fondamentale extracellulaire, véritable filtre à perméabilité variable, puisqu’elle en assure la synthèse,
maintient sa cohérence, module son hydratation et ainsi son niveau de résistance à l’écoulement de
l’HA. La résistance après le canal de Schlemm est le reflet de la pression régnant dans les veines
aqueuses et dans les veines épisclérales.

Au niveau de la voie uvéo-sclérale, la résistance à l’élimination de l’HA dépend essentiellement de

l’état du muscle ciliaire.

3 – PRESSION INTRAOCULAIRE NORMALE

Une PIO normale peut être interprétée d’au moins deux manières :

Il peut s’agir d’une définition statistique correspondant à une loi dite normale, c'est-à-dire se
répartissant en courbe de Gauss autour d’une moyenne. Nous verrons que cette vue n’est pas
exacte pour la distribution de la PIO.
Une PIO normale, peut être comprise comme une PIO pour laquelle aucune maladie oculaire
n’est associée. Cette PIO est différente en fait pour chaque individu, une PIO à 6 mmHg
pouvant très bien être tolérée chez un sujet avec une cornée de 480µ d’épaisseur, alors
qu’une maculopathie par hypotonie retentissant sur la vision sera observée pour le même
chiffre pour une cornée de 650µ.

Le terme de PIO normale pour lequel nous sommes si souvent interrogés par les patients et certains
confrères doit donc être autant que possible banni de notre vocabulaire tant il peut conduire à des
conclusions erronées et des décisions parfois catastrophiques.

Le mythe des 21mmHg est en fait basé sur les travaux de Leydecker, qui a mesuré en 1958 la PIO sur
plus de 10000 individus avec un tonomètre de Schiotz. La moyenne était de 15,5 mmHg et l’écart
type de 2,57 mmHg. D’après les règles statistiques habituelles, il en a été conclu que 95% des
pressions devaient se situer autour de la moyenne plus ou moins deux écarts type, soit 20,6mmHg
pour la borne supérieure et pour plus de facilité 21mmHg. En d’autres termes, 97,5% des PIO dans
la population normale devaient être en dessous de 21mmHg. Ces règles s’appliquent pour une
distribution gaussienne ; or la courbe de la répartition de la PIO est légèrement décalée vers la droite
et ne suit donc pas une loi normale comme l’avait démontré Armaly. En fait, cette distribution suit une
loi normale uniquement pour les patients âgés de 20 à 40 ans.

Donc un raisonnement un peu hâtif a conduit à considérer qu’une PIO inférieure à 21mmHg était
satisfaisante et qu’au-delà, il fallait suspecter un glaucome. De façon aussi erronée qu’expéditive, ce
chiffre magique a permis également de placer une barrière entre deux formes cliniques d’une même
maladie, le glaucome dit à pression normale et le glaucome primitif à angle ouvert, et de considérer le
117
succès de la thérapeutique. Le chiffre 21 a ainsi été considéré comme une ligne de démarcation, tant
pour la classification des glaucomes (maladie à 22mmHg et sujet sain sous 21mmHg) que pour le
suivi thérapeutique (le traitement est efficace si la PIO est sous 21mmHg, il ne marche pas si les
chiffres obtenus demeurent au-delà de 21mmHg), alors qu’il se situe à deux écarts types au-dessus
de la moyenne des sujets dits normaux ! Ce dogme a encore la vie dure, tant en pratique quotidienne
que dans les études réalisées pour le développement des médicaments anti-glaucomateux.

III – VARIATIONS DE LA PRESSION INTRAOCULAIRE

Le tableau suivant résume les plus importants facteurs ayant une influence sur la PIO :

TABLEAU I : FACTEURS INFLUENÇANT LA PIO

FACTEURS ASSOCIATION COMMENTAIRE

EPIDEMIOLOGIQUES
Age La valeur moyenne de la PIO augmente Peut être partiellement liée à
avec l’âge des facteurs cardiovasculaires.
Sexe PIO élevée chez la femme Effet plus marqué après l’âge
de 40 ans
Race PIO plus élevée chez le mélanoderme
Hérédité Il existe une notion d’hérédité Effet polygénique
Nycthémère PIO s’élève pendant la journée Variable d’un individu à l’autre
Climat PIO élevée en hiver
SYSTEMIQUES
Pression artérielle PIO s’élève en cas d’HTA
Obésité PIO élevée chez les personnes obèses
Posture PIO s’élève en passant de la position assise
à inversée
Effort Un effort intense diminue transitoirement Un entrainement physique au
la PIO long cours a un effet abaisseur.
Neurologique Cholinergiques et adrénergiques modifient
la PIO
Hormones Les corticoïdes augmentent la PIO ;
Diabète Les diabétiques ont une PIO élevée
Aliments et Divers médicaments entrainent une baisse
médicaments de PIO : les anesthésiques généraux (sauf la
kétamine et le trichloréthylène), l’alcool et
la marijuana entrainent une baisse de la
PIO. Les corticostéroïdes, les cycloplégiques
et des apports abondants et rapides en eau
entrainent l’élévation de la PIO.
OCULAIRES
Réfraction Les sujets myopes ont une PIO élevée PIO liée à la longueur axiale
Mouvements La PIO s’élève en présence d’une résistance
oculaires mécanique aux mouvements oculaires
Clignotement PIO augmentée si clignement forcé
inflammation PIO diminue sauf si l’excrétion de l’humeur
aqueuse est plus altéré que sa formation.
Chirurgie Généralement la PIO diminue à moins que
qu’il y ait plus de production que
d’élimination d’humeur aqueuse.
118
REGULATION NERVEUSE

Certaines théories actuelles de régulation de la PIO ont émis l’hypothèse d’un centre régulateur
diencéphalique. La stimulation du thalamus et de la partie dorsale de l’hypothalamus entraînerait en
effet une réponse hypertensive oculaire ; à l’inverse, la stimulation de la région hypothalamique
proche de la colonne antérieure du fornix serait responsable d’une diminution de la PIO.

Le centre diencéphélique recevrait des informations provenant de l’œil grâce aux fibres nerveuses de
la voie rétino-hypothalamique qui représente 15 % des fibres optiques du nerf optique. Il
transmettrait, en retour, aux structures oculaires impliquées dans la genèse de la PIO (vaisseaux
ciliaires, procès ciliaires, muscle ciliaire, trabéculum, vaisseaux épiscléraux), une réponse adaptée,
véhiculée par voie sympathique et/ou parasympathique et modulée par différents neurotransmetteurs.

IV – MESURE DE LA PIO (TONOMETRIE)

La PIO se mesure en clinique à l’aide de tonomètres ; il en existe trois types :

1 – LES TONOMETRES PAR INDENTATION (SCHIOTZ)

Ce type de tonomètre est actuellement délaissé, les variations de la rigidité sclérale représentant un
écueil important pour une fiabilité satisfaisante de la mesure ;

2 – LES TONOMETRES PAR APLANISSEMENT OU APLANATION (Goldmann, Perkins, Mackay Marg)

Ils fonctionnent sur le principe de la loi d’Imbert-Fick (« la pression régnant à l’intérieur d’une sphère
remplie par un fluide et limitée par une membrane infiniment fine peut être mesurée par une contre-
pression externe permettant de transformer une portion de sphère en une surface plane ») ;

3 – LES TONOMETRES NON-CONTACT

Ils associent deux procédés originaux : l’aplanissement est obtenu par un jet d’air comprimé et le
moment de l’aplanissement est évalué par la réflexion maximale d’un rayon lumineux incident à 45°.
Les tonomètres non-contact, étalonnés par rapport au tonomètre de Goldmann, ont, dans l’ensemble,
une tendance à surestimer la PIO.

CONCLUSION
Les facteurs pouvant être capables de faire varier la PIO sont très nombreux, avec au premier plan la
formation et l’élimination de l’HA, elles-mêmes sous la dépendance d’influences vasculaires,
hormonales, et nerveuses. Si les effets de la plupart d’entre eux commencent à être bien connus
quand ils sont étudiés séparément, il reste néanmoins difficile de concevoir l’harmonisation de leurs
actions quand elles s’exercent simultanément. Une régulation nerveuse centrale de la PIO pourrait
donc intervenir, mais elle est encore hypothétique, même si la localisation d’un centre régulateur
diencéphalique commence à être précisée.

119
 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU VITRÉ

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le corps vitré ou humeur vitré ou corps hyalin, est une substance transparente, gélatineuse, semi-liquide
qui remplit la cavité oculaire en arrière du cristallin et qui représente 6/10 du volume du globe oculaire.

2 – INTERET

Anatomique : par ses adhérences étroites aux structures de voisinage.

Physiologique : par ses différentes fonctions métabolique, optique, mécanique et dynamique.
Physiopathologique : rôle des modifications liées à l’âge dans la genèse des déchirures
rétiniennes et des décollements de rétine.

3 – EMBRYOLOGIE

Entre 3ème et 4ème semaine apparait le vitré primitif (opaque), d’origine mésenchymateuse sous
la forme d’un matériel fibro-granulaire. Il se produit un envahissement vasculaire par l’artère
hyaloïde en provenance de la fente fœtale.
Entre 6ème et 10ème semaine, apparait une poussée de vitré secondaire qui remplit la cavité
vitréenne. Les vaisseaux hyaloïdiens vont progressivement disparaitre ne laissant persister que
le canal hyaloidïen (de Cloquet).
Le vitré tertiaire est constitué par de fibres issues de l’épithélium ciliaire et donne naissance à la
zonule.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION

Le vitré remplit toute la partie postérieure du globe oculaire,

tapissant en arrière la rétine, et en avant la face postérieure du
cristallin et de la zonule.

2 – MENSURATIONS

Sur un œil emmétrope :

Le vitré mesure 16,5 mm dans le sens

antéropostérieur.
Son volume est de 4 ml.
Son poids représente les ¾ du globe ≈
4 – 5g.

3 – FORME

Le vitré est une masse gélatineuse qui se moule sur

les organes qui l’entourent. Il épouse en arrière le
contour sphérique du globe, se déprime en avant à
sa partie centrale par le cristallin en une fossette
(fossette patellaire ou Area de Vogt), aménageant
un espace au centre du ligament hyaloïdo-
capsulaire (de Wieger) appelé : espace de Berger
ou espace de Erggelet.

120
 4 – CONFIGURATION

Le vitré comprend 3 parties :

A – CORTEX VITREEN

Le cortex vitréen est défini comme la « coque » périphérique

du corps vitré, qui s’étend en avant et en dedans à partir de
la base antérieure du vitré pour former le cortex vitréen
antérieur et vers l’arrière à partir du bord postérieur de la
base du vitré pour former le cortex vitréen postérieur.

 CORTEX VITREEN ANTERIEUR ( hyaloïde antérieure)

Composé de 2 portions : une portion rétro-cristallinienne (ou

rétro-lentale) centrale, et une portion épi-ciliaire
périphérique. Il recouvre la partie antérieure du corps vitré et
se termine au milieu de la pars plana de part et d’autre de la
ligne blanche antérieure (limite antérieure de la base du
vitré). Il est fixé par des fibres zonulaires : le ligament
rétrolental, le ligament coronaire (1/3 postérieur des procès
ciliaires) et le ligament médian (milieu de la pars plana).

 CORTEX VITREEN POSTERIEUR (hyaloïde postérieure)

C’est la partie du vitré en rapport avec la rétine. Il va de la

papille à l’ora serrata. Il est limité en dedans par le tractus
pré-rétinien qui est une zone dense formée de trames
fibrillaires. Il contient des lacunes.

B – BASE DU VITRÉ

La base du vitré s’étend de 1,5 - 2mm en avant et de 1 - 3mm

en arrière de l’ora serrata. La base du vitré s’étend entre une
limite antérieure fixe située au milieu de la pars plana du corps
ciliaire, et une limite postérieure variable reculant avec l’âge,
toujours située en arrière de l’ora serrata. Cette zone est une
zone d’adhérence majeure entre vitré, rétine et corps ciliaire,
et il est impossible de séparer rétine et vitré à ce niveau

C – LE CORPS VITRÉ (Masse vitréenne ou vitré central)

Il est semi-fluide, il est délimité par les structures sus-citées. Il

contient les tractus vitréens rétro-cristallinien, coronaire,
médian et pré-rétinien. Les tractus (canal de Cloquet) étant un
système de membranulles de grande résistance mécanique.

III – RAPPORTS

1 – ANTERIEURS

Au centre : la membrane hyaloïde antérieure adhère

fortement à la face postérieure du cristallin au niveau
de l’area de Vogt (ou fossette patellaire) de 5 mm de
diamètre. L’adhérence est dénommée ligament de
Wieger.
Au niveau de la zonule, la membrane hyaloïde est à distance, limitant une zone rétro-zonulaire
pré-vitréenne : le canal de Hannover.
121
 2 – AU NIVEAU DE LA BASE DU VITRE

À ce niveau, l’adhérence vitréo-rétinienne est

forte, constituée par de gros faisceaux de
fibrilles vitréennes venant s’insérer dans la
lame basale des cellules gliales rétinienne.

3 – POSTERIEURS

L’adhérence se fait sous la forme d’une feuille

au niveau du disque optique, de la région
péri-papillaire et de la macula. La membrane
limitante interne est très fine à ce niveau ; la
présence de cette plaque d’attache au niveau
de la région fovéale expliquerait les
modifications induites par la traction vitréenne.

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

Le vitré est constitué d’une trame collagène et d’une

phase liquide riche en acide hyaluronique et en
cellules.

1 – LES FIBRES

Elles confèrent au vitré sa propriété de plasticité. Ce

sont des fibrilles biréfringentes à structure orientée.

2 – SUBSTANCE FONDAMENTALE

Elle est principalement constituée d’acides

hyaluronique (glycoprotéines), mais également de
protéines sanguines (albumine, globulines), de
glycosaminoglycanes, d’ester sulfurique et d’acide
sialique.

3 – TRAME VITREENNE

Elle est due à l’interaction entre molécules d’acide

hyaluronique et fibrilles de collagène. Les fibrilles
s’organisent en mailles. L’espace inter-fibrillaire est
occupé par les molécules d’acide hyaluronique de
forme sphérique ou en double hélice.

3 – LES CELLULES DU VITRE

Elles sont essentiellement présentes au

niveau du cortex vitréen, entourées de la
trame collagène
2 types cellulaires principaux
o Les fibroblastes (10 % des cellules vitréennes) : ils sont situés surtout autour de la
papille.
o Les hyalocytes : ils sont situés surtout au niveau de la base du vitré et de l’équateur
(producteurs de mucopolysaccharides en particulier d’acide hyaluronique et des
précurseurs du collagène).

122
V – PHYSIOLOGIE

1 – COMPOSITION DU GEL VITREEN

Bien que le vitré soit composé à 98 % d’eau, il a la consistance d’un gel viscoélastique. Ces propriétés
sont dues à l’acide hyaluronique (AH) et au collagène, qui en sont les principaux composants
structuraux. En effet, le vitré est un « treillis » lâche de fibrilles de collagène parsemé d’importants amas
de molécules d’AH. Les fibrilles de collagène constituent une structure analogue à un échafaudage qui
est « gonflée » par l’AH hydrophile.

D’autres éléments sont présents en faibles quantités au sein du vitré : des électrolytes, des glucides,
d’autres protéines solubles et des enzymes.

2 – CARACTERES PHYSICO-CHIMIQUES

A – RIGIDITE : elle est liée au réseau de collagène, en particulier au niveau du cortex. Cette rigidité
contribue au maintien de la forme du globe.

B – LA VISCOELASTICITE : elle est due à l’étirement réversible du réseau de l’acide hyaluronique.

Cette propriété contribue à l’absorption des chocs et intervient dans la régulation de la PIO.

C – TRANSMISSION DE LA CHALEUR : il existe un gradient de température croissant entre le centre

de la cornée et la rétine dont la propagation lente se fait grâce au vitré.

D – PROPRIETES OPTIQUES : l’indice de réfraction est de 1,33 (indice de l’eau). 90 % de la lumière

est transmise par le vitré, ceci sans modification avec l’âge (sauf synchisis).

3 – METABOLISME VITREEN

A – ACTIVITE DES HYALOCYTES

Le métabolisme est très lent et n’existe qu’en périphérie du vitré. Il est lié à l’activité des hyalocytes qui
produisent l’acide hyaluronique.

B – MODALITES DES ECHANGES ENTRE LE VITRE ET SON ENVIRONNEMENT

 LES BARRIERES HEMATO-OCULAIRES

En arrière de l’équateur, l’endothélium des vaisseaux rétiniens (barrière hémato-oculaire interne),

En avant de l’équateur, l’épithélium pigmenté puis ciliaire (barrière hémato-oculaire externe),
elles assurent l’exclusion des grandes molécules du vitré et sa transparence.

 LE CORTEX : Filtre moléculaire par son double réseau (il ne laisse passer que les molécules de petite
taille : eau, électrolytes, glucides), il règle leur rythme de diffusion.

C – COURANTS INTRA-VITREENS DES MOLECULES

 LES ELECTROLYTES : Les ions Na+ pénètrent par la pars plana et ressortent par la voie de la chambre
antérieure. Les ions K+ proviennent de la chambre antérieure ; ils sont pompés par le cristallin et
éliminés dans la circulation choroïdienne par la pars plana.

 GLUCIDES ET METABOLITES : Le courant de diffusion est lent et antéro-postérieur du corps ciliaire

(porte d’entrée) au pôle postérieur.

 MOUVEMENT D’EAU : La moitié de l’eau du vitré est remplacée toutes les 10 à 15 minutes. Il existe un
courant d’eau intra-vitréen antéro-postérieur du corps ciliaire vers la circulation choroïdienne au pôle
postérieur.

123
 4 – MODIFICATIONS DU VITRE LIEES A L’AGE

1 – MODIFICATION DE LA BASE DU VITRE

Sa limite postérieure recule avec l’âge, parfois jusqu’à l’équateur.

2 – MODIFICATION DU GEL VITREEN : c’est la synérèse :

Dégénérescence du vitré avec l’âge : elle aboutit à une liquéfaction ou synérèse.

Symptomatologie : c’est la perception de mouches volantes ou de mobiles « flottants ».
Diagnostic : présence de lacunes optiquement vides ou contenant de fins débris filamenteux.
Évolution : elle se fait vers le décollement postérieur du vitré.

3 – DECOLLEMENT POSTERIEUR DU VITRE RHEGMATOGENE

Symptomatologie : début brutal avec des sensations de mouches volantes, des photopsies
bleutées provoquées souvent par les mouvements du globe. À l’examen au verre à 3 miroirs, il
existe une cavité optiquement vide en arrière du vitré rétro-cristallinien.
Mécanisme : il est secondaire à la synérèse.
Risque rétinien de ce collapsus vitréen : il peut produire une déchirure rétinienne et un
décollement de rétine rhegmatogène.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE : biomicroscopie après dilatation maximale.

2 – PARACLINIQUE

Echographie mode B
OCT.

VII – VOIES D’ABORD

Sclérale, limbique, trans-pupillaire et par le pars plana.

VIII – PATHOLOGIES DU DEVELOPPEMENT

Persistance de l’artère hyaloïde

Persistance de la vascularisation fœtale
Dysplasie vitréo-rétinienne
Kyste vitréen

CONCLUSION
La connaissance de l’anatomie de la rétine et du vitré est nécessaire pour envisager les chirurgies
rétino-vitréennes modernes. Ces deux structures, vitré et rétine, présentent des zones d’adhérence qui
constitue la jonction rétino-vitréenne. La topographie de ces adhérences explique la genèse et la
présentation clinique de la pathologie rhegmatogène.

124
 CHAPITRE VI

TUNIQUE
INTERNE : RÉTINE

125
 ANATOMIE ET HISTOLOGIE DE LA RETINE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La rétine est un tissu neurosensoriel qui tapisse la surface interne du globe oculaire. Elle s’étend de la
papille jusqu’à l’ora serrata, et constitue la membrane la plus interne du globe oculaire (entre choroïde
et vitré). Il s’agit d’une fine membrane, rosée, transparente, très vascularisée.

2 – INTERET

Physiologique : la rétine est le principal organe de la vision.

Clinique : l’importance de l’examen du fond d’œil en pratique quotidienne.
Thérapeutique : La connaissance de l’anatomie de la rétine est nécessaire pour envisager les
chirurgies rétinovitréennes modernes. La rétine est une membrane extrêmement fragile, toute
perforation pouvant conduire à son décollement.

3 – EMBRYOLOGIE

La rétine est d’origine ectoblastique et se forme à partir du tube neural. Son développement se fait au
dépend des 2 feuillets interne et externe de la cupule optique dès le 1er mois de la grossesse.

Le feuillet externe ne subit pas de transformation particulière. Elle se surcharge en pigment de

mélanine pour devenir l’épithélium pigmentaire de la rétine.

Le feuillet interne subit une série de différenciation qui va aboutir :

Au 3ème mois : l’apparition de l’ébauche des cellules visuelles : les cônes et les bâtonnets
Au 4ème mois : l’apparition de la vascularisation de la rétine
Au 7ème mois, il s’épaissit et se stratifie en 3 couches (celle des photorécepteurs, des cellules
bipolaires et des cellules ganglionnaires) constituant ainsi la rétine neurosensorielle.
Au 9ème mois, la rétine est complètement formée.

II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

A – SITUATION

Tendue de l’ora serrata à la papille optique, la

rétine siège entre le vitré en dedans
et la choroïde en dehors. Elle constitue ainsi la
tunique la plus interne du globe.

126
 B – COLORATION

La rétine est une fine membrane rosée et transparente chez le vivant, blanchâtre
sur le cadavre.

C – TOPOGRAPHIE : On distingue deux grandes zones, la rétine centrale et la rétine périphérique :

 RÉTINE CENTRALE : La rétine centrale, de 5mm à 6mm de diamètre, située au pôle postérieur
de l’œil entre les branches temporales supérieure et inférieure de l’artère centrale de la rétine,
comprend du centre vers la périphérie :

La fovéola : dépression centrale située à

deux diamètres papillaires du bord temporal
de la papille, de 200μm à 300μm de
diamètre ;

La fovéa : zone elliptique de 2mm de large

pour 1mm de haut, qui comprend la fovéola
au centre et le clivus qui borde la dépression
fovéolaire. Elle apparaît légèrement jaunâtre
du fait de la présence du pigment
xanthophylle. Les capillaires rétiniens
s’arrêtent à 300μm du centre de la fovéola,
limitant ainsi une aire avasculaire centrale de
500μm à 600μm de diamètre ; Fig. 2 : aspect de la rétine au FO

La région maculaire : constituée par la fovéa et les régions para- et péri-fovéales qui
l’entourent.

 RÉTINE PÉRIPHÉRIQUE : La rétine périphérique est classiquement subdivisée en quatre zones :

La périphérie proche : qui prolonge la rétine centrale sur 1,5mm ;

La périphérie moyenne : mesurant 3mm ;
La périphérie éloignée : étendue sur 9 -10mm en temporal et 16mm en nasal ;
L’ora serrata ou extrême périphérie : mesurant 2,1mm en temporal et 0,8mm en nasal.

Cliniquement, il est habituel de séparer :

Une rétine centrale en arrière de la ligne d’émergence sclérale des veines vorticineuses ;
Une rétine périphérique entre l’ora serrata et les veines vorticineuses.

D - DIMENSIONS

Longueur horizontale du bord nasal au bord temporal : 41,5mm ;

Longueur verticale du bord supérieur au bord inférieur : 41mm ;
Surface rétinienne : 883mm2 ;
Diamètre moyen à l’ora serrata : 20,03 ±1,04mm ;
Diamètre moyen à l’équateur : 24 ± 0,8mm ;
L’épaisseur de la rétine varie selon les régions :
o Au niveau de la fovéola elle est très mince : 130μm ;
o Au niveau du clivus elle augmente d’épaisseur atteignant 410μm, puis diminue jusqu’à la
périphérie.
o A l’équateur : 180μm ;
o A l’ora serrata : 100μm.

127
 2 – RAPPORTS

A – EXTERNES

La face externe de la rétine (l’épithélium

pigmentaire) est au contact de la choroïde par
l’intermédiaire de la membrane de Bruch,
intimement liée à elle.

B - INTERNES

La face interne de la rétine entre en rapport avec le vitré par

l’intermédiaire de la membrane hyaloïde postérieur en arrière
et la base du vitré en avant.

Certaines fibrilles vitréennes de la hyaloïde postérieure

traverseraient la membrane limitante interne pour venir au
contact des cellules de Müller, constituant ainsi des
adhérences vitréo-rétiniennes, dont les plus importantes sont
au niveau de la base du vitré, autour de la papille, au niveau
maculaire et au niveau de certains vaisseaux.

C – LIMITES

 En avant : l’extrême périphérie rétinienne au niveau

de l’ora serrata se présente comme une ligne
festonnée composée de « dents » et de « baies ».
Elle est située à 6,5mm du limbe en temporal et
5,7mm en nasal.

 En arrière : la rétine s’arrête au

niveau du canal choroïdo-scléral
limitant la papille. Au niveau de la
papille, émerge l’artère centrale de
la rétine et se forme le tronc de la
veine centrale de la rétine.

III – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

La rétine est un tissu neurosensoriel constitué de neurones. Histologiquement, on lui décrit dix (10)
couches. La première couche est pigmentaire, les autres couches forment la rétine neurosensorielle ou
neuro-épithélium :

128
 1 – L’EPITHELIUM PIGMENTAIRE

C’est la couche la plus externe de la rétine. Elle s’étend de la papille à l’ora serrata. Cette couche est
unistratifiée, pigmentée, de 10 à 20μm d’épaisseur, constituée de cellules hexagonales disposées en
mosaïque régulière et reposant sur une membrane basale. Cette dernière est mince faisant partie de la
membrane de Bruch. Chacune des cellules de l’épithélium pigmentaire comporte 3 parties :

Une membrane plasmatique qui forme des replis au contact de la membrane basale et qui
augmente ainsi la surface d’échange avec la choriocapillaire.
Un dôme ou apex comportant des franges qui vont s’insinuer entre les photorécepteurs et qui
contient les grains de mélanine.
Des faces latérales de la membrane plasmatique, rectilignes qui présentent un ensemble de
systèmes jonctionnels, on retrouve :
o Des « gap junctions » discontinues et perméables;
o Des zonulae occludentes : imperméables;
o Des zonulae adhérentes, perméables.

L’épithélium pigmentaire a quatre grands rôles : c’est un écran, une zone d’échanges hydroélectriques,
d’échanges d’oxygène, de stockage de la vitamine A et, enfin, de phagocytose des articles externes
des photorécepteurs.

2 – LA COUCHE DES PHOTORECEPTEURS

On compte 110 à 130 millions de bâtonnets pour 7 millions de cônes. Les cônes prédominent au
niveau de la zone fovéolaire, tandis que les premiers bâtonnets ne sont visibles qu’à 500μm de la
fovéola. Ce sont ces photorécepteurs qui réagissent aux rayons lumineux par des phénomènes
biochimiques (cycle de la rhodopsine contenue dans les disques de leurs articles externes) :

A – LES BÂTONNETS

Ils présentent peu de variations entre eux. Leur expansion externe est représentée par un cylindre
divisé en deux articles (externe et interne) par un microtubule qui est le cil connecteur.

129
 L’article externe est formé d’un empilement de 600 à 1000 disques au niveau desquels on
retrouve la rhodopsine, élément réagissant à la lumière.
L’article interne comporte deux parties :
o L’ellipsoïde en dehors : riche en mitochondries ;
o Le myoïde, en dedans, riche en ribosomes et en réticulum endoplasmique.

B – LES CÔNES

Les cônes ont la même structure histologique que les bâtonnets, mis à part le nombre de disques
empilés dans leur article externe (1000 à 1200 disques) et la variation de la forme de ces articles en
fonction de la topographie rétinienne. Ainsi

Les cônes fovéolaires sont longs et étroits.

Les cônes extra-fovéolaires sont court, plus trapus, de forme conique.
Les cônes périphériques sont rudimentaires avec un article externe extrêmement réduit, voire
inexistant.

3 – LA MEMBRANE LIMITANTE EXTERNE

Elle est située à la jonction des expansions externe et interne des photorécepteurs, elle se présente
comme une fine lame perforée par ces cellules. Ce n’est pas une véritable membrane mais une zone
d’adhérence entre les articles internes des photorécepteurs et les cellules de Müller.

4 – LA COUCHE NUCLEAIRE EXTERNE : (couche granuleuse externe)

Elle est constituée par les expansions internes des cellules photoréceptrices (la fibre externe, le corps
cellulaire et la fibre interne) et par quelques corps cellulaires des cellules de Müller. Elle est plus
épaisse au niveau de la fovéola qu’en périphérie.

5 – LA COUCHE PLEXIFORME EXTERNE

Elle est divisée en trois zones :

Une zone externe qui contient les prolongements des photorécepteurs où chaque bâtonnet est
connecté à plusieurs bipolaires, et chaque cône à 2 cellules horizontales et une cellule bipolaire
: c’est la connexion triade.
Une zone moyenne synaptique.
Une zone interne comprenant l’expansion des cellules bipolaires horizontale et Müller.

6 – LA COUCHE NUCLEAIRE INTERNE (ou granuleuse interne)

Elle contient les corps cellulaires de quatre types de cellules :

Les cellules bipolaires : Situées à la partie moyenne de cette couche, elles présentent des
dendrites situées dans la couche plexiforme externe, un corps cellulaire avec un noyau arrondi,
un axone court qui pénètre dans la couche plexiforme interne.
Les cellules horizontales : généralement aplaties, elles envoient leurs dendrites et un axone
long atteignant parfois 1mm dans la couche plexiforme externe. Elles sont absentes de la
région fovéolaire.
Les cellules amacrines : dont les prolongements dendritiques se dirigent vers la couche
plexiforme interne
Les cellules de Müller : s’étendent de la membrane limitante interne à la couche des
photorécepteurs, elles assurent un rôle de soutien et de cohérence.

130
 7 – LA COUCHE PLEXIFORME INTERNE

Elle n’existe qu’au niveau de la fovéa et contient les prolongements des cellules ganglionnaires
bipolaires et amacrines.

8 – LA COUCHE DES CELLULES GANGLIONNAIRES

Les cellules ganglionnaires contiennent les corps de Nissl. Elles sont constituées d’une dendrite, d’un
corps cellulaire et d’un axone.

9 – LA COUCHE DES FIBRES OPTIQUES

Elle est constituée par les axones des cellules ganglionnaires. Les fibres optiques sont entourées par
les expansions des cellules de Müller et par les cellules gliales. Environ 1.2 millions de fibres se
réunissent à la papille pour former le nerf optique.

10 – LA MEMBRANE LIMITANTE INTERNE

C’est l’élément le plus interne des couches rétiniennes. Véritable membrane basale autonome, elle
sépare les fibres optiques des éléments vitréens. L’ensemble formé par les pieds des cellules de
Müller, la membrane basale et les fibres vitréennes, constitue la jonction vitréo-rétinienne de Foos.

IV – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE

A – COUCHES EXTERNES

La vascularisation artérielle de la
rétine est assurée, pour les
couches externes, par la
choriocapillaire qui forme une
couche unique de capillaires d’un
diamètre de 12μm à 200μm
provenant des ramifications des
artères ciliaires courtes postérieures
et des artères récurrentes du grand
cercle artériel de l’iris en avant. Ce
sont les plus volumineux
capillaires de l’organisme. Ils sont
fenestrés et ne présentent pas de
péricytes.

B – COUCHES INTERNES

Les couches internes sont vascularisées par les branches de l’artère centrale de la rétine, elle-même
branche de l’artère ophtalmique, pénétrant toujours le nerf optique par sa face inférieure, là où la fente
embryonnaire s’est fermée. Son calibre est faible : 0,1mm à 0,5mm de diamètre. Cheminant à l’intérieur
du nerf optique, elle émerge au niveau de la papille optique et se divise habituellement en 4 quatre
branches terminales : deux branches temporales et deux branches nasales. Une artère cilio-rétinienne
émanant du cercle artériel de Zinn peut, chez 6 % à 20 % des sujets, émerger du bord temporal de la
papille et suppléer en partie les branches de l’artère centrale de la rétine. Les capillaires issus des
branches de l’artère centrale de la rétine sont des capillaires non fenestrés de 3μm à 6μm de diamètre.
Leur paroi est formée des cellules endothéliales jointives et comporte des péricytes.

131
 2 – VASCULARISATION VEINEUSE

Le drainage veineux de la rétine est assuré principalement par la veine centrale de la rétine.

Les veinules, de petit calibre, se réunissent de façon centripète, de l’ora serrata vers la papille pour
fournir des veines de plus en plus importantes. Celles-ci se drainent habituellement dans quatre troncs
: deux (2) veines temporales supérieure et inférieure et deux (2) veines nasales supérieure et inférieure.

La jonction des deux branches supérieures forme la veine supérieure ; celle des deux branches
inférieures, la veine inférieure. Ces deux troncs vont se réunir pour former la veine centrale de la rétine
au niveau de la papille, cette veine va gagner le sinus caverneux.

V – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUES

Acuité visuelle ;
Examen du fond d’œil : ophtalmoscopie directe et indirecte ;
Les tests de couleur : à la recherche d'une dyschromatopsie dans deux circonstances
différentes : pour dépister une anomalie congénitale, une affection oculaire acquise,

2 – IMAGERIE MEDICALE

Rétinographie : photographies du fond d’œil en couleur et monochromatiques.

Echographie mode A et mode B, Echo-Doppler couleur.
Angiographie en fluorescence.
Tomographie en cohérence optique (OCT).
Le Retinal Vessel Analyzer (RVA)
Radiographies standards, tomodensitométrie, IRM.

3 – ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES

Biométrie : étudie la sensibilité à la lumière en appréciant la perception par le sujet examiné de

tests lumineux d'intensité et de taille variables.
L'électrooculogramme ou EOG
Électrorétinogramme : est l'enregistrement du potentiel d'action rétinien secondaire à une
stimulation lumineuse de la rétine à l'aide d'une électrode cornéenne. L'ERG traduit une
réponse globale de la rétine et n'est altéré qu'en cas de lésions rétiniennes étendues.
Potentiel évoqué visuel : représentent les potentiels d'action naissant au niveau du cortex
occipital à la suite d'une stimulation lumineuse de la rétine : ils explorent donc les voies
optiques dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital.

VI – VOIES D’ABORD

Sclérale, limbique, trans-pupillaire et par le pars plana.

VII - ANOMALIES DE DEVELOPPEMENT

Colobome rétinien,
Dysplasie,
Anomalies de pigmentation : mélanose oculaire, albinisme.
Pli rétinien falciforme,
Kystes rétiniens,
Anomalies vasculaires : dilatation veineuse, tortuosité exagérée, anévrysme cystoïde
Anomalies morphogénétiques de la macula : aplasie, ectopie maculaire.

132
 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION RETINIENNE 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

133
 ANATOMIE DE L’ORA SERRATA

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

L'ora serrata, "bord en dents de scie" en latin, est une bande en zigzag qui représente l'extrême
périphérie de la rétine. C'est la limite entre la rétine postérieure, visuelle, sensorielle, ou rétine
proprement dite et la rétine antérieure, ou cilio-rétinienne dite aveugle car non fonctionnelle.

2 – INTERET

Anatomique : avasculaire, elle constitue une zone d'adhérence majeure entre vitré, rétine et
corps ciliaires. La rétine y perd son neuro-épithélium et toute fonction visuelle.
Pathologique : zone de fragilité chez le myope.
Chirurgical : vue son rapport avec la pars plana.

3 – EMBRYOLOGIE

A la fin du 3ème mois, le corps ciliaire ectodermique apparaît par simple plissement de la cupule
optique par suite du développement de l'uvée antérieure. Ces plissements vont donner
l'épithélium ciliaire avec ces 2 assises cellulaires et progressivement se différencier en procès
ciliaires, pars plana et ora serrata (5ème mois).
Au 7ème mois l'OS passe de la moitié du corps ciliaire à sa limite postérieure au 9ème mois.
La croissance rapide de la rétine
explique les plis, les festons et le recul
de l'ora serrata.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION

L'OS est située sur la face profonde

du bulbe oculaire.
C'est une zone circulaire entre la pars
plana du corps ciliaire et le début de
la zone optique de la rétine.
L'OS se situe à 6,9mm du limbe sur le
méridien temporal et à 5,5mm du
limbe sur le méridien nasal (en corde
d'arc).

2 – DIMENSIONS

Du coté temporal : 2,1mm

Du coté nasal : 0,7 - 0,8mm.
Ces dimensions diminuent sur les
yeux hypermétropes et augmentent
chez les myopes.

3 – DESCRIPTION

Il existe une symétrie de l'OS dans les

deux yeux.
134
 Couleur : l’OS tranche par sa couleur blanche, comparée à la couleur brune de la pars plana du
corps ciliaire.
Elle se présente comme une bande annulaire de rétine aveugle, constituée de 20 à 30 arcades
à concavités dirigées vers les procès ciliaires où elles font face aux vallées ciliaires, les pointes
atteignant la pars plana. Elle ressemble à une ligne festonnée composée de dents et de baies.
Les berges de l'ora serrata sont concaves en avant.
Les dents peuvent être plus ou moins nombreuses, plus ou moins longues, réalisant au
maximum une ora lisse, pratiquement dépourvue de dents, ou une ora à crêtes, présentant des
dents très longues.
Les baies sont plus ou moins larges, elles sont parfois incluses, séparées de la pars plana par
une bande de rétine ; ces baies incluses se voient dans 6 % des yeux.
Enfin, il peut exister des plis méridiens : plis rétiniens blanchâtres, tendus de l'ora à la rétine.

III – RAPPORTS

1 – EN AVANT :

L'OS représente une zone de transition. Son bord antérieur

tapisse la pars plana avec des zones concentriques, plus
en avant, elle est en rapport avec les arcades des stries
ciliaires de Schultze (début des vallées ciliaires). La rétine y
devient rétine ciliaire. La choroïde y devient corps ciliaire.

2 – EN ARRIERE : Des fibres parallèles unissent la

limitante interne de la rétine au vitré.

3 – EN DEHORS : L'ora serrata adhère fortement à la

choroïde.

4 – EN DEDANS : L'OS est en rapport avec la base du

vitré qui la déborde en avant et en arrière. Elle représente
une zone d'adhérence, puisque le vitré y contracte des liens
particuliers (filaments réfringents de Redslob) plus
précisément en avant, les fibres venant des procès ciliaires
et de la pars plana se fixent à la hyaloïde réalisant au niveau
de l'ora : la zonule postérieure de Salzmann (base du vitré).
La base du vitré s'étend entre une limite antérieure fixe,
située au milieu de la pars plana, et une limite postérieure
variable, reculant avec l'âge, toujours située en arrière de l'OS.

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

Au niveau de l'ora serrata, on note un amincissement plus ou moins progressif de la rétine (120-140µm
à 30-50µm). Cela s'explique du point de vue histologique, par une raréfaction progressive de ses
différents constituants :

Les bâtonnets disparaissent à 1mm de l'ora.

Les cônes sont modifiés, courts avec un article externe rudimentaire. Ils disparaissent
également à 0,28mm de l'ora.
Les couches plexiformes se rétrécissent puis disparaissent.
Les couches nucléaires externe et interne se fusionnent avant de s'effacer.
Les cellules ganglionnaires s'arrêtent à 0,5mm de l'ora, de même que les fibres optiques.
Les cellules de Müller, elles, sont abondantes et constituent le tissu de soutien.
135
 Seuls persistent l'épithélium pigmentaire qui se prolonge par l'épithélium pigmentaire de la pars
plana du corps ciliaire, la membrane limitante externe et la membrane limitante interne qui se
poursuit par la membrane basale de l'épithélium ciliaire et demeure renforcée par des fibres
vitréennes collagènes. Les fibrilles vitréennes traversent la membrane limitante interne de la
rétine et certaines viennent se fixer sur les cellules de Müller, constituant ainsi une jonction
rétino-vitréenne solide.
Les capillaires rétiniens s'arrêtent avant l'ora serrata.
On note la présence de lacunes limitées par les cellules de Müller qui se fusionnent formant les
lacunes de Blessing-Ivanoff.

V – VASCULARISATION

L’ora serrata est avasculaire

VI – MOYENS D’EXPLORATION

Ophtalmoscopie indirecte après une bonne dilatation.

Lentille de Volk.
Verres à 3 miroirs de Goldmann.
Gonioscope.
Verres à indentation sclérale d'Eisner.
Endoscopie par la pars plana qui constitue la voie d'abord.

VII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

L’OS peut être le siège d'une dégénérescence kystique faite de multiples élevures translucides
tassée les unes contre les autres et s'étendant plus ou moins loin en arrière.
Rôle des lacunes de Blessing-Ivanoff dans la pathogénie de certains décollements de rétine.
Anomalies congénitales : plusieurs anomalies peuvent être décrites :
o Le pli méridien : saillie rétinienne radiaire orientée vers le vitré et alignée avec une dent ;
o Le complexe méridien : pli méridien se prolongeant vers le corps ciliaire, dans
l'alignement d'une dent de l'ora ;
o La baie de l'ora incluse : aspect de pseudo-trou situé dans la rétine en arrière d'une baie
ou d'une dent.

CONCLUSION
Elle représente une zone d'adhérence majeure entre vitré, rétine et corps ciliaire.
Constitue une voie d’abord pour la chirurgie endoculaire.

136
 ANATOMIE DE LA MACULA

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La macula se définit comme étant la région centrale du pôle postérieur de la rétine. C’est un point de
vision ayant l’aspect d’une tache jaunâtre, donc plus clair que le centre de la rétine (au-dessous et en
dehors de la papille optique), qui possède en son centre une dépression, la fovea centralis.

2 – INTERET

Anatomique : la macula présente une aire avasculaire centrale.

Physiologique : la macula est le siège de la vision des couleurs et des formes.
Clinique : toute atteinte de la zone maculaire se traduit par une symptomatologie bruyante.
Thérapeutique : non vascularisée, tout médicament qui passe par la voie sanguine n’arrive pas
à la macula.

3 – EMBRYOLOGIE

A – LA RETINE NEURO-SENSORIELLE :

Le développement de la macula se fait en différentes étapes :

Du 1ér au 3ème mois du DIU : on observe une période de différentiation précoce qui aboutit à la
formation des différentes couches de la macula.
Du 3ème au 8ème mois du DIU : on observe une période intermédiaire qui aboutit à l’apparition de
la dépression centrale.
Après le 8ème mois de DIU et jusqu’au 4ème mois de vie extra-utérine : la macula se différencie
tandis que la rétine périphérique l’est déjà.

B – L’EPITHELIUM PIGMENTAIRE

Comme le neuro-épithélium, la différenciation de l’épithélium pigmenté maculaire est tardive et se

termine vers la 4ème – 6ème semaine après la naissance. Ce n’est que vers l’âge de 2 ans et demi que la
densité cellulaire de l’épithélium maculaire pigmentaire acquiert les caractéristiques de l’épithélium
pigmentaire maculaire d’un adulte.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION

La macula est située dans la région centrale du pôle

postérieur de l’œil, en dehors de la papille optique, dans
l’écartement des artères temporales supérieure et
inférieure.

2 – CONFIGURATION

Sur une coupe horizontale (Fig. 1), la macula a la forme

d’un entonnoir creusé dans la rétine.

A l’examen du fond d’œil (Fig. 2), la macula comprend du

centre vers la périphérie :

137
 A – LA FOVEOLA (Fovea centralis) : C’est une
dépression centrale de la fovéa, située à 2 diamètres
papillaires en dehors du bord temporal de la papille.
Elle a un diamètre de 200 à 300μm. Elle est
constituée par une rétine mince, elle a un aspect
rougeâtre centrée par un reflet.

B – LE CLIVUS : Bourrelet qui borde latéralement

la dépression fovéolaire, légèrement plus saillant du
coté nasal que du coté temporal. L’épaisseur de la
rétine à cet endroit est supérieure à celle de la rétine
péri-maculaire.

C – LA FOVEA : Zone elliptique de 2mm de large

pour 1mm de haut, limitée par un reflet péri-
maculaire, qui comprend la fovéola et le clivus qui la borde. Son aspect légèrement jaunâtre est dû à la
présence d’un pigment xanthophylle.

D – LA REGION MACULAIRE : Constituée par la fovéa et les régions para et péri-fovéales qui
l’entourent.

III – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

La structure histologique de la macula varie selon le siège :

1 – STRUCTURE HISTOLOGIQUE DE LA FOVEOLA

La fovéola est une zone très mince de la rétine. Cette minceur est due à l’absence des couches
internes : couche nucléaire interne, couche plexiforme interne, couche des cellules ganglionnaires et la
couche des fibres optiques. Elle est dépourvue de capillaires. De dehors en dedans en observe :

L’épithélium pigmentaire : il est formé de cellules plus hautes et moins larges, ces cellules sont
fortement pigmentées (contiennent des grains de mélanine).
La couche des photorécepteurs : Seuls les cônes sont présents et nombreux : 150 000/mm2,
puis leur nombre diminuent en allant vers la périphérie.
La membrane limitante externe : elle est refoulée en dedans par les articles externes des
cônes.

138
 La couche nucléaire externe : elle est constituée de
noyaux des cônes centraux qui se disposent en 3
ou 4 couches.
La couche plexiforme externe : très mince, elle est
constituée par les expansions internes des cônes.
Ces expansions sont très longues. Elles se dirigent
obliquement vers le clivus de telle manière que les
pédoncules des cônes sont déjetés latéralement par
rapport à leur noyau. De ce fait, il n'y a pas de
synapse au niveau de la foveola.
La membrane limitante interne y est très mince et
sans adhérence de fibrilles vitréennes.

2 – STRUCTURE HISTOLOGIQUE DU CLIVUS

Le clivus forme une berge péri-fovéolaire très épaisse,

atteignant 410μm en nasal. Il est constitué de toutes les
couches de la rétine avec quelques particularités :

Les cellules photo-réceptrices sont essentiellement

des cônes, les premiers bâtonnets étant visibles à
250μm du centre de la fovéola.
La couche plexiforme externe, dénommée couche
de Henle, est constituée par les fibres de Henle :
expansions internes des cônes maculaires, déjetées latéralement. On admet que les cônes
centraux ont leurs pédoncules situés de 120 à 260μm du centre, et que les pédoncules des
cônes périfovéolaires sont retrouvés jusqu'à 1500μm du centre. Cette disposition oblique des
expansions internes donne à la couche de Henle une grande épaisseur et un aspect radiaire.
La couche nucléaire interne est épaisse. La première cellule bipolaire est située à 200μm du
centre.
La couche des cellules ganglionnaires réapparaît, formée de 8 à 10 rangées de cellules. C'est
au niveau du clivus que s'effectuent les synapses entre pédoncules des cônes centraux et
cellules bipolaires et entre cellules bipolaires et ganglionnaires. Ainsi, l'influx lumineux perçu par
un cône central est transmis par une cellule bipolaire et une cellule ganglionnaire situées au
niveau du clivus.
Les capillaires rétiniens : réapparaissent à 300µm du centre de la fovéola, formant l’arcade
péri-fovéolaire qui limite l’aire avasculaire.

3 – STRUCTURE HISTOLOGIQUE DE LA FOVEA

Au pourtour de la fovéa, la région maculaire se poursuit par la para-fovéa puis la péri-fovéa. Cette zone
forme la limite externe de la macula. A ce niveau, la couche de cellules ganglionnaires est réduite à
une seule rangée. A ce niveau le nombre de bâtonnets augmente progressivement.

IV – RAPPORTS

1 – RAPPORTS INTERNES : Ils se font avec la face postérieure du vitré, par l’intermédiaire de la
membrane limitante interne.

2 – RAPPORTS EXTERNES : Ils se font avec la choroïde par l’intermédiaire de la membrane de Bruch
qui adhère fortement à l’épithélium pigmenté.

139
V – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE

A – LA REGION MACULAIRE

Elle reçoit sa vascularisation des 2 artères

temporales supérieure et inférieure et du réseau
choroïdien.
Les artérioles et les capillaires issus de ces deux
artères se dirigent vers la fovéa, s’arrêtent à 300µm
du centre de la fovéola, puis s’unissent pour former
une arcade péri-fovéolaire continue qui limite une
zone fovéolaire avasculaire de 500 à 600µm.

B – LA FOVEOLA

Elle est dépourvue de capillaires rétiniens et dépend

directement du réseau choroïdien sous-jacent.

2 – VEINEUSE

Elle dépend d’un réseau

veineux calqué sur le réseau
artériel et qui se jette dans la
veine centrale de la rétine.

VI – MOYENS D’ETUDE

NON PHYSIOLOGIQUES ELECTROPHYSIOLOGIQUES

Prise de l’AV de loin et de près Potentiel de récepteur précoce
Examen du fond d’œil par ophtalmoscopie Electro-rétino-gramme (ERG)
directe ou indirecte. Potentiel de repos (EOG)
V3M
Grille d’AMSLER
Examen de la vision des couleurs
AGF
Echographie
TDM
OCT

140
 ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES CONES ET DES BATONNETS 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

141
 ANATOMIE DE LA PAPILLE OPTIQUE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La papille ou tête du nerf optique est la portion intra-oculaire de celui-ci. C’est le lieu de convergence
des fibres amyéliniques rétiniennes, et le point de départ de la voie optique.

2 – INTERET

Elle est explorable à l’ophtalmoscope. La connaissance de sa morphologie permet de soupçonner

précocement sa pathologie : Glaucome, œdème papillaire.

3 – EMBRYOLOGIE

3ème semaine : apparition de la vésicule optique primitive de part et d’autre des parois
antérieure du cerveau primitif.
4ème semaine : apparition de l’artère hyaloïde
5ème semaine : la fissure fœtale se ferme progressivement et circonscrit les vaisseaux
hyaloidiens. Les fibres optiques naissent des cellules ganglionnaires, entourent la papille
primitive et les vaisseaux hyaloidiens et s’engagent dans le pédicule qui constituera le future
nerf optique. La papille primitive est située à la jonction de la vésicule optique et de la gouttière
optique.
6ème mois : un anneau scléral d’origine conjonctive remplit les espaces péri-nerveux et la lame
criblée se précise.
7ème et 8ème mois : débute la myélinisation qui va du centre vers la périphérie et la lame criblée
est totalement différenciée.

II - ANATOMIE DESCRIPTIVE

1 – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

A – SITUATION : La papille est située au pôle

postérieur du globe oculaire, décalée à 20° d’excentricité
en nasal, sur le méridien horizontal.

2,5mm en dedans du méridien vertical

1,5mm en dessous du méridien horizontal
4mm en dedans et 0,6mm en dessus de fovéa
27mm du limbe scléro-cornéen nasal et 31mm en
temporal.

B – DIMENSION

Diamètre vertical : 2mm

Diamètre horizontal : 1,5mm
Superficie : 2 +/- 0,4mm2 pour un œil d’une longueur
axiale de 24mm.
Epaisseur : quelques 10ème de mm

C – COULEUR : elle est variable : blanc-rosée et parfois

jaune-chamois, le segment nasal a une teinte plus foncée.

142
 D – FORME : Aspect de la papille à l’examen du fond d’œil

Il n’y a pas deux papilles identiques. La papille apparait de face, à l’état normal, comme un
disque circulaire blanchâtre légèrement saillant par rapport au plan rétinien. Elle peut être :
ronde, ovalaire à grand axe vertical ou oblique.
La circonférence du disque ( disc en anglais ) est en rapport avec les parois du canal scléral.
La face antérieure du disque est creusée en son centre par une dépression blanchâtre qui peut
être petite, en entonnoir, en besace ou en poche : l’excavation physiologique ou Cup en anglais.
De ce centre passent des vaisseaux centraux de la rétine d’aspect variable selon que la
division artérielle se fait avant ou après la lame criblée.
Le bord nasal est moins net que le bord temporal (car les couches des fibres nerveuses y sont
moins épaisses).
Le rapport Cup/Disc : s’évalue horizontalement
et/ou verticalement au niveau du diamètre le plus
large du disque optique et du plus large diamètre
de l’excavation dans le même axe.
Il s’exprime en dixièmes (de 0/10 = pas
d’excavation à 10/10 (1,0) = excavation total).
Les excavations physiologiques sont bilatérales et
symétriques, habituellement ronde ou à grand axe
horizontal et ne dépassent pas 2/10.
Elles peuvent être de grande taille dans les papilles
de grande taille.

E – CONSTITUTION :

 LA ZONE PERI PAPILLAIRE

La zone péri-papillaire (ou para-papillaire) ne se

distingue pas du champ rétinien lorsque
l’épithélium pigmentaire et la choroïde sont dans
un parfait alignement frontal et que le canal scléral
est lui-même perpendiculaire à la coque sclérale.
Cependant l’épithélium pigmentaire peut
s’interrompre ou s’atrophier à distance du canal
scléral, créant une zone atrophique localisée ou
concentrique plus claire découvrant la choroïde
s’exprimant par un croissant para-papillaire
habituellement temporale pouvant être de plus
grande surface (comme dans la myopie forte) ou
quand le canal scléral est oblique. L’âge et
certaines pathologies acquises (comme le
glaucome) peuvent augmenter la surface de cette
atrophie péri-papillaire. On distingue deux zones
de cette atrophie :

La zone alpha : située dans le secteur temporal, est l’atrophie partielle la plus fréquente et la
plus large de l’épithélium pigmentaire,
La zone beta : située dans la zone alpha et contre la papille est une atrophie marquée par des
pigmentations rétinienne et choroïdienne, privée de photorécepteurs mettent à nu la sclère et
donnant une visibilité anormale des vaisseaux choroïdiens.

143
  L’ANNEAU SCLERAL D’ELSCHNIG

Paroi interne de l’anneau scléral, qui apparait comme une ligne blanche épaisse plus ou moins visible.
Dans le glaucome évolué, la perte des fibres optiques le met à nu, et il devient très net.

 L’ANNEAU NEURO-RETINIEN

rose-orangé, regroupement des fibres optiques à

l’entrée du canal scléral. Il est généralement plus
épais dans le secteur inférieur que dans le secteur
supérieur, et plus épais dans le secteur nasal que
dans le secteur temporal. Un moyen mnémotechnique
pour se rappeler ces variations d’épaisseur est la
règle « isn’t » (de moins en moins épais : inférieur,
puis supérieur, puis nasal, puis temporal). Ces
différences sont moins marquées dans les disques de
grande taille, où l’anneau neuro-rétinien se répartit
plus concentriquement sur le pourtour du disque ;

 L’EXCAVATION PAPILLAIRE

L’excavation papillaire ou Cup (pour les anglo-saxons) est la portion

centrale de la tête du nerf optique dépourvue de fibres axonales. C’est
une dépression au centre du disque, qui correspond à un espace vide
qui lorsqu’il est suffisamment large peut exposer la lame criblée avec
des orifices grisâtres au sein d’une structure blanche.

Elle peut être inexistante dans les petites papilles, et avoir la forme
d’un entonnoir dans les papilles moyennes. Dans les papilles de
grande taille elle est cylindrique bordée en haut ou en bas (ou les
deux) d’un vaisseau émergent de l’artère centrale de la rétine appelé
vaisseau circum-linéaire qui épouse le bord interne de l’anneau
neuro-rétinien (ce type de vaisseau est un repère important de suivi qu’il
faut noter lorsqu’un sujet est glaucomateux ou suspect e le devenir).
Cependant tout vaisseau traversant l’excavation n’est pas un vaisseau
circum-linéaire.

E – VARIATIONS DE LA PAPILLE OPTIQUE

Variations selon la race

o Chez le noir la papille est entourée d’un anneau pigmenté
o Chez les asiatiques elle est +/- jaunâtre
Variation selon la réfraction
o Hypermétrope : la papille est plus rosée, petite ronde avec des bords mal délimités,
saillant donnant l’aspect d’un faux œdème papillaire,
o Astigmate : souvent ovale à grand axe parallèle que l’astigmatisme.
o Myope : grosse papille, ovale à grand axe vertical + connus myopique (atrophie péri-
papillaire)
Variation selon l’âge
o Prématuré : papille grisâtre
o Nouveau-né : papille pâle
o Jeune enfant : papille est plus rosée
o Sujet âgé : plate, moins colorée, les vaisseaux moins larges, entourée d’un anneau.
144
 2 – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

Classiquement la tête du NO est séparée en 3 parties (par rapport à la lame criblée) :

A – PORTION PRE-LAMINAIRE

Elle est constituée de fibres nerveuses, de

vaisseaux rétiniens et principalement des
astrocytes qui se réunissent ensemble pour
former une structure dense avec des tunnels,
en relation avec les pores astrocytaires de la
lame criblée. On peut ainsi décrire «le
ménisque de Kühnt» constitué par des
astrocytes en continuité avec la limitante
interne et séparant le vitré des fibres
nerveuses. En périphérie les axones sont
séparés de la rétine par une couche
astrocytaire : «le tissu intermédiaire de
Kühnt» et de la choroïde par «le manteau glial
de Jacoby».

B – PORTION INTRA-LAMINAIRE : la lame criblée (LC)

Elle a une convexité postérieure ayant la forme

d’un tamis constitué de 200 à 300 orifices
irréguliers. Son épaisseur est de 0,25 à
0,75mm. Elle est formée de fibres collagènes et
de fibres élastiques qui viennent des 2/3
antérieurs de la sclère. C’est à partir de la lame
criblée que les fibres se myélinisent, ce qui
explique l’augmentation de volume du nerf.

C – PORTION RETRO-LAMINAIRE :

Point de départ du nerf optique. Cette portion contient des fibres nerveuses, des oligo-dendrocytes,
des astrocytes entourant les fibres myélinisées, des vaisseaux centraux de la rétine et des gaines du
NO avec pie-mère à la partie interne, arachnoïde et dure-mère à l’extérieur.

III – ARCHITECTURE

Les fibres nerveuses proviennent des cellules ganglionnaires rétiniennes, estimées en moyenne à 1,2
million. Il existe environ 30 millions de photorécepteurs. L’organisation des fibres rétiniennes, au niveau
de la bordure neurorétinienne est bien systématisée. Les fibres les plus proches de la papille sont
situées les plus au centre de la bordure neurorétinienne. Les fibres venant de la périphérie rétinienne
sont les plus proches de la périphérie du canal scléral.

Ces fibres nues, sans myéline et sans gaines de Schwann sont

groupées en faisceaux :

Faisceaux maculaires (ou centraux) supérieurs et inférieurs :

viennent de la macula et occupent le ¼ externe de la
circonférence de la papille,

145
 Faisceaux temporaux supérieurs et
inférieurs : ont une disposition arciforme au
dessus et en dessous des faisceaux
centraux, gagnent les extrémités de la
parties externe de la papille en dépassant la
ligne médiane vers le centre.
Faisceaux nasaux supérieurs et inférieurs :
occupant le 1/3 interne de la papille.
Faisceaux juxta papillaires.

Cette architecture des fibres papillaires en

différents faisceaux, explique les déficits
fasciculaire du champ visuel observés au cours des
atteintes de la papille et du nerf optique.

IV – RAPPORTS

1 – LES RAPPORTS EXTRINSEQUES

A – LES BORDS : Les bords de la papille sont limités par :

Le canal scléro-choroïdien : c’est un conduit long de 0,8mm en forme de cône tronqué à

sommet antérieure et évasé dans sa partie postérieure qui est en rapport immédiat avec la
papille.
Par son intermédiaire, la papille est en rapport avec : la rétine, la choroïde et la sclérotique. La
choroïde et la sclérotique sont séparées des fibres nerveuses par un tissu fibreux : tissu bordant
d’Elsching. Ces 3 éléments constituent ces membranes oculaires.
La gaine méningés du nerf optique : rapports à distance de la papille ; Il s’agit :
o De l’arachnoïde s’arrêtant à la lame criblée,
o La dure mère et la pie mère se perdent dans la sclère.
Le cercle artériel de Zinn Haller par l’intermédiaire du canal scléral.

B – LA FACE ANTERIEURE :

Le rapport ce fait avec la hyaloïde du vitré (adhérence papille vitré) par l’intermédiaire d’un espace
vide virtuel : l’area Marteginni. Les fibres optiques pénètrent dans le canal en formant un entonnoir à
pointe postérieure réalisant l’excavation.

C – LA FACE POSTERIEURE : En arrière, la papille est limitée par la lame criblée.

2 – LES RAPPORTS INTRINSEQUES : Ils correspondent aux éléments qui traversent la papille :

L’artère centrale de la rétine : elle pénètre dans le nerf à environ 10mm en arrière du pole
postérieur du globe, traverse la lame criblée et émerge au fond de l’excavation en nasal de la
veine, puis se divise en deux branches supérieure et inférieure qui vont donner chacune une
branche nasale et temporale.
La veine centrale de la rétine : elle a la même disposition que l’artère dans le sens inverse.

Ces deux éléments (artère et veine) sont entourés dans le nerf optique d’une gaine fibreuse et de tissu glial
réalisant une collerette sur laquelle s’appuient les fibres de la lame criblée.

L’artère cilio-rétinienne : Inconstante. Branches du cercle de Zinn Haller qui traversent la

papille selon un trajet en baïonnette. Elle émerge sur le bord temporal de la papille pour se
diriger vers la rétine.
146
V – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE

Région pré-laminaire : en surface par

des branches de l’artère centrale de la
rétine (ACR), en profondeur par des
branches des artères ciliaires courtes
postérieures (ACCP)
Région laminaire : par des branches
des artères ciliaires courtes
postérieures et des branches du
cercle Zinn Haller
Région rétro-laminaire : branche
ACCP et ACR.

2 – VEINEUSE :

Elle est assurée par

o La veine centrale de la rétine (VCR) ;
o Les veines choroïdiennes ;
o Les veines des gaines méningées ;
o Les veines orbitaires.

3 – LES CAPILLAIRES :

Extrêmement denses, ce sont plusieurs réseaux anastomosés tant sur le plan longitudinal que
transversal.

VI – MOYENS D’EXPLORATION :

Ophtalmoscopie directe
Lampe à fente munie d’un verre de contacte pour examen du pôle postérieure (verre de Volk
60, 78, 90, verre à 3 miroirs de Goldmann) et mesure du rapport C/D
Champ visual, Périmètrie FDT ( frequency doubling perimetrie)
Tomographie en cohérence optique (OCT), Angiographie avec photographie
GDX : examen des fibres du nerf optique (GD= glaucome detection)

VII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

Colobome capillaire : déficit ou absence de la fermeture de la fente

Hyperplasie ou dysversion papillaire : papille trop petite ou ayant une orientation anormale
Ischémie papillaire aigue chez patient atteint de la maladie de Horton
Atrophie optique de Leber
La papillite : inflammation localisée du début du nerf optique
L’œdème papillaire secondaire à une tension à l’intérieur du crâne trop élevée
Le melanocytome tumeur bénigne de la papille.

147
 CHAPITRE VII

ORBITE ET MUSCLES
OCULOMOTEURS

148
 ANATOMIE DE L’ORBITE OSSEUSE

I – GENERALITES

1 – INTRODUCTION

Les cavités orbitaires ou orbites sont deux profondes cavités situées de chaque côté des fosses
nasales, entre l’étage antérieur du crâne et le massif facial. Elles contiennent et protègent les organes
de l’appareil de la vision, en particulier les globes oculaires et les muscles oculomoteurs. Chacune des
orbites a la forme d’une pyramide quadrangulaire dont la base est en avant et le sommet en arrière.

Sept os appartenant aux massifs faciaux et crâniens participent à sa constitution. On décrit pour
chaque orbite 4 parois réunies par 4 angles ou bords, une base et un sommet.

De nombreux orifices creusés dans les parois osseuses mettent en communication l’orbite et les
régions voisines et permettent le passage des artères, des veines et des nerfs destinés au globe
oculaire et à ses annexes.

Fig. 1 : Schémas simplifiés montrant la géométrie des orbites osseuses.

2 – EMBRYOLOGIE

La mise en place embryologique des os du crâne se fait de façon différente selon leur situation. Il est
classique d'opposer un neurocrâne correspondant aux os plats de la voûte et à la base du crâne, et un
viscérocrâne correspondant à la face.

Deux modes d'ossification vont être rencontrés : une ossification membraneuse, correspondant
principalement aux os plats de la voûte crânienne et de la face, et une ossification enchondrale pour
les os de la base du crâne qui forment globalement le chondrocrâne. L'ossification enchondrale des
différentes pièces osseuses de la base du crâne débute vers les 7ème et 8ème semaines de la vie intra-
utérine. Le restant du neurocrâne sera formé par un processus d'ossification membraneuse, chaque
pièce osseuse se formant au sein d'une membrane, séparée des pièces voisines par des sutures. C'est
le cas pour l'os frontal, le pariétal et l'écaille du temporal. Le viscérocrâne, correspondant au squelette
de la face, comprend deux parties : une partie d'origine cartilagineuse et une partie d'origine
membraneuse.

149
II – ANATOMIE DESCRIPTIVE

1 – L’ORBITE OSSEUSE

A – LES MENSURATIONS

Dans le sens antéro-postérieur, la profondeur de l’orbite est de 45mm en moyenne ;

L’orifice antérieur ou base de l’orbite mesure 40mm de large pour 35mm de haut ;
La distance séparant les 2 orbites ou espace inter-canthal est de 27 à 33mm chez l’adulte ;
Le volume de la cavité orbitaire est estimé en moyenne à 26 à 28cm3.

B – LES PAROIS

 Paroi supérieure ou plafond ou toit de l’orbite

Triangulaire à base antérieure, elle est formée par

deux (2) os :

La face exocrânienne de la lame

horizontale de l'os frontal en avant,
La face inférieure de la petite aile de l'os
sphénoïde en arrière.

Ces deux os sont unis par la suture sphéno-

frontale.

Relativement mince, surtout chez le sujet âgé, elle

sépare la cavité orbitaire de l'étage antérieur de
la base du crâne et du sinus frontal.

Dans sa partie antérieure, elle est fortement

concave, formant les fosses orbitaires. Dans sa
partie tout antérieure, elle présente en dehors la
fosse lacrymale où se loge la glande lacrymale,
en dedans la fossette trochléaire où s'insère la
trochlée du muscle oblique supérieur.

 Paroi inférieure ou plancher de l’orbite

Triangulaire à base antérieure, elle n'existe que

dans les deux tiers antérieurs de l'orbite. Inclinée
en bas, en avant et en dehors, elle est constituée
par trois (3) os :

La face orbitaire de l'os zygomatique en

avant et en dehors,
La face orbitaire du maxillaire en avant et
en dedans,
Enfin en arrière le processus orbitaire du palatin.

Ces trois os sont réunis par 2 sutures : zygomatico-maxillaire en avant, palato-maxillaire en arrière.

Le sillon infra-orbitaire, oblique en avant et en dedans depuis la fissure orbitaire inférieure, parcourt
cette paroi. A sa partie antérieure, il se transforme en canal infra-orbitaire venant s'ouvrir sous le bord
infra-orbitaire par le foramen infra-orbitaire.
150
  Paroi latérale

Triangulaire à base antérieure, elle

représente la paroi la plus solide de
l'orbite. Elle est constituée par trois (3)
os :

En avant, la facette orbitaire du

processus zygomatique de l'os
frontal en haut,
La face orbitaire de l'os
zygomatique en bas ;
En arrière, la face orbitaire de la
grande aile de l'os sphénoïde
limitant en haut, et en bas les
deux fissures orbitaires
supérieure et inférieure.

Ces 3 os sont réunis par les sutures fronto-sphénoïdale, fronto-zygomatique et sphéno-zygomatique.

La paroi latérale sépare l'orbite de la fosse temporale en avant et de l'étage moyen de la base du crâne
en arrière. Elle présente l'orifice orbitaire du foramen zygomatico-orbitaire, au niveau de l'os
zygomatique.

 Paroi médiale

Quadrilatère, elle est formée par 4 os :

d'avant en arrière,

La face latérale du processus

frontal du maxillaire, en arrière
de la crête lacrymale antérieure ;
La face latérale de l'os lacrymal
présentant la crête lacrymale
postérieure ;
La lame orbitaire de l'ethmoïde
formée par la face latérale de sa
masse latérale, encore
dénommée os planum ;
Enfin la partie tout antérieure de
la face latérale du corps de l'os sphénoïde.

Ces 4 os sont réunis par des sutures verticales : d'avant en arrière, les sutures lacrymo-maxillaire,
lacrymo-ethmoïdale et sphéno-ethmoïdale. Les crêtes lacrymales antérieure et postérieure, situées
respectivement sur les os maxillaire et lacrymal, encore dénommés unguis, limitent la fosse du sac
lacrymal. La crête lacrymale postérieure se termine en bas par une apophyse en forme de crochet, le
hamulus lacrimalis, qui limite avec le bord supérieur du maxillaire l'orifice supérieur du canal lacrymo-
nasal.

Séparant l'orbite des fosses nasales et répondant aux cavités sinusiennes, formées par le sinus
sphénoïdal en arrière et les cellules ethmoïdales en avant, la paroi médiale est extrêmement fine et est
certainement la paroi la plus fragile de la cavité orbitaire.

151
 C – LES BORDS OU ANGLES

 Bord supéro-médial

Séparant les parois supérieure et médiale, il est constitué d'avant en arrière par les sutures fronto-
maxillaire, fronto-lacrymale et fronto-ethmoïdale. L'os lacrymal remontant moins haut que l'ethmoïde et
le frontal, la suture fronto-lacrymale se trouve plus bas située et l'os frontal forme à ce niveau une
apophyse, l'apophyse orbitaire médiale.

An niveau de la suture frontoethmoïdale, se trouvent les orifices des Foramina ethmoïdaux antérieur et
postérieur.

 Bord inféro-médial

Séparant les parois médiale et inférieure, il débute au niveau de l'orifice supérieur du canal lacrymo-
nasal et est formé d'avant en arrière par les sutures lacrymo-maxillaire, ethmoïdo-maxillaire et sphéno-
palatine.

 Bord inféro-latéral

Séparant les parois inférieure et latérale, il comprend deux parties : en arrière il est constitué par la
fissure orbitaire inférieure; en avant, il passe dans la face orbitaire de l'os zygomatique.

 Bord supéro-latéral

Il présente également deux parties : en arrière il est formé par la fissure orbitaire supérieure. En avant, il
se situe sans limite nette sur l'os frontal.

Fig. 6 : Orbite droite vue de face.

152
 D – BASE DE L’ORBITE (ORIFICE ANTERIEURE)

L'orifice antérieur forme un rebord osseux, le rebord orbitaire, grossièrement quadrilatère, ouvert en
anneau de clef à sa partie médiale. Il est constitué successivement par :

En haut, l'arcade orbitaire du frontal, mousse dans son tiers médial, saillante dans sa partie
latérale ; on y trouve le foramen supra-orbitaire et l'incisure frontale
En dehors, le bord du processus zygomatique du frontal en haut, puis le bord supéro-médial
de l'os zygomatique, réunis par la suture fronto-zygomatique ; 1cm sous cette suture, il
présente le tubercule de Whitnall, où s'insère le tendon canthal latéral
En bas, le bord de l'os zygomatique en dehors, le bord du maxillaire en dedans
En dedans, la crête lacrymale antérieure qui prolonge le rebord orbitaire inférieur sur le
processus frontal du maxillaire. En arrière, séparée de la crête lacrymale antérieure par la fosse
du sac lacrymal, se trouve la crête lacrymale postérieure qui, elle, va se poursuivre vers le haut
par le rebord orbitaire de l'os frontal.

E – SOMMET OU APEX ORBITAIRE

Il répond à l'extrémité médiale de la fissure orbitaire supérieure. Un peu au-dessus et en dedans de lui
se trouve l'orifice exocrânien du canal optique.

F – LES ORIFICES DE L’ORBITE

 Le canal optique

Proche de l'apex orbitaire, creusé entre les deux racines de la petite aile du sphénoïde, ce canal
osseux, long de 6 à 12 mm, fait communiquer l'orbite et l'étage antérieur de la base du crâne. Par elle,
il entre en rapport avec le sinus sphénoïdal.

Son orifice postérieur, ovalaire, s'ouvre dans l'étage antérieur de la base du crâne. Son orifice antérieur
ou orbitaire, également ovalaire à grand axe vertical est situé au-dessus et légèrement en dedans de la
fissure orbitaire supérieure.

Ce canal livre passage au nerf optique, entouré de ses méninges, et à l'artère ophtalmique qui
habituellement croise la face inférieure du nerf obliquement de dedans en dehors à l'intérieur du canal.

Au-dessus de l'orifice orbitaire du canal optique, viennent s'insérer, directement sur le périoste, les
muscles releveurs de la paupière supérieure et plus en dedans oblique supérieur.

 Fissure orbitaire supérieure ou fente sphénoïdale (Cf. Anatomie de la FOS)

En forme de virgule à grosse extrémité inféromédiale, elle est limitée par : en haut la face inférieure de
la petite aile de l'os sphénoïde, en bas le bord supérieur de la face orbitaire de la grande aile du même
os, en dehors le frontal interposé entre les deux ailes, en dedans la face latérale du corps du
sphénoïde. Oblique en haut, en avant et en dehors, longue de 2cm, large d'environ 9mm dans sa
partie médiale, elle fait communiquer l'orbite avec l'étage moyen de la base du crâne et constitue la
paroi antérieure du sinus caverneux. On lui distingue deux parties : une partie médiale large et une
partie latérale effilée, fermée par le périoste orbitaire.

Sur le corps sphénoïde, sous l'orifice orbitaire du canal optique et juste en dedans de l'extrémité
médiale de cette fissure, se trouve le tubercule sous-optique sur lequel s'insère le tendon de Zinn. Ce
tendon court se divise en quatre bandelettes ; deux sont simples : les bandelettes inférieures,
antérolatérale et inféromédiale ; deux sont perforées par un orifice central : les bandelettes
supérolatérale et supéromédiale. La bandelette supéromédiale est traversée par le nerf optique et
153
l'artère ophtalmique qui pénètrent dans l'orbite par le canal optique. La bandelette supérolatérale
constitue l'anneau de Zinn.

De nombreux éléments vont traverser la fissure orbitaire supérieure ; certains traverseront ensuite
l'anneau de Zinn alors que d'autres ne le traverseront pas. Les éléments qui pénètrent par la fissure
orbitaire supérieure puis qui traversent l'anneau de Zinn sont : la branche supérieure du nerf
oculomoteur (III), la branche inférieure du nerf oculomoteur, le nerf abducens (VI), le nerf nasociliaire,
la racine sympathique du ganglion ciliaire, enfin la veine ophtalmique moyenne, inconstante.

Les éléments qui traversent la fissure orbitaire supérieure mais ne passent pas dans l'anneau de Zinn
sont : les nerfs lacrymal, frontal, trochléaire (IV), les veines ophtalmiques supérieure et inférieure.

 Fissure orbitaire inférieure ou fente sphéno-maxillaire

Formant la partie postérieure du bord antérolatéral de l'orbite, dirigée obliquement en avant et en

dehors, elle est plus large en avant qu'en arrière. Elle est comprise entre la grande aile de l'os
sphénoïde en haut, la face orbitaire du maxillaire en bas, la face orbitaire de l'os zygomatique en
dehors. Sur son versant inférieur, elle présente une saillie osseuse, l'épine malaire formée par le
maxillaire.

Son bord inférieur est échancré, à l'union de son tiers antérieur et de ses deux tiers postérieurs, par le
sillon infra-orbitaire creusé sur la face orbitaire du maxillaire ; en avant ce sillon se transforme en un
canal qui va s'ouvrir sous le rebord orbitaire inférieur par le foramen infra-orbitaire. Dans le sillon et le
canal cheminent l'artère infra-orbitaire, branche de l'artère maxillaire et le nerf infra-orbitaire,
branche terminale du nerf maxillaire.

Elle fait communiquer l'orbite avec la fosse ptérygo-palatine. Elle est normalement fermée par le
périoste orbitaire.

 Foramina éthmoïdaux

Situés au niveau du bord supéro-médial de l'orbite, dans la suture fronto-ethmoïdale, ils sont au
nombre de deux :

Le foramen ethmoïdal antérieur, repère chirurgical important, est situé en moyenne à 20mm
en arrière du rebord orbitaire. Il contient l'artère ethmoïdale antérieure et le nerf ethmoïdal
antérieur.
Le foramen ethmoïdal postérieur, situé en moyenne 15mm en arrière de l'antérieur, livre
passage à l'artère ethmoïdale postérieure et au nerf ethmoïdal postérieur, encore appelé nerf
sphénoethmoïdal de Luschka.

 Orifice du canal lacrymo-nasal

Il s'ouvre à la partie basse de la fosse du sac lacrymal. Il est limité par le bord supérieur du maxillaire et
la partie inférieure de la crête lacrymale postérieure, en forme de crochet, le hamulus lacrimalis. Il
donne naissance au canal lacrymonasal qui s'ouvre dans les fosses nasales au niveau du méat
inférieur.

 Foramen zygomatico-orbitaire

Situé sur la paroi latérale de l'orbite, il s'agit d'un canal en Y qui contient les vaisseaux et le nerf
zygomatico-orbitaire. Ce canal se termine par deux orifices : l'un situé sur la face latérale de l'os
zygomatique, l'autre sur la face temporale de l'apophyse orbitaire du même os, près de son bord
antérieur.
154
  Rebord orbitaire supérieure

Il présente, à la jonction de son tiers médial et de ses deux tiers latéraux, le foramen supraorbitaire
parfois transformé en un véritable canal. Y passent l'artère supraorbitaire et le nerf supraorbitaire,
branche du nerf frontal. Inconstamment, plus en dedans, toujours sur le rebord orbitaire supérieur, on
note une petite incisure, l'incisure frontale, où passe le nerf supratrochléaire, branche du nerf frontal.

G – LE SEPTUM ORBITAIRE

Il constitue la limite antérieure de la cavité orbitaire. C’est un fascia très mince, étendu du rebord
orbitaire au tarse. Le septum se comporte comme une barrière entre les paupières et l’orbite.

2 – LE PERIOSTE ORBITAIRE

Membrane fibreuse et mince, le périoste orbitaire tapisse l'ensemble des parois de l'orbite. Il en reste
néanmoins décollable, sauf au niveau des orifices postérieurs : canal optique et fissure orbitaire
supérieure. Il forme un véritable sac périosté, limitant le contenu orbitaire.

Il se continue au niveau du canal optique et de la fissure orbitaire supérieure avec la dure-mère. Il

passe en pont au niveau de la fissure orbitaire inférieure. Il est doublé au voisinage de cette fissure par
un muscle lisse : le muscle orbitaire de Müller.

III – RAPPORTS DE L’ORBITE OSSEUSE

1 – RAPPORTS EXTERNES

A – PAROI SUPERIEURE

Elle est en rapport avec la fosse cérébrale antérieure où repose le lobe frontal de l'hémisphère cérébral
et le sinus frontal, creusé dans l'os frontal.

B – PAROI INFERIEURE

Elle est en rapport avec le sinus maxillaire en avant, et tout à fait en arrière, au niveau de la fissure
orbitaire inférieure, avec la fosse ptérygo-palatine.

Dans cette paroi chemine la terminaison du nerf maxillaire ou nerf infra-orbitaire qui donne, dans le
canal, le rameau dentaire antérieur innervant les racines des incisives et de la canine supérieures.

C – PAROI LATERALE

Elle est en rapport avec : en avant, la fosse temporale comblée par le muscle temporal et l'aponévrose
temporale ; en arrière, avec l'étage moyen de la base du crâne qui contient le lobe temporal de
l'hémisphère cérébral.

D – PAROI MEDIALE

Elle entre en rapport avec les cavités sinusiennes : en arrière, avec le sinus sphénoïdal, creusé dans le
corps du sphénoïde ; plus en avant, avec les cellules ethmoïdales, creusées dans la masse latérale de
l'ethmoïde ; plus en avant encore, au niveau de la fosse du sac lacrymal, avec la paroi latérale des
fosses nasales présentant l'insertion du cornet moyen.

Au total les rapports externes des parois orbitaires sont surtout des rapports avec les cavités aériques
de la face. Les fractures des parois orbitaires vont donc avoir comme conséquence l'ouverture de
l'orbite dans des cavités sinusiennes avec un risque infectieux certain.
155
 E – APEX ORBITAIRE

Les rapports se font par l'intermédiaire de la fissure orbitaire supérieure avec l'étage moyen de la base
du crâne. Cette fissure représente la paroi antérieure du sinus caverneux contenant l'artère carotide
interne qui va perforer le plafond du sinus caverneux avant de donner naissance à l'artère ophtalmique
qui s'engage dans le canal optique.

AC : l’apex orbitaire est la porte d’entrée pour tous les nerfs et les vaisseaux à destinée oculaire et
aussi le point d’origine de tous les MOM à l’exception du petit oblique. Ainsi les lésions extensives de
l’apex seront à l’origine de déficits neurologiques connus comme syndrome de l’apex orbitaire.

F – BASE DE L’ORBITE

Elle est en rapport avec les insertions du muscle orbiculaire des paupières, avec les paupières et les
parties molles périorbitaires.

2 – RAPPORTS INTERNES

Ils sont représentés par le contenu orbitaire.

Le globe oculaire occupe la partie antérieure de l'orbite qu'il déborde en avant. Il est plus proche des
parois latérale et supérieure que des parois inférieure et médiale.

Les muscles oculomoteurs, en particulier les 4 muscles droits, forment, en divergeant depuis l'anneau
de Zinn jusqu'au globe oculaire, un cône musculo-aponévrotique qui divise le contenu orbitaire en une
portion intra-conique contenant principalement le nerf optique, l'artère ophtalmique, le nerf
nasociliaire, la veine ophtalmique supérieure, et une partie extra-conique que l'on peut subdiviser en
quatre grandes régions : supérieure, en rapport direct avec le plafond orbitaire où cheminent le nerf
frontal et l'artère supra-orbitaire ; latérale, contenant la glande lacrymale et le pédicule formé par
l'artère et le nerf lacrymaux ; inférieure, comblée par de la graisse orbitaire ; enfin médiale, traversée
par les pédicules ethmoïdaux antérieur et postérieur.

IV – VASCULARISATION

Artères : les principaux vaisseaux artériels de l’orbite dérivent de l’artère ophtalmique (Cf.
Anatomie de l’artère ophtalmique).
Veines : le drainage veineux se fait primitivement par l’intermédiaire des veines orbitaires
inférieures et supérieures.

Fig. 7 : Drainage veineux de l’orbite : (a) Vue latérale. (b) Vue antérolatérale.
156
V – EXPLORATION ET VOIES D’ABORD DE L’ORBITE

L'exploration clinique de la cavité orbitaire est limitée à sa partie antérieure. On peut

parfaitement palper l'ensemble du rebord orbitaire.
L'exploration radiologique peut se faire grâce aux radiographies de l'orbite, face et profil. La
tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique permettent d'explorer l'orbite dans
tous les plans : horizontal, sagittal, coronal, et de bien mettre en évidence les différentes parois.
L'abord chirurgical de la cavité orbitaire peut se faire par ses quatre parois :
o L'abord supérieur ou abord neurochirurgical va permettre après effondrement du
plafond orbitaire d'atteindre la région extra-conique supérieure ;
o L'abord latéral, en sectionnant l'apophyse orbitaire de l'os zygomatique, selon la
technique de Krönlein, permet l'abord de toute la partie latérale de l'orbite ;
o L'abord inférieur est possible par voie trans-sinusienne en passant par le sinus maxillaire
o L'abord médial, il se fait en général par voie transcutanée.

CONCLUSION

Comparé à une poire dont le nerf optique serait la queue, l’orbite est important de par sa situation, ses
rapports étroits avec le contenu orbitaire, les sinus de la face et le cerveau. Il peut être intéressé par
diverses pathologies inflammatoire, infectieuse, tumorale et traumatique. Il présente de nombreuses
applications chirurgicales.

157
 ANATOMIE DE LA FENTE SPHENOÏDALE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La fente sphénoïdale (FS) ou fissure orbitaire supérieure (FOS) est la plus grande déhiscence osseuse
de l’orbite, dessinée entre la petite aile du sphénoïde (Os impair, médian et symétrique, situé à la partie
moyenne de la base crânienne) en haut, et la grande aile en bas. Elle fait communiquer orbite et étage
moyen de la base du crâne et constitue l’extrémité antérieure du sinus caverneux.

2 – INTERET

Anatomique : par la diversité et l’importance des éléments qui traversent la FS.

Clinique : siège de nombreuses atteintes avec possibilité de diagnostic topographique
(syndrome de la fente sphénoïdale ou syndrome de l’apex).
Paraclinique : nécessite des incidences radiologiques spécifiques.
Thérapeutique : abord chirurgical difficile.

3 – EMBRYOLOGIE

Le développement de la FS se fait dans le cadre du développement de l’orbite, qui suit celui de la base
du crâne. Il se fait aux dépens d’une plaque cartilagineuse basilaire, qui présente deux portions :

Portion antérieure ou naso-éthmoïdale : développe deux expansions latérales qui formeront plus
tard les petites ailes du sphénoïde avec le trou optique.
Portion médiane ou sphénoïdale : va s’individualiser en deux régions :
o Antérieure ou pré-sphénoïdale ;
o Postérieure ou basilaire.

La synchondrose de ces deux sphénoïdes a lieu au 7ème mois de gestation.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION

La FS occupe par sa partie renflée le sommet de l’orbite, et par sa partie rectiligne et effilée la moitié
postérieure du bord supéro-externe de l’orbite. Elle est située en dessous du canal optique, entre la
petite aile du sphénoïde en haut et la grande aile en bas, à 12 -18mm du rebord orbitaire antérieur.

158
 2 – FORME ET DIMENSIONS

La FS a souvent la forme d’une virgule oblique en haut et en dehors, longue de 17 ou 18mm en

moyenne, plus large en dedans (grosse extrémité inféro-médial de 8mm) qu’en dehors (effilée
mesurant1,5 à 2mm).

La forme varie suivant la disposition du bord antéro-supérieur

de la grande aile. Quand celui-ci est rectiligne, elle se rétrécit
progressivement sans limite nette entre partie large et étroite.

3 – LIMITES

En haut : la face inférieure de la petite aile de l’os

sphénoïde (PAS) ;
En Bas : le bord supérieur de la face orbitaire de la
grande aile de l’os sphénoïde (GAS) ;
En dedans : la face latérale du corps du sphénoïde ;
En dehors : l’os frontal interposé entre les deux ailes.

Fig. 3 : Os de l’orbite. Vue intra-orbitaire. (A) : Face latérale. (B) : Face médiale.

4 – LE CONTENU

La partie effilée est obstruée chez le vivant par la dure mère que traverse quelques rameaux de la méningée
moyenne et le périoste orbitaire. La partie large de la fente sphénoïdale est traversée par :

A – UN SYSTEME FIBRO-LIGAMENTAIRE : constitué de deux éléments

 LE PEDICULE SPHENOÏDAL DU PERIOSTE ORBITAIRE :

Il semble prolonger dans l’orbite la paroi de la loge caverneuse, comme une lame fibreuse entrainée
par le pédicule vasculo-nerveux au moment où il quitte la loge.

 LE TENDON DE ZINN :

Sur le corps sphénoïde, sous l'orifice orbitaire du canal optique et juste en dedans de l'extrémité
médiale de cette fissure, se trouve le tubercule sous-optique sur lequel s'insère le tendon de Zinn.
C’est un fort ligament fibreux court qui se divise en quatre bandelettes :

Bandelette inféro-latérale
Bandelette inféro-médiale
Bandelette supéro-médiale (BSM) avec orifice central traversée par le N.O et A.O
Bandelette supéro-latérale (BSL), insertion du droit latéral, creusée dans l’orifice situé en avant
de la partie large de la fente : Anneau de zinn (AZ)
159
 B – UN PEDICULE VASCULO-NERVEUX :

De nombreux éléments vont traverser la FS. Certains passeront à travers l’anneau de Zinn, d’autres
passeront en dehors de cet anneau :

 DANS L’ANNEAU DE ZINN

Branche supérieure du III en haut

Branche inférieure du III en bas
Nerf naso-ciliaire en dedans
Nerf abducens (VI)
Racine sympathique du ganglion
ciliaire entre le nasociliaire et la
branche inférieure du III.
Veine ophtalmique moyenne (elle
est inconstante).

 EN DEHORS DE L’AZ :

De dehors en dedans:

Nerf lacrymal (NL)

Nerf frontal (NF)
Trochléaire (IV)
Veine ophtalmique supérieure (VOS): quitte l’orbite au-dessus bord sup droit externe
Veine ophtalmique inférieure (VOI) : quitte l’orbite entre droit inférieur et bord inférieur de la FS.

III – RAPPORTS

1 – EN AVANT DE LA FS

C’est tout le contenu orbitaire qui se déploie, d’une part, les éléments contenus dans le cône
muculo-membraneux (les muscles droits MD) avec lesquels la FS entre en contact à travers
l’AZ, ménagé dans l’insertion du droit du cône externe.
D’autre part, des éléments situés hors du cône, franchissant la FS hors de l’AZ ;
Entre ces différents éléments, la graisse orbitaire remplit la cavité orbitaire.

2 – EN ARRIERE DE LA FS

Carotide interne
Nerfs moteurs : III, IV et VI
Plexus veineux
V1 (Nerf ophtalmique)

3 – EN DEDANS DE LA FS

La FS n’est séparée du canal optique

que par la racine inférieure de la PAS.
Son extrémité médiale répondant à Haut
l’apex orbitaire.
Dedans

4 – EN ARRIERE ET EN DEHORS Fig. 5 : Contenu de la FOS et insertions des muscles droits

La partie antérieure de la loge temporale de l’étage moyen de la base du crâne, sur le plancher de
laquelle le nerf maxillaire (V2) va s’engager dans le trou grand rond.
160
IV – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE : examen des nerfs crâniens.

2 – IMAGERIE :

Echographie mode B,
TDM : coupes axiales et coupes coronales +++.
Aspect normal : solution de continuité osseuse de l’apex orbitaire, situé en dehors du
o
canal optique, avec contenu tissulaire isodense (paquet vasculo-nerveux).
IRM : Solution de continuité à contenu graisseux en hypersignal T1
Radiographie standard :
o Incidences symétriques : une image de deux fentes sur le même cliché (position de
Cadwell avec inclinaison de la tête à 23°).
o Incidence asymétrique : étudie séparément chaque fente (incidence Brunetti avec
rotation de la tête de 15°).

V – VOIES D’ABORD

L'abord supérieur ou abord neurochirurgical effondrement du plafond orbitaire supérieur ;

L'abord latéral, en sectionnant l'apophyse orbitaire de l'os zygomatique,
L'abord inférieur par voie trans-sinusienne en passant par sinus maxillaire ;
L'abord médial, par voie transcutanée.

VI – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

La largeur de la FS peut être modifiée au cours de certains processus pathologiques. Elle peut
augmenter en cas de processus occupant l’espace, ou diminuer par remaniement inflammatoire. En
cas d’atteinte, les syndromes suivant peuvent être constatés :

1 – LE SYNDROME DE LA FENTE SPHENOÏDALE :

Il associe :

Une ophtalmoplégie totale interne et externe avec œil fixe et ptosis,

Une atteinte du V1 avec anesthésie globale (nerf nasal, frontal et lacrymal) dans le territoire du
nerf ophtalmique, avec anesthésie cornéenne (risque de kératite neuroparalytique) et
anesthésie de la paupière supérieure de la moitié du front jusqu'au vertex, de l'angle interne de
l'œil, de l'aile du nez et de la pommette ;
Une discrète exophtalmie par compression des veines ophtalmiques.

Il est le plus souvent d'origine traumatique mais parfois il est lié à un méningiome sphénoïdal, voire à
un anévrisme carotidien, ou à une métastase ;

2 – LE SYNDROME DE L'APEX ORBITAIRE :

Il associe :

Un syndrome de la fente sphénoïdale ;

Une cécité ou un scotome central par atteinte du nerf optique (atrophie optique primitive ou
secondaire à la stase papillaire).

Il est là aussi souvent d'origine traumatique, mais dans quelques cas, il est dû à une tumeur maligne du
sinus sphénoïdal ou du cavum, ou à des métastases de cancers du sein ou de la prostate.

161
 ANATOMIE DES MUSCLES OCULOMOTEURS

I – GENERALITES

1 – INTRODUCTION

Dans la cavité osseuse de l’orbite, le globe oculaire est maintenu et mis en mouvement par un groupe
musculaire appelé les muscles oculomoteurs (MOM), comprenant 6 muscles principaux :

4 muscles droits : supérieur (MDS), inférieur (MDI), médial (MDM) et latéral (MDL).
2 muscles obliques que sont l’oblique inférieur (MOI) et l’oblique supérieur (MOS).

Ces muscles constituent un ensemble anatomique en forme de cône à sommet postérieur et à base
antérieure. Leur origine se trouve au fond de l’orbite, sauf pour l’oblique inférieur. Ils se terminent tous
sur la coque sclérale.

Les muscles oculomoteurs sont des muscles striés, solidarisés entre eux par des formations fibreuses
et contractent des rapports étroits avec la capsule de Tenon.

2 – EMBRYOLOGIE

Les muscles oculomoteurs proviennent du mésoblaste céphalique para-axial, à la formation duquel

participent les crêtes neurales.

Ils se différencient à partir de deux condensations du tissu mésenchymateux orbitaire : l’une sup à
l’origine des muscles droits supérieurs, l’autre inférieure à l’origine des muscles droit inférieurs. Les
muscles droits médial et latéral provenant des deux complexes. Le petit oblique et le droit inférieur ont
la même origine. Tous les muscles se développent simultanément et en même temps au niveau de leur
origine squelettique, de leur corps et de leur insertion sclérale.

Les ébauches des futurs muscles sont visibles dès la 6ème semaine. Au sein des ébauches, les
muscles s’individualisent progressivement et se fixent en arrière sur une ébauche cartilagineuse du
sphénoïde et en avant à la sclère entre la 12ème et 13ème semaine.
162
II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – LES MUSCLES OCULOMOTEURS DROITS

A – ORIGINE

Les 4 muscles oculomoteurs droits, ainsi que

l’oblique supérieur, prennent origine au niveau
du tendon de Zinn situé au sommet de l’orbite.
Le tendon de Zinn est une formation fibreuse
solide, blanc nacré qui s’insère sur la partie
interne de la fente sphénoïdale puis qui se
dirige en avant en s’élargissant pour former 4
bandelettes fibreuses divergentes. Ainsi
chaque muscle naît directement du tendon de
Zinn par ses fibres moyennes et des bandelettes tendineuses pour ses fibres latérales (chacun
des muscles droits s’insère sur 2 bandelettes adjacentes).
Deux orifices perforent le tendon de Zinn et permettent le passage dans l’orbite d’éléments
vasculo-nerveux :
o L’anneau de Zinn : il est situé au niveau de la bandelette supéro-externe. Les éléments
(III, VI, nerf nasal (NN) et racine sympathique du ganglion ophtalmique (GO)) venant de
la fente sphénoïdale (FOS) passent par l’anneau de Zinn.
o Le canal optique : il est situé au niveau de la bandelette supéro-interne. Il est la voie de
passage du nerf optique (NO) et de l’artère ophtalmique (AO).

B – TRAJET

De leur insertion postérieure, les 4 muscles oculomoteurs droits se portent en avant, divergeant
légèrement en éventail pour gagner la partie antérieure du globe oculaire qu’ils enserrent de
leurs tendons terminaux. Ils forment un cône musculaire à sommet postérieur fermé par les
membranes intermusculaires.
Les corps musculaires présentent les caractéristiques suivantes :
o Aplatis ;
o Une longueur moyenne de 40mm ;
o Une épaisseur d’environ 1mm.
Le droit latéral se dirige vers le globe en longeant la paroi externe de l’orbite. Il entre en rapport
peu étroit avec la glande lacrymale logée dans l’angle supéro-externe de l’orbite.
Le droit supérieur est séparé de la paroi supérieure de l’orbite par le releveur de la paupière
supérieure.
Le droit inférieur répond en bas au plancher
de l’orbite par l’intermédiaire de l’oblique
inférieur.

C – TERMINAISON

Chaque muscle se transforme en un tendon large de

10mm environ, long de 5 -10mm, de couleur blanc
nacré. Les fibres tendineuses de chaque tendon
entrent en contact avec la partie pré-équatoriale du
globe oculaire puis pénètrent profondément dans la
sclère. Chaque insertion est schématiquement
curviligne à convexité antérieure. La distance de
l’insertion sclérale des muscles droits par rapport au
163
limbe croît du muscle droit médial au muscle droit supérieur suivant la spirale de Tillaux. Le droit
médial et le droit latéral ont une insertion verticale, parallèle au limbe dont le milieu est sur le méridien
horizontal du globe. Le droit supérieur et le droit inférieur ont une insertion oblique en arrière et en
dehors dont le milieu est un peu en dedans par rapport au méridien vertical du globe. L’insertion est
perpendiculaire à la direction du muscle. Pour ces 2 muscles, l’extrémité interne est plus antérieure
que l’extrémité externe.

2 – LES MUSCLES OBLIQUES

A – OBLIQUE SUPERIEUR

C’est le plus long des muscles oculomoteurs. Il s’agit d’un muscle

digastrique.

 ORIGINE

Le tendon d’origine prend naissance au fond de l’orbite, au

niveau du tendon de Zinn, un peu au-dessus et en dedans du
trou optique, en dedans de l’insertion du releveur de la paupière
supérieure. Son origine est située entre les origines du droit
supérieur et du droit médial.

 TRAJET

Son trajet comporte 2 parties :

La première partie va de son origine à la trochlée (partie

directe de l’oblique supérieur) ;
La deuxième partie, tendineuse, de la trochlée au globe oculaire (partie réfléchie).

Le corps musculaire (30mm) faisant suite au tendon se porte en avant en longeant l’angle supéro-
interne de l’orbite, entre le droit supérieur et le droit médial, (en suivant la direction générale du
releveur de la paupière supérieure), jusqu’à la poulie de l’oblique supérieur où il se transforme en un
petit tendon (20mm) qui va se réfléchir à angle aigu pour aller s’insérer sur le globe. Il se dirige alors en
arrière, en dehors et en bas. Il est tout d’abord rond après son passage de la poulie puis s’aplatit
progressivement en passant sous le droit supérieur.

NB : la poulie de l’oblique supérieur ou trochlée est en forme de « U » et située à 5mm en arrière

de l’angle supéro-interne du rebord orbitaire. Elle est amarrée à la paroi orbitaire du sinus frontal. Les
sinusites frontales et les interventions sur le sinus frontal peuvent donner des paralysies de l’oblique
supérieur.
 TERMINAISON

Il passe en dessous du droit supérieur puis s’enroule sur le globe oculaire

et s’épanouit en éventail pour s’insérer à la partie supéro-externe de
l’hémisphère postérieur du globe oculaire : le quadrant supéro-externe et
postérieur du globe oculaire. L’extrémité antérieure de l’insertion du
tendon réfléchi de l’oblique supérieur est située à 4,5 à 5mm en arrière
de l’extrémité temporale du droit supérieur, c’est-à-dire au niveau de
l’équateur du globe. L’extrémité postérieure de son insertion se trouve
presque à 8mm au-dessus de la macula et à 7mm au-dessus du nerf
optique.

164
 B – MUSCLE OBLIQUE INFERIEUR

C’est le plus court des muscles oculomoteurs et le

seul qui ne prenne pas son origine au sommet de
l’orbite.

 ORIGINE

Il naît par de courtes fibres tendineuses du plancher

de l’orbite à sa partie antéro-interne, en dehors de
l’orifice du canal lacrymo-nasal. L’origine de
l’oblique inférieur est plus basse que son insertion.

 TRAJET

Le corps musculaire se dirige en dehors et en

arrière en cravatant le globe par en dessous. Il passe
sous le droit inférieur puis il s’enroule sur le globe jusqu’à
son attache sclérale. Au départ, le muscle est rond,
charnu, puis il s’évase en éventail. Il est lié au droit
inférieur sous lequel il passe par une fusion de leurs 2
gaines. L’oblique supérieur et l’oblique inférieur font avec
l’axe visuel un angle ouvert en dehors et en arrière de 51°
en raison de leur trajet dirigé en arrière et en dehors.

 TERMINAISON

Elle se fait par une lame tendineuse très courte étalée

dans le quadrant inféro-externe de l’hémisphère
postérieur du globe sous le droit latéral. L’extrémité
postérieure de la ligne d’insertion de l’oblique inférieur est
très proche de la macula, 1 à 2mm en dehors. Elle arrive très près du pôle postérieur, à 5mm
seulement du nerf optique. Son extrémité antérieure est à 10mm en arrière de l’extrémité inférieure de
l’insertion du droit latéral. L’oblique inférieur envoie constamment des expansions fibreuses au bord
inférieur du droit latéral.

3 – LES FASCIAS MUSCULAIRES

A – LES GAINES MUSCULAIRES

Chaque muscle oculomoteur est entouré par une

gaine très mince qui forme un manchon cellulo-
fibreux s’étendant de l’origine du muscle à son
insertion terminale.

À la partie antérieure, ces gaines musculaires se

continuent en avant avec la capsule de Tenon.

L’oblique inférieur est entouré d’un fascia de son

origine périostée à son insertion. Dans cette zone,
le fascia est considéré comme un véritable
ligament suspenseur et s’appelle ligament de
Lockwood. Il est formé par la réunion des gaines
du droit inférieur et de l’oblique inférieur.

165
 B – LES MEMBRANES MUSCULAIRES

Les gaines des muscles oculomoteurs sont reliées entre elles

par des membranes intermusculaires, également très minces,
appelées ailerons musculaires.

Ainsi les gaines musculaires et les membranes intermusculaires

délimitent un cône musculo-aponévrotique qui divise l’orbite en 2
portions :

Une portion centrale ;

Une portion périphérique.

Lors des reculs ou des résections des muscles droits, ces

ailerons sont à sectionner. La gaine du droit supérieur est réunie
à celle du releveur de la paupière supérieure par une expansion
contribuant à leur synergie d’action (dans le regard vers le haut,
la paupière supérieure s’élève automatiquement).

C – LIGAMENTS MUSCULAIRES OU
LIGAMENTS D’ARRET

Ils naissent des gaines musculaires de la face

externe orbitaire et vont s’insérer aux rebords
de l’orbite, aux paupières et à la conjonctive. Ils
sont formés d’un tissu fibro-élastique (très
dense au niveau du droit latéral).

III – RAPPORTS

1 – RAPPORTS DES MUSCLES ENTRE EUX

Les 4 muscles droits forment un cône

musculo-aponévrotique qui divise
l’orbite en 2 espaces :
o Un espace intramusculaire ;
o Un espace périmusculaire.
Le droit supérieur contracte des rapports étroits
avec le releveur de la paupière supérieure qui le
recouvre en partie. L’oblique supérieur passe sous le
droit supérieur.
L’oblique inférieur passe sous le droit inférieur.

2 – RAPPORTS DES MUSCLES AVEC LA GRAISSE

ORBITAIRE

La graisse orbitaire ou coussinet adipeux de l’orbite remplit

les espaces intra et périmusculaires. Elle est formée de
lobules adipeux séparés les uns des autres par de minces
cloisons conjonctives.

166
 3 – AVEC DES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX

A - DANS L’ESPACE INTRA-MUSCULAIRE (Intra-conique)

Cet espace a la forme d’un cône dont la base antérieure répond à l’hémisphère postérieur du globe
oculaire. Les rapports se font avec :

Le nerf optique : il est entouré de ses 3 gaines méningées.

L’artère ophtalmique : elle croise le nerf optique
Le ganglion ophtalmique : Il est situé à la face externe du nerf optique.
Au-dessus du nerf optique : on trouve le nerf nasal, la veine ophtalmique supérieure et la
branche supérieure du III.
Au-dessous du nerf optique : on trouve la veine ophtalmique moyenne et la branche inférieure
du III.
En dehors du nerf optique : le VI chemine.
Autour du nerf optique : on trouve les nerfs ciliaires longs et les artères ciliaires courtes et
longues.

B – DANS L’ESPACE PERI-MUSCULAIRE (Extra-conique)

Cet espace est compris entre les parois de l’orbite d’une part et le cône musculo-aponévrotique
d’autre part. Les rapports se font avec :
En haut : on retrouve le nerf frontal, le IV, les artères sus-orbitaires et lacrymales au-dessus du
releveur de la paupière supérieure.
En bas : la veine ophtalmique inférieure croise le droit inférieur.
En dehors : on trouve le nerf et les vaisseaux lacrymaux.

IV – HISTOLOGIE

Les muscles oculomoteurs sont des muscles striés qui diffèrent toutefois des muscles striés
squelettiques sur de nombreux points :
o Une organisation concentrique des fibres musculaires au sein du muscle,
o Une taille différente des fibres qui présentent de nombreux sous-types,
o Une innervation plus importante.
o Globalement, les fibres sont plus rondes et séparées par un tissu conjonctif abondant.
Les fibres musculaires oculomotrices sont intermédiaires entre les fibres du muscle cardiaque
et celles des muscles squelettiques.
Chaque muscle est organisé en faisceaux, composés de fibres musculaires séparées par du
tissu conjonctif lâche.
On distingue pour les muscles droits trois zones concentriques (les 2 dernières très innervées):
o une zone centrale comportant des fibres de grand diamètre ;
o une zone intermédiaire ;
o une zone périphérique.
Ces fibres sont entourées de tissu collagène plus abondant que celui des fibres des muscles
squelettiques.
Les fibres contiennent des myofibrilles comportant de l’actine et de la myosine.

VI – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE

Les muscles oculomoteurs reçoivent un apport artériel important, à partir d’artères musculaires dont la
plus constante est l’artère musculaire inférieure (AMI), qui naît de l’artère ophtalmique (AO), après
son croisement avec le nerf optique.
167
 Le MDS reçoit sur sa face inférieure, 2 à 3 branches de l’AO ou de l’artère lacrymale, souvent
des deux, parfois si elle est présente, par l’artère musculaire supérieure.
Le MDM est irrigué : en arrière par les branches de l’AMI et en avant par les branches de l’AO.
Le MDI reçoit 4 à 6 branches issues de l’AMI.
Le MDL dépend surtout de l’artère lacrymale.
Le MOS: l’artères ethmoïdales antérieure et postérieure et AO.
Le MOI : AMI.

2 – VEINEUSE

Le sang veineux des muscles oculomoteurs est drainé par des veines qui peuvent rester isolées ou se
réunir pour former les veines épisclérales. Toutes les veines gagnent la veine ophtalmique supérieure
qui draine dans le sinus caverneux.

Des branches veineuses issues des muscles droits inférieur et latéral et oblique supérieur forment
parfois la veine ophtalmique inférieure, également inconstante.

VI – INNERVATION

Le III : assure l’innervation motrice du droit supérieur, du droit médial, du droit inférieur et de
l’oblique inférieur.
Le IV : assure l’innervation motrice de l’oblique supérieur.
Le VI : assure l’innervation motrice du droit latéral.

VII – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE : Duction, version, vergence,

2 – PARACLINIQUE : Test de Lancaster, Test au verre rouge, EOG, Radiographie de l’orbite,

Scanner, IRM, EMG.

VIII – VOIES D’ABORD

L’abord se fait toujours par voie sous conjonctivale. L’incision de la membrane intermusculaire est
nécessaire pour passer un crochet, afin de bien individualiser les muscles.

168
 PHYSIOLOGIE DES MOUVEMENTS OCULAIRES

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La motilité du globe oculaire (G.O) est assurée par quatre muscles droits (latéral, médial, supérieur et
inférieur) et deux muscles obliques (supérieur et inférieur) qui agissent par paire. Leurs actions
associées permettent tous les mouvements du globe. Par ailleurs, tout mouvement oculaire même s’il
est initialement lié à l’excitation d’un seul muscle entraine toujours une modification de position, de
longueur, et du tonus de tous les autres.

2 – INTERET

Physiopathologique : dans les troubles de la motilité oculaire

Diagnostique : dans les explorations des muscles oculomoteurs.

3 – RAPPELS ANATOMIQUES Cf. Anatomie des muscles moteurs de l’œil (32)

II – LES PRINCIPES GENERAUX DE LA MECANIQUE DES MOUVEMENTS OCULAIRES

La plupart des mouvements du GO sont des mouvements de

rotations.

1 – LE CENTRE DE ROTATION

Le centre de rotation est un point immobile à l’intérieur du

globe oculaire autour duquel se fait tout mouvement oculaire.
Le centre de rotation d’un œil emmétrope est situé à 13.5mm
en arrière de la cornée sur l’axe visuel qui est légèrement
décalé par rapport à l’axe géométrique. Ces deux axes
forment un angle de 23°.

2 – LES AXES DE FICK ET LE PLAN DE LISTING

A partir de la position primaire (sujet tête verticale regardant

droit devant), tous les mouvements oculaires peuvent être
réalisés par des rotations autour de 3 axes perpendiculaires
entre eux et passant par le centre de rotation : ce sont les axes
de FICK.

L’axe YY’ antéro-postérieur coïncide avec l’axe visuel.

Les deux autres XX’ et ZZ’ sont perpendiculaires à
l’axe visuel et sont respectivement horizontal et vertical.
Les axes XX’ et ZZ’ sont contenus dans le plan de
LISTING c.-à-d. plan frontal passant par le centre de
rotation du globe, le sujet regardant en position
primaire

3 – LES POSITIONS DU GLOBE OCULAIRE

La position primaire est celle dans laquelle le GO regarde droit devant.

La position secondaire est celle du GO en dehors, en dedans, en haut ou en bas
La position tertiaire est celle du GO en haut à droite, en haut à gauche, en bas à droite ou en
bas à gauche.
169
 4 – LA LOI DE DONDERS

« À chaque position de l’axe visuel correspond une orientation définie, et un seul des méridiens
horizontal et vertical de la cornée relative aux coordonnées de l’espace, quelque soit le chemin suivi
par le globe pour arriver à cette position »

5 – LA LOI DE LISTING

« Tout mouvement oculaire qui fait passer le GO de la position primaire à toute autre position est défini
comme le résultat d’une rotation autour d’un axe oblique passant par le centre de rotation et situé dans
le plan de LISTING. »

III – LES DIFFERENTS MOUVEMENTS OCULAIRES ET LEURS CARACTERISTIQUES PHYSIQUES

1 – LES MOUVEMENTS DE DUCTION

Ce sont des mouvements monoculaires. On les étudie en cachant un œil ; l’œil intéressé étant donc
fixateur.

Une rotation autour de l’axe vertical :

o Adduction si la pupille se déplace vers le nez,
o Abduction si elle se déplace vers la tempe
Une rotation autour de l’axe horizontal :
o Supra-duction ou élévation si elle se déplace vers le haut,
o Infra-duction ou abaissement si elle se déplace vers le bas.
Une rotation autour de l’axe antéro-postérieur :
o Intorsion ou giration en dedans : le haut du méridien vertical de la cornée tourne vers le
nez;
o Extorsion ou giration en dehors : le haut du méridien vertical de la cornée tourne vers la
tempe.

2 – LES MOUVEMENTS DE VERSION

Ils sont binoculaires. Ce sont des mouvements conjugués des deux yeux. Ils peuvent être rapides au
cours des saccades ou lents au cours des mouvements de poursuite.

A – LA SACCADE : Correspond à un brusque changement de cible de l’axe visuel et répond a une

excitation visuelle dans le champ visuel périphérique. Sa latence est de 200 msec et sa vitesse de 400
– 500°/sec.

B – LA POURSUITE : Le point de départ est une cible en vision centrale. Sa latence est 125 msec et
sa vitesse de 10 - 30°/sec.

3 – LES MOUVEMENTS DE VERGENCE

Ils sont binoculaires, disjoints des deux yeux. Ils sont très lents. Leur latence est 150 – 200 msec et
leur vitesse de 30°/sec. On distingue :

La convergence quand les yeux vont vers la racine du nez.

La divergence quand les yeux se séparent.

4 – LES MOUVEMENTS VESTIBULO-OCULAIRES

Ce sont des mouvements reflexes qui servent à maintenir l’œil immobile par rapport à l’espace
environnant malgré les mouvements de la tête.

170
 5 – LE NYSTAGMUS OPTO-CINETIQUE

Il comporte 2 phases : une phase de poursuite du stimulus et une phase rapide sous forme de
saccades.

IV – ACTIONS MUSCULAIRES PROPRE A CHAQUE MUSCLE

1 – MECANISME D’ACTION D’UN MUSCLE

L’effet de la contraction des muscles oculaires dépend de plusieurs facteurs :

La position de l’axe visuel p/r au plan d’action du muscle

La situation de l’insertion oculaire p/r au centre de rotation
La position du globe

Ainsi on peut définir :

La ligne d’action du muscle : la ligne qui unit l’insertion orbitaire à celle du muscle sur le globe.
L’arc de contact : surface de relation musculo-sclérale.
Le plan d’action du muscle : le centre de rotation, le milieu de son insertion orbitaire et le milieu
de son insertion oculaire.
L’axe de rotation du muscle : est perpendiculaire à son plan d’action.

2 – ACTION INDIVIDUELLE THEORIQUE DE CHACUN DES MOUVEMENTS OCULOMOTEURS

A – LES MUSCLES DROITS HORIZONTAUX : Ils sont antagonistes

Le droit latéral : est abducteur

Le droit médial : est adducteur

B – LES MUSCLES DROITS VERTICAUX

 Le droit supérieur

En position primaire il est à la fois élévateur, intorteur et adducteur.

Si le globe est en abduction de 23°, l’axe visuel coïncide avec l’axe du muscle et ce dernier
devient élévateur pur.
Si le globe est en adduction de 67°, l’axe visuel est perpendiculaire à l’axe du muscle qui
devient purement intorteur.

 Le droit inférieur

En position primaire, il est abaisseur, extorteur et adducteur.

Si le globe est en abduction de 23°, le muscle devient abaisseur pur.
En adduction de 67°, il deviendrait purement extorteur.

C – LES MUSCLES OBLIQUES

 L’oblique supérieur

En position primaire, il est à la fois intorteur, abaisseur et accessoirement abducteur.

Si le globe est en abduction de 39°, l’axe visuel devient perpendiculaire à celui du muscle qui
est alors intorteur pur.
Lorsque le globe est en adduction théorique de 51°, l’axe du muscle et l’axe visuel coïncident et
le muscle est alors abaisseur pur.
171
  L’oblique inférieur

En position primaire, il est à la fois extorteur, élévateur et accessoirement abducteur.

Si le globe est en abducteur de 39°, le muscle est extorteur pur.
En adduction théorique de 51°, il est élévateur pur.

« Selon la théorie classique les muscles synergiques en élévation c.-à-d. le droit supérieur et l'oblique
inférieur sont antagonistes en torsion. »

« Les muscles synergiques en abaissement c.-à-d. le droit inférieur et l’oblique supérieur sont
antagonistes en torsion. »

V – MECANISME MUSCULAIRE DES MOUVEMENTS BINOCULAIRES

Ce sont les versions et les vergences.

La Loi de Hering

Lors d’un mouvement volontaire conjugué, une quantité correspondante d’influx parvient aux muscles
synergiques de chaque œil qui entraine le même mouvement.

La Loi de Sherrington ou loi d’innervation réciproque

Lors de la contraction d’un muscle, il se produit un relâchement de son antagoniste.

1 – LES MOUVEMENTS DE VERSION

A – SUR LE PLAN HORIZONTAL

Le droit latéral de l’œil est le muscle synergique du droit médial de l’autre œil.
Le droit médial droit est l’antagoniste direct du droit latéral droit.
Le droit latéral gauche est l’antagoniste croisé du droit latéral droit.

B – SUR LE PLAN VERTICAL

En élévation : le droit sup d’un œil est synergique de l’oblique inférieur de l’œil controlatérale et
vice-versa.
En abaissement : le droit inférieur est synergique de l’oblique supérieur de l’œil controlatéral.
Dans la torsion : en inclinant la tête sur le coté, les globes oculaires effectuent un mouvement
de torsion dans le sens opposé. On considère que les intorteurs du globe du coté de la
latéroflexion de la tête (oblique supérieur et droit supérieur) sont synergiques des extorteurs du
globe controlatéral (oblique inférieur et droit inférieur).

C – LE CHAMP D’ACTION DES MUSCLES

Droit sup. : en haut et en dehors

Droit inf. : en bas et en dehors
Droit lat. : en dehors
Droit méd. : en dedans
Oblique sup : en bas et en dedans
Oblique inf. : en haut et en dedans

172
 2 – LES MOUVEMENTS DE VERGENCE

La convergence est le résultat d’une contraction des deux droits médiaux d’une part, et d’une inhibition
des deux droits latéraux d’autre part.

VI – MECANISME INTIME DE LA CONTRACTION MUSCULAIRE

Les muscles oculomoteurs sont formés des fibres musculaires. La fibre musculaire comporte les
éléments habituels d’une cellule qui sont : une membrane appelée sarcolème, un protoplasme
dénommé sarcoplasme, un appareil de Golgi, de nombreux noyaux, des organites et des inclusions

De nombreuses cellules sont particulièrement riches en mitochondries, et contiennent surtout les

myofibrilles qui sont le siège de la contraction musculaire. En microscopie électronique : les
myofibrilles sont constituées de filaments épais et fins. Les filaments sont constitués de quatre
protéines contractiles : la myosine, l’actine, la tropomyosine et la troponine. Les filaments épais sont
constitués de molécules de myosine. Les filaments fins sont essentiellement formés de molécules
d’actine.

La contraction musculaire est liée au glissement des filaments épais et filaments fins les uns par
rapport aux autres. Ce phénomène de glissement est dû à des interactions entre les molécules de
myosine des filaments épais et les molécules d’actine des filaments fins. Les filaments d’actine
s’enfoncent de plus en plus entre les filaments de myosine lors de la contraction grâce à deux
phénomènes chimiques :

L’hydrolyse de l’ATP qui permet la bascule de la tête de myosine.

La variation du taux de Ca+ et son site de fixation au voisinage des myofibrilles.

VII – MOYENS D’EXPLORATION ET APPLICATIONS CLINIQUES

1 – TESTS CLINIQUES

Etude des mouvements

o monoculaires : duction ;
o binoculaires : version et
vergence.
Test à l’écran
Test au verre rouge
Test de duction forcée

2 – TESTS PARACLINIQUES

EMG
EOG

3 – LES APPLICATIONS

Hétérotropie,
Hétérophorie,
Exophorie,
Exotropie,
Hypertropie.

Fig. 4 : actions synergistes et antagonistes, dans les

directions principales du regard.

173
 ANATOMIE DES SINUS PERIORBITAIRES 
I – INTRODUCTION

Autour de l'orbite, se trouvent plusieurs structures importantes. Les sinus para-nasaux, au nombre de
(4) quatre, sont à proximité immédiate de l'orbite : le sinus maxillaire est situé juste en dessous du
plancher de l'orbite, les sinus ethmoïdal et sphénoïdal juste en dedans de la paroi interne. Le sinus
frontal, lui, a une situation anatomique variable par rapport à la portion antérieure du toit de l'orbite.

174
 CHAPITRE VIII

VASCULARISATION
DE L’ŒIL ET DE
L’ORBITE

175
 ANATOMIE DE L’ARTERE OPHTALMIQUE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

C’est le principale axe artériel de l’orbite, distribuant de nombreuses branches à l'œil et aux annexes
de l'œil. L’artère ophtalmique (AO) nait de l’artère carotide interne (ACI) dans le crâne, sort avec le nerf
optique (NO) par le canal osseux de ce nerf, traverse l'orbite et se termine dans les paupières, le front
et le nez.

2 – INTERET

Anatomique : l’AO assure la vascularisation des 2/3 de l’orbite, avec plusieurs anastomoses qui
facilitent la formation de nombreuses voies de suppléances.
Clinique : l’AO peut être touchée par des pathologies artérielles dégénératives,
thromboemboliques et inflammatoires.

3 – EMBRYOLOGIE

Embryon de 2-5 mm :
o Le troisième arc aortique fournit la future carotide interne.
o Division de la carotide interne en 2 branches antérieure et postérieure.
o Apparition de l’AO primitive dorsale près de la bifurcation de la carotide interne.
Embryon de 6 à 12 mm : la branche crâniale de la carotide interne donne naissance à l’AO
primitive ventrale.
Embryon de 12 à 18 mm : Anastomose entre les 2 artères ophtalmiques primitives qui se
placent sous le nerf optique et entraîne la formation d’une arcade artérielle autour du nerf.

II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – ORIGINE

L’AO naît habituellement de la face antéro-médiale de la carotide interne lorsque celle-ci émerge de la
loge caverneuse, en dessous du processus clinoïde antérieure. Le diamètre à l’origine de l’artère
ophtalmique varie de 1 à 2 mm.

Fig. 1: L’artère
ophtalmique et ses
branches.
Vue latérale.

Légende des Fig. 1 et 3 à la page 180

2 – TRAJET

L’artère ophtalmique présente 3 segments (Fig.2) : intracrânien, intra-canalaire et intra-orbitaire :

176
 A – SEGMENT INTRA-CRANIEN

Portion localisée dans l’espace sous

arachnoïdien.
Longueur moyenne de 9 mm (parfois absent)
L’artère se dirige vers le canal optique, par un
trajet plus ou moins sinueux, cheminant à la
face inférieure du nerf optique.

B – SEGMENT INTRA-CANALAIRE

Portion rectiligne de 7 à 14mm

Chemine dans le canal optique sous le NO.

C – SEGMENT INTRA-ORBITAIRE :

Première portion (latéro-optique) :

rectiligne, légèrement oblique en haut et en
avant, remontant sur la face latérale du nerf.
Deuxième portion (optique) : croisement
de l’artère ophtalmique avec le nerf optique.
Troisième portion (médio-optique) : après le croisement avec le nerf optique, écartement
de l’artère ophtalmique qui se dirige vers la paroi médiale de l’orbite. Elle forme une boucle au
1/3 moyen de la cavité orbitaire.

3 – TERMINAISON

Perforation du septum orbitaire au niveau de

l’angle supéro-médial de l’orbite à 10 mm au-
dessus du tendon canthal médial.
Terminaison de l’artère en plusieurs branches :
une artère angulaire et des branches frontales
destinées aux téguments de la partie médiale
de la paupière supérieure et du front.
Diamètre terminale : 0,5 à 1,5 mm.

4 – BRANCHES COLLATERALES

A – GROUPE NEURO-OCULAIRE

A. centrale de la rétine
A. du nerf optique
A. ciliaires postérieurs

B – GROUPE ORBITAIRE

A. lacrymale
A. musculaires

C – GROUPE EXTRA-ORBITAIRE

A. éthmoïdales postérieures
A. ethmoïdales antérieures
A. supra orbitaire
A. palpébrales supérieure et inférieure.
 D – ANASTOMOSES

 ANASTOMOSES INTRA ORBITAIRES

Au niveau du muscle oblique inférieur : double apport

de l’artère musculaire inférieure et l’artère infra-
orbitaire.
Au niveau lacrymal : entre artère lacrymale et artère
méningée moyenne.

 ANASTOMOSES EXTRA ORBITAIRES

Au niveau périorbitaire entre artère angulaire et artère

de l’aile du nez.
Au niveau des fosses nasales et de la base du crâne
entre artères éthmoïdales et artère sphéno-palatine.

III – RAPPORTS

1 – ETAGE MOYEN DE LA BASE DU CRANE

En dedans : nerf optique

En dehors : apophyse clinoïde antérieure avec insertion de la tente du cervelet.
En haut : artère cérébrale antérieure
En bas : sinus caverneux

178
 2 – DANS LE CANAL OPTIQUE

L’artère ophtalmique chemine

en dessous du nerf optique,
au niveau du canal optique
creusé dans la petite aile du
sphénoïde. La paroi interne
du canal optique est contigüe
au sinus sphénoïdal.

3 – DANS L’ORBITE

 PORTION LATERO OPTIQUE

LONGITUDINALE

En dedans du nerf optique

En dehors de la fente sphénoïdale et son contenu.

 PORTION SUS-OPTIQUE TRANSVERSALE

En bas : nerf optique et ganglions ciliaires

En haut : veine ophtalmique supérieure, nerf nasal et
nerfs ciliaires long.

 PORTION MEDIO OPTIQUE LONGITUDINALE

Au dessus du muscle droit interne

Au dessous du muscle grand oblique
En dehors du nerf nasal.

4 – DANS LA REGION DE LA POULIE DU G.O

En haut : veine ophtalmique supérieure

En bas : tendon terminale du muscle droit interne
En dedans : paroi interne de l’orbite
En dehors : nerf nasale externe.

IV – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

L’artère ophtalmique est constituée de :

Un endothélium qui limite la lumière vasculaire

Une couche musculaire formée de cellules contenant des
myofibrilles.
Adventice riches en fibres élastiques.

V – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE : Visualisation de l’artère centrale de la rétine au fond d’œil.

2 – PARACLINIQUE

Angiographie fluoroscénique explore l’artère centrale de la rétine et ses branches

Angiographie au vert d’indocyanine pour étudier la vascularisation choroïdienne
Echo doppler
Artériographie carotidienne
Angioscanner.
179
VI – VOIES D’ABORD

Abord direct orbitaire par son segment intra orbitaire.

Abord extra-périosté dans l’exentération.
Abord sous-conjonctivo-ténonien dans l’énucléation.
Abord par voie cutanée antérieure de l’artère angulaire.
Abord indirect neurochirurgicale pour le segment intracrânien.

VII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

Anomalies de trajet et de division des vaisseaux rétiniens

o trajet anormal
o trifurcation vasculaire au lieu de bifurcation
o drainage d’une partie du fond d’œil par un vaisseau unique.
Boucles vasculaires peripapillaires : dilatations vasculaires congénitales en avant de la papille.
Anastomoses artérioveineuses congénitales
o anévrysme racémeux : gros vaisseau rétinien dilaté et ramifié avec interposition d’un
réseau capillaire anormale.
o communication artérioveineuse directe sans interposition capillaires.
o anévrysme cirsoïde : anastomoses multiples de vaisseaux rétiniens de gros calibre.
Syndrome de la tortuosité artérielle dominante: maladie rare, autosomique dominante, tortuosité
des artères rétiniennes, veines rétiniennes normales.
Dysversion papillaire avec situs inversus des vaisseaux rétiniens.

CONCLUSION
Vascularisation de la quasi-totalité du contenu orbitaire par l’artère ophtalmique et ses
nombreuses branches qui naissent à l’intérieur de l’orbite.
Existence de nombreuses variations portant sur le trajet de l’artère ophtalmique, sur le nombre
et l’origine de ses branches, sur leurs territoires.
Artériographie permet la visualisation de l’artère centrale de la rétine et de ses branches.
Implication dans de nombreuses pathologies ayant un retentissement sur la vision.

Légende de la Figure 5 : Légende des Fig. 1 et 3 :

1 : artère carotide interne ; 2 : artère 10 : a. infra-orbitaire ; 13 : a. temporale superficielle ; 14 : a. faciale transverse ;

carotide externe ; 3 : artère faciale ;
4 : artère maxillaire ; 5 : artère temporale
superficielle ; 6 : artère transverse de la face
7 : artère méningée moyenne ; 8 : branche
frontale de l'artère temporale superficielle ;
9 : artère ophtalmique ; 10 : artère lacrymale
11 : artère récurrente méningée ; 12 : artère
supra-orbitaire ; 13 : artère supra-trochléaire
14 : artère angulaire ; 15 : artère palpébrale
16 : artère zygomatico-temporale ;
17 : artère zygomatico-faciale ; 18 : artère
temporale profonde ; 19 : artère infra-
orbitaire ; 20 : artère musculaire
16 : branche frontale ; 17 : ACI; 18 : AO ; 20 : branche ethmoïdale postérieure de
l'AO ; 21 : a. supra-orbitaire ; 22 : a. supra-trochléaire ; 23 : branche ethmoïdale
antérieure de l'AO ; 24 : a. infra-trochléaire ; 25 : arcade artérielle périphérique
supérieure ; 26 : arcade artérielle marginale supérieure ; 27 : a. lacrymale ; 28 : a.
récurrente méningée ; 30 : a. zygomatico-faciale ; 31 : a. palpébrale latérale ;
32 : arcade artérielle marginale inférieure ; 33 : a. angulaire ; 34 : a. faciale ;
35 : a. centrale de la rétine ; 37 : branches à destinée musculaire (droit supérieur,
oblique supérieur et releveur de la paupière supérieure) ; 38 : a. ciliaire médiale
postérieure ; 39 : a. ciliaire courte ; 40 : a. ciliaire longue; 41 : a. ciliaire antérieure ;
42 : grand cercle artériel de l'iris ; 43 : petit cercle artériel de l'iris; 44 : a. épisclérale
; 45 : a. sous-conjonctivale ; 46 : a. conjonctivale ; 47 : arcade marginale ; 48 : veine
vortiqueuse ; 49 : a. palpébrale médiale; 50 : a. dorso-nasale.

180
 ANATOMIE DU POLYGONE DE WILLIS

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le polygone de Willis (PW), appelé cercle artériel de la base du cerveau, est un système artériel
anastomotique entre :

D’une part, le système carotidien et le système vertébro-basilaire.

D’autre part, entre les deux systèmes carotidiens internes.

2 – INTERET

Anatomique : donne naissance à toutes les artères assurant la vascularisation du cerveau. Il est
marqué par la fréquence des variations anatomiques.
Physiologique : dispositif de suppléance et de sécurité circulatoire palliant dans certains cas
l’insuffisance d’irrigation d’une source vasculaire.
Pathologique : il est le plus souvent le siège de malformations anévrysmales.

3 – EMBRYOLOGIE

La constitution du PW suit deux étapes. La phase de formation qui débute chez l'embryon et La phase
de modelage qui se poursuit dans l'enfance :

A – PHASE DE FORMATION

Sur un embryon de 6 à 20 mm le bourgeon de la carotide interne va se diviser en deux branches :

Une antérieure a direction crânniale donnant naissance à l'artère choroïdienne antérieure,

l'artère cérébrale moyenne et se termine dans la future artère cérébrale antérieure. Tardivement
(embryon de 20 a 24mm) l'artère communicante antérieure apparait fermant le cercle en avant.
Une postérieure à direction caudale qui rejoint l'artère neurale longitudinale qui va s'unir avec
son homologue controlatérale pour former le tronc basilaire.

B – PHASE DE MODELAGE

Débute au 4ème mois de la vie fœtale, marquée par l'apparition des différences de calibres des différents
segments.

181
II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – SITUATION

Le polygone de Willis est situé sous la base

du cerveau, il encadre la région infundibulo-
tubérienne au dessous de la cavité du 3ème
ventricule.
Il repose :
o En avant : Sur l’étage moyen de la
base du crâne.
o En arrière : Il déborde la fosse
postérieure.
Les artères qui constituent le polygone sont
situées dans les espaces sous arachnoïdiens.

2 – FORME ET CONSTITUTION

C'est un heptagone avec 7 cotés divisé en 2 segments :

Un segment antérieur formé par les 2 artères cérébrales antérieures réunies par la
communicante antérieure.
Un segment postérieur formé par les 2 artères cérébrales postérieures.

Les 2 segments sont réunis par les artères communicantes postérieures qui constituent les côtés
latéraux.

A – SEGMENT ANTERIEUR CAROTIDIEN

 ARTERES CEREBRALES ANTERIEURES :

Forment les côtés antéro-latéraux du PW.

Branches terminales des carotides

internes.
Direction horizontale et oblique en avant
et en dedans.

 ARTERE COMMUNICANTE ANTERIEURE :

Forme le côté antérieur, relie les 2 artères

cérébrales antérieures. Elle est située à l’union
des 2 portions basales et inter-hémisphériques
des artères cérébrales antérieures en avant du
chiasma.

B – SEGMENT POSTERIEUR VERTEBRAL

 ARTERES CEREBRALES POSTERIEURES :

Naissent par la bifurcation du tronc basilaire sur

la ligne médiane du sillon ponto pédonculaire.

C – LES CÔTÉS LATERAUX Formés par les :

 COMMUNICANTES POSTERIEURES :

Elles naissent des carotides internes et se dirigent obliquement en arrière et en dedans en sous croisant
la bandelette optique avant de se jeter dans l’artère cérébrale postérieure correspondante.
182
III – RAPPORTS

1 – SEGMENT ANTERIEUR

A – LA CEREBRALE ANTERIEURE

Croise la face supérieure du nerf optique par

l’intermédiaire duquel elle répond à l’angle
antéro-externe du toit de la selle turcique.
Puis la cérébrale antérieure. répond à la racine
interne du bulbe olfactif qui est placée en
dehors.
Plus haut en dedans elle répond à l’artère
cérébrale antérieure opposée.

B – ARTERE COMMUNICANTE ANTERIEURE

Placée le plus souvent en avant du bord

antérieur du chiasma optique, elle est en
rapport en bas et en arrière avec la lame sus
optique, en haut et en avant avec le bec du
corps calleux.

2 – COMMUNICANTE POSTERIEURE

A – A L’ETAGE MOYEN :

En bas : la loge hypophysaire

En haut : passe sous la bandelette optique en la croisant
En dehors : la choroïdienne antérieure
En dedans : successivement : tige pituitaire, infundibulum et plus en arrière les tubercules
mamillaires.

B – DANS LA FOSSE POSTERIEURE

Elle répond aux 3 nerfs oculomoteurs.

3 – SEGMENT POSTERIEUR

A son origine : l’ACP entre en contact avec l’origine du nerf III, puis se dirige transversalement
en cheminant sur le pied du pédoncule cérébral puis sur la bandelette optique qu’elle croise.
En avant : elle répond à la lame quadrilatère.

IV – BRANCHES COLLATERALES

1 – ARTERE CEREBRALE ANTERIEURE

Se dirige vers la fissure inter hémisphérique, puis se redresse et file en arrière au dessus du
corps calleux en donnant ses branches collatérales.
A son origine elle donne des branches perforantes destinées : au diencéphale et à la partie
antérieure des noyaux gris centraux NGC.
Au dessus du corps calleux, elle irrigue par ses branches collatérales la face interne du cerveau.

2 – ARTERE CEREBRALE POSTERIEURE

Distribue des branches collatérales à la face interne et inférieure des régions temporales et
occipitales.
Elle donne l’artère calcarine très importante pour la vision.
Elle donne également les artères choroïdiennes postérieures.
183
V – INNERVATION

Elle est fournie par 2 contingents de fibres nerveuses :

Sympathique péri-carotidien : pour le segment antérieur.

Sympathique péri-vertébral : pour le segment postérieur.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE : Etude des troubles provoqués par la compression des carotides.

2 – PARACLINIQUE

Artériographie carotidienne
Artériographie vertébrale
Angiographie cérébrale
Échographie doppler transcranien
TDM
Angioscanner hélicoïdal
IRM.

VII – VARIATIONS ANATOMIQUES

Elles sont nombreuses et fréquentes, surviennent en dehors de toute pathologie malformative

concernant surtout les variations de calibre : "chaque individu a son propre polygone".
Plusieurs types ont été décrits : total 22
Le premier étant le type normal au niveau duquel les deux systèmes artériels sont de même
calibre.
Le second étant le type fœtal ou toutes les artères ont le même calibre mais réduit.

184
 ANATOMIE DU SYSTEME ARTERIEL VERTEBRO-BASILAIRE 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

185
 ANATOMIE DU SINUS CAVERNEUX

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le sinus caverneux (SC) ou loge caverneuse (LC) est une loge dure-mérienne, paire, située de part et
d’autre de la loge sellaire, et considérée comme le prolongement intracrânien des cavités orbitaires.

Il existe d’autres termes plus adaptés qui peuvent remplacer la dénomination « sinus caverneux » : loge
caverneuse, loge ostéo-durale latéro-sellaire, para-sellaire ou loge inter-périosto-durale para-sellaire, ou
encore plexus veineux parasellaire.

2 – INTERETS

Anatomique :
o Le sinus caverneux est le seul sinus veineux intracrânien de localisation extra-durale.
o La loge caverneuse est une région anatomique complexe et profonde. Elle est traversée par
le siphon carotidien entouré par les fibres sympathiques et un dense plexus veineux, ainsi
que par des nerfs crâniens fonctionnellement importants, que sont les nerfs oculomoteurs
(III, IV et VI), et les deux premiers nerfs de division du nerf trijumeau (V1 et V2).
Physiologique : Sa fonction principale est le drainage veineux des orbites et du sinus sphéno-
pariétal (de Breschet).
Diagnostique : L’atteinte du SC se manifeste par une symptomatologie souvent ophtalmologique,
son étude est basée sur l’imagerie en coupe qui permet de rechercher un processus expansif de la
loge caverneuse et de faire la distinction entre tumeur, lésion vasculaire ou affection inflammatoire.

II – ANATOMIE DESCRIPTIVE

1 – SITUATION

Les loges caverneuses, de siège extradural, sont des

structures paires et symétriques situées de part et
d’autre de la loge sellaire. Elles s’étendent de l’apex
pétreux jusqu’à la fissure orbitaire supérieure de l’os
sphénoïdal.

2 – FORME ET DIMENSIONS

Le sinus caverneux est assimilable à une pyramide

quadrangulaire à grand axe antéro-postérieur et à
sommet tronqué, de structure réticulée. Ses
dimensions sont :

Largeur : 5 - 7 mm.
Hauteur : 5 - 8mm.
Profondeur : 10 - 15 mm.

3 – CONFIGURATION

Le sinus caverneux, présente à décrire :

A – LA PAROI MEDIALE : durale, tendue du

ligament interclinoïdien en haut jusqu’à la
selle turcique en bas, formant en même
temps la paroi latérale de la loge hypophysaire, ce qui explique souvent l’extension des lésions de
l’hypophyse (adénomes +++) vers la loge caverneuse.

Elle peut être séparée en deux étages. Elle est formée à sa partie supérieure par la dure-mère de la face
latérale de la loge hypophysaire et à sa partie inférieure par le périoste recouvrant la face latérale du
sphénoïde. A l’union de ces deux étages, la dure-mère et le périoste s’accolent en laissant passer le sinus
veineux sous hypophysaire de Trolard.

Les sinus caverneux droit et gauche peuvent communiquer par le sinus inter-caverneux.

B – LA PAROI LATERALE OU FACE EXTERNE : durale, oblique en bas et en dehors, tendue de la

circonférence de la tente du cervelet en haut jusqu’au plancher de l’étage moyen. Elle est dédoublée,
présentant un feuillet superficiel (dure-mère méningée) et un feuillet profond (dédoublement dure-mérien
péri-nerveux autour du III, IV, V1 et V2).

C – LA PAROI SUPERIEURE OU TOIT : Constituée par

un revêtement dure-mérien en continuité avec celui
du diaphragme sellaire en dedans, le bord libre de la
tente du cervelet en arrière et le repli dural séparant
les lobes frontal et temporal en avant. Le bord latéral
est épaissi et correspond au sommet du repli dure-
mérien (classiquement appelé ligament inter
clinoidïen).

D – LA PAROI INFERIEURE OU PLANCHER : osseuse

formée par le sphénoïde.

E – LA PAROI POSTERIEURE OU BASE : Constituée par

la dure-mère située entre le bord latéral de la lame
quadrilatère en dedans et l’extrémité antérieure de
l’os pétreux en dehors et est renforcée par le ligament
pétro-clinoidien-postèrieur. Elle est traversée par le
canal de Dorello : canal de pénétration du nerf abducens (VI) et de sa gaine méningée. La partie
postérieure de la loge caverneuse contient l’extension antérieure de la citerne du ganglion de Gasser.

F – L’EXTREMITE ANTERIEURE OU SOMMET : correspondant à la fissure orbitaire supérieure ou fente

sphénoïdale. Elle livre passage aux nerfs moteurs oculaires, aux nerfs et veines ophtalmiques.
187
 4 – CONTENU

Le sinus caverneux est traversé par des vaisseaux et des

nerfs.

A – ARTERE CAROTIDE INTERNE

Elle aborde la loge caverneuse au niveau de l'angle

postéro-latéral de sa face inférieure. Elle est entourée par
le plexus sympathique péri-carotidien et le plexus veineux.
Dans son trajet intracrânien, la carotide interne décrit une
série de courbes, appelée le siphon. Ce siphon carotidien
est divisé selon la classification de Fischer en 5 segments
: C5, C4, C3, C2 et C1. La LC est traversée par les segments C5, C4 et C3.

B – BRANCHES COLLATERALES DE L’ACI

Fig. 6 : Schéma des collatérales du siphon carotidien

1. Tronc inféro-latéral de l’ACI et ses branches :

2. tentorielle,
3. orbitaire,
4. maxillaire,
5. mandibulaire.
Noter les petites branches destinées au
6. nerf oculomoteur,
7. trochléaire,
8. abducens,
9. ophtalmique,
10. maxillaire,
11. mandibulaire.
12. : ganglion trigéminal ;
13. : ACI ;
14. : tronc méningo-hypophysaire : sa branche tentorielle
et l’artère méningée dorsale.
C – PLEXUS VEINEUX

Les LC caverneuses sont composées de nombreux éléments veineux de petit calibre séparés par des
septa fibreux. Ils sont classés en cinq groupes :

Fig. 7 : Vue latérale des espaces veineux de la LC :

1. groupe supérieur;
2. groupe inférieur ;
3. groupe latéral;
4. groupe postérieur;
5. segment caverneux de l’ACI;
6. nerf oculomoteur;
7. nerf trochléaire;
8. nerf abducens;
9. ganglion trigéminal.

Fig. 8 : Schéma montrant les veines ophtalmiques

(vue latérale)

1. Veine centrale de la rétine

2. V. ophtalmique supérieure.
3. V. angulaire
4. Vv. vorticineuses
5. V. faciale
6. V. faciale profonde
7. V. ophtalmique moyenne
8. V. ophtalmique inférieure
9. sinus caverneux
10. plexus ptérygoïdien
11. V. maxillaire
188
 D – NERFS CRANIENS

Le nerf abducens (VI) pénètre dans la loge caverneuse par le canal de Dorello situé dans la paroi
postérieure et traverse la loge en restant au contact de la portion C4 de l'artère carotide interne pour
gagner la fissure orbitaire supérieure.
Les nerfs oculomoteur (III), trochléaire (IV), ophtalmique(V1) et maxillaire(V2) sont plaqués à la face
médiale de la paroi latérale de la LC, entourés d'une gaine méningée.
Les nerfs III, IV et V1 gagnent la fissure orbitaire supérieure. le V2 gagne le foramen rotondum.

Fig. 10 : Schémas
des nerfs du SC

Fig. 9 : Nerfs traversant la LC

E – PLEXUS SYMPATHIQUE Il existe 2 voies sympathiques traversant la loge caverneuse :

 La voie parasympathique : Elle accompagne le nerf oculomoteur jusqu’à l’orbite, fait relais
dans le ganglion ciliaire. Elle donne des fibres post-ganglionnaires qui vont innerver le muscle
ciliaire et le muscle sphincter de la pupille.

 La voie orthosympathique : Elle est représentée par le sympathique péri-carotidien.

III – LES RAPPORTS DE LA LOGE CAVERNEUSE

Les rapports de la loge caverneuse se font :

Vers l’avant : avec l’orbite via la fissure orbitaire ou sphénoïdale supérieure.

Vers l’arrière : avec le cavum de Meckel et la partie supérieure de la citerne de l’angle ponto-
cérébelleux.
Vers le haut : et au dessus du prolongement du diaphragme sellaire avec la citerne opto-
chiasmatique, le chiasma et le polygone de willis.
Vers le bas : avec le corps du sphénoïde et son sinus pneumatisé
Latéralement : avec la fosse temporale et notamment le gyrus parahippocampique et
l’hippocampe du lobe temporal.
Médialement : avec l’hypophyse

IV – EXPLORATIONS PARACLINIQUES

IRM : l’examen de choix pour l’étude de la pathologie de la loge caverneuse.

TDM : meilleure étude de l’os dans une région située au contact de la base du crâne, mais
également la recherche de calcifications intra-tumorales.
Angiographie : permet surtout de poser les indications thérapeutiques et de réaliser les gestes de
traitement endo-vasculaire.

189
VI – LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DE LA LC

Les méningiomes du sinus caverneux

Les lésions vasculaires :
o Les anévrysmes de la portion intracaverneuse du siphon carotidien
o Les fistules carotido-caverneuses
o Les hémangiomes du sinus caverneux
o Les thromboses du sinus caverneux
Les lésions inflammatoires de la loge caverneuse :
o Syndrome de Tolosa-Hunt
o Lésions granulomateuses de la maladie de Wegener
o Atteinte du SC d’origine tuberculeuse
o localisation caverneuse de la neuro-sarcoïdose
Les extensions intracaverneuses des lésions de voisinage :
o Adénomes hypophysaires
o Craniopharyngiome
o Les tumeurs osseuses: Les chordomes, et les chondrosarcomes, la dysplasie fibreuse de la
base du crâne
o Les tumeurs du nasopharynx : Carcinome nasopharyngien, fibrome nasopharyngien
Les lésions tumorales rares :
o Les neurinomes ou schwannomes
o Les kystes dermoïdes et épidermoïdes
o Les kystes arachnoïdiens
o Le kyste hydatique intracaverneux
o Lymphome
o Métastases

VII – VOIES D’ABORD

190
 CHAPITRE IX

NEURO-
OPHTALMOLOGIE

191
 ANATOMIE DU NERF OPTIQUE

I – GENERALITES

1 – INTRODUCTION

La seconde paire des nerfs crâniens (II) ou nerf optique (NO) est le premier segment des axones des
cellules ganglionnaires qui vont de la rétine au corps géniculé latéral où elles font relais. Le NO débute
anatomiquement au niveau de la papille, mais physiologiquement et fonctionnellement au sein de la
couche des cellules ganglionnaires qui recouvre entièrement la rétine. Le NO, se constitue par la
convergence d'environ 1 à 1,2 million d'axones de cellules ganglionnaires, il traverse la sclère au
niveau de la lame criblée et il se termine à l’angle antérieur du chiasma. Il est long de 4 à 5cm environ.

2 – EMBRYOLOGIE

Dès la 5ème semaine les fibres optiques naissent des cellules ganglionnaires et entourent la
papille primitive et les vaisseaux hyaloïdiens puis s'engagent dans le pédicule qui constituera le
futur nerf optique.
Au début de la 7ème semaine les fibres nerveuses remplissent presque complètement le
pédicule optique.
A la fin du 2ème mois, le pédicule est en longueur et en épaisseur entièrement occupé par les
fibres nerveuses qui vont jusqu'au chiasma.
C'est au début du 3ème mois que la trame névroglique apparaît, le mésoderme se condense
autour du tronc nerveux et en forme la charpente conjonctive qui va se diviser en deux couches
: externe qui sera la dure-mère, interne très vascularisée qui sera la pie-mère. L'arachnoïde
s'intercalera entre les deux.
C'est au cours du 3ème mois que des bourgeons vasculaires qui proviennent de la gaine gliale
vont pénétrer le nerf.
Au 7ème mois la myélinisation des fibres se fait au niveau du chiasma, d'origine centrifuge, au
8ème mois elle atteint le nerf optique et au 9ème elle s'arrête à la lame criblée.
Ces fibres nerveuses ont les caractères de celles de l'axe cérébrospinal : elles ne possèdent
pas de gaine de Schwann.

192
II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – ORIGINE

Le NO naît de la lame criblée, en arrière

de la papille optique.

2 – TRAJET

Le NO s’étend de la lame criblée au

chiasma. Il est oblique en arrière et en
dedans, et on lui décrit classiquement 4
portions, les 2 premières font partie d’un
même segment (orbitaire) :

A – SEGMENT INTRA-ORBITAIRE :

La partie intraoculaire : elle est représentée

par la portion rétro-laminaire de la papille : il
s’agit du canal scléro-arachnoïdien.
La portion orbitaire proprement dite : la
portion orbitaire est longue de 20 à 30mm.
Depuis son origine au niveau du globe
jusqu’au canal optique, il a la forme d’un « S
» allongé et oblique en arrière, en dedans et
un peu en bas. Il se rapproche du plancher
orbitaire. Son diamètre est de 3 à 4mm.

B – SEGMENT INTRA-CANALAIRE :

Le canal optique est long de 5mm, oblique en

dedans en arrière et en haut. Il a la forme d’un
entonnoir à sommet antérieur. Son orifice antérieur est
ovalaire à grand axe vertical. Son orifice postérieur
est plus large, ovalaire à grand axe horizontal.

C – SEGMENT INTRA-CRANIEN :

Long de 10 à 15mm (cette longueur variable

conditionne la position antérieure, médiane ou
postérieure du chiasma), le nerf du canal optique est
d’abord arrondi dans sa partie antérieure à
l’émergence du canal optique puis s’aplatit ensuite
de haut en bas. Il est oblique en dedans et en arrière,
selon un trajet rectiligne ou courbe à concavité
externe selon sa longueur.

3 – TERMINAISON

Elle se fait dans l’espace sous-arachnoïdien de

l’étage moyen de la base du crâne, le nerf optique
gagne l’angle antéro-latéral du chiasma au niveau
duquel il se termine.
 4 – LES GAINES DU NERF OPTIQUE

Elles sont 3 :

La dure-mère : à distance du nerf. Elle

se dédouble en un feuillet osseux qui
suit la paroi osseuse et un feuillet
nerveux qui suit le nerf.
L’arachnoïde : aborde le nerf à l’entrée
du canal.
La pie-mère : appliquée contre le nerf
sur toute sa longueur.

Elles sont en continuité avec les méninges.

L’espace situé entre l’arachnoïde et la pie-mère
(espace sous-arachnoïdien) est en continuité
avec l’espace intracrânien et contient du liquide
céphalorachidien. On lui donne le nom de cul-
de-sac vaginal. Entre dure-mère et arachnoïde
c’est l’espace sous-dural.

III – RAPPORTS

1 – PORTION OCULAIRE :

En avant avec la lame criblée et avec le vitré par l’intermédiaire de la papille.

La sclérotique et la gaine méningée.
Les rapports vasculo-nerveux :
194
 o Au centre : l’artère centrale de la rétine (ACR) et la veine centrale de la rétine (VCR).
o En dehors : le plexus veineux et nerveux et les nerfs ciliaires courts.

2 – PORTION ORBITAIRE

Le cône musculoaponévrotique : muscles oculomoteurs, releveur de la paupière supérieure et

capsule de Tenon.
Eléments vasculaires :
o L’artère ophtalmique (AO) et ses branches qui surcroisent le NO.
o L’ACR : longe la gaine du NO pour la perforer à 10mm en arrière.
o La VCR : se jette dans le sinus caverneux.
o La veine ophtalmique supérieure (VOS) : surcroise le nerf de dedans en dehors et rejoint
la partie inféro-interne de la fente sphénoïdale (FS).
o Le ganglion ophtalmique (GO) : accolé à la face externe du NO.
o La branche supérieure du III : le NO la croise obliquement en avant et en dedans.

3 – PORTION CANALAIRE

En haut : la partie supérieure du canal optique (petite et grande ailes du sphénoïde).

En dedans : corps sphénoïdale et sinus sphénoïdal.
En bas : la partie inférieure du canal optique (petite aile du sphénoïde).
En dehors : la jonction des racines supérieure et inférieure de la petite aile du sphénoïde.
À l’intérieur du canal, le nerf est enserré de toute part. Il adhère intimement aux parois du canal.
Il est accompagné par l’artère ophtalmique qui le sous-croise et par son plexus sympathique.

4 – PORTION INTRA-CRANIENNE

En bas :
o La partie externe de la gouttière optique.
o La partie antérieure de la tente de l’hypophyse.
o En haut : l’espace perforé antérieur.
o L’artère cérébrale antérieure.
o Le repli falciforme dure-mérien.
En dedans : la gouttière opto-chiasmatique.
En dehors : la carotide interne (CI).
En arrière : le sinus caverneux (SC).

IV – ARCHITECTONIE

1 – HISTOLOGIE

Le NO est composé de fibres réunies en faisceaux séparés les uns des autres par une gaine
mésodermique, le tout entouré par les méninges.

A – LES FIBRES

Environ 500 mille à 1 million. De tailles inégales, les fibres ont une gaine de myéline mais pas de gaine
de Schwann. Elles sont riches en mitochondries et en micro-filaments.

B – L’APPAREIL DE SOUTIEN

Il est composé d’une trame conjonctive pie-mérienne qui divise le nerf en faisceaux, et d’une trame
névroglique faite d’astrocytes et d’oligodendroglie.

195
2 – SYSTEMATISATION : C’est l’organisation des axones des cellules ganglionnaires en fonction de leur
provenance.

A – DANS LA PORTION INTRA-SCLERALE

Le faisceau maculaire s'étale du centre à la périphérie externe, en forme de triangle.

Le faisceau temporal est divisé en deux, une partie supérieure, une partie inférieure.
Le faisceau nasal est interne.

B – PORTION ORBITAIRE : des modifications apparaissent

Le faisceau maculaire s'arrondit et devient plus central.

Les parties supérieure et inférieure du faisceau temporal se rejoignent.
Le faisceau nasal reste en place.

C – PORTION CANALAIRE

Le faisceau maculaire devient central.

Le faisceau nasal est interne et inférieur.
Le faisceau temporal externe et supérieur.

D – PORTION INTRA-CRANIENNE

Les faisceaux - temporal et nasal - ont la même disposition.

Le faisceau maculaire s'aplatit et se déporte en dedans.

V – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE

Elle est double, assurée par un

réseau périphérique pie-mérien
issu de l’AO et réseau axial
(pauvre) issu de l’ACR et du
cercle de Zinn-Haller.

2 – VEINEUSE

Portion intra-oculaire :
VCR
Portion intra-orbitaire :
en avant par la VCR et
en arrière par la veine
piale et des branches de
la veine ophtalmique.
Portion intracrânienne : veines pie-mériennes.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE : Ophtalmoscopie directe, biomicroscopie indirecte, test des couleurs

2 – PARACLINIQUE : échographie, angiographie, OCT, TDM, IRM, ERG, PEV

VII – VOIES D’ABORD

Orbitotomie supérieure
Voie endocrânienne.
196
197
 ANATOMIE DU CHIASMA OPTIQUE

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le chiasma optique (C.O) est une lame de substance blanche, quadrilatère, allongée
transversalement. Il est formé par la réunion des deux nerfs optiques dont une partie des fibres va
s’entrecroiser. C'est un carrefour pour les fibres nerveuses qui véhiculent les influx visuels de la rétine
aux corps genouillés externes.

2 – INTERET

Anatomique : rapports importants avec l’hypophyse et la carotide interne (CI), expliquant les
manifestations cliniques oculaires d’une tumeur hypophysaire ou celles liées à l’atteinte de la CI.
Clinique : le trajet particulier des fibres nerveuses dans le chiasma optique rend compte des
spécificités des anomalies du champ visuel observé au cours des atteintes chiasmatiques.
Thérapeutique : abord chirurgical rendu difficile par sa situation anatomique.

3 – EMBRYOLOGIE

Le chiasma se constitue entre la 8ème et la 10ème semaine. Il fait partie des commissures
télencéphaliques dont le rôle est de relier les 2 parties homologues des cortex hémisphériques. Il
appartient aux commissures de la lame terminale de l'hypothalamus, zone de jonction des 2 vésicules
télencéphaliques.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION

Le chiasma optique est situé à l’étage moyen de la

base du crâne, où il baigne dans le liquide
cérébrospinal (LCR) de la citerne chiasmatique,
entre les nerfs optiques en avant, les tractus
optiques en arrière, et au-dessus de la loge
hypophysaire. Il appartient à la paroi antérieure du
troisième ventricule et est surplombé par la partie
antérieure de la base du cerveau.

2 – ORIENTATION

Situé dans un plan oblique, en arrière et en haut, sa direction Haut

fait un angle de 15 à 30° avec le plan horizontal. Arrière

3 – FORME ET DIMENSIONS

Le chiasma présente de nombreuses variations

morphologiques : il est quadrilatère en X, en H, ou se
présente comme un simple accolement. Ses dimensions sont
en moyenne :

Longueur (plan antéro-postérieur) : 5 à 8mm

Largeur : 12 à 14mm
Epaisseur : 2 à 4mm.
 4 – CONFIGURATION

Le chiasma présente à décrire 2 faces : antéro-supérieure et postéro-inférieure. 4 angles : deux

antérieurs et deux postérieurs. 4 bords : un antérieur, un postérieur et deux latéraux.

Fig. 3 : Chiasma optique (coupe sagittale).

1. adhérence inter-thalamique ; 24. hypophyse ;

2. aire sub-calleuse ;
4. artère cérébrale antérieure ;
10. chiasma optique ;
12. citerne pré-chiasmatique ;
13. citerne rétro-chiasmatique ;
14. citerne inter-pédonculaire ;
15. commissure antérieure ;
16. corps calleux ;
17. corps mamillaire ;
19. dorsum sellae ;
21. fornix ;
22. gyrus droit ;
25. infundibulum ;
26. jugum sphénoïdal ;
27. lame terminale ou lame sus-
optique ;
32. pédoncule cérébral ;
34. récessus optique ;
35. récessus infundibulaire ;
37. selle turcique ;
38. sinus sphénoïdal ;
44. troisième ventricule ;
46. tubercule de la selle ;
47. tuber cinereum.

A – FACE ANTERO-SUPERIEURE

Elle est entourée par le LCR de la citerne pré-

chiasmatique qui communique en avant avec la
citerne de la lame terminale et les espaces sous-
arachnoïdiens de la scissure inter-
hémisphérique.
Cette face, oblique en haut et en arrière, regarde
en avant et en haut.
Elle est divisée en 2 segments par la lame sus-
optique (lame grise terminale) :
o Le segment antérieur (2/3) : il est extra-
ventriculaire,
o Le segment postérieur (1/3) : il est intra-
ventriculaire.

B – FACE POSTERO-INFERIEURE

Elle est baignée par le LCR de la citerne rétro-

chiasmatique. Celle-ci se prolonge en arrière, à
travers une fine membrane arachnoïdienne
incomplète, par la citerne inter-pédonculaire
dont le toit est constitué par le plancher du 3ème
ventricule, le tuber cinereum et les tubercules mamillaires.
Elle surplombe le diaphragme sellaire. Tendu entre le tubercule de la selle et le dorsum sellae,
celui-ci forme le toit de la loge hypophysaire, perforé par un orifice de taille variable pour
l'infundibulum.

C – BORD ANTERIEUR

Il réunit les versants internes des 2 nerfs optiques intracrâniens

La situation du bord antérieur du chiasma est très variable, dépendant de l'âge, de la
morphologie crânienne, de la longueur du chiasma, et surtout de la longueur des nerfs optiques
intracrâniens.
199
Selon la situation du bord antérieur du chiasma par
rapport aux structures sous jacentes, on distingue :

Les chiasmas « préfixés » : en regard du

tubercule de la selle.
Les chiasmas « normaux » (en situation
intermédiaire) : au-dessus du diaphragme
sellaire;
Les chiasmas « post-fixés » : en regard du
dorsum sellae.

D – BORD POSTERIEUR

Il fait saillie dans l'angle antéro-inférieur du 3ème

ventricule où il forme la paroi postérieure du récessus
chiasmatique en avant, et la paroi antérieure du
récessus infundibulaire en arrière.

E – BORDS LATERAUX

Ils baignent dans le liquide cérébro-spinal de la citerne

chiasmatique qui se prolonge latéralement par les vallées
sylviennes.

F – ANGLES DU CHIASMA

Les deux angles antérieurs réunissent le chiasma

aux nerfs optiques intracrâniens.
Les deux angles postérieurs se prolongent par les
tractus optiques

III – RAPPORTS

1 – FACE ANTERO–SUPERIEURE

Les rapports sont essentiellement méningés et cérébraux :

 En avant de la lame grise : les 2/3 antérieurs de la face

antéro-supérieure sont extra-ventriculaires et répondent :

A la citerne opto-chiasmatique,
A la scissure inter-hémisphérique et au corps
calleux par l’intermédiaire de la citerne.

 En arrière de la lame grise sus-optique : le 1/3 postérieur de

la face antéro-supérieure fait partie intégrante du plancher du
3ème ventricule. Il détermine avec la face postérieure de la lame
grise, le recessus sus-optique. L’épendyme tapisse la partie intra-
ventriculaire du chiasma et le sépare du liquide céphalorachidien

2 – FACE POSTERO–INFERIEURE

Citerne rétro-chiasmatique
Citerne inter-pédonculaire
Diaphragme sellaire perforé par la tige pituitaire et tendu
entre tubercule sellaire et dorsum sellae. Fig. 3 : coupe sagittale du CO
 3 – BORD ANTERIEUR

Le rapport le plus important se fait ici avec le tubercule de la selle.

Plus le chiasma est proche du tubercule de la selle, plus les manifestations cliniques des
tumeurs hypophysaires sont précoces.

4 – BORD POSTERIEUR

Rapports immédiats : Tige pituitaire, tuber cinerum.

Rapports lointains : tubercules mamillaires, espace perforé postérieur inter-pédonculaire.

5 – BORDS LATERAUX

 En haut : C’est l’espace perforé antérieur (espace de Vicq d’Azyr ou espace quadrilatère de
Foville).

 En bas : C’est le toit du sinus caverneux et l’émergence de la carotide interne. Le toit du sinus
caverneux est formé par un prolongement de la dure-mère de la tente hypophysaire. À hauteur de
l’espace perforé antérieur, la carotide interne donne ses branches terminales. Elles cheminent dans
l’espace arachnoïdien.

L’artère cérébrale antérieure (ACA) : elle se dirige en

avant et en haut. Elle surcroise le nerf optique pour
gagner le corps calleux et se distribuer au lobe
frontal.
L’artère communicante antérieure : elle unit les deux
cérébrales antérieures en avant et au-dessus du
bord antérieur du chiasma.
L’artère communicante postérieure : elle longe le bord
latéral du chiasma puis la bandelette optique, la
sous-croise pour rejoindre la cérébrale postérieure.
L’artère sylvienne : elle s’éloigne immédiatement en
dehors.
L’artère choroïdienne antérieure : elle s’éloigne en arrière et en dehors.
Les veines : leur disposition est calquée sur celle des artères. En outre, le sinus coronaire entoure
la base de l’hypophyse et anastomose les deux sinus caverneux. Les plexus caverneux sont
situés de part et d’autre des bords latéraux du chiasma. En arrière, chaque veine basilaire va à
la veine de Galien.

IV – HISTOLOGIE

Le chiasma optique est constitué de :

Fibres nerveuses : formées de cylindraxes

entourés d’une mince gaine de myéline
sans gaine de Schwann
Un tissu de soutien : la trame névroglique
formée d’astrocytes et d’oligodendrocytes.

V – ARCHITECTONIE

Au nombre de 500 000 à 1 000 000, les fibres

nerveuses véhiculent l'influx nerveux sensoriel
depuis la rétine jusqu'aux corps genouillés
externes. D'après leur origine dans la rétine, on distingue 3 faisceaux de fibres sensorielles :

Le faisceau maculaire : se divise en deux contingents :

o Un contingent temporal qui rejoint le tractus optique homolatéral ;
o Un contingent nasal qui croise la partie postérieure du chiasma et rejoint le tractus
optique controlatéral.
Le faisceau rétinien temporal : gagne le tractus optique homolatéral.
Le faisceau rétinien nasal : passe au centre du chiasma et se dirige vers le tractus optique
controlatéral. Les fibres latérales du fascicule nasal inférieur croisent la ligne médiane, se
recourbent et cheminent en direction du nerf optique controlatéral avant de rejoindre le tractus
optique, ce qui explique qu'une lésion pré-chiasmatique puisse déterminer une atteinte visuelle
bilatérale.

VI – VASCULARISATION

1 – VASCULARISATION ARTERIELLE

A – LA FACE SUPERIEURE

Elle est vascularisée par des

collatérales des artères cérébrales
antérieures et de l'artère communicante
antérieure.

B – LA FACE INFERIEURE ET LA
REGION INFUNDIBULOCHIASMATIQUE

Elles sont richement vascularisées par

des artères, issues des artères
cérébrales antérieures et de l'artère
carotide interne.

C – LES BORDS LATERAUX

Ils sont situés au contact de la carotide

interne, reçoivent de petites branches
de celle-ci qui s’épuisent rapidement
dans le réseau pie-mérien. Ce réseau
pie-mérien entoure la plus grande partie
du chiasma (seule la portion intra-
ventriculaire n’est pas concernée).

202
 2 – DRAINAGE VEINEUX

Le système veineux est calqué sur celui des artères. Des

branches de la veine basale forment un cercle veineux
autour de la région chiasmatique, avec la participation de la
veine cérébrale antérieure, de la veine cérébrale moyenne
profonde et de la veine inter-pédonculaire. Ces veines
reçoivent de nombreuses collatérales en provenance du
chiasma et du tractus optique. Elles ne sont pas tributaires
du plexus caverneux comme l’est le réseau veineux du nerf
optique. Le sang veineux est drainé par le sinus droit.

VII – MOYENS D’EXPLORATION

Radiographie standard du crâne

Angiographie
La tomodensitométrie : dévoile le chiasma et son environnement cisternal, nerveux et vasculaire,
en vues axiale et coronale.
L'imagerie par résonance magnétique : Le chiasma et toutes les structures environnantes sont
mises en évidence en coupes minces, jointives si nécessaire, selon n'importe quelle orientation
choisie. A partir d'une vue sagittale, on peut programmer des coupes axiales dans le plan du
chiasma, et mettre ainsi en évidence l'ensemble chiasma - nerfs optiques intracrâniens - tractus
optiques. La tonalité des différentes structures, proportionnelle à l'intensité du signal, varie avec
le type de séquence.
Le champ visuel : précise les différentes atteintes
Craniotomie exploratrice

VIII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

Les anomalies du champ visuel dépendent du siège de la lésion. La rétine nasale voit le champ
temporal et la rétine temporale voit le champ nasal. Il peut s'agir :

d'une hémianopsie bitemporale, par lésion médiane du chiasma ;

d'une hémianopsie binasale par lésion des deux parties latérales du chiasma
d'une hémianopsie nasale unilatérale homolatérale par lésion de la partie latérale homolatérale
du chiasma ;
d'anomalies non systématisées dans certaines lésions intrinsèques diffuses.
Une lésion siégeant à la jonction Chiasma/NO peut entraîner une cécité homolatérale, et une
hémianopsie temporale controlatérale en raison de la courbe dans le nerf optique effectuée par
le fascicule nasal.

Les rapports vasculaires du chiasma sont très importants. La proximité de la carotide interne et sa
rigidité en cas d’athérosclérose ou son expansion en cas d’anévrisme, peuvent expliquer certaines
anomalies chiasmatiques.

Une compression directe du chiasma par une tumeur hypophysaire ou ventriculaire, ou par une
arachnoïdite est possible; cette compression peut se faire de façon indirecte :

Par redressement de la tige pituitaire qui vient comprimer le bord postérieur du chiasma,
Par les vaisseaux qui sanglent le chiasma soulevé par la tumeur,
Par le repli dure-mérien antérieur.

Le chiasma peut être comprimé par une hydrocéphalie du 3ème ventricule. Il est ainsi pincé entre le
recessus sus-optique et l’infundibulum.
203
204
 ANATOMIE DES VOIES OPTIQUES INTRA-CEREBRALES 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

205
 PHYSIOLIGIE DU CHAMP VISUEL

I – GENERALITES

1 – DEFINITIONS

Le champ visuel (CV) d’un œil, est la projection de l’ensemble des points de l’espace vus par
cet œil immobile, fixant droit devant lui (en position dite primaire), tête immobile.
Le champ visuel monoculaire (exploré en clinique). Limites périphériques :
o Haut : 45 - 50°
o Nasal : 50 - 60°
o Bas : 60 - 80°
o Temporal : 80 - 90°
Champ visuel binoculaire : addition du CV des deux yeux : limites horizontal et vertical 180°
Le champ du regard d’un œil mobile cette fois, tête immobile

2 – INTERETS

L’examen du champ visuel permet la détermination des limites périphériques de la vision, et

l’étude de la sensibilité rétinienne à l’intérieur de ce champ.
Son exploration permet d’étudier toute la voie optique.
Plusieurs facteurs déterminent et influencent le champ visuel.

II – RAPPELS ANATOMIQUES : LES VOIES VISUELLES

Ensemble des neurones qui transmettent les impressions visuelles depuis la rétine jusqu’aux centres
corticaux de la vision.

La rétine : divisée en 4 quadrants centrés

par la macula; l’amincissement du centre
vers la périphérie entraine une diminution
de la sensibilité :
o La disparition des cellules
sensorielles au niveau de la papille
se traduit par une zone
d’insensibilité dans le champ visuel
: c’est la tâche de Mariotte
(scotome physiologique)
o L’absence de bâtonnets
(spécialisés dans la vision
nocturne) au niveau de la fovéa
rend compte du scotome central à
l’obscurité;
o Les connexions en « grappe » : en
dehors du centre, plusieurs cellules
réceptrices s’articulent avec une
seule cellule ganglionnaire, ce qui
permet le processus de sommation
spatiale.
Au niveau de la rétine on 3 faisceaux de
fibres :
o Un faisceau maculaire tendu de la
macula à la papille
o Un faisceau rétinien temporal : ensemble des fibres situées en dehors de la macula
206
 o Un faisceau rétinien nasal : en dedans de la macula
Le nerf optique : contient environs 800.000 fibres nerveuses
Le chiasma optique : entrecroisement des deux nerfs optiques de chaque œil c’est un
carrefour pour les fibres nerveuses qui véhiculent les influx visuels de la rétine aux corps
genouillés externes.
Les bandelettes ou tractus optiques : chaque bandelette, après décussation des fibres au
niveau du chiasma constitue un véritable nerf hémi-optique, véhiculant toutes les fibres
provenant des 2 hémi-rétines correspondantes. Elles comportent les fibres maculaire des 2 yeux,
les fibres temporales de l’œil du même coté et des fibres nasales de l’œil du coté opposé.
Les corps genouillés externes
Les radiations optiques : qui partent des corps genouillés externes et se terminent au cortex
visuel.
Le cortex visuel : constitué de l’aire visuelle ou aire 17 de Brodman et de l’aire visuo-
psychique.

III – PHYSIOLOGIE

1 – SYSTEMATISATION DE LA VOIE OPTIQUE SENSORIELLE

Il existe 7 règles qui régissent la systématisation de la VOS :

La symétrie : les parties droite et gauche de la VOS sont symétriques par rapport au plan
médian.
La fasciculation : un certain nombre de faisceaux se retrouvent tout au long de la VOS ce qui
permet de distinguer des faisceaux maculaires, des faisceaux périphériques moyens et le
faisceau de la demi-lune.
L’organisation : avec le passage à partir de la décussation chiasmatique d’une organisation
monoculaire à un nerf hémioptique par conjugaison et non fusion des faisceaux dans le tractus
optique.
L’autonomie quadrantale : les fibres des quadrants homonymes inférieurs et supérieurs
restent groupées.
La torsion de la partie moyenne de la VOS, par inclinaison à 45° du tractus optique, qui aboutit
au fait que la partie supérieure de la VOS tend à devenir interne et la partie inf à devenir externe;
La triple homologie : les différents faisceaux conservent leur position tout au long de la VOS:
altitudinale, concentrique et radiaire
La rétinotopie : le décalqué de la rétine hémioptique au niveau des relais de la VOS (CGL et
cortex occipital); ce qui permet de parler de « rétine géniculée » et de « rétine corticale ».

2 – FACTEURS DE VARIATION DU SEUIL LUMINEUX DIFFERENTIEL

La perception d’un test dans l’aire du CV est fonction de nombreux facteurs: certains sont liés à
l’appareil utilisés (facteurs extrinsèques), d’autres sont liés au sujet examiné (facteurs intrinsèques).

207
 A – FACTEURS EXTRINSEQUES

Ils conditionnent les modalités techniques d’exploration

Brillance du fond : le seuil lumineux s’abaisse avec l’augmentation de la brillance du fond; en

ambiance mésopique surtout scotopique la brillance du fond doit être rigoureusement contrôlée.
La surface du test : de façon générale le seuil s’abaisse quand la surface du test augmente
La brillance du test : difficile à séparer de la brillance du fond; il est évident que si la brillance
du fond reste fixe, plus le test est brillant plus il sera perçut facilement.
La composition spectrale du test : en rétine centrale et en utilisant la même couleur pour le
fond et pour le test, on constate que le seuil s’élève avec la longueur d’onde; mais en rétine
périphérique l’étude de ce facteur est encore très mal connu;
Vitesse de présentation du test : ce facteur n’intervient qu’en périmétrie cinétique, une
vitesse de présentation trop grande élève le seuil; il faut donc choisir une vitesse qui reste sans
influence sur le seuil.
Durée de présentation du test : elle ne concerne que la périmétrie statique quand elle est
inférieure à une seconde, le seuil s’élève en même temps que la durée d’exposition s’abaisse; il
faut donc choisir une durée de présentation > 1s.

B – FACTEURS INTRINSEQUES

Topographie rétinienne : la sensibilité rétinienne varie selon le degré d’excentricité par

rapport au point de fixation; cela tient à la distribution inégale des cellules sensorielles dans l’aire
rétinienne; selon le niveau de luminance on interroge soit les cônes (en photopique) soit les
bâtonnets (en scotopique) soit les deux (en mésopique).
Adaptation rétinienne : la sensibilité rétienne n’atteint son optimum qu’après un certain temps
d’adaptation à la brillance du fond.
Diamètre pupillaire : expérimentalement la diminution du diamètre pupillaire entraine un
rétrécissement des isoptères en périmétrie cinétique et une élévation des seuils locaux en
périmétrie statique.
Réfraction : le relevé du champ visuel périphérique est peu influencé par les amétropies, par
contre quand on étudie la région centrale, il faut corriger les amétropies par utilisation d’un
« porte verre » ou d’une lentille de contact.
Reliefs faciaux : ils peuvent influer sur les isoptères périphériques et il faut savoir y penser:
ainsi un nez saillant peut encocher le champ nasal, ou une paupière sup tombante aplatir la
limite sup de l’isoptère périphérique.
Age : après 45ans la sensibilité rétinienne diminue et cela se traduit par une contraction des
isoptères.
Coopération du sujet : elle est indispensable; il faut expliquer simplement et lentement au
malade ce que l’on attend de lui; on vérifie que sa collaboration est bonne lors de l’exploration de
la tache de Mariotte : si celle-ci ne peut être retrouvée c’est que le sujet n’a pas compris les
explications.
208
 3 – ETUDES INSTRUMENTALES

A – LA CAMPIMETRIE

Méthode rapide, sensible, très utilisée pour explorer le champ visuel central. On distingue deux types :

Analyseur à stimuli multiples de Friedmann : explore le CV central avec une précision de

25 à 30° d’excentricité.
Cartons et grilles d’Amsler : détection des petits scotomes centraux.

B – LA PERIMETRIE

L’écran a la forme d’une coupole adaptée à la courbure oculaire. Les tests projetés sur la coupole sont
toujours à égale distance de l’œil.

Périmétrie cinétique (ou périmétrie manuel de Goldman) : explore CV de la périphérie vers

centre, explore mal le CV central.
Périmétrie statique automatisée : mesure sensibilité lumineuse différentielle de points
répartis dans plusieurs régions champ visuel.

IV – LES ANOMALIES DU CHAMP VISUEL

Le rétrécissement du CV : se traduit par diminution globale de la surface des isoptères sur le

CV sans altération de leur forme.
Les hémianopsies : amputation de la moitié du champ visuel, horizontal, vertical, ou latéral
o Hétéronyme : bitemporales ou binasales
o Homonyme : atteinte des deux parties droites ou gches des deux cv
Les quadranopsies : perte du quart d'un champ visuel au niveau d'un œil.
Les scotomes : C’est l’absence ou la diminution de la vision à l’intérieur du CV, n’entraînant
aucune déformation isoptérique. Le scotome peut être :
o Absolu en cas d’absence de vision
o Relatif en cas de diminution de la vision
o Positif quand il est perçu par le patient
o Négatif quand il n’est pas perçu par le patient.
o Scotome coeco-central : englobe la tâche aveugle et le point de fixation.
o Scotome annulaire : intéresse le point de fixation.
o Scotome paracentral : décalé par rapport au point de fixation.
o scotome arciforme de Bjerrum (+++), partant de la tache aveugle et contournant le
point de fixation centrale: au cours du glaucome chronique

Conclusion
Le CV est un examen complémentaire à superposer à la clinique. Il permet de localiser l’anomalie, d’en
surveiller l’évolution, et de poser le diagnostic de nombreuses affections aussi bien ophtalmologiques
que neurologiques d’où l’intérêt de le réaliser couramment.

209
 PHYSIOLOGIE DE LA VISION DES COULEURS

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

La couleur n’est ni une matière ni une lumière mais une sensation. Elle est un des éléments de
l’interprétation donnée par le cerveau du rayonnement lumineux reçu par l’œil.

2 – INTERET

Orientation professionnelle
Diagnostic et surveillance de certaines pathologies oculaires touchant la rétine et le NO.
Médico-légal.

3 – RAPPEL ANATOMIQUE

La perception colorée n’est possible qu’en vision photopique par action des cônes surtout fovéolaires.
La fovéa, située au centre de la macula, est constituée d’une rétine très mince. Elle ne renferme que
des cônes dont le nombre diminue au fur et à mesure que l’on s’éloigne en direction de la périphérie.

II – PROPRIETES COLORIMETRIQUES DE LA VISION COLOREE

La capacité de discrimination colorée est liée aux trois caractères apparents des couleurs :

1 – LA SATURATION

Un sujet dont la vision colorée est normale est capable de distinguer entre 150 et 200 tonalités pures
(c.-à-d. à leur niveau maximum de saturation), différentes, échelonnées du violet au rouge, en passant
par toutes les tonalités du spectre de la lumière solaire (bleu, vert, jaune et orange) et par toutes les
couleurs extra spectrales (les pourpres). La capacité de différencier les couleurs les unes des autres
n’est cependant pas uniforme à travers le spectre visible : la courbe de sensibilité différentielle pour les
tonalités comporte deux maxima, l’un entre 490nm et 500nm, l’autre entre 600nm et 610nm et un
minimum relatif vers 540nm. La sensibilité différentielle diminue vers les extrémités du spectre visible,
avec une inflexion de meilleure sensibilité vers 430nm.

2 – LA TONALITE

Pour chaque tonalité, le sujet normal est capable de distinguer des niveaux de saturation différents,
échelonnés depuis la tonalité pure jusqu’au blanc de même luminosité apparente ; si nous multiplions
les échelons de tonalité par ceux de saturation, ce sont en définitive au moins 15000 nuances colorées
ou chromiques que le sujet est capable de différencier les unes des autres au niveau de la luminosité
optimale

3 – LA LUMINOSITE

Pour chaque échelon de tonalité et de saturation, il est capable de distinguer des niveaux de luminosité
differents, échelonnés du plus clair au plus sombre auxquels la tonalité reste perceptible. La luminosité
apparente d’une tonalité varie avec la longueur d’onde ; ainsi pour une même énergie, le bleu et le
rouge apparaissent moins lumineux que le vert et le jaune. Le maximum de la courbe d’efficacité
lumineuse relative photopique (somme des courbes de sensibilité spectrale des trois types de cônes
se situe à 555nm). Lorsque la luminance diminue, la courbe de luminosité apparente se déplace
progressivement vers les courtes longueurs d’onde jusqu’à la courbe d’efficacité lumineuse relative
scotopique (courbe de sensibilité spectrale des bâtonnets) dont le maximum se situe à 505nm ; ce
déplacement est appelé le phénomène de Purkinje. En même temps le nombre de tonalités
discernables diminue ; les bleus-verts à verts-jaunes (470 - 578nm) apparaissent plus verts, les
oranges et rouges (≥ 578nm) apparaissent plus rouges. Au niveau scotopique la vision est réduite à
une suite de gris, clairs autour de 505nm et sombres de part et d’autre. Lorsque la luminance
augmente, le nombre de tonalités discernables diminue également pour finalement se réduire aux trois
couleurs dites invariables, un bleu (478nm), un vert (503nm) et un jaune (578nm) très pâles. Ces
variations de l’apparence des couleurs portent le nom de phénomène de Bezold-Brücke.

III – IMPRESSION COLOREE PERÇUE

Il n’y a pas de filiation directe de la réalité physique, c.à.d. de la composition spectrale du rayonnement
lumineux, à la donnée psychosensorielle, c.à.d. à la sensation colorée, mais une reconstruction de la
couleur par le cerveau à partir des messages de contrastes lumineux qui lui sont transmis par les
couples antagonistes (rouge-vert et bleu-jaune) et le signal achromatique de luminosité. Plusieurs
propriétés fondamentales de la vision colorée en découlent :

La nécessité d’au moins deux types de photorécepteurs, car chaque classe de cône, prise
isolément, est aveugle à la couleur. Deux types de photorécepteurs au minimum (soit deux
types de cônes, soit à basse luminance les bâtonnets et un seul type de cônes) doivent être
excités simultanément pour que le cerveau puisse élaborer une sensation de couleur.
La constance des couleurs : aussi longtemps que les couleurs restent perceptibles, les objets
qui nous entourent paraissent garder la même couleur, en dépit de larges changements dans la
composition spectrale de la lumière qui les illumine. Cette propriété de la vision de pouvoir
compenser automatiquement les changements de composition spectrale de la source
lumineuse stabilise l’impression colorée, ce qui est un avantage évident.
L’adaptation chromatique ou impression colorée immédiate, qui s’atténue rapidement et
peut même s’annuler : ainsi la lumière d’une lampe à incandescence, à dominante jaune, parait-
elle blanche après un court temps d’adaptation. Cette adaptation est aussi responsable des
contrastes consécutifs ou interactions temporelles
Les contrastes simultanés ou interactions spatiales, l’apparence des couleurs changeant
du fait de leurs interactions. Elles changent d’intensité et de nuance colorée, de « valeur » dans
le language des peintres, selon le contexte géométrique et/ou coloré dans lequel elles sont
placées : ainsi une surface grande et/ou bien délimitée parait- elle plus colorée qu’une surface
petite et/ou mal délimitée ; une couleur n’a pas tout à fait la même apparence selon la ou les
couleur(s) du contexte ou elle est placée en raison d’un effet d’égalisation.

IV – BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES ET PSYCHOPHYSIQUES DE LA VISION COLOREE

1 – BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES

Les bases neurophysiologiques de la fonction vision colorée reposent sur l’existence de trois types de
cônes rétiniens. Chaque type contient un pigment photosensible (ou opsine) différent ; les courbes de
sensibilité spectrale de ces pigments sont décalées l’une par rapport à l’autre dans le spectre visible,
avec un maximum de sensibilité qui culmine respectivement vers 595nm, 555nm et 445nm. Par
commodité de langage, on parle de cônes rouges ou cônes L, de cônes verts ou cônes M et de cônes
bleus ou cônes S pour désigner les cônes dont la sensibilité est centrée respectivement sur les
grandes, les moyennes et les courtes longueurs d’onde du spectre visible. Chaque type de cônes est
sensible à une bande de longueurs d’onde qui dépasse largement celle du qualificatif qui lui est
attribué ; les trois bandes se chevauchent en grande partie, surtout celles des cônes rouges et verts.
Un cône réagit à un rayonnement lumineux donné par une hyperpolarisation électrique dont l’amplitude
dépend d’une part de l’intensité de ce rayonnement et d’autre part de la sensibilité de son pigment à
celui-ci. Le signal électrique, c.à.d. la réponse du cône à un rayonnement d’une longueur d’onde et
d’une intensité donnée sera donc différent pour chaque type de cône. Cette réponse est purement
quantitative ; l’information sur la longueur d’onde est perdue. Autrement dit, la transmission du
message visuel s’opère à partir des cônes rétiniens selon le seul mode de l’intensité lumineuse perçue
; c’est ce que Rushton a appelé principe d’univariance.

Les trois signaux d’intensité lumineuse issus des cônes sont ensuite codés dans les cellules
ganglionnaires de la rétine en trois signaux ou couples antagonistes appelés couple rouge-vert, couple
bleu-jaune(le jaune étant l’addition du rouge et du vert) et couple achromatique de luminosité clair-
sombre, selon le principe énoncé par Hering. Chaque cellule ganglionnaire reçoit simultanément des
signaux de plusieurs cônes de types différents (qui constituent son champ récepteur). Presque toutes
les combinaisons sont possibles mais les plus fréquentes sont celles ou les cellules ganglionnaires
reçoivent des signaux provenant de cônes rouges et de cônes verts et ayant à leur niveau des effets
antagonistes. Certaines cellules reçoivent des signaux provenant des trois types de cônes lorsque les
signaux provenant de cônes bleus sont opposés à la sommation des signaux provenant de cônes
rouges et de cônes verts. D’autres cellules, enfin, sont achromatiques ; les signaux qu’elles reçoivent
ont des effets additifs, soit d’excitation, soit d’inhibition quelle que soit la longueur d’onde du stimulus.

Les cellules ganglionnaires transmettent, à leur tour, des signaux qui sont le résultat de ces effets
antagonistes ou additifs. Ces signaux ainsi codés sont transmis, après relais au niveau du corps
genouillé externe, à l’aire du cortex visuel principalement par le système magnocellulaire à
conduction lente à la couche 4Cα, accessoirement par le système parvocellulaire à conduction
rapide à la couche 4Cβ. A partir de là se construit, de relais en relais, la vision colorée, pour aboutir
finalement aux aires cognitives pariétotemporales.

2 – BASES PSYCHOPHYSIQUES

La couleur que le sujet perçoit est une sensation qui résulte de l’effet conjugué des différentes
longueurs d’onde composant la lumière qui arrive dans son œil. A aucun moment notre système visuel
ne peut faire l’analyse de la composition spectrale de la lumière, comme le ferait un spectroscope.
L’expérience montre que n’importe quelle couleur peut être reproduite par un mélange de trois
couleurs convenablement choisies donc trois couleurs sont nécessaires et en même temps suffisantes,
notre vision est donc trichromatique. George Palmer en 1777 déjà, et surtout Thomas Young en 1801,
suggérèrent que le trichromatisme résultait de la physiologie rétinienne.

V – MOYENS D’ETUDE DE LA VISION COLOREE

1 – LES PLANCHES PSEUDO-ISOCHROMATIQUES OU TESTS DE LECTURE

Il en existe de nombreuses variantes mais la plus répandue est celle d’Ishihara. La plupart des
planches ont été conçues pour tester les déficits rouge-vert, ils se prêtent surtout au dépistage des
dyschromatopsies congénitales et moins à celui des dyschromatopsies acquises. De façon générale
une planche est lue ou non lue.

2 – LES TESTS DE CLASSEMENTS A SATURATION STANDARD (MOYENNE)

Il s’agit des tests Panel D-15 et du test 100-hue de Farnsworth. Ces tests conçus initialement pour le
dépistage des dyschromatopsies héréditaires, s’avèrent en fait plus performants pour le diagnostic des
dyschromatopsies acquises. Le Panel D-15 comporte 15 pions mobiles que le sujet doit aligner par
ordre de tonalités successives à partir d’un pion de référence fixe. Il comporte à dessein de grands
intervalles de tonalités, ainsi celles qui sont opposées suivant l’axe d’une dyschromatopsie paraitront-
elles, au sujet qui en est atteint facilement plus proches que les tonalités successives ; c’est pourquoi
ce sujet fera des erreurs de classement entre pions diamétralement opposés. Les résultats sont
consignés sur un schéma très ingénieux qui transcrit de façon graphique les erreurs de classement.
Pour le test 100-hue il comporte 85 pions colorés ; les intervalles entre les tonalités successives sont à
212
dessein très petits : s’ils paraissent plus réduits encore du fait d’une diminution de la sensibilité
différentielle, le sujet ne pourra plus distinguer les tonalités les unes des autres et le classement qu’il
effectuera sera anarchique.

VI – PATHOLOGIE DE LA VISION DES COULEURS

1 – LES DYSCHROMATOPSIES CONGENITALES : LE DALTONISME

Le physicien anglais John Dalton a décrit il y a deux siècles l’anomalie de la vision des couleurs dont il
était atteint. Le daltonien ne dispose pas des trois canaux normaux pour former les couleurs:

Soit l’un des canaux est absent, alors le daltonien est dichromate, il ne forme les couleurs qu’à
l’aide de deux canaux :
o si le rouge manque le sujet est protanope
o Si le vert manque il est deutéranope (le plus fréquent)
o Si le bleu manque il est tritanope (extrêmement rare)
soit l’un des canaux est présent mais déficient, le daltonien est alors trichromate anormal :
o Si le rouge est déficient, le sujet est protanormal
o Si c’est le vert, il est deutéranormal
o Si c’est le bleu, il est tritanormal
Les achromates : chez ces sujets les cônes sont présent mais non fonctionnels :
o Complètement = achromatopsie typique
o Partiellement = achromatopsie atypique

2 – LES DYSCHROMATOPSIES ACQUISES

Lors de certaines maladies oculaires ou générales (glaucome diabète….), la vision des couleurs peut
être altérée de manière souvent imperceptible pour le patient. Contrairement aux dyschromatopsies
héréditaires qui sont immuables, les anomalies acquises sont variables au décours de la maladie qui
les a provoquées et sont indirectement curables par le traitement de la maladie causale.

Les agnosies
Les dyschromatopsies : d’axe rouge-vert et bleu-jaune
Les achromatopsies.

213
 PHYSIOLOGIE DE LA VISION BINOCULAIRE 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

214
 ANATOMIE DU NERF TRIJUMEAU ( V )

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le trijumeau ou nerf V ou 5ème paire crânienne est

le plus volumineux des nerfs crâniens, c’est un nerf
mixte sensitivomoteur, son territoire est très étendu :

Il innerve les muscles masticateurs.

Il donne la sensibilité de la face, l’orbite, les
fosses nasales, et la cavité buccale
Il conduit un fort contingent de fibres
sympathiques (vasomotrices pour la face et
sécrétoires pour les muqueuses et glandes
de la région).

2 – INTERET

Anatomique : avec ses nombreux rapports.

Physiologique : il permet la mastication et assure la sensibilité cutanéo-muqueuse de la face.
Pathologique : ce nerf peut être atteint par une paralysie, par le syndrome de Gradenigo.

3 – EMBRYOLOGIE

La moelle et l’encéphale dérivent d’une formation ectodermique : le tube neural.

Le tube neural primitif présente temporairement une organisation métamérique, les neuromères,
plus longtemps visibles dans le rhombencéphale. De ces neuromères naissent les nerfs
crâniens.
Le contingent moteur du nerf trijumeau dérive de sa paroi ventrale (ou lame fondamentale), son
contingent sensitif de sa paroi dorsale (ou lame alaire).
Le V commande les structures qui dérivent du 1ér arc branchial ou arc mandibulaire.

II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – ORIGINE : il existe 2 origines : une origine réelle et une origine apparente.

A – ORIGINE REELLE

 LE NOYAU SENSITIF DU TRIJUMEAU : C’est une grande structure s’étendant sur toute la longueur du
tronc cérébral et dans la moelle cervicale supérieure. On considère qu’il se compose de trois sous-
noyaux, qui sont respectivement de haut en bas :

Le noyau supérieur ou tractus mésencéphalique : se situe dans le mésencéphale.

Le noyau pontique, ou noyau sensitif principal : se situe dans la calotte pontique, près de
l’entrée du trijumeau.
Le noyau spinal ou tractus spinal ou noyau inférieur ou noyau gélatineux : s’étend à
l’arrière dans le bulbe et dans la moelle spinale, descendant jusqu’au deuxième myélomère
cervical, où il se continue avec la substance gélatineuse de Rolando, dont il est considéré
comme l’homologue dans le tronc cérébral.

 LE NOYAU MOTEUR DU TRIJUMEAU : Se situe dans la calotte pontine, en position médiale par
rapport au noyau sensitif principal.
215
 B – ORIGINE APPARENTE

Elle est double, sensitive et motrice. Elle se

fait à la face antérieure de la protubérance à
l’union du 1/3 supérieur et 2/3 inferieurs par 2
racines :

Une racine motrice : supéro-interne,

moins grosse, nait par 8 -10 filets :
Une racine sensitive : la plus
externe et la plus volumineuse, avec
de nombreux filets (40-50).

2 – TRAJET

Les 2 racines cheminent dans l’étage

postérieur de la base du crâne, leur trajet est
oblique en avant et en haut, vers le bord
supérieur du rocher.

La racine sensitive : aplatie, large de 0,5cm et longue de 1cm décrivant 2 courbes :

o Une postérieure concave en dedans.
o Une antérieure concave en dehors.
La racine motrice : grêle, large de 0,2cm située en dedans de la racine sensitive au niveau de
la protubérance, la sous croise avant de se diriger en avant et en dehors.

Le nerf apparait ensuite à la face externe du plexus triangulaire avant de passer sous la corne externe
du ganglion de Gasser.

4 – TERMINAISON (Cf. 42 - Anatomie du Ganglion de Gasser)

Le V se termine au niveau du ganglion de Gasser, sous l’aspect d’un épaississement fibreux jaunâtre
semi-lunaire contenu dans le cavum de Meckel (diverticule de la dure mère de la fosse cérébrale
postérieure). Au bord antérieur du ganglion de Gasser, se détachent 3 nerfs qui sont :
Le nerf ophtalmique de Willis ou V1
Le nerf maxillaire supérieur ou V2
Le nerf maxillaire inférieur ou mandibulaire ou V3

III – RAPPORTS

1 – A L’ORIGINE

Les rapports sont essentiellement artériels : artères de la protubérance.

2 – SEGMENT CISTERNAL DANS L’ETAGE POSTERIRUR DE LA BASE DU CRANE

A – RAPPORTS MENINGES

Pie-mère qui entoure chacune de deux racines.

Arachnoïde qui forme une gaine commune.
Dure-mère.
216
 B – RAPPORTS AVEC LES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX

En haut et en dedans, avec l’artère cérébelleuse supérieure et le nerf trochléaire situé sous le
bord libre de la tente du cervelet.
En bas et en dehors, avec le paquet acoustico-facial, l’artère cérébelleuse antéro-inférieure et
l’artère labyrinthique.
À la face postérieure de la racine se trouve la veine pétreuse supérieure de Dandy : cette veine
peut être légèrement distante du nerf ou, au contraire, intimement accolée à lui.

3 – AU NIVEAU DU BORD SUPERIEUR DU ROCHER (TERMINAISON)

En avant et en bas : l’os du rocher.

La grande circonférence de la tente du cervelet en haut.
La dure mère
Le sinus pétreux supérieur contenu dans l’épaisseur de la grande circonférence de la tente du
cervelet.

IV – SYSTEMATISATION

1 – AU NIVEAU DES NOYAUX

A – LE NOYAU GELATINEUX

Reçoit la plus grande partie des fibres cutanées.

Les fibres de l’ophtalmique arrivent à la partie inférieure du noyau.
L’extrémité inférieure : zone de la sensibilité du quadrant inféro-nasal de la cornée.

B – LE NOYAU MOYEN

Reçoit les fibres d’origine muqueuses, nasale, conjonctivale et cornéennes.

C – LE NOYAU SUPERIEUR

Reçoit les fibres proprioceptives du muscle masticateur.

2 – AU NIVEAU DE LA RACINE : d’avant en arrière :

Les fibres de l’ophtalmique V1

Les fibres du V2
Les fibres du V3
De bas en haut : la même systématisation.

3 – AU NIVEAU DU PLEXUS : 3 groupes de fibres :

Un groupe externe pour le mandibulaire V3.

Un groupe moyen pour le V2.
Un groupe interne pour le V2.

V – VASCULARISATION

Elle est assurée par des artérioles provenant souvent de l’artère protubérantielle parfois du tronc
basilaire.

VI – VOIES D’ABORD

Voies percutanées : compression par ballon du ganglion de Gasser, injection du glycérol dans
la citerne trigéminée, la thermo-coagulation.
Voie radio chirurgicale. 217
218
219
220
 ANATOMIE DU GANGLION DE GASSER

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le ganglion de Gasser est le ganglion sensitif du nerf trijumeau. Il s’agit d’un renflement de ce dernier,
d’où partent ses trois branches terminales : ophtalmique, maxillaire et mandibulaire.

2 – INTERET

Clinique : meilleure connaissance des pathologies en rapport avec une atteinte sensitive du
trijumeau.
Thérapeutique : meilleure connaissance des voies d’abord.

3 – EMBRYOLOGIE

Le trijumeau est le nerf du 1er arc ou arc mandibulaire.

La racine sensitive dérive de la crête ganglionnaire.
Le ganglion provient de la fusion de deux ébauches, l’une est annexée au nerf ophtalmique de
Willis et l’autre au nerf maxillo-mandibulaire.
En face de chaque ébauche, se développe une placode dont l’une renflée volumineuse,
s’accole à l’ébauche ophtalmique et l’autre plus réduite à l’ébauche maxillo-mandibulaire.
Ebauche et placode forment le ganglion définitif d’où partent entre ectoderme et endoderme
trois branches :
o La 1ère va vers l’ébauche du globe oculaire
o La 2ème vers le somite pré mandibulaire ou maxillaire
o La 3ème vers le somite mandibulaire.

II – ANATOMIE MACROSCOPIQUE

1 – SITUATION : Le ganglion de Gasser est situé sur

la partie antérieure de la face antéro-supérieure du
rocher. Il est contenu dans le cavum de Meckel
résultant du dédoublement de la dure mère.

2 – FORME : Il est de forme semi-lunaire, aplati en

croissant, à grand axe transversal, convexe vers l’avant.

3 – DIMENSIONS ET POIDS

Largeur : 15-18 mm
Longueur : 5-8 mm
Epaisseur : 3 mm
Poids : 28 cg

4 – ASPECT ET CONSTITUTION : Epaississement

ferme et fibreux. De couleur jaunâtre, constitué par les
fibres afférentes sensitives transportées par les 3
branches du nerf trijumeau.

5 – CONFIGURATION : Le ganglion de Gasser

présente 2 bords, un antérieur et un postérieur, et 2
faces, une supérieure et une inférieure :
221
 A – BORD ANTERIEUR : Convexe, donne naissance aux nerfs ophtalmique, maxillaire et
mandibulaire. La racine motrice du V située au-dessous de la racine sensitive, se place latéralement
par rapport au ganglion trigéminal.

B – BORD POSTERIEUR : Concave, reçoit les fibres de la racine sensitive qui se prolongent sur la
face supérieure.

C – FACE SUPERIEURE : Légèrement concave regarde en haut en avant et en dehors.

D – FACE INFERIEUR : plane regarde en bas.

III – RAPPORTS

1 – A L’INTERIEUR DU CAVUM DE MECKEL

Le ganglion de Gasser est relié aux parois par des tractus qui sont localisés surtout aux angles et a la
face supérieure, zones où il est le plus adhérent. Sa face inferieure est libre de toute adhérence. La
racine motrice se trouve soit avec le ganglion, soit dans l’épaisseur du feuillet inferieur du cavum.
Outre le ganglion, on retrouve dans le cavum quelques artérioles; branches de la petite méningée.

2 – PAR L’INTERMEDIAIRE DU CAVUM DE MECKEL

En bas : le ganglion repose sur la fossette osseuse du trijumeau qui le sépare de l’artère
carotide interne.
Plus en avant et en dehors : le ganglion
répond aux nerfs pétreux : grands et
petits, superficiels et profonds.
Plus en avant et en dedans : le trou
déchiré antérieur, comblé par une lame
fibreuse.
En haut : Il est recouvert par la face
inférieure du lobe sphéno-temporal.
En dedans : la face externe du sinus
caverneux adhérant intimement au
ganglion et contenant dans son épaisseur
: l’artère carotide interne; le nerf moteur
oculaire externe (VI), le nerf pathétique (IV) et le moteur oculaire commun (III).
En dehors : l'artère méningée moyenne qui traverse le foramen épineux (trou petit rond) et le
rameau méningé de l'artère maxillaire traversant le foramen ovale.
222
 En arrière : il est surplombé par le sinus pétreux supérieur.
En avant : les 3 branches du trijumeau :
o L’ophtalmique de Willis ou V1 : ses branches sont le naso-ciliaire, le lacrymal et le
frontal.
o Le nerf maxillaire supérieur ou V2 : donne naissance aux nerfs orbitaire, infra-orbitaire,
ptérygo-palatin et alvéolaire supérieur.
o Le nerf maxillaire inférieur ou mandibulaire ou V3 : donne naissance aux nerfs
auriculo-temporal, alvéolaire inférieur et lingual.

IV – BRANCHES COLLATERALES

Ce sont les filets anastomotiques pour le plexus caverneux, les filets sinusiens et méningés, le filet
anastomotique pour le pathétique (IV) et des anastomoses reliant le ganglion au nerf grand pétreux.

V – VASCULARISATION

Différentes artères participent à la vascularisation du ganglion et des racines du nerf trijumeau : le

rameau trigéminal de l'artère cérébelleuse supérieure, les rameaux trigéminaux et le rameau du
ganglion trigéminal de l'artère carotide interne, l'artère méningée moyenne et le rameau méningé
accessoire de l'artère maxillaire.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

Clinique : tests de
sensibilité cutanée de la
face
Imagerie : TDM, IRM
Chirurgie exploratrice.

VII – VOIES D’ABORD

Essentiellement neurochirurgicales

Compression du ganglion
par voie percutanée :
o Thermo-coagulation
retro-gasserienne
o Compression par
ballon
o Injection de glycérol
Radio-chirurgie
stéréotaxique
Alcoolisation des branches
périphériques
La décompression
vasculaire microchirurgical
Neurotomie retro-
gasserienne.

VIII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

Névralgie du trijumeau
Zona Ophtalmique
Herpes labial
223
 ANATOMIE DU NERF MOTEUR OCULAIRE COMMUN (III) 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

224
 ANATOMIE DU NERF PATHETIQUE OU TROCHLEAIRE (IV) 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

225
 ANATOMIE DU NERF ABDUCENS (VI)

I – GENERALITES

1 – DEFINITION

Le nerf abducens, ou nerf moteur oculaire externe, ou VIème paire des nerfs crâniens, est un nerf
exclusivement moteur qui innerve un seul muscle oculomoteur : le droit externe.

2 – INTERET

Le VI est un nerf oculomoteur qui innerve exclusivement le muscle droit externe. La connaissance de
ses importants rapports anatomiques permet de guider l’enquête étiologique en cas de pathologie.

3 – EMBRYOLOGIE

D’origine ectoblastique, le VI dérive du 3ème somite hyoïdien. Les placodes des nerfs crâniens
apparaissent à partir de la 2ème semaine du développement embryonnaire.

II – ANATOMIE DESCREPTIVE

1 – ORIGINE

A – RÉELLE

Le VI émerge au niveau de la partie caudale du pont, sur

sa face dorsale, juste en dessous du 4ème ventricule (4V).
Les fibres du nerf facial font le tour de son noyau de
manière quasi circonférentielle, directement à proximité de
la formation réticulée pontique paramédiane et du faisceau
longitudinal médian (FLM). Le noyau contient à la fois des
motoneurones primaires et des inter-neurones qui croisent
la ligne médiane pour rejoindre le noyau du III en passant
par le faisceau longitudinal médian. Le VI suit ensuite une
direction ventrale et discrètement latérale, médiale par
rapport au noyau de l'olive supérieure, et émerge à la face
ventrale du pont, dans sa partie caudale.

B – APPARENTE

L'origine apparente du VI est située au niveau du sillon bulbo-protubérantiel au-dessus de la pyramide

bulbaire.
226
 2 – TRAJET

À sa sortie du tronc cérébral, le VI chemine au

sein des espaces sous-arachnoïdiens à la surface
du clivus, depuis l'angle ponto-cérébelleux
jusqu'à la portion postéro-supérieure de la fosse
cérébrale postérieure.

Le nerf perce alors la dure-mère environ 1 cm en

dessous de l'apex pétreux et chemine sous le
ligament pétro-clinoïdien (ligament de Gruber, qui
relie la pyramide pétreuse à la clinoïde
postérieure) jusqu'à entrer dans le canal de Dorello.

Au sein de ce canal, le VI chemine aux côtés du

sinus pétreux inférieur.

En situation extradurale, le nerf

chemine au cœur du sinus
caverneux (c'est le seul nerf
crânien à cheminer dans
l'espace même du sinus
caverneux), où il a un trajet
parallèle au segment
horizontal de la carotide
interne. Il est rejoint sur un
court trajet par des branches
sympathiques issues de la
paroi de la carotide interne
dans sa portion intra-pétreuse.
Lorsqu'il atteint la portion
antérieure du sinus caverneux,
le VI passe dans la fissure
orbitaire supérieure et au
travers de l'anneau de Zinn
avant de pénétrer la face
interne du muscle droit latéral.

3 – TERMINAISON

Après avoir traversé l’anneau

de Zinn, le VI se termine à la
face profonde du muscle droit
externe, dans lequel il s’épuise
en 4 à 5 filets moteurs.

III – RAPPORTS

1 – À L’ORIGINE : les rapports sont essentiellement vasculaires

En bas : l’artère vertébrale

En dedans : le tronc basilaire qui sépare le VI de son homologue opposé
En haut : l’artère cérébelleuse moyenne, qui entre en rapport étroit avec le nerf.
227
 2 – DANS L’ETAGE POSTERIEUR DE LA BASE DU CRANE

A – RAPPORTS OSTEO-MENINGÉS

La pie-mère : engaine le nerf.

L’arachnoïde : s’écarte du tronc cérébral et forme le confluent sous-arachnoïdien dans lequel le
nerf chemine.
La dure-mère : tapisse les os de la base du crâne et constitue un rapport essentiel au nerf (le
VI la perfore par un orifice situé à 2cm au-dessous du bord postérieur de la selle turcique, à
1cm de la ligne médiane et en dedans de la suture pétro-basilaire). Ainsi, le nerf toujours
entouré d’un manchon arachnoïdien devient sous-dure-mérien et chemine au contact de l’os
(successivement) :
o Dans la gouttière basilaire
o Sur la suture sphéno-pétreuse
o Sur la face endocrânienne postérieure du rocher.
La pointe du rocher : constitue son rapport osseux essentiel, le VI y est appliqué par le
ligament de Gruber.

B – RAPPORTS AVEC LES ORGANES

Dans le confluent sous-arachnoïdien : les rapports se font avec les autres nerfs crâniens :
o Le III, le IV, le V sont au-dessus
o Le VII, le VII-bis et le VIII
Dans le segment sous-dure-mérien : le rapport essentiel est le sinus pétreux inférieur (SPI).

3 – DANS LE SINUS CAVERNEUX (étage moyen de la base du crâne)

Le VI passe à l’intérieur du sinus contrairement aux autres nerfs

et est en rapport :

A l’intérieur du sinus :
o La carotide interne : le VI se moule sur elle et
croise sa première portion ascendante et la partie
horizontale.
o Les lacs sanguins.
En dehors à la paroi externe: les éléments contenus dans
la paroi externe du sinus : le III, le IV et V1.
En dehors par l’intermédiaire du sinus : le VI répond au
ganglion de Gasser (GG) et aux nerfs maxillaires (NM)
supérieur et inférieur.

4 – DANS LA FOS

La FOS est divisée en deux parties par l’anneau

de Zinn (AZ) creusé dans la bandelette supéro-
latérale du tendon de Zinn :

A – DANS L’AZ :

Les deux branches du III (supérieur en

haut (III-s) et inférieur en bas (III-i))
La racine sympathique du ganglion
ophtalmique (GO) au milieu
Le nerf nasal (NN) en dedans
 B – EN DEHORS DE L’AZ : partie supéro-latérale de la FOS de dedans en dehors

Quelques rameaux de l’artère méningée moyenne

Les grosses veines ophtalmiques (VO) qui vont au sinus caverneux
Les nerfs : lacrymal (NL), frontal (NF) et pathétique (IV)

C – PAR L’INTERMEDIAIRE DE LA FENTE : le VI répond

En haut : au sinus sphéno-pariétal de Breschet

En dedans : au canal optique et son contenu (nerf optique et artère ophtalmique (AO)).

5 – DANS L’ORBITE

Dans le cône musculo-aponévrotique, le VI a un très court trajet et entre en rapport avec :

La branche inférieure du III (III-i)

Le nerf nasal (NN)
La racine sympathique du ganglion ophtalmique
Le nerf optique (NO)

IV – VASCULARISATION

1 – ARTERIELLE

À son origine : c’est une artériole issue du tronc basilaire qui l’irrigue.
Dans son trajet : ce sont des artérioles de la carotide interne.

2 – VEINEUSE

Le VI présente un réseau qui se jette dans les veines de la couche superficielle.

V – ANATOMIE MICROSCOPIQUE

1 – FIBRES NERVEUSES OU NEURONES

Le VI est constitué d’axones avec ou sans gaine de myéline. Ces neurones sont de type alpha et
gamma, ils correspondraient aux deux types de fibres musculaires grêles et grosses en rapport avec
les deux types de mouvements oculaires : saccades et poursuites.

Les neurones alpha sont myélinisés et aboutissent aux plaques motrices.

Les neurones gamma sont amyéliniques et se terminent en grappes.

2 – GAINE CONJONCTIVALE

Les fibres nerveuses se groupent en faisceaux qui forment le tronc du nerf qui est entouré d’une gaine
conjonctive.

VI – MOYENS D’EXPLORATION

1 – CLINIQUE :

Inspection :
o Œil en convergence : ésotropie
o Tête tournée du côté de la paralysie : déviation en sens inverse de la tête et des yeux.
Etude des mouvements : limitation de l’abduction de l’œil paralysé.
Examen sous écran : mouvements de restitution de dedans en dehors.
Teste au vert-rouge : précise la diplopie qui est horizontale, directe, maximale à l’abduction de
l’œil atteint.
229
 Test de Lancaster : permet la présentation graphique du déficit.
Baguettes de Maddox
Synptophore
Electro-oculogramme

2 – PARACLINIQUE

Imagerie : radiographie standard, échographie orbitaire, TDM, IRM, angiographie

carotidienne ?
Electrophysiologie : Electromyogramme.

VII – VOIES D’ABORD

Voie directe : abord orbitaire.

Voie indirecte : extra-orbitaire (du ressort du neurochirurgien et de l’ORL).

VIII – APPLICATIONS PATHOLOGIQUES

Selon la localisation d’une lésion sur le trajet du VI, on peut distinguer :

1 – LES PARALYSIES NUCLEAIRES :

Le diagnostic d'une atteinte des noyaux oculomoteurs au niveau du tronc cérébral est difficile. Il sera
évoqué devant un contexte neuro-ophtalmologique, qui permet, aidé par le type de paralysie
oculomotrice, de déduire le siège lésionnel.

Un syndrome alterne protubérantiel inférieur (de Foville) : associe une paralysie du VI

homolatéral, une paralysie de la latéralité du regard homolatéral, et une hémiplégie croisée
sensitivomotrice. L’étiologie est surtout vasculaire, parfois tumorale (gliome protubérantiel)
Une atteinte bilatérale du VI sans tableau de HTIC (étiologie tumorale).

2 – PARALYSIES FASCICULAIRES (OU RADICULAIRES) :

Il s'agit de l'atteinte des fibres nerveuses entre le noyau d'origine et leur émergence du tronc cérébral.

Syndrome de Millard-Gubler (ou syndrome alterne du pied de la protubérance) : associe une

paralysie du VI directe, une paralysie du VII périphérique directe et une hémiplégie croisée
n'intéressant pas la face.

3 – PARALYSIES TRONCULAIRES :

La lésion siège entre l'émergence du tronc cérébral et l'effecteur.

Le syndrome de la pointe du rocher de Gradenigo-Lannois : il associe une névralgie du V à

des signes d'otite, avec parfois une paralysie du VI.
Les syndromes de la loge caverneuse : les signes diffèrent selon la localisation du VI dans le
sinus caverneux et les rapports qu’il établit avec son contenu.
Les syndromes de la fente sphénoïdale et de l’apex orbitaire.

230
 ANATOMIE DES GANGLIONS ET DES NERFS CILIAIRES 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

231
 REGULATION CORTICALE DE LA MOTILITE OCULAIRE 
I – GENERALITES

1 – DEFINITION

232