Vendredis du CERAP

20 juin 2008

Comment se soigne-t-on aujourd’hui

en Côte d’Ivoire

Dr N’DRI YOMAN
INTRODUCTION
Définitions
Santé = Etat de l’organisme bon ou mauvais (bonne santé, mauvaise santé),
= Fonctionnement satisfaisant, bon équilibre des fonctions psychiques,
= Etat de santé des membres d’une collectivité.
Santé publique : Ensemble des actions et des prescriptions prises par l’Administration et relative à la protection de
la santé des citoyens.
Devant ces définitions parcellaires, l’O.M.S. a donné une définition de la santé qui prend en compte l’Homme
dans sa globalité ; ainsi pour elle, la santé se définit comme «un état de bien-être psychique, mental et social et non
pas seulement une absence de maladie ou d’infirmité». En partant de cette définition, nous voyons tout de suite
qu’un tel concept de la santé est plus globalisant que bien d’autres définitions, car elle prend en compte toutes les
dimensions de l’être humain : le corps, l’esprit (intellect) et l’environnement ; par la suite, nous verrons que cette
définition cadre bien avec la conception de la maladie par les africains.
De plus, la déclaration universelle des droits de l’homme énonce clairement que le droit à la santé est l’un des
droits fondamentaux inaliénables de tout être humain. Ce droit à la santé peut se définir comme le droit à l’accès
aux soins parfaitement réalisable.
Dans une société humaine, la santé est à la fois une question individuelle et une question collective. Ainsi, autant
l’individu est responsable de son état de santé et de celle la collectivité autant la santé de la collectivité influence
celle de l’individu.
Première préoccupation quotidienne, tout le monde s’en souci dès le réveil. è salutations – comment ça va ?
Toutes les sociétés humaines ont très tôt compris les conséquences socio-économiques négatives de la maladie,
qu’elle atteigne l’individu ou la collectivité (endémie, épidémie) ;

PROBLEMATIQUE
Le problème est donc de savoir : comment maintenir sa santé ou comment la recouvrer ?
Pour répondre à cette exigence fondamentale , les hommes ont mis en place des systèmes de soins pour s’occuper
des malades et de la maladie ; on a pu ainsi distinguer d’une part, la médecine traditionnelle basée sur les vertus
thérapeutiques des plantes ou autres procédés mystico religieux (accoucheuses traditionnelles, guérisseurs, sorciers,
devins) et d’autre part, la médecine moderne avec l’évolution de la science et qui est basée sur des thérapies
raisonnées à partir d’une meilleure connaissance des fonctions biologiques de l’homme.
La Côte d’Ivoire de par son histoire avec son passé d’ancienne colonie a donc pratiqué les deux types de médecine.
Alors on pourrait se demander où nous en sommes aujourd’hui ?
En effet, depuis l’indépendance, les efforts des gouvernants ont été portés sur une meilleure organisation de la
médecine moderne qui semblait plus efficace que la médecine traditionnelle.
Les résultats obtenus sont-ils à la mesure des investissements octroyés ? Si oui, quels avantages avons-nous tirés ?
Si non, quels sont les facteurs limitant et quels efforts devons-nous faire ?

I – CONCEPTION DE LA MALADIE
La relation médicale s’apparente sous certains rapports à celle d’un pédagogue « pas moyen d’aider quelqu’un ni
guérir une personne si on ne le connaît pas » C. Pairault dans Santé et Médecine Tropicale. Cela est encore plus
vrai pour la médecine rurale ou la médecine communautaire.
Facteurs ethno sociaux (Anthropologie)
L’Africain et partant l’Ivoirien a une approche de la maladie qui diffère quelque peu de celle des Européens. Il est
intéressant de rappeler que l’Homme est composé de 3 parties :
le corps = physique ; l’esprit = mental ; l’âme = spirituel.
Le corps met en relation l’Homme avec ses semblables, la collectivité et l’espace comprenant 4 éléments
essentiels : l’air, le feu, la terre et l’eau.
L’esprit, lui, permet d’être en relation avec sa conscience, la nature, l’environnement où existent des forces
surnaturelles qui peuvent influencer sa vie (les génies terrestre, aquatiques ou aériens). L’âme qui le met en relation
avec les ancêtres et son créateur.
Pour les africains, les génies possèdent sur la nature un empire qui dépasse celui de l’homme ; ces génies régentent
la nature et gouvernent les relations sociales qui conditionnent ou déterminent l’existence humaine (santé,
respect de la vie et de la propriété d’autrui, les phénomènes bienfaisants : pluie, bonne récolte etc.
Une bonne santé résulte de l’équilibre entre ces 3 entités qui engendrent une harmonie parfaite dont bénéficient
l’individu et la collectivité. La maladie résulterait donc d’une rupture d’équilibre entre ses trois entités.
Si pour la médecine moderne, la maladie est due à des causes connues identifiables, microbes, parasites,
dysfonctionnement d’organes, pour l’Africain, le corps faiblit parce que les forces surnaturelles ou invisibles ont
été offensées. La maladie serait donc perçue comme une punition ou un mauvais sort lancé à l’individu ou à la
collectivité. Donc pour éliminer la maladie, c’est-à-dire soigner le corps, il faut rétablir l’équilibre ou les relations
entre le corps, l’esprit, l’âme, et les forces surnaturelles.
Vous comprenez pourquoi la médecine la plus répandue et la plus ancienne est la médecine traditionnelle, celle qui
semble s’attaquer à la fois au corps, à l’âme, et à l’esprit.

II- ORGANISATION DES SOINS EN COTE D’IVOIRE

Bien que ne rejetant pas les vertus ou l’efficacité de la médecine traditionnelle, la Côte d’Ivoire, Etat moderne, a
opté dans un premier temps, pour la médecine moderne. Puis, depuis 1994, elle a commencé à promouvoir
également la médecine traditionnelle.

II -1 Organisation des soins jusqu’en 1978

Le système de santé ivoirien était très centralisé : des CHU, des hôpitaux généraux dans les régions ou les grandes
villes, des dispensaires urbains et ruraux et quelques centres de santé. L’accent était surtout mis sur la médecine
curative, la médecine préventive était essentiellement consacrée à la santé de la mère et de l’enfant (PMI) ; la
notion de grande endémie disparaissait petit à petit pour laisser des programmes résiduels à Daloa, Bouaflé, Ferké.
Cette politique qui a accordé une place prépondérante à la médecine moderne a permis de mettre à la disposition de
la population :
- des structures étatiques : 4 CHU, des hôpitaux, des dispensaires ; ce qui a favoriser l’accessibilité des
structures sanitaires par une large proportion de la population
- du personnel qualifié : des Cadres de la santé, des agents d’exécution, des agents de santé communautaire,
plus près des populations.
- des directives pour promouvoir la santé publique
- la construction d’institutions de formation en santé
- des spécialistes accessibles à l’ensemble de la population.
On avait alors à faire à un Etat Providence avec la gratuité des soins. L’état prenait en charge tous les soins ; et les
populations estimaient être bien soignées. Mais cette politique sanitaire représentait un coût économique très élevé
pour l’état et par ailleurs, on observait un déséquilibre entre les zones urbaines et les zones rurales, et également
entre les régions de l’intérieur et la ville d’Abidjan.

II -2 Organisation des soins à partir de 1978

À partir de 1978, de grands principes, avec des objectifs clairement définis ont été élaborés afin de réduire
l’inégalité sanitaire dont sont victimes les pays en voie de développement. La Côte d’Ivoire a souscrit à ces grands
principes.

1 - La déclaration d’Alma Ata en 1978, mettait le monde au défi «d’adhérer aux principes des systèmes de santé
primaire pour remédier aux inégalités sanitaires criardes entre les pays et à l’intérieur du pays ». Ce système était
donc basé sur les soins de santé primaire.

2- L’approche District en 1985 : c’est l’approche préventive décentralisée au niveau des districts par l’adoption du
développement du secteur sanitaire basé sur une unité opérationnelle qui est le District sanitaire composé d’un
Hôpital Général et de plusieurs établissements de premier contact. Le district sanitaire est chargé de la mise en
œuvre des soins de santé primaires (SSP).

2- L’initiative de Bamako en 1987 souligne la nécessité de la participation communautaire au développement

sanitaire avec la tarification et le recouvrement des coûts de santé mettant ainsi fin à l’Etat providence. L’état
providence est mort avec l’initiative de Bamako 1987.

3- Les Objectifs du Millénaire pour la Santé (OMS), découlant eux-mêmes des Objectifs du Millénaire pour le
Développement (OMD) adoptés en 2000 par les Nations Unies. Cette déclaration énonce les principes et valeurs
qui devraient sous-tendre les relations internationales au XXIème siècle et dégage sept domaines dans lesquels les
dirigeants nationaux devraient prendre des engagements particuliers :

1 - Paix, sécurité et désarmement,

2 – Développement et élimination de la pauvreté,
3 – Protection de notre environnement commun,
4 – Droits de l’homme, démocratie et bonne gouvernance,
5 – Protection des groupes vulnérables,
6 – Mesures visant à répondre aux besoins particuliers de l’Afrique,
7 – Renforcement de l’Organisation des Nations Unies.

Les Objectifs du Millénaire pour la Santé pour l’an 2015

- OMD I : pauvreté : éradiquer l’extrême pauvreté
- OMD 4 : santé de l’enfant : réduire la mortalité infantile de 2/3
- OMD 5 : améliorer la santé maternelle : réduire de 3/4 le taux de mortalité maternelle
- OMD 6 : VIH-SIDA : lutter contre le VIH-SIDA et autres endémies
- OMD 7 : eau et assainissement : diviser par 2 le nombre de personne n’ayant pas accès à l’eau potable
- OMD 8 : Développer un partenariat mondial (favoriser l’accès à aux médicaments essentiels).

Il s’agit de la « Stratégie Santé Pour Tous (STP) au 21è siècle » ou « Santé Pour Tous en l’an 2000 » adoptée
par la 49ème session du Comité Régional de l’OMS pour l’Afrique. La santé de la population étant un facteur
essentiel du développement économique et social.
La SPT AU 21ème siècle vise à améliorer considérablement la santé des populations africaines par la promotion des
modes de vie plus sains, la prévention des maladies, l’augmentation de l’espérance de vie et la réduction de la
mortalité.

4- Les Principaux déterminants de santé

1 – La Pauvreté : la majorité des pays de la région Afrique reste pauvre, malgré la richesse de l’Afrique en
ressources naturelles : en se basant sur le seuil de pauvreté qui correspond à la consommation minimale par jour à
un dollar américain, plus de 45 % de la population est en dessous du seuil de pauvreté. En Côte d’Ivoire près de 43
% de la population vit aujourd’hui en dessous du seuil de pauvreté.

Viennent ensuite les autres déterminants :

2 – La Dégradation de l’environnement,
3 –La Mauvaise qualité de l’eau,
4 – Le Défaut d’assainissement,
5– L’Urbanisation rapide et mal contrôlée avec une promiscuité, favorisant la recrudescence des maladies
infectieuses
6– Le Faible taux de scolarisation primaire,
7 –L’Analphabétisme chez les adultes et particulièrement les femmes a un impact sur la mortalité infantile, la
mortalité maternelle.
8- L’Insuffisance des Budget-santé

II- 3 La Politique sanitaire

Le Gouvernement ivoirien s’est assigné à travers le Ministère de la santé la mission d’assurer une politique de
soins équitables et de qualité à l’ensemble de la population avec un accent particulier sur les groupes
vulnérables (mères, enfants et marginalisés) dans le cadre de la Stratégie Nationale de Réduction de la pauvreté.
Pour accomplir cette mission le ministère s’est doté en 1996 d’un plan National de Développement Sanitaire
(PNDS 1996-2005). Ce plan national dont la mise en œuvre a connu diverses difficultés poursuit les objectifs
suivants :
- l’objectif général de ce plan est d’améliorer l’état de santé de la population par une meilleure adéquation
qualitative et quantitative entre l’offre des prestations sanitaires et les besoins essentiels de la population en
santé.
Cet objectif général se décline en trois objectifs spécifiques :
- réduire la morbidité et la mortalité liées aux pathologies les plus prévalent, à travers les grands
programmes de santé
- améliorer l’efficacité du système de santé,
- améliorer la qualité des prestations sanitaires.

L’atteinte de ces objectifs repose sur plusieurs stratégies :

- amélioration de l’accessibilité géographique et financière aux services sanitaires,
- promotion des SSP par le PMA,
- amélioration de la gestion du système de santé (COGES)
- amélioration de la multi-sectorialité et du partenariat
- formation et mobilisation optimale des ressources humaines,
- promotion de la recherche opérationnelle,
- élaboration des normes en infrastructures, en ressources humaines et en gestion.

Le Système de santé Ivoirien

L’organisation du système sanitaire de la Côte d’Ivoire est le reflet de l’offre de soins mise en place pour répondre
à une demande de soins mieux structurée. Le système de santé ivoirien est de type pyramidal avec deux versants :
· Le versant administratif et le versant offre de soins.
Chaque versant comprend trois niveaux.
Le versant administratif compte :

- Un niveau central qui comprend : le Cabinet du Ministre les services rattachés au Cabinet, deux Directions
Générales et huit (8) Directions Centrales.
- Un niveau intermédiaire correspondant aux dix neuf (19) directions régionales, chargées de coordonner les
activités des services de santé implantés dans leur ressort territorial, avec des hôpitaux régionaux.
- Un niveau périphérique composé par les quatre vingt cinq (85) districts sanitaires, dont 79 fonctionnels, qui
constituent le niveau opérationnel du système. Le district sanitaire correspond au département administratif. Le
district sanitaire est chargé de la mise en œuvre des soins de santé primaires (SSP). Chaque district sanitaire abrite
un réseau de structures de premier niveau (Etablissements de Soins de Premier Contact = ESPC) et un ou plusieurs
hôpitaux (hôpitaux généraux).

Le versant offre de soins compte :

° Le secteur public
- Un niveau primaire : constitué des établissements sanitaires de premier contact, point d'entrée dans le
système sanitaire et qui sont les centres de santé (urbains et ruraux) et les formations sanitaires urbaines. En 2004,
on comptait 1.133 établissements sanitaires primaires fonctionnels dont 28 Formations Sanitaires Urbaines et
Centres de Santé Urbains à base Communautaire (FSU-COM et CSU-COM) regroupés à Abidjan et ses banlieues
[44].

- Un niveau secondaire représenté par les établissements sanitaires de premier recours ou de référence pour
les malades venus du niveau primaire. Ce niveau secondaire est constitué par les hôpitaux généraux (HG), les
Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et certains Centres Hospitaliers Spécialisés (CHS). En 2004, le pays
comptait 48 Hôpitaux Généraux, 17 Centres Hospitaliers Régionaux et 2 Centres Hospitaliers Spécialisés (RASS
1999-2000).

Un niveau tertiaire constitué par les établissements sanitaires assurant une fonction de second et dernier
recours. Ce niveau comprend les 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), l'Institut de Cardiologie d'Abidjan
(ICA), l'Institut Raoul Follereau (IRF) d’Adzopé, l'Institut National d'Hygiène Publique (INHP) de Treichville, le
Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) d’Abidjan et l’Institut National de Santé Publique (INSP) d’Abidjan.

La couverture en Infrastructure sanitaire est faible. Le ratio de couverture en 2000 était de:

-1 ESPC pour 12 822 habitants ;

 - 1 maternité pour 14 000 femmes en âge de procréer ;
-1 lit d’hôpital pour 2890 habitants ;

Le dispositif sanitaire est reparti comme suit dans les régions :

Centre (907 700 habitants) 100 Ratio : 1/9077

Centre-Est (401 528 habitants) 36 Ratio : 1/11 153
Centre-Nord (1 131 129 habitants) 113 Ratio : 1/10 009
Centre-Ouest (2 095 391 habitants) 148 Ratio : 1/14 158
Nord (915 621 habitants) 127 Ratio : 1/7 209
Nord-Est (597 705 habitants) 85 Ratio : 1/7 031
Nord-Ouest (647 209) 98 Ratio : 1/6 604
Ouest (1 205 326 habitants) 107 Ratio : 1 p.11 264
Sud (5 296 515 habitants) 275 Ratio : 1 p.19 260
Sud-Ouest (1 303 021 habitants) 57 Ratio : 1 p. 22 860

A noter que la ville d’Abidjan présente les ratios habitant/formation sanitaire les plus faibles du pays.
Koumassi Ratio : 1 p. 325 528
Port-Bouet Ratio : 1 p. 119 421
Attécoubé Ratio : 1 p. 77 223
Abobo Ratio : 1 p. 70 993
Adjamé Ratio : 1 p. 70 680
Marcory Ratio : 1 p. 68 937
Yopougon Ratio : 1 p. 53 917
Treichville Ratio : 1 p. 38 943
Cocody Ratio : 1 p. 36 453
Plateau Ratio : 1 p. 8 244

Le Secteur Privé
Les cliniques et cabinets privés participent à l’offre de soins des populations. Si certains d’eux sont autant sinon
mieux équipés que des formations publiques, d’autres par contre constituent de véritables dangers. L’accès reste
cependant limité

La Médecine Traditionnelle
Elle constitue un volet important dans l’offre de soins et est largement utilisée par les populations. Cependant, la
nature des produits dispensés étant souvent méconnue des non initiés, sa vulgarisation demeure problématique. Un
contrôle et une meilleure organisation de ce secteur a été entrepris qui, régi au départ par une sous-direction au
Ministère de la Santé Publique, s’est muée en Programme National de Promotion de la Médecine Traditionnelle.

L’itinéraire thérapeutique recommandé : Niveau Primaire ----- niveau secondaire ------- niveau tertiaire

La politique du médicament

Pour rendre les médicaments accessibles, l’Etat ivoirien a mis en place plusieurs stratégies :
Centralisation de l’approvisionnement du secteur public par la Pharmacie de la Santé Publique.
- L’adoption d’une liste de médicaments et d’intrants essentiels
- Le déconditionnement d’un certain nombre de classe thérapeutique
- Les Médicaments Génériques et la politique de substitution
- Les officines privées

II- 4 Les Ressources du MSHP

Le Personnel de santé
En 2004, le secteur de la santé comptait pour le secteur public 17 677 agents dont :

- Médecins : 698 -2080

- Chirurgiens dentistes : 204-339
- Pharmaciens : 128-1015
 - Infirmiers : 6 842 -10180
- Sages-femmes : 2 146
- Bio techniciens : 1 269
- Aides Soignants : 391
- Agents administratifs : 2 420

Le ratio personnels soignants / nombre d’habitants quoique correcte reste insuffisante.

En 1996, le ratio médecin/population était de 1 médecin pour 9 000 habitants. Le PNDS 1996-2005, avait fixé
un objectif de 1 médecin pour 6 600 habitants en 2005.
En 2000, le ratio personnel de santé / population était de 1 médecin pour 9 739 habitants, 1 infirmier pour 2 374
habitants et 1 sage femme pour 2081 femmes en âge de procréer. Ce ratio a dû s’améliorer. L’estimation des
besoins en médecins en 2006 était supérieure à 2621. Le recrutement exceptionnel de près de 1 300 cadres
en 2007 à contribuer significativement à réduire ce déficit.
Par ailleurs, avant le déclenchement de la crise 3 500 agents toutes catégories confondues exerçaient dans les
zones CNO. A ce jour, 1 458 agents y ont été redéployés. Mais les difficultés de fonctionnement et de survie
sont source de défection.

II- 5 Au niveau du financement

Le financement du système sanitaire ivoirien est assuré par quatre sources : l’Etat, les partenaires au
développement, les ménages, les mutuelles et assurances privées. Le niveau de financement public reste faible.

Contribution de l’Etat

Elle varie entre 4,5 et 8 % du budget total de l’Etat. Elle est en baisse malgré les besoins qui ne cessent de croître
avec un déséquilibre en défaveur des structures de soins.

Secteur % Budget total

Dotation 2002
Primaire 40 650 563 000 45,49
Secondaire 14 95 79 000 16
Tertiaire 34 406 047 000 38,51
89 352 089 000 100
Total

La répartition du budget du Ministère de la Santé et l’Hygiène Publique

Au cours de l’année 2006, le budget alloué au Ministère de la Santé et de l’hygiène Publique s’est élevé à la
somme de 79 104 192 224 francs. Ce budget est inégalement reparti entre fonctionnement et investissement. La
proportion de ce budget destinée au fonctionnement représente 84,7 % du budget global du Ministère tandis
que l’investissement ne représente que 15,3 %.

Au titre du fonctionnement l’administration générale représente à elle seule 57 % de la dotation globale alors que
les structures de soins correspondent à 34,2 % de la dotation globale. Quant aux médicaments et matériels et
appareils médicaux, ils ne constituent que 2,2 % du budget de fonctionnement du Ministère de la Santé. La figure ci
après illustre la distribution du budget alloué au Ministère de la Santé.
 Administration générale
de la santé

0% Médicaments, matériels
et appareils médicaux
36%
Formation et
encadrement technique
de la santé
56%
Structures de soins
(tertiaires, 2aire, 1aire)
6% 2%

Aide aux victimes des

catastrophes et
sinistres

Toutefois cette dotation de 79 104 192 224 ne prend pas en compte les interventions de l’Etat dans les autres
départements ministériels ou autres structures qui ne sont pas sous la tutelle du ministère de la santé.

Contribution des partenaires au développement (PAD)

Elle se fait sous forme d’appuis budgétaires, de dons ou de prêt pour le financement des programmes et projets de
santé. Il s’agit d’une contribution majeure que le gouvernement ivoirien apprécie à sa juste valeur.

I.4.3. Contribution des ménages

Depuis 1994, les ménages contribuent au financement de la santé à hauteur de 20 millions de dollars (1milliard) US
dans les établissements publics de soins. Cette contribution est plus importante au niveau du secteur privé soit
environ 172 millions de dollars US par an. (8 milliard 600 millions)

I.4.4. Contribution des mutuelles et assurances privées

Elle demeure marginale par rapport au financement de l’Etat et des ménages. Environ 15% de la population est
couverte par ce mode de financement. Cette faiblesse de la mutualisation du type maladie à amener le premier
gouvernement de la deuxième république a créé l’Assurance Maladie Universelle (AMU 2001)

I-.4-5. Coopération avec les partenaires

En quarante années de coopération, la Côte d’Ivoire a établi des rapports étroits et fructueux avec les partenaires
bilatéraux dans les domaines suivants : la surveillance des maladies transmissibles ainsi que la prévention,
l’éducation et le contrôle de ces maladies : la tuberculose, le paludisme, le VIH/SIDA, le tabagisme etc.
Avec une telle organisation du système de santé et les acquis indéniables en matière d’infrastructures et en
personnel, les soins dispensés devaient pouvoir donner satisfaction à toute la population. Cependant, fort est de
constater que les populations se soignent de moins en moins bien, du moins une partie de la population notamment
les populations dites vulnérables : les pauvres, les femmes les enfants et surtout, elles désertent les formations
sanitaires publiques au profit d’autres secteurs.

III – Analyse situationnelle

L’évaluation récente du système sanitaire ivoirien (2004) indique, globalement, des résultats peu satisfaisants
malgré l’importance toute relative des investissements octroyés au secteur de la santé ces dernières années.

III-1 Constat général

En effet le faciès épidémiologique est encore très largement dominé par les maladies infectieuses et parasitaires,
persistantes et ré émergentes qui évoluent bien souvent sur un terrain de carences nutritionnelles.

Les maladies dites du développement, telles les maladies cardio-vasculaires, les traumatismes du machinisme et
de la route, les consommations abusives d’alcool et de drogues, les problèmes psychologiques qui sont en forte
augmentation, à cela vient s’ajouter la tragique pandémie du SIDA. Nous sommes en période de transition
épidémiologique.
D’autre part, la crise sociopolitique qui affecte le pays a eu des effets directs sur le système national de santé :
destruction et pillage des infrastructures, exode massif d’une importante partie du personnel médical et paramédical
qualifié, rupture en stock des médicaments essentiels et autres intrants stratégiques etc.

On relève également des effets indirects dans un contexte de profonde perturbation : déplacement des populations,
appauvrissement généralisé, résurgence des endémo-épidémies naguère maîtrisées, interruption de l’aide d’une
partie des partenaires au développement. Ce qui a eu pour conséquence, un effondrement des performances du
système national de santé telles que envisagées par le PNDS et une détérioration significative des indicateurs socio-
sanitaires.
Les répercussions sur le secteur de la santé ont donc été négatives et portent notamment sur le niveau et le volume
de financement du secteur santé, les infrastructures et les équipements (surexploitation au Sud), la qualité de la
prise en charge des patients avec l’arrêt des traitements au long cours, l’arrêt des activités d’immunisation
(Vaccination), des programmes de contraception, des programmes de prévention liés au VIH/SIDA.
Des perturbations significatives sont à noter dans divers domaines : la surveillance épidémiologique avec
accroissement des risques d’épidémies, l’approvisionnement en médicaments, l’exécution de plusieurs
programmes de santé, l’Etat psychologique précaire des personnels de santé déplacés des zones assiégées, l’érosion
du pouvoir d’achat des populations et partant de leur accessibilité financière aux soins et services de santé.

III- 2 ETAT DE SANTE DES POPULATIONS

L’état de santé des populations reste préoccupant, l’on note une dégradation d’indicateurs clés entre 1988 et 2002 et
2004.

1- Les indicateurs de santé

Tableau : Indicateurs de l’état de santé en Côte d’Ivoire

Indicateurs Côte d’Ivoire Côte d’Ivoire 1988

2004 2002
Espérance de vie à la naissance 43 47,7 55.7
Taux brut de mortalité 13,9 12,3
Mortalité infantile pour 1000 118 115 97
Mortalité-infanto-juvénile pour 100 175 155
Taux de mortalité maternelle 690 600 597
Taux d’accouchement en milieu 32,1% R- 79,1 U
hospitalier
Taux d’accouchement pers qualifié 63%

2. Couverture vaccinale varie de 59% à 801% en fonction des Antigènes

Antigène Ratio/ population totale

BCG 77%
DTC3/P3 60%
Rougeole 59%
Fièvre jaune 50%
VAT2 69%
Hépatite B
Au total : la situation épidémiologique et les résultats de notre système malgré l’adoption d’un Plan National de
Développement Sanitaire n’ont pas été à la hauteur des attentes.
Ceci nous amène à passer en revue les raisons de cette contre performance et le solutions adaptées.

III- 3 Les DIFFICULTES

Dans l’exécution des stratégies du PNDS, des dysfonctionnements importants aussi bien dans l’organisation que
dans le fonctionnement ont été enregistrés dans plusieurs domaines.

Au niveau des structures. On constate que la plupart des formations sanitaires sont insuffisamment
fonctionnelles, autant à cause des bâtiments délabrés ou vétustes que d’équipement hors service. Le manque de
moyens d’entretien et de maintenance en est la cause immédiate ; la pénurie de ressources du secteur public et le
manque de politique clairement définie et d’outils de gestion dans ce domaine en sont les causes profondes.
A cela, il convient d’ajouter la répartition inégale de ces structures sur le territoire national, à l’origine d’une
disparité de couverture des prestations sanitaires dont la raison est l’absence d’une réelle programmation (carte
sanitaire).

Au niveau du personnel. Quoique le ratio médecin par habitant (1/9 000) et le ratio paramédicaux par habitant
(1 infirmier/3 000H et 1 SF/ 1 950 FAP) soient parmi les meilleurs en Afrique sub-saharienne, ces effectifs
demeurent insuffisants du fait d’une réduction de la masse salariale, liée aux difficultés économiques qui
limitent le recrutement, aujourd’hui accentuée par la crise sociopolitique et la fuite des cerveaux. Les
principales raisons évoquées : insuffisance de la motivation des personnels, quasi-inexistence du sens du service
public, mauvaise répartition du personnel, formation inadaptée et absence d’une planification de recyclage,
initiative privée encore timide mais surtout coûteuse.

Au niveau des activités. Un déséquilibre est observé entre les prestations curatives et les prestations préventives
promotionnelles, aux dépens de ces dernières pourtant plus rentables au plan de la santé publique.
Globalement, le volume d’activité demeure faible et un certain nombre de centre de santé sont sous utilisées.
Cette faible activité pose le tripe problème de : l’accessibilité géographique et financière aux soins, l’adaptation
des prestations à l’attente des bénéficiaires, la crédibilité de la médecine moderne, par rapport aux pratiques
traditionnelles, très vivaces dans l’ensemble de la population (79 % au premier recours).

L’accessibilité géographique et financière aux soins,

Depuis de nombreuses années, on pensait que l’accès aux soins dans les villes africaines était limité par des
considérations économiques. Mais il, semble que cela serait plutôt imputable en grande partie à la qualité offerte
par les structures de santé ;
Motif d’exclusion des soins :
Raisons socio-économiques de l’équité dans l’accès aux soins. 52 % des populations démunies ont utilisé les soins
modernes en première intention (.54 % + 67,7 %). La demande de soins de santé moderne est influencée par :
* des raisons liés à la qualité de l’offre
- le coût global du recours jugé élevé notamment les actes chirurgicaux, certains médicaments pour les
pathologies chroniques nécessitent des traitements à vie,
- le temps d’attente, jugé trop long
- la distance du domicile au centre de santé,
- l’accueil fortement décrié
- l’encombrement des services des urgences
* des raisons propres aux individus ou du ménage

- le niveau d’éducation,
- le sexe en faveur des hommes
- l’âge,
- le bénéfice d’une couverture sociale.
- la relation entre le soignant, personne qui donne des soins et le Soigné, personne qui reçoit des soins.
- l’existence d’une Assurance ou d’une Mutuelle de santé, la perception de la gravité de la maladie et
l’ethnie.
* des raisons socio-anthropologiques
- non fréquentation ou sous fréquentation des services de santé urbains,
1 – Le mauvais accueil, perte de la dignité
2 – Le coût élevé des prestations des tradithérapeutes, l’automédication
3 La non disponibilité du personnel (clinique question de salaire) è Fréquentations accrue des cliniques de
quartiers, des infirmeries privées
4 - le coût élevé des médicaments è ruée vers les médicaments de la rue et l’automédication.
5 - La Qualité déterminant la demande de soins (Didier GOBBERS) : 45,5 % des démunis (141 000 Frs)
n’ont jamais fait appel à la médecine moderne contre 40,1 % pour le 3ème et 31,7 % pour le cinquième
(riche 450.000 Frs). Les démunis ne sont plus exclus du système de santé du fait de la tarification des actes.
6 - Problème d’éthique individuel des professionnels de santé. Les dérives Comportementales (probité).
7 – la mauvaise opinion des populations sur les structures de soin public
8 - Les dysfonctionnements,
9 - Les insatisfactions.
Les incompréhensions ou les malentendus révélés ont une influence directe sur la qualité ressentie des soins et par
conséquent sur la fréquentation des services de santé. Et si on devait résumer en une phrase le sentiment des
usagers, l’hôpital public est considéré comme un univers violent, répulsif, humiliant et inhospitalier, un aspect
hostile à domestiquer.
Ces difficultés rencontrées engendrent chez les populations des attitudes plus ou moins déplorables pour les
contourner : la quête de soins, les stratégies personnelles, la recherche de liens personnels, les comportements des
personnels, l’itinéraire thérapeutique.
Telles sont les difficultés et les nombreux défis auxquels l’état doit faire face.

IV – Perspectives actuelles
Comment arriver à une politique d’équité des soins ?
Toute politique de santé actuelle qui veut garantir un maximum d’efficacité et d’équité en un temps relativement
court doit prendre en compte un certains nombres de paramètres : les OMD, les déterminants de la santé, le PNDS,
la participation de la communauté, la priorité à la qualité des soins et le coût efficacité, les indicateurs de santé les
plus pertinents.
IV- 1 Les principaux axes
1 Cibler les dépenses vers les programmes qui ont le plus d’impact sur les OMD
- Accent sur la prévention : Vaccination, Grandes endémies, Santé maternelle et infantile
(Accouchement à l’hôpital à coût réduit ; Gratuité de certains actes).
2 -Améliorer les fournitures des services de santé
- Augmentation du taux de fréquentation, améliorer la disponibilité du personnel soignant et les fidéliser,
motiver le personnel par une rémunération en rapport avec les exigences, amélioration des ratios –
professionnels de santé/ nbres d’habitant sur l’ensemble du territoire, améliorer l’environnement de
travail par la réhabilitation des infrastructures, le renouvellement et la maintenance du plateau
technique, offrir des prestations à des coûts calculés sur le niveau de vie moyen,
3 - fournir des services essentiels dans les cliniques ou les centres de santé accessibles aux populations
démunies, augmentation du taux des prestations réalisés sur place en fin de niveau de la pyramide sanitaire

4 Mettre l’accent sur la Qualité des soins : réduction du temps d’attente aux urgences et salles
d’accouchement, améliorer l’accueil

5 -Participation de la communauté.

6 - Mutualisation de la santé. : prise d’actes octroyant les subventions pour les traitements au long cours,
 antihypertenseurs, antidiabétiques, vulgarisation des kits thérapeutiques à prix étudié, rendre fonctionnelle
l’AMU

7 - Promouvoir le changement du comportement : éducation au civisme, formation en déontologie,

renforcer les contrôles et supervision.

CONCLUSION
Beaucoup d’efforts restent à faire en Côte d’Ivoire pour atteindre l’équité dans l’accès aux soins offerts à la
population. La qualité ressort à côté du prix, comme une variable déterminante dans la demande de soins et la
fréquentation des structures sanitaire publiques.

Si certaines actions peuvent être envisagées telles que l’amélioration de l’accueil, une meilleure couverture sociale
(Instauration de l’Assurance Maladie), une diminution du prix du recours serait au demeurant de nature à garantir
un meilleur accès aux soins, en particulier grâce à la délivrance des médicaments essentiels ou des médicaments
génériques dans toutes les pharmacies des établissements publiques.
Les professionnels de santé doivent tout mettre en œuvre pour regagner la confiance des usagers dans le système de
santé publique.
Car « Le malade vient à l’hôpital pour retrouver la santé et non pour perdre sa dignité ».