L’occlusion
en
PAPM

théorie
et
pratique






























Pr.
S.
BERRADA,
Dr.
O.
IRAQUI

L’occlusion
en
PAPM


Table
des
matières

L’occlusion
en
prothèse
adjointe
partielle
métallique
 4

1
 Notions
fondamentales
 4

1.1
 Définitions
de
l'occlusion
 4

1.2
 Notions
statiques
:
 4

1.2.1
 Rapports
cranio‐mandibulaires
:
 4

1.2.2
 Rapports
dento‐dentaires
:
 5

1.3
 Notions
dynamiques
:
 6

1.4
 Les
concepts
occlusaux
:
 8

1.4.1
 L’occlusion
intégralement
équilibrée.
 8

1.4.2
 Le
concept
gnathologique:
 9

1.4.3
 Le
concept
fonctionnaliste
ou
occlusion
unilatéralement
équilibrée
:
 9

2
 Les
mouvements
fonctionnels
 10

3
 Le
diagnostic
occlusal
:
 11

3.1
 Clinique
 11

3.1.1
 Examen
musculo‐articulaire
 11

3.1.2
 Évaluation
de
la
dimension
verticale
d'occlusion
 12

3.1.3
 Occlusion
d'intercuspidie
maximale
‐
Occlusion
de
relation
centrée
 13

3.1.4
 Propulsion
:
guidage
antérieur
 14

3.1.5
 Diductions:
types
de
guidage
de
la
mandibule
 14

3.1.6
 Les
courbes
occlusales
 14

3.2
 Sur
articulateur
:
Examen
des
modèles
d’étude
:
 14

3.2.1
 L’analyse
du
plan
d’occlusion
:
 15

3.2.2
 L’analyse
des
contacts
occlusaux
:
 15

4
 Elaboration
du
projet
occluso‐prothétique
:
démarche
analytique
 19

4.1
 Choix
du
concept
occluso‐prothétique
 19

4.2
 Choix
de
la
position
de
référence
 21

4.2.1
 Position
à
référence
dentaire:
l'OIM;
 21

4.2.2
 Position
à
référence
articulaire:
la
relation
centrée
(R.C.)
:
 21

4.3
 Choix
du
simulateur
de
mouvement
 22

4.4
 Matérialisation
du
plan
d’occlusion
:
 23

4.4.1
 Le
parallélisme
avec
le
plan
de
Camper
(concept
anatomique):
 23

4.4.2
 La
technique
du
Drapeau
de
Wadsworth)
(concept
géométrique):
 23

4.4.3
 La
technique
céphalométrique
(conception
anatomique)
 24

4.5
 Matérialisation
du
projet
prothétique
 25

5
 Rétablissement
d’une
occlusion
équilibrée
en
PAPM
 26

5.1
 Les
principes
d’une
occlusion
physiologique
:
 26

5.2
 Préalable
à
la
maîtrise
de
l’occlusion
 26

5.2.1
 Santé
des
tissus
 26

5.2.2
 Prothèse
provisoire
 27





5.2.3
 Empreintes
et
occlusion
 27

5.2.4
 Conception
du
châssis
en
PAPM
 28

5.2.5
 Concept
occluso‐prothétique
:
 28

5.3
 Etapes
cliniques
 28

5.3.2
 Précision
de
l’enregistrement
du
rapport
inter‐maxillaire
 29

5.3.3
 Choix
et
montage
des
dents
prothétiques
:
 35









3



L’occlusion
en
PAPM


L’occlusion
en
prothèse
adjointe
partielle
métallique


1 Notions
fondamentales

1.1 Définitions
de
l'occlusion

J
Pour
E.
BATAREC,
c'est
un
état
défini
par
un
ou
des
contacts
entre
dents
antagonistes.


Selon
 la
 «World
 Workshop
 in
 périodontic
 in
 Michigan
 »
 l'occlusion
 répond
 aux
 connexions
 inter

dentaires
qui
résultent
du
contrôle
neuro‐musculaire
de
l'appareil
manducateur
.


Ces
deux
définitions
montrent
combien
ce
terme
d'occlusion
peut
englober
de
notions
différentes:

Notion
statiques:

o
Rapports
des
dents
entre
elles;

o
Rapports
des
arcades
entre
elles;

o
Rapports
des
structures
articulaires
entre
elles.

Notions
dynamiques:
cinématique
mandibulaire
fonctionnelle
pendant
la
mastication,
la
déglutition

et
la
phonation,
sous
la
dépendance
de
mécanismes
neuromoteurs.

Notions
 neuro‐physiologiques:
 équilibre
 ou
 déséquilibre
 sous
 la
 dépendance
 de
 mécanisme

sensitivo‐
Sensoriels.

De
plus
l'occlusion
n'est
pas
un
état
fixé
définitivement
mais
un
devenir
en
constante
mutation
sous

la
double
influence
du
développement
et
des
altérations
».
(KAWAMURA).




1.2 Notions
statiques
:

1.2.1 Rapports
cranio­mandibulaires
:


1.2.1.1 Dans
le
plan
vertical:

• La
position
de
repos
ou
de
posture
:
C'est
la
position
de
la
mandibule
déterminée
par
un

équilibre
neuro‐musculaire
apparent
en
l'absence
de
tout
contact
dentaire.


• La
dimension
verticale
de
repos
:
C'est
la
mesure
chiffrée
de
la
situation
précédente,
entre
deux

points
arbitrairement
choisis
de
part
de
d'autre
de
l'orifice
buccal
dans
le
plan
sagittal
médian.

• La
dimension
verticale
d'occlusion
:
C'est
la
mesure
entre
deux
points
de
référence
choisis
de

part
et
d'autre
de
l'orifice
buccal
dans
le
plan
sagittal
médian
lorsque
la
mandibule
est
en

occlusion
d'inter‐
cuspidation
maximale.

• L'espace
libre
d'innocclusion
:
Il
est
caractérisé
par
la
distance
séparant
les
faces
occlusives
des

dents
antagonistes,
lors
de
la
position
de
posture.




Une
DVO
physiologique
peut
ainsi
être
définit
par
:

la
présence
d’un
espace
interocclusal
en
position
de
posture
(espace
libre
d’innocclusion)

absence
de
contacts
entre
les
arcades
durant
la
phonation
(espace
phonétique)

apparence
agréable
de
l’étage
inférieur








1.2.1.2 ­
Dans
le
plan
sagittal
:


• L'intercuspidation
maximale
:
c’est
une
position
dentaire.
C'est
la
position
de
la
mandibule

déterminée
par
le
plus
grand
nombre
de
contacts
occlusaux.
C’est
une
position
imposée
par

les
dents;

Il
existe
un
minimum
de
3
couples
de
dents
pluri
cuspides

répartis
favorablement

sur
l’arcade,
L’OIM
doit
s’établir
2
à
3/10mm
en
avant
de
la
RC.



«
Le
facteur
occlusal
le
plus
important
est
la
stabilité
occlusale
se
référant
à
une
position
stable
des

mâchoires
quel
que
soit
le
nombre
de
dents
».


 
 
 
 
 


 DEBOEVER




• La
relation
centrée
:
est
une
position
articulaire.
La
relation

centrée
définit
"
les
rapports
de
la
mandibule
avec
le
maxillaire

quand
les
ensembles
ménisco‐condyliens,
bien
alignés,
sont
dans

la
position
la
plus
haute
contre
les
versants
de
l'apophyse

transverse
du
zygoma
sans
tenir
compte
ni
des
rapports
dento‐
dentaires,
ni
de
la
dimension
verticale"
(Dawson).
une
autre

définition
est
également
proposée:
«

une
coaptation

bilatérale
condylo‐disco‐temporale
haute,
simultanée,

obtenue
par
contrôle
non
forcé,
réitérative
dans
un
temps

donné,
et
pour
une
posture
corporelle
donnée
et

enregistrable
à
partir
d’un
mouvement
de
rotation

mandibulaire
»




• L'occlusion
de
relation
centrée
:
Elle
définit
les
contacts
dentaires
lorsque
la
mandibule

occupe
la
position
de
relation
centrée.
En
denture
naturelle
il
est
rare
que
la
position
d'ORC

corresponde
à
la
position
d'OIM
(9
%
des
cas
selon
Posselt,
8
%
des
cas
selon
Renaud...).





1.2.2 Rapports
dento­dentaires
:


1.2.2.1 Rapport
des
arcades
entre
elles

Le
 plan
 d’occlusion
:
 Les
 dents
 antagonistes
 se
 mettent
 en
 occlusion
 selon
 un
 plan

d’occlusion.
 Ce
 dernier
 est
 à
 distinguer
 du
 plan
 de
 référence
 déterminé
 par
 le
 point
 inter‐
incisif
 et
 les
 cuspides
 disto‐vestibulaires
 des
 deuxièmes
 molaires.
 Le
 plan
 d’occlusion
 n’est

pas
un
plan
au
sens
géométrique,
il
est
en
effet
constitué
de
courbes
occlusales
frontales
et

sagittales.

Les
définitions
du
plan
occlusal
sont
multiples.
Parmi
elles,
citons
les
plus
courantes:

.
LEJOYEUX
(1980)
:
«le
plan
d'occlusion
des
dentures
naturelles
est
un
plan
passant
par
le
bord
libre

des
 deux
 incisives
 centrales
 supérieures,
 et
 par
 le
 sommet
 de
 la
 cuspide
 disto‐linguale
 de
 la

deuxième
molaire
supérieure
».

.
GYSI
:
«
le
plan
d'occlusion
passe
par
le
bord
libre
des
deux
incisives
centrales
inférieures
et
le
bord

distal
des
deuxièmes
molaires
».

.
DAWSON
(1977)
:
«
c'est
une
surface
virtuelle,
théoriquement
déterminée
par
le
bord
des
incisives

et
 les
 pointes
 cuspidiennes
 des
 molaires
 et
 prémolaires
 ».
 Ce
 plan
 virtuel
 est
 formé
 de
 courbes

fonctionnelles
de
compensation
dans
les
trois
plans
de
l'espace.





5



L’occlusion
en
PAPM


Les
courbes
fonctionnelles
:

• Dans
le
plan
frontal,
on
distingue
la
courbe
incisivo‐canine

(appelée
également
ligne
du
sourire)
formée
par
les
bords

coronaires
des
dents
antérieures
et
la
courbe
de
Wilson

intéressant
l'orientation
des
faces
occlusales
des
dents
cuspidées
(courbe
transversale
passant

par
les
pointes
cuspidiennes
vestibulaires
et
linguales
des
dents

mandibulaires).

• Dans
le
plan
sagittal,
la
courbe
de
SPEE
est
définie
comme
étant
la

courbe
antéropostérieure
des
surfaces
occlusales,
partant
de
la
canine

mandibulaire
et
suivant
!es
pointes
cuspidiennes
pour
atteindre
le
bord

antérieur
de
la
branche
montante.
Pour
Dawson
(1992),
si
elle
se

prolongeait
vers
l'arrière,
elle
atteindrait
le
centre
du
condyle
pour

permettre
la
désocclusion
dès
ie
début
du
mouvement
de
propulsion.
L'orientation
des
grands

axes
des
dents
par
rapport
à
cette
courbe
conduit
à
une
moindre
sollicitation
parodontale
(dents

naturelles)
ou
ostéo‐muqueuse
(dents
prothétiques).




1.2.2.2 Le
rapport
des
dents
entre
elles


Les
contacts
antagonistes
des
cuspides
sont
idéalement
de
type
tripodique.

Ces
contacts
sont
de
différents
types
:

‐
 soit
 une
 relation
 cuspide‐fosse
 (Stuart
 et
 Thomas);
 préconisée
 par
 l’école

gnathologiste.
 La
 forme
 convexe
 des
 cuspides,

‐
 soit
 une
 relation
 cuspide‐embrasure
 (Payne
 et
 Lundeen),
 préconisée
 établie
 lors
 de
 l’affrontement
 avec

les
 antagonistes
 des
 contacts

par
l’école
fonctionnaliste

 punctiformes
 (tripodiques
 ou

‐
soit
des
relations
mixtes
cuspide‐fosse
et
cuspide‐embrasure.

 bipodiques)


Actuellement,
 le
 type
 de
 contacts


intercuspidiens
 est
 relégué
 au

second
plan
devant
la
nécessité
de

restaurer,
 en
 OIM,
 des
 contacts

bien
 répartis,
 symétriques,
 Configuration
cuspide‐ Configuration
cuspide‐
embrasure
 fosse

simultanés,
 d’égale
 intensité
 et
 

sans
frémitus.
 


 


1.3 Notions
dynamiques
:

Les
mouvements
mandibulaires
sont
amples
et
variés,
limités
par
les
antagonismes
musculaires,
les

capsules,
les
ligaments,
les
cavités
glénoïdes
et
les
dents.
Ces
limites
constituent
une
enveloppe
de

mouvements
à
l'intérieur
de
laquelle
s'inscrivent
les
mouvements
fonctionnels.













I‐3‐1‐
Mouvements
mandibulaires
limites
:


1.3.1.1 
I­3­1­1­
Dans
le
plan
sagittal
médian
:

La
projection
sur
ce
plan
de
la
trajectoire
du
dentalé
donne
un

tracé
:
le
diagramme
de
Posselt
:

•
 La
position
1
correspond
à
la
relation
centrée,

•
 La
position
2
correspond
à
la
PIM,

•
 La
position
3
correspond
au
glissement
des
incisives

jusqu'au
bout
à
bout,

Ce
trajet
de
2
à
3
est
dit
guidage
incisif.
Il
assure
une
prise
en

charge
sagittal
des
déplacements
mandibulaires.
La
surface
de
de

glissement
palatine
est
dite
pente
incisive
ou
determinants

antérieur
de
l’occlusion.


•
 En
position
4,
il
y
a
perte
des
contacts
incisifs,

•
 Le
point
5
représente
la
propulsion
extrême.

Le
mouvement
d'ouverture
:
à
partir
du
point
I
la
mandibule
guidée
en
relation
centrée
s'abaisse,
elle

décrit
un
arc
de
cercle
(de
1
à
2),
de
2
cm
environ
autour
d'un
axe
fictif.
Ce
«
mouvement
axial

terminal
»
s'effectue
autour
d'un
axe
bicondylien
dit
«
axe

charnière
».

Ce
mouvement
d'abaissement
se
poursuit
associant
rotation
et

translation
jusqu'à
l'ouverture
maximale
(point
III).



Le
mouvement
de
fermeture:

Ce
mouvement
est
caractérisé
par
:

•
 le
trajet
C
qui
va
de
l'ouverture
maximale
à
la
propulsion

extrême
(point
5)
;

•
 le
trajet
h
qui
va
de
l'ouverture
maximale
à

l'intercuspidation
maximale
(point
2),
c'est
le
trajet
habituel
de

fermeture
;

•
 le
point
r
sur
ce
trajet,
situe
le
dentalé
lors
de
la
position
de
repos.
Trajectoire
condylienne

en
propulsion
:
la
trajectoire
condylienne
en
dehors
de
tout

Contact
dentaire
suit
un
trajet
en
bas
et
en
avant
en
forme
de
S

très
ouvert
assimilable
à
une
droite.
Cette
droite
forme
avec
un

plan
horizontal
de
référence
(plan
de
Francfort)
un
angle
dont
la

valeur
caractérise
la
pente
condylienne.
Cette
valeur,
non

modifiable
par
la
dentiste,
fait
partie
des
déterminants

postérieurs
de
l’occlusion.
Elle
reste
soumise
à
des
variations

individuelles
ou
pathologiques.


1.3.1.2 
Dans
le
plan
horizontal
:

a‐ Au
 niveau
 dentaire
:
 Le
 dentalé
 décrit
 l'arc
 gothique
 de

Gysi
 dont
 le
 sommet
 figure
 la
 position
 1
 du
 diagramme

de
 POSSELT.
 Le
 point
 2
 représente
 l'OIM,
 le
 point
 4
 la

perte
 de
 contact
 incisif
 et
 le
 point
 5
 la
 propulsion

extrême.
 Les
 côtés
 du
 losange
 représentent
 les


7



L’occlusion
en
PAPM


trajectoires
 du
 dentalé
 en
 diduction.
 Ces
 trajets
 de
 glissement
 représentent
 le
 guide

antérieur
 qui
 est
 défini
 par
 le
 surplomb,
 le
 recouvrement,
 le
 contact
 inter‐dentaire,
 la

morphologie
palatine
et
son
orientation.
Le
guide
antérieur
a
une
influence
prépondérante

par
rapport
aux
ATM
sur
la
morphologie
occlusale.


b‐ Au
niveau
des
condyles
:
Il
faut
distinguer
le
condyle
travaillant
:
c'est
celui
vers
lequel
se
fait

le
 mouvement.
 Il
 se
 déplace
 vers
 l'extérieur
 selon
 le
 mouvement
 de
 Bennet
 dans
 une

enveloppe
de
mouvements
figurant
un
cône
de
60°.
Le
déplacement
initial
d'environ
1,5
mm

s'effectue
de
T
1
à
T2
:

• pour
 une
 part
 de
 manière
 instantanée
 dès
 le
 début
 du
 mouvement
 sur
 une
 amplitude
 de

quelques
dixièmes
de
mm.
C'est
le
déplacement
latéral
immédiat
(DLI).

• Pour
l'autre
part
de
manière
progressive.

• Le
 condyle
 non
 travaillant
 :
 parcourt
 une
 trajectoire
 curviligne,
 en
 avant,
 en
 bas
 et
 en

dedans.
 Cette
 trajectoire
 forme
 avec
 le
 plan
 sagittal

médian
un
angle

de
Bennet.




1.3.1.3 Les
mouvements
fonctionnels
:

Les
 trajectoires
 des
 mouvements
 fonctionnels
 sont
 inscrites
 dans

l’enveloppe
 de
 mouvement
 délimitée
 par
 les
 mouvements

extrêmes.
 Se
 sont
 principalement
 des
 cycles
 masticateurs

correspondant
à
une
trajectoire
en
forme
de
goutte
d’eau
dans
le

plan
sagittal.
Cette
forme
peut
être
plus
ou
moins
ample
ou

étroite
en
fonction
de
la
classe
d’Angle

de
 la
 supracclusion
 incisive
 et
 de
 la
 consistance
 des
 aliments
 mâchés.
 Ces
 mouvements
 sont

multiples
et
restent
sous
la
dépendance
du
système
neuro‐musculaire.
Ils
sont
donc
non
guidés
,
non

reproductibles
et
non
transposables
sur
des
simulateurs
de
mouvements.


1.4 Les
concepts
occlusaux
:


La
 perte
 des
 éléments
 dentaires
 quelle
 qu’en
 soit
 l’origine,
 peut
 poser
 des
 difficultés
 de

détermination
 de
 la
 position
 de
 reconstruction.
 Le
 praticien
 est
 alors
 amené
 à
 
 faire
 des
 choix

occlusaux
pour
son
patient.


Les
 concepts
 occlusaux
 ont
 été
 créés
 pour
 apporter
 une
 réponse
 à
 la
 perte
 de
 références

mandibulaires
 et
 dentaires.
 Même
 si
 l’utilisation
 de
 ces
 concepts
 semble
 une
 réduction
 abusive
 du

fonctionnement
 du
 système
 masticateur,
 ils
 nous
 permettent
 néanmoins
 de
 reconstruire
 une

occlusion
thérapeutique
dans
le
respect
de
la
triade
:
biologie,
fonction
,
esthétique.

Trois
concepts
occlusaux
servent
en
général
de
base
aux
reconstructions
prothétiques
:

L’occlusion
intégralement
équilibrée

L’occlusion
unilatéralement
équilibrée

L’occlusion
mutuellement
protégée




1.4.1 L’occlusion
intégralement
équilibrée.

Le
«concept
d'occlusion
généralement
équilibrée"
se
tra‐
duisant
par
:


La
position
de
référence
est
l’occlusion
en
symétrie
centrée

En
OIM
:
les
contacts
s’établissent
entre
les
versants





cuspidiens
des
molaires
et
prémolaires
et
les
fosses
centrales.
Une
dent
sur
deux
dents.


En
propulsion
:
les
contacts
s’établissent
entre
les
versants
cuspidiens
des
molaires
et
prémolaires,

ainsi
qu’entre
le
bord
libre
des
incisives
et
canines
des
deux
arcades.
en
effet,
durant
la
propulsion,

les
versants
mésiaux
des
cuspides
linguales
mandibulaires
glissent
le
long
des
versants
distaux
des

cuspides
vestibulaires
et
linguales
maxillaires.


En
diduction
:
les
contacts
entre
les
versants
vestibulaires
et
linguaux
du
côté
travaillant
sont

équilibrés
par
les
contacts
entre
les
versants
cuspidiens
linguaux
maxillaire
et
vestibulaires

mandibulaires
du
côté
équilibrants.


dans
certains
cas,
l’équilibre
minimal
recherché
dans
les
mouvements
de
glissement
à
vide

fonctionnels
consiste
à
présenter
en
permanence

au
moins
trois
contacts
simultanées
non
alignés

(Trépied
de
DEVIN).







Ce
concept
a
donné
naissance
à
la
théorie
de

l'occlusion
balancée
avec
Von
Spee,
Gysi,
Monson,

Hall
et
Christensen.

En
 1950,
 certains
 auteurs
 ont
 proposé
 l’application

de
 la
 théorie
 de
 l’occlusion
 balancée
 en
 denture

naturelle.
De
nombreux
échecs
thérapeutiques
ont
fait
suite
à
cette
démarche.



1.4.2 

Le
concept
gnathologique:


L’intercuspidation
maximal
s’effectue
en
relation
centrée,
c’est
une
occlusion
centrée

Au
niveau
des
dents
cuspidées,
les
rapports
organisés
sont
de
type
cuspide
à
fosse
antagoniste
(dent

sur
 dent),
 par
 des
 contacts
 tripodiques,

bilatéraux
et
simultanés


au
niveau
antérieur,
les
contacts
sont
légers,
ils

s’établissent
 avec
 une
 activité
 accrue
 des

muscles
élévateurs.


La
 propulsion
 est
 guidée
 par
 le
 glissement
 des

huit
 dents
 mandibulaires
 sur
 les
 six
 dents

maxillaires
 et
 permet
 une
 désocclusion

postérieure
immédiate.



La
 latéralité
 est
 exclusivement
 prise
 en
 charge

par
 la
 canine,
 la
 séparation
 des
 groupes

cuspidés
s’établissant
par
une
progression
lente

au
départ,
puis
plus
abrupte
en
fin
de
course.





1.4.3 Le
concept
fonctionnaliste
ou
occlusion
unilatéralement
équilibrée
:

En
 1959,
 SCHUYLER
 affirme
 qu'il
 existe
 des
 forces
 destructrices
 associées
 aux
 contacts
 balançants

pouvant
 être
 traumatogènes
 pour
 la
 denture
 naturelle
 et
 provoquant
 des
 troubles
 de
 l'ATM,
 des

problèmes
parodontaux
ou
des
abrasions
excessives.


Il
 remplace
 l'occlusion
 balancée
 par
 la
 fonction
 de
 groupe,
 qui
 est
 en
 fait
 une
 occlusion
 balancée

unilatérale.
 Celle‐ci
 semble
 s'adapter
 aux
 contraintes
 distribuées
 pour
 créer
 une
 relation
 fonc‐
tionnelle
normale,
permettant
ainsi
une
abrasion
occlusale
naturelle
et
bénéfique.
Il
constate
alors
le


9



L’occlusion
en
PAPM


rôle
 essentiel
 du
 guidage
 antérieur
 et
 son
 influence
 sur
 la
 morphologie
 occlusale
 des
 dents

cuspidées.

Plutôt
qu'une
technique,
c'est
une
philosophie
qui
permet
la
reconstruction
d'une
occlusion,
et
qui

propose:


‐
En
nombre
maximal
de
dents
en
contact

stable
en
occlusion
de
relation
centrée.

‐
les
rapports
des
dents
postérieures
se
font

selon
des
rapports
cuspide‐
embrasure
(une

dent
sur
deux
dents)

‐
En
propulsion
:
un
guide
antérieur
en

'harmonie
avec
les
excursions
mandibulaires

du
côté
travaillant;
une
désocclusion
de

toutes
les
dents
postérieures
en
protrusion

grâce
au
guide
antérieur;

‐
En
latéralité
:
on
observe
une
fonction
de

groupe
du
côté
travaillant
et
une
absence
de

contacts
du
côté
non
travaillant.
Côté

travaillant,
les
contacts
s’établissent
entre
les

versants
travaillants
avec
désocclusion
de

tous
les
versants
non
travaillants.


Cette
protection
de
groupe
correspond
à
un

glissement
travaillant
des
dents
antagonistes
molaires,
prémolaires,
canines
et
parfois
des
incisives.

Evolution
des
concepts
:


Ces
concepts
occlusaux
définissent
les
régles
qui
régissent
les
constructions
occlusales
prothètiques.

Les
concepts
occluso‐prothètiques
définissent
une
occlusion
idéale,
normative,
réalisable
dans
des

conditions
de
reconstruction
très
spécifiques.



Actuellement,
compte
tenu
de
l'évolution
des
philosophies,
on
peut
dire
que
le
concept
de

l'occlusion
est
fondamentalement
une
proposition
thérapeutique
devant
préserver
ou
rétablir
une

situation
physiologique
et
respectant
les
caractéristiques
individuelles.







2 Les
mouvements
fonctionnels

Les
 trajectoires
 des
 mouvements
 fonctionnels
 sont
 inscrites
 dans
 l'enveloppe
 des
 mouvements

extrêmes.
Ils
se
présentent
sous
forme
de
goutte
d’eau
plus
ou
moins
ample
ou
étroite
en
fonction

de
 la
 typologie
 faciale
 du
 patient,
 de
 la
 supracclusion
 dentaire
 ou
 de
 la
 consistance
 du
 bol

alimentaire.
 Ces
 mouvements
 sont
 multiples,
 non
 guidés
 et
 leur
 trajectoires
 non
 superposables
 et

donc
non
reproductibles.
Ils
sont
sous
la
dépendance
du
système
neuro‐musculaire














3 Le
diagnostic
occlusal
:



3.1 Clinique

L’anamnèse
permet
de

cerner
les
points
importants
de
l’histoire
médicale
et
prothétique
du
patient.

L’examen
clinique
des
surfaces
d'appui
se
poursuit
par
l’examen
de
l’occlusion.
Celui‐ci
comporte

deux
séquences
complémentaires
:
l'observation
clinique,
puis
l'examen
des
moulages
transférés
sur

articulateur


Successivement,
et
dans
l'ordre
indiqué,
5
investigations
sont
pratiquées
pour
déterminer
si
l'une,

plusieurs
ou
l'ensemble
des
situations
occlusales
analysées
doivent
bénéficier
d'un
traitement.

Cet
examen
se
fait
en
comparaison
à
un
modèle
académique
de
référence,
un
idéal
théorique
qui

s’impose
comme
guide
de
réalisation.


3.1.1 Examen
musculo­articulaire

Une
palpation
de
l'articulation,
externe
et
endoauriculaire,
doit
être
effectuée,
elle
s’accompagne

d’un
examen
des
muscles
masticateurs.



3.1.1.1 Examens
articulaires

 Palpation
sur
les
téguments

L'examen
est
pratiqué
sur
un
patient
allongé.
Le
praticien
est
placé
en
position
midi.
Les
pulpes
des

index,
medius
et
auriculaires,
sont
placées
dans
la
région
prétragienne
pour
une
palpation
bilatérale,

symétrique.



Le
patient
est
invité
à
ouvrir
la
bouche
le
plus
largement

possible.
Le
pôle
latéral
des
condyles
est
alors
facilement

retrouvé
car
beaucoup
plus
accessible.
On
demande
une

fermeture
 lente,
 puis
 une
 série
 d'ouvertures‐fermetures

répétées
 pour
 juger
 des
 éventuelles
 pathologies:

blocages,
 ressauts,
 asymétries,
 hyper‐mobilisation
 d'un

condyle
 pendant
 que
 l'autre
 reste
 bloqué,
 etc.
 La

palpation
 prétragienne
 se
 fait
 à
 la
 recherche
 d’une

éventuelle
douleur
(Capsulite).



 Palpation
de
la
région
prétragienne

 Palpation
endo‐auriculaire



Dans
 la
 même
 position,
 ou
 le
 patient
 assis
 face
 à
 lui,
 le

praticien
 introduit
 ses
 auriculaires,
 pulpe
 en
 avant,
 dans

les
méats
acoustiques
externes
(Fig
).


La
 présence
 de
 l'os
 tympanal
 interdit
 la
 palpation
 de

l'articulation,
 mais
 on
 perçoit
 parfaitement
 les

crissements,
 les
 crépitations
 articulaires
 et
 les

claquements.

On
 recherche
 toute
 sensation
 douloureuse
 à
 l’ouverture

et
fermeture
buccale.

 Les
bruits
articulaires
:

Les
 bruits
 articulaires
 sont
 très
 fréquents.
 Ils
 se
 divisent
 palpation
intra‐articulaire


essentiellement
 en
 deux
 types:
 les
 claquements
 (ou
 


craquements)
et
les
crissements
(ou
grincements).



11



L’occlusion
en
PAPM


Le
 premier
 type
 (claquements)
 correspond
 à
 un
 problème
 de
 coaptation
 disco‐condylien,
 le

deuxième
 type
 (crissements)
 correspond
 au
 frottement
 des
 extrémités
 osseuses
 dénudées
 de
 leur

revêtement
articulaire,
ou
des
surfaces
articulaires
cartilagineuses
très
irrégulières
l'une
sur
l'autre.


II
 est
 intéressant
 de
 noter
 la
 chronologie
 des
 bruits
 articulaires
 lors
 des
 mouvements
 de
 la

mandibule.
 Plus
 le
 claquement
 est
 précoce
 lors
 de
 l'ouverture
 buccale,
 moins
 la
 luxation
 discale

antérieure
est
importante
(et
inversement).
Des
claquements
dans
les
mouvements
de
latéralité
sont

parfois
rencontrés.


3.1.1.2 Examen
musculaire

La
 palpation
 des
 différents
 muscles
 masticateurs
 recherche
 des
 zones
 sensibles,
 en
 particulier
 au

niveau
des
insertions
musculaires.


La
palpation
du
masséter,
du
temporal,
du
ptérygoïdien
médial,
est
facile.


La
palpation
du
ptérygoïdien
latéral
est
presque
impossible.
On
peut
espérer
atteindre
avec
le
doigt

ou
 avec
 une
 compression
 instrumentale
 le
 bord
 inférieur
 du
 chef
 inférieur
 du
 ptérygoïdien
 latéral

derrière
la
tubérosité
maxillaire.
On
peut
également
compléter
l'examen
par
la
palpation
des
muscles

cervicaux
 (digastrique,
 sus‐hyoïdien,
 sterno‐cléido‐mastoïdien,
 trapèze).
 On
 note
 parfois
 l'existence

d'une
hypertrophie
musculaire
du
masséter
ou
du
temporal
cliniquement
visible.
Les
hypertrophies

musculaires
 sont
 classiques.
 Le
 diagnostic
 positif
 est
 assuré
 par
 la
 palpation
 de
 l'hypertrophie
 et
 la

perception
de
la
contraction
musculaire
lors
des
mouvements
de
fermeture
buccale.


3.1.1.3 Trajets
d’ouverture­fermeture
mandibulaire


Il
convient
non
seulement
de
mesurer
l'ouverture
buccale
en
amplitude
maximale,
mais
également

de
 vérifier
 ce
 trajet
 d'ouverture
 et
 d'explorer
 les
 mouvements
 de
 propulsion
 et
 de
 latéralité
 de
 la

mandibule.

On
observe
le
trajet
de
la
mandibule
lors
de
l'ouverture,
en
observant
attentivement
le
déplacement

de
la
pointe
du
menton
ou
du
point
interincisif
inférieur,
de
l'occlusion
d'intercuspidation
maximale
à

l'ouverture
maximale,
il
est
surtout
intéressant
de
faire
effectuer
des
mouvements
d'ouverture
et
de

fermeture
 en
 propulsion,
 ainsi
 que
 des
 mouvements
 de
 latéralité,
 ce
 qui
 permet
 de
 tester
 le

ptérygoïdien
 latéral
 tant
 dans
 son
 chef
 inférieur
 (en
 propulsion)
 que
 dans
 son
 chef
 supérieur

(latéralité),
muscle
difficilement
explorable
cliniquement.


3.1.2 Évaluation
de
la
dimension
verticale
d'occlusion

L'examen
 clinique
 de
 la
 DV
 d'un
 patient
 partiellement
 édenté
 doit
 fournir
 la
 réponse
 à
 un
 certain

nombre
de
questions.

‐
La
DVO
est‐elle
définie
par
au
moins
un
couple
de
dents
antagonistes
?

‐Ce
ou
ces
contacts
intéressent‐ils
des
dents
cuspides
ou
bien
des
dents
antérieures
?

‐
La
DVO
est‐elle
supportée
par
une
ou
bien
par
deux
prothèses
amovibles
existantes
?


‐La
 DVO,
 telle
 qu'elle
 se
 présente
 est‐elle
 correcte,
 compatible
 avec
 l'équilibre
 neuromusculaire
 et

satisfaisante
pour
l'esthétique?

La
 DVO
 est
 elle
 erronée:
 surévaluée
 ou
 sous‐évaluée.
 Compte
 tenu
 des
 phénomènes
 de

compensation
 générés
 par
 les
 remaniements
 osseux
 et
 parodontaux,
 il
 est
 souvent
 difficile
 de

diagnostiquer
d'emblée
une
modification
de
la
DV.




















Un
certain
nombre
de
signes
objectifs
permettent
toutefois
d'orienter
l'appréciation

‐
Affaissement
de
l'étage
inférieur
de
la
face
;


‐
Perlèche
commissurale;

‐
Usure
ou
abrasions
des
dents
naturelles,
qui
se
traduisent
par
un
raccourcissement
de
la
couronne

clinique,
ne
doivent
pas
conduire
immédiatement
le
praticien
à
poser
le
diagnostic
de
diminution
de

la
DVO.
En
effet,
l'égression
physiologique
des
dents
concernées
permet
de
compenser
la
perte
de

structure
 dentaire.
 Cette
 égression
 de
 compensation
 s'accompagne
 de
 signes
 cliniques
 très

spécifiques.
 La
 longueur
 de
 la
 couronne
 clinique
 est
 réduite,
 le
 tissu
 de
 soutien
 osseux
 est

volumineux,
le
parodonte
égresse
avec
la
dent
et
le
niveau
de
l'attache
épithéliale
par
rapport
à
la

jonction
 amélo.:cémentaire
 ne
 change
 pas,
 l'attache
 épithéliale
 suivant
 donc
 l'égression
 alvéolo‐
dentaire.


L’évaluation
de
l’espace
phonétique
minimal
persistant
entre
les
arcades
antagonistes
lors
de
l

prononciation
du
«
s
»
est
une
constante
permettant
une
évaluation
précise
de
la
DVO.

‐
Version
médiale
des
molaires
isolées
sur
l'arcade
;


‐
Absence
de
calage
occlusal
postérieur;

‐
Migration
vestibulaire
des
dents
antérieures
avec
apparition
de
diastèmes.
C'est
le
cas
en
l'absence

de
 dents
 cuspides
 antagonistes:
 les
 forces
 exercées
 sur
 les
 dents
 antérieures
 ont
 une
 composante

horizontale
qui
tend
à
verser
mésialement
les
dents
antérieures




3.1.3 Occlusion
d'intercuspidie
maximale
­
Occlusion
de
relation
centrée


3.1.3.1 Occlusion
statique

L'examen
endobuccal
du
patient
en
occlusion
d'intercuspidie
maximale
(0IM),
conduit
le
praticien
à

noter:

‐
le
nombre
et
la
situation
sur
les
arcades
des
dents
restantes
en
occlusion
;

‐
la
qualité
de
l'OIM
avec
des
contacts
entre
dents
pluricuspidées
répartis
de
part
et
d'autre
de
l'axe

sagittal
médian
ou
au
contraire
avec
des
contacts
peu
nombreux
ou
mal
répartis.

Dès
ce
stade,
si
la
PAP
peut
constituer
une
indication,
il
est
possible
de
mettre
en
évidence
un
appui

prothétique
avec
prédominance
de
la
sollicitation
proprioceptive
desmodontale,
ou
au
contraire

avec
prédominance
de
la
sollicitation
extéroceptive.

Cette
analyse
est
Très
importante
car
elle
va
concerner
un
grand
nombre
de
critères
de
décision
pour

le
plan
de
traitement
et
la
conception
de
l'édifice
prothétique.


3.1.3.2 Trajet
OIM­ORC

En
 l'absence
 de
 pathologie
 musculaire
 ou
 articulaire,
 il
 est
 important
 de
 comparer
 la
 situation
 des

rapports
 maxillo‐mandibullaire
 dans
 les
 deux
 positions
 de

référence,
l'une
dentaire.
L’OIM,
et
l'autre
articulaire,
la
relation

centrée
(RC).


 En
 relation
 centrée
 la
 mandibule
 effectue
 une
 rotation

pure
autour
d’un
axe
bicondylien
dit
mouvement
axial
terminal.


À
partir
du
premier
contact
occlusal
interrompant
le
mouvement

de
 rotation
 pure,
 il
 faut
 noter
 le
 ou
 les
 trajets
 mandibulaires


13



L’occlusion
en
PAPM


aboutissant
à
l'OIM.
Il
est
alors
possible
de
mettre
en
évidence
:

‐
un
déplacement
sagittal
de
la
mandibule
et
d'en
mesurer
l'amplitude

‐
une
déviation
dans
le
plan
frontal;

‐
une
association
des
deux
déplacements
;

‐
 une
 différence
 marquée
 de
 dimension
 verticale
 entre
 ces
 deux
 positions
 objectivées
 par
 les

graduations
de
la
tige
incisive
de
l'articulateur

Le
 différentiel
 OIM/ORC
 ne
 doit
 pas
 déplacer
 0,5mm
 sans
 aucun
 déplacement
 frontal
 toléré.
 Tout

manquement
 à
 cette
 règle
 se
 traduit
 par
 l’adoption
 de
 la
 RC
 comme
 position
 thérapeutique
 de

reconstruction.


3.1.4 Propulsion
:
guidage
antérieur

Dans
les
mêmes
conditions,
l'observation
des
mouvements
mandibulaires
en
propulsion
permet
de

noter


‐
si
la
propulsion
est
prise
en
charge
par
des
dents
naturelles
;


‐
le
nombre
et
la
valeur
parodontale
des
dents
naturelles
participant
au
guidage
en
propulsion;

‐
La
valeur
du
surplomb
horizontal
(overjet)
défavorable
au
guidage
antérieur
;

‐
la
valeur
du
recouvrement
vertical
(overbite).

‐
L’existance
ou
non
d’interférences
propulsives
(fonctionnel,
dysfonctionnel
ou
afonctionnel)




3.1.5 Diductions:
types
de
guidage
de
la
mandibule

Les
mouvements
de
diduction
à
droite
puis
à
gauche
donnent
les
informations
concernant

‐
l'existence
d'une
fonction
canine
avec
désillusion
immédiate
des
groupes
cuspidés
;

‐
l'existence
d'une
fonction
groupe
et
de
son
étendue;

‐la
mise
en
évidence
de
guidages
du
côté
non
travaillant;

‐
la
valeur
parodontale
des
dents
prenant
en
charge
ces
guidages
de
la
mandibule.

Les
 investigations
 concernant
 guidage
 antérieur
 et
 guidages
 en
 diduction,
 séparées
 dans
 un
 but

didactique
sont
en
réalité
étroitement
liées.




3.1.6 Les
courbes
occlusales


Dès
le
stade
de
l'étude,
un
plan
de
référence
occlusal
est
évalué

à
partir
duquel
s'inscrivent
plus
ou

moins
harmonieusement
les
différentes
courbes
fonctionnelles.


Le
manquement
à
ce
que
l'on
peut
qualifier
d'obligation
pour
cet
acte
thérapeutique,
aboutira
à

court
ou
moyen
terme
à
un
échec,
quel
que
soit
le
type
de
prothèse
réalisé.
C'est
cependant
avec
la

prothèse
amovible
que
les
conséquences
sont
les
plus
dommageables
pour
les
structures
d'appui
et

pour
la
prothèse.




3.2 Sur
articulateur
:
Examen
des
modèles
d’étude
:

Cette
manouvre
permet

de
confirmer
le
diagnostic
de
santé
occlusale
voir
de
mettre
le
point
sur
les

défaillances
 passées
 inaperçues
 lors
 de
 l’examen
 en
 bouche.
 
 L’objectif
 pour
 le
 praticien
 est
 de

compléter
l'examen
clinique
de
l'occlusion
en
dehors
de
la
bouche
du
patient.


C’est
 au
 cours
 de
 l’analyse
 du
 contexte
 occlusal
 
 que
 l’articulateur
 révèle
 tout
 son
 intérêt.
 Cette

analyse
 a
 posteriori
 sans
 la
 présence
 du
 patient
 se
 fait
 en
 toute
 objectivité.
 Le
 praticien
 réalisant

cette
étude
au
calme,
seul
ou
en
groupe
peut
se
concentrer
davantage
sur
son
travail.






Le
 montage
 des
 modèles
 sur
 articulateur
 autorise
 l’analyse
 simultanée
 de
 la
 situation
 du
 plan

d’occlusion
par
rapport
aux
plans
de
références
ainsi
que
l’analyse
des
contacts
occlusaux
statiques

et
dynamiques.




3.2.1 L’analyse
du
plan
d’occlusion
:


La
 rupture
 des
 courbes
 de
 SPEE
 et
 Wilson
 par
 édentement
 précoce
 non
 compensé
 entraine

l’égression
 des
 dents
 antagonistes
 et
 leurs
 malpositions.
 L’évaluation
 quantitative
 et
 qualitative
 de

ces
 perturbations
 se
 fait
 par
 rapport
 à
 
 la
 situation
 idéale
 du
 plan
 d’occlusion.
 Cet
 idéal
 étant

matérialisé
 
 par
 des
 techniques
 diverses.
 Ces
 techniques
 sont
 utilisées
 à
 but
 diagnostique
 et

thérapeutique
 et
 guide
 la
 conception
 d’un
 plan
 de
 traitement
 individuel.
 Ces
 techniques
 sont

abordées
ultérieurement
lors
de
la
conception
du
projet
prothétique.





3.2.2 L’analyse
des
contacts
occlusaux
:


a‐ Objectifs
:


‐ Différentier
 les
 déplacements
 articulaires
 entre
 occlusion
 de
 convenance
 et
 occlusion

centrée.

‐ Matérialiser
 les
 différentes
 corrections
 dentaires
 nécessaires
 au
 maintien
 de
 la

mandibule
dans
cette
position
de
référence
cliniquement
acceptable.


‐ Cette
 étude
 prospective
 est
 un
 examen
 complémentaire
 indiqué
 pour
 toutes
 les

reconstructions
prothétiques
de
grande
étendue,
ainsi
que
pour
la
compréhension
et
le

traitement
de
certains
désordres
temporo‐mandibulaires.


b‐ Impératifs
:
 cette
 analyse
 nécessite
 l’utilisation
 
 un
 articulateur
 semi
 adaptable.
 Cet
 outil

permet
:

‐ Maintien
dans
le
temps
de
la
position
d’analyse
des
modèles

‐ Evaluation
de
l’occlusion
linguale

‐ Possibilités
de
simuler
les
excursions
mandibulaires

‐ Possibilités
d’observer
à
volonté
des
situations
occlusales
statiques
différentes.

‐ Quantifier
grâce
à
la
tige
incisive
le
différentiel
de
dimension
verticale
entre
OIM
et
ORC

correspondant
à
la
hauteur
des
interférences
occlusales.

‐ Pratiquement
 au
 cours
 de
 l’analyse
 occlusale,
 les
 modèles
 sont
 systématiquement

montés
en
RC,
sauf
les
cas
de
coïncidence
de
l’OIM/ORC
ou
la

présence
de
pathologies

neuro‐musculo‐articulaire
rendant
impossible
la
manipulation
du
patient
en
RC.


L'articulateur
 semi‐adaptable
 est
 généralement
 utilisé
 en
 programmation
 arbitraire
 (PC
 de
 40°
 et

angle
 de
 Bennett
 de
 15°)
 peut
 être
 manipulé
 tout
 le
 temps
 de
 l'analyse
 occlusale
 et
 rester

indéfiniment
 dans
 une
 position
 de
 RC.
 L’utilisation
 d’un
 arc
 facial

permet
 le
 transfert
 précis
 sur
 articulateur
 de
 la
 position
 du

maxillaire
par
rapport
à
la
base
du
crâne.



L’analyse
occlusale
sur
fait
sur
des
modèles
fractionnés.
Ils

permettent
par
démontage
de
soustraire
une
dent
ou
un
groupe
de

dent
 lors
 de
 l’analyse.
 Ces
 modèles
 sont
 montés
 en
 RC
 sur

articulateur
semi‐adaptable.
En
général,
le
modèle
mandibulaire
est

fractionné
alors
que
le
maxillaire
est
doté
d’une
double
base
engrainée.
La
double
base
permet
en

effet
 de
 contrôler
 la
 répétitivité
 de
 la
 relation
 centrée,
 et
 impose
 la
 réalisation
 d’au
 moins
 deux

enregistrement
de
RC.



15



L’occlusion
en
PAPM


L’analyse
occlusale
nécessite
le
montage
du
modèle
maxillaire
sur
articulateur
par
arc
facial.

Cette
précaution
garantie
le
respect
du
positionnement
du
maxillaire
par
rapport
à
la
base
du
crâne,

et
donc
de
modifier
la
DVO
sur
articulateur
sans
altérer
la
précision
des
contacts
occlusaux.


L’analyse
occlusale
nécessite
le
montage
du
modèle
mandibulaire
en
Relation
Centrée
grâce

à
 des
 cires
 de
 centrée.
 
 Cette
 cire
 s’interpose
 
 entre
 les
 arcades
 dentaires
 du
 patient,
 et
 permet

l’enregistrement
 de
 la
 position
 de
 la
 mandibule
 par
 rapport
 au
 maxillaire
 condyle
 en
 RC.
 Aucun

contact
 dento‐dentaire
 n’est
 toléré
 vu
 le
 risque
 de
 déviation
 mandibulaire
 qui
 s’en
 suit.
 La
 cire

autorise
 cet
 enregistrement
 avec
 une
 surélévation
 minimale
 de
 la
 DVO,
 autorisant
 le
 transfert
 du

modèle
 mandibulaire
 sur
 articulateur
 et
 l’équilibration
 des
 contacts
 occlusaux
 avec
 une
 précision

acceptable.






c. Préalable
:
 La
 grande
 difficulté
 de
 la
 manipulation
 de
 la
 mandibule
 en
 relation
 centrée

réside
 dans
 l'obtention
 d'un
 mouvement
 d'ouverture‐fermeture
 mandibulaire
 en
 rotation

pure
(mouvement
axial
terminal).

Le
relâchement
musculaire
et
la
relaxation
psychologique,
indispensables,
ne
peuvent
s'obtenir
que

par
des
mouvements
doux,
très
peu
directifs,
accompagnant
un
mouvement
d'ouverture‐fermeture

naturel
de
faible
amplitude
(de
l'épaisseur
d'un
doigt),
puis
par
la
prise
en
charge
progressive
de
la

mandibule
 dans
 un
 contexte
 calme,
 avec
 des
 encouragements

verbaux:
 «
 Ouvrez...,
 fermez...,
 ouvrez...,
 fermez...
»
.
 Cette

relaxation
 est
 parfois
 difficile
 à
 obtenir;
 le
 système
 neuro‐
musculaire
 est
 habitué
 à
 une
 position
 plus
 antérieure

(engrammes),
 les
 muscles
 sont
 contractés,
 crispés
 autour
 d'une

position
d'occlusion
de
convenance
plus
ou
moins
pathologique.


Souvent,
 il
 est
 nécessaire
 de
 décontracter
 le
 patient
 ;
 l’une
 des

techniques
 les
 plus
 courantes
 est
 de
 fatiguer
 les
 muscles
 élévateurs
 en
 faisant
 mordre
 sur
 des

rouleaux
 salivaires
 ;
 une
 autre
 technique
 plus
 fiable
 emploie
 un
 jig
 antérieur
 réalisé

extemporanément
en
résine
Autopolymérisante
dit
Jig
de
Lucia
ou
butée
incisive.

Le
jig
de
Lucia
est
le
moyen
le
plus
simple
d’enregistrement
de
la
RC,
il
permet
:

- par
effet
de
levier
de
forcer
les
condyles
mandibulaires
dans
une
position
centrée


- de
contrôler
la
faible
désocclusion
postérieure
avant
l’enregistrement.





 



De
faciliter
la
manipulation
de
la
cire
puisque
le
patient
retombe
dans
les
indentations
antérieures

préalablement
marquées


Résine
auto
polymérisable
à
type
 Guidage
en
RC
et
en
contrôlant
la
valeur
 Vue
occlusale
de
la
mise
en
forme
du


D’UNIFAST®
 d’ouverture
de
la
bouche
afin
de
rester
 jig

dans
le
mouvement
de
rotation
pure.


vue
sagittale
(noter
l’orientation
 Scellement
avec
un
ciment
temporaire.
 le
 patient
 est
 invité
 à
 réaliser
 des
 excursions


parallèle
au
plan
d’occlusion
de
la
 mandibulaires
 pendant
 une
 dizaine
 de
 minute.

surface
travaillante).
 Ainsi
se
dessine
l’arc
gothique
de
Gysi
ayant
à
son

sommet
le
point
de
relation
centrée.




 




d. Technique
:

L’équilibration
 occlusale
 permet
 de
 comparer
 sur
 articulateur
 les
 situations
 occlusales
 en

intercuspidation
 maximale
 et
 en
 occlusion
 de
 relation
 centrée
 en
 notant
 les
 variations
 de

dimension
verticale
(sur
la
tige
incisive)
entre
ces
deux
positions.

1ére
étape
:
il
faut
observer
et
noter
les
contacts
dento‐dentaires
ainsi
la
Dimension
verticale
en

intercuspidation
maximale
(DVIM).
(Valeur
rapportée
aux
graduations
de
la
tige
incisive).
Pour

cela,
 les
 modèles
 montés
 en
 ORC
 sont
 positionnés
 en
 OIM
 par
 suite
 de
 la
 libération
 totale
 des

boitiers
 condyliens,
 la
 tige
 incisive
 est
 ensuite
 
 jusqu’au
 contact
 de
 la
 table
 incisive
 et
 sa

graduation
lue
et
notée
(DVIM).

2ème
étape
:
il
s’agit
de
remettre
les
modèles
en
RC
en
évaluant
le
différentiel
de
dimension

verticale
entre
DVIM
et
DVRC.
Cette
mesure
comme
la
précédente
sont
chiffrées
en
mm.

Il
faut
alors
déterminer
la
dimension
verticale
qui
sera
utilisée
à
la
fois
lors
de
l’équilibration

occlusale
et
de
la
restauration
prothétique.
En
général,
DVIM

<
DVRC
et
la
différence
correspond

à
l’intervalle
de
correction

3ème
étape
:
on
dépose
les
secteurs
cuspidés
du
modèle
mandibulaire
et
on
mesure
grâce
à
la

tige
incisive
la
dimension
verticale
au
premier
point
de
contact
occlusal
antérieur
correspondant


17



 L’occlusion
en
PAPM


à
 la
 dimension
 verticale
 antérieure
 (DVA).
 Cette
 DVA
 peut
 être
 inférieure
 ou
 supérieure
 à
 la

DVIM
et
nécessitera
des
thérapeutiques
différentes
:

- DVA<DVIM
nécessite
une
correction
par
addition
(composite
ou
prothèse
fixée)

- DVA>DVIM
 nécessite
 des
 corrections
 par
 soustraction
 (meulages
 et
 si
 nécessaire
 prothèses

fixées)

4ème
 étape
:
 l’équilibration
 est
 menée
 sur
 modèles
 en
 plâtre.
 Les
 corrections
 portent
 sur
 les

dents
induisant
une
instabilité
occlusale.
L’objectif
étant
:

- d’obtenir
 des
 contacts
 antérieurs
 à
 la
 DV
 cliniquement
 retenue
 correctement
 répartis
 sur
 les

bords
libres
incisifs
mandibulaires.

Ces
contacts
sont
recrées
soit
par
addition
de
cire,
soit
par

soustraction
au
bistouri
ou
à
la
fraise.


- D’obtenir
des
contacts
stabilisants
postérieurs
harmonieusement
répartis.
Cette
étape
démarre

par
 la
 suppression
 des
 grosses
 perturbations
 occlusales
 (versions
 égression,
 prothèse

iatrogène…)
puis
les
contacts
sont
affinés
par
addition
ou
soustraction
à
une
DV
de
référence.

A
la
fin
de
l’équilibration
est
obtenue
une
occlusion
idéale
à
la
DV
de
référence.




















































4 Elaboration
du
projet
occluso­prothétique
:
démarche
analytique


4.1 Choix
du
concept
occluso­prothétique

En
 PAPM,
 Il
n'y
 a
 pas
de
 concept
 occluso‐
 prothétique
spécifique,
on
peut
opter
pour
 l’un
ou
pour

une
 association
 de
 différents
 concepts.
 Différents
 paramètres
 doivent
 être
 pris
 en
 compte
 pour

établir
le
schéma
occluso‐
prothétique:

‐
l'arcade
antagoniste:
en
présence
de
deux
prothèses
antagonistes,
celle
dont
l'équilibre
est
le
plus

instable
 dicte
 le
 schéma
 occluso‐
 prothétique
 à
 établir;
 ceci
 nous
 amène
 à
 établir
 un
 ordre
 de

priorité
:


 ‐
la
prothèse
totale
est
prioritaire
quelque
soit
le
maxillaire
considéré


 ‐
 la
 Cl
 IV
 maxillaire
 caractérisée
 par
 l’absence
 du
 guide
 antérieur.
 Il
 y’a
 conflit
 entre
 la

restauration
d’un
guide
antérieur
fonctionnel
et
l’équilibre
de
la
PAPM.


 ‐
 La
 Cl
 II
 fait
 que
 l’asymétrie
 de
 la
 distribution
 proprioceptive
 potentialise
 le
 risque
 de

mastication
unilatérale.


 ‐
La
Cl
I
la
symétrie
de
la
restauration
fait
que
la
réhabilitation
est
plus
facile.

‐
la
valeur
parodontale
des
dents
restantes
:
la
participation
d'une
dent
à
un
mouvement
excentré

de
la
mandibule
est
directement
liée
à
sa
valeur
parodontale
;
une
altération
du
soutien
parodontal

conduit
 à
 la
 répartition
 des
 charges
 occlusales
 sur
 un
 plus
 grand
 nombre
 de
 dents.
 De
 ce
 fait,
 un

parodonte
 résistant
 est
 favorable
 à
 l’instauration
 d’une
 fonction
 canine
 tandis
 qu’une
 altération

parodontale
impose
une
fonction
de
groupe.

‐
l'étendue
de
l'édentement
:
lorsque
l'édentement
est
de
petite
étendue,
la
possibilité
de
ne
faire

participer
 que
 les
 dents
 restantes
 aux
 guidages
 mandibulaires
 est
 réelle.
 Elle
 s'amenuise
 quand

l'édentement
est
plus
étendu.
Ce
paramètre
est
à
conjuguer
avec
le
suivant;

‐
 la
 répartition
 des
 dents
 restantes:
 à
 lui
 seul
 ce
 paramètre
 conditionne
 les
 schémas
 occluso‐


19



L’occlusion
en
PAPM


prothétiques
envisageables.

Ces
deux
derniers
éléments
sont
importants
dans
la
mesure
qu’ils
déterminent
la
prédominance
de

l’appui
dento‐parodontal
ou
ostéo‐muqueux.


En
 effet,
 selon
 le
 nombre
 des
 dents
 restantes,
 le
 nombre
 des
 contacts
 occlusaux
 subsistants,
 les

sollicitations
 neuromusculaires
 peuvent
 promouvoir
 la
 proprioception
 ou
 l’extéroception.
 la

proprioception
permet
la
transmission
d’informations
de
haute
qualité,
et
donc
un
meilleur
contrôle

neuromusculaire.
 L’extéroception
 ayant
 un
 faible
 pouvoir
 de
 discrimination,
 les
 informations

transmises
sont
de
moins
bonne
qualité.

Le
concept
occluso‐prothétique
adoptés
en
PAP
seront


- plus
proches
de
ceux
utilisés
en
prothèse
fixée
en
cas
de
prédominance
de
la
proprioception

- plus
proches
de
ceux
utilisés
en
prothèse
totale
en
cas
de
prédominance
de
l’extéroception







Compte
tenu
de
ces
données
et
du
risque,
pour
une
PAP
en
déséquilibre
occlusal,
de
provoquer
des

tractions
 nocives
 sur
 les
 dents
 restantes
 et
 d'accélérer
 la
 résorption
 des
 crêtes,
 certaines
 règles

générales
peuvent
être
dégagées.



Règles
générales

Occlusion
en
OIM

Des
contacts
bilatéraux
simultanés
sont
nécessaires
et
concernent
à
la
fois
les
dents
restantes
et
les

dents
prothétiques.

Occlusion
en
propulsion
et
en
diduction

En
 propulsion
 et
 en
 diduction,
 pour
 assurer
 la
 stabilité
 prothétique,
 il
 faut
 trois
 contacts

prothétiques
 non
 alignés
 ou
 aucun.
 Le
 guidage
 doit
 être
 assuré
 par
 au
 moins
 trois
 dents

prothétiques
non
alignées
ou
bien
uniquement
par
des
dents
naturelles:


‐
si
les
contacts
s'établissent
sur
les
seules
dents
restantes,
ils
ne
sont
pas
déséquilibrants
pour
la
PAP


‐
si
les
contacts
s'établissent
à
la
fois
sur
les
dents
restantes
et
sur
les
dents
prothétiques,
ils
ne
sont

en
 général
 pas
 déséquilibrants
 pour
 la
 PAP
 ;
 en
 effet,
 les
 dents
 prothètiques
 intégrées
 au
 secteur

antérieur
sont
systématiquement
protégées
par
les
dents
naturelles
persistantes
sr
l’arcade.


‐
 si
 les
 contacts
 s'établissent
 sur
 les
 dents
 prothétiques
 uniquement,
 selon
 leur
 répartition,
 ils

peuvent
être
déséquilibrants.

L’idéal
est
de
n'avoir
aucun
contact
sur
la
prothèse
mais
il
faut
pour
cela
que
la
répartition
et
la
santé

parodontale
des
dents
restantes
soient
favorables.



Contacts
occlusaux
en
propulsion


 Faut‐il
éviter
les
contacts
postérieurs
ou
les
rechercher
?

En
propulsion,
la
présence
de
contacts
postérieurs
est
subordonnée
à
la
qualité
du
guide
antérieur:

‐
 les
 contacts
 postérieurs
 sont
 à
 éviter
 si
 les
 contacts
 prothétiques
 antérieurs
 ne
 sont
 pas

déséquilibrants
et
si
les
dents
antéro‐inférieures
et
antéro‐supérieures
sont
de
valeur
suffisante
pour

assurer
 le
 guidage.
 Pour
 cela,
 il
 faut
 un
 recouvrement
 incisif
 suffisant
 et
 une
 courbe
 occlusale
 peu

accentuée
dans
le
plan
sagittal;

‐
 les
 contacts
 postérieurs
 sont
 à
 rechercher
 si
 les
 contacts
 prothétiques
 antérieurs
 sont

déséquilibrants
ou
si
les
dents
antérieures
sont
absentes
(totale
ou
classe
IV
de
grande
étendu).
Pour

cela,
un
faible
recouvrement
incisif
est
nécessaire,
associé
à
une
accentuation
de
la
courbe
occlusale

dans
 le
 plan
 sagittal
 pour
 obtenir
 des
 contacts
 postérieurs.
 Dans
 les
 cas
 de
 classe
 IV
 de
 grande

étendue,
pour
éviter
la
désinsertion
au
niveau
postérieur
lors
de
la
propulsion,
il
faut
rechercher
des





contacts
équilibrants
 sur
 les
 taquets
 situés
sur
les
dernières
molaires
de
l’arcade.

 En
aucun
cas,
 la

restauration
de
contacts
postérieurs
n’est
indiquée
en
présence
d’un
parodonte
antérieur
affaibli.





4.2 Choix
de
la
position
de
référence

Deux
situations
sont
à
considérer
OIM
ou
RC.
Lorsque
le
choix
se
pose
entre
l'OIM
et
la
RC,
une

règle
simple
s'applique:
si
l'OIM
est
utilisable
comme
référence,
elle
doit
être
utilisée;
dans
le
cas

contraire,
la
RC
est
la
seule
solution
possible




4.2.1 Position
à
référence
dentaire:
l'OIM;


- Si
aucune
pathologie
articulaire,
neuromusculaire
ou
parodontale
n’existe,


- si
la
DV
est
conservée,


- si
 les
 contacts
 occlusaux
 des
 dents
 cuspidées
 sont
 bien
 répartis
 et
 en
 nombre
 suffisant

(occlusion
stable)
avec
prépodérence
de
la
proprioception,

- Si
le
guide
antérieur
est
efficace
et
assuré
par
des
dents
au
parodonte
résisitant

- Si
le
décalage
sagittal
entre
OIM
et
ORC
est
inférieur
à
0,5
mm
et
qu’il
n’existe
aucun
décalage

frontal


Les
 rapports
 sont
 conservés
 et
 la
 prothèse
 peut
 s’inscrire
 dans
 l’occlusion
 présentée
 par
 le

patient.

C’est
souvent
le
cas
pour
les
édentements
encastrée
de
petite
ou
moyennes
étendue

et
parfois
pour
les
classes
I
et
II
de
faible
étendue.


En
 présence
 d'un
 nombre
 suffisant
 de
 dents,
 et
 dans
 le
 cadre
 d’une
 OIM
 physiologique,


l'enregistrement
de
l'occlusion
s'effectue
bouche
fermée
avec
les
dents
présentant
un
maximum

de
contacts
occlusaux.
Il
s'agit
d'un
enregistrement
essentiellement
statique.

Cependant,
 au
 stade
 de
 l’étude
 du
 cas,
 l’enregistrement
 de
 l’occlusion
 (OIM)
 doit
 rester

exceptionnel,
et
n’intéresser
que
les
cas
pour
lesquels
ORC
et
OIM
sont
confondues,
ou
bien
les

cas
de
dysfonctionnement
de
l’appareil
manducateur

rendant
impossible
la
manipulation
de
la

mandibule
en
RC.

Si
l’occlusion
du
patient
est
conservée,
il
est
nécessaire
que
tous
les
points
occlusaux
présents
en

bouche
soient
préservés
lors
du
montage
en
articulateur.





4.2.2 Position
à
référence
articulaire:
la
relation
centrée
(R.C.)
:

- s’il
existe
une
pathologie
de
l’un
des
composants
du
système
manducateur

- si
la
DV
est
effondrée


- si
les
contacts
des
dents
cuspidées
sont
insuffisants
et
que
l’extéroception
est
dominante

- si
l’une
des
arcades
comporte
une
prothèse
complète

La
mandibule
doit
être
resituée,
la
relation
centrée
est
la
seule
référence

possible;
les
rapports

occlusaux
présentés
par
le
patient
ne
peuvent
pas
être
conservés.
C'est
le
cas
pour
les
classes
1

de
grande
étendue,
pour
les
classes
1
opposées
à
des
classes
IV,
pour
tout
édente
ment
partiel

opposé
à
une
arcade
entièrement
édentée.


21



 L’occlusion
en
PAPM


Importance
d’un
enregistrement
le
plus
fin
possible.

A : enregistrement
fin
:
la
mandibule
décrit
une
rotation
pure.

B : enregistrement
épais
:
la
mandibule
effectue
une
rotation
et
une
translation
faussant
ainsi
l’enregistrement.


On
 parle
 d'enregistrement
 de
 la
 relation
 articulaire
 de
 référence
 ou
 relation
 centrée.
 Cet

enregistrement
peut
être
statique
(la
RC
est
enregistrée
à
la
bonne
DVO
grâce
à
des
maquettes

d’occlusion)
 mais
 surtout
 cinétique,
 ce
 qui
 élargit
 le
 choix
 d'un
 simulateur
 de
 mouvements

mandibulaires
pouvant
faire
intervenir
des
enregistrements
extra
oraux
comme
l'axiographie.


Les
contacts
dento‐dentaires
sont
à
proscrire
;
seuls
le
centrage
des
condyles
mandibulaires
dans

leur
fosse
glénoïde
temporale
correspondante
est
à
prendre
en
compte.
Dans
tous
les
cas,
c’est

la
 relation
 centrée
 qui
 doit
 être
 enregistrée,
 avec
 interposition
 d’un
 support
 d’enregistrement

(plaque
de
cire
préformée
ou
maquette
d’occlusion).




4.3 Choix
du
simulateur
de
mouvement

Toutes
les
prothèses
sont
irréalisables
directement
en
bouche,
leur
conception
nécessite
l’utilisation

d’un
simulateur
des
mouvements
mandibulaires.


En
 fonction
 du
 cas
 clinique
 considéré,
 une
 certaine
 précision
 de
 reproduction
 de
 la

cinématique
mandibulaire
est
nécessaire.

a. L’occluseur
 ne
 reproduit
 qu’une
 situation
 statique
 de
 l’occlusion
 (la
 position


d’intercuspidation
maximale)
et
ne
simule
précisément
aucun
mouvement
mandibulaire.

b. Les
articulateurs
sont
des
simulateurs
mécaniques
qui
reproduisent
les
positions
des

arcades
entre
elles
ainsi
que
la
position
du
maxillaire
et
de
la
mandibule
par
rapport

au
crâne.
Ils
simulent

les
relations
occlusales
dans
différentes
positions
mandibulaires.
La

précision
des
mouvements
reproduits
est
relative
aux
capacités
de
programmation
de

l’instrument.


c. Le
degré
de
programmation
en
fonction
des
déterminants
de
l’occlusion

Certains
paramètres
cliniques
indiquent
un
niveau
de
programmation
élevé:


Moins
le
guide
antérieur
est
efficace,
plus
la
programmation
des
boîtiers
condyliens
sera
spécifique.

Une
 programmation
 plus
 précise
 est
 indiquée
 lorsqu
 ‘on
 reconstruit
 un
 secteur
 postérieur


susceptible
 d’interférer
 ou
 de
 participer
 au
 guidage
 du
 fait
 d’une
 valeur
 de
 guide
 antérieur

insuffisante.





Les
édentements
antérieurs
impose
un
guide
condylien
d’où
l’interet
de
la
programmation
des

determinants
postérieurs
pour
harmoniser
les
versants
cuspidiens
postérieurs
lors
des
propulsion

et
latéralitès.






4.4 Matérialisation
du
plan
d’occlusion
:

Chez
l’édenté
partiel,
il
est
fréquent
de
rencontrer
les
perturbations
type
rotation
égression
version…

à
la
suite
d’édentation
non
compensée.

Ces
perturbations
modifient
le

plan
d’occlusion
et
nuisent
aux
réalisations
prothétiques.


La
matérialisation
du
plan
d’occlusion
idéale
est
un
préliminaire

indispensable
à
toute
évaluation
et
correction
occlusale.
Ce
plan
peut
être

situé
en
référence
:

- à
 des
 repères
 anatomiques
:
 
 à
 1mm
 sous
 le
 vermillon
 de
 la
 lèvre

inférieure
 à
 l’état
 de
 repos,
 puis
 à
 1mm
 sous
 la
 jonction
 face
 dorsale‐face
 ventrale
 de
 la

langue
 en
 dedans
 et
 1mm
 sous
 la
 convexité
 du
 buccinateur,
 et
 au

niveau
des
2/3
du
trigone
rétromolaire
en
postérieur
.

- à
des
repères
géométriques
:


Plusieurs
techniques
permettent
de
matérialiser
ce
plan

d’occlusion
:




4.4.1 Le
parallélisme
avec
le
plan
de
Camper
(concept
anatomique):


On
utilise
une
maquette
d’occlusion
dont
le
bourrelet
simule
la
situation
idéale
du
plan
d’occlusion.

Ce
bourrelet
est
réglé
en
bouche
grâce
à
la
règle
de
Fox
pour
un
parallélisme
avec
le
plan
de
camper.

Ce
plan
constitue
une
référence
pour
la
restauration
du
plan
d’occlusion
divergeant
de
6°.




4.4.2 La
technique
du
Drapeau
de
Wadsworth)
(concept

géométrique):


Il
 est
 fondé
 sur
 la
 théorie
 de
 la
 sphère
 de
 MONSON
 (1899),
 citée
 par

LEJOYEUX
(1980)
:
«les
dents
mandibulaires
se
déplacent
à
la
surface
des

dents
maxillaires
comme
à
la
surface
d'une
sphère
qui
aurait
10,4
cm
de

rayon.
 Les
 cavités
 glénoïdes
 seraient

considérées
 comme
 étant
 des
 surfaces
 de

cette
 même
 sphère
 ou
 d'une
 sphère

concentrique.
 Le
 centre
 de
 la
 sphère
 se

situe
 au
 voisinage
 de
 «
l'apophyse
 Crista

Galli
».

.
Description

Les
 modèles
 à
 étudier
 sont
 mis
 en

articulateur
 semi‐adaptable.
 Sur
 la
 branche

de
ce
dernier,
on
fixe
le
«Drapeau»
:
plaque

métallique
 de
 10,4
 cm
 de
 long,
 recouverte
 de
 papier
 millimétré.
 Un
 compas
 est
 préparé
 avec
 un

écartement
 de
 10,4
 cm
 entre
 les
 branches
 (rayon
 de
 la
 sphère).
 Actuellement,
 cette
 distance
 est

individualisée
et
correspond
à
la
distance
condyle‐dentalé.



23



L’occlusion
en
PAPM


Au
 niveau
 de
 la
 canine
 mandibulaire,
 on
 localise
 le
 point
 de
 départ
 du

plan
 d'occlusion.
 Il
 peut 
 varier
 selon
 la
 morphologie
 propre
 de
 la
 dent,




mais
il
se
trouve
très
fréquemment
situé
entre
la 
pointe
cuspidienne
et




l'angle
distal.
Plus
la
cuspide
est
plate
plus
il
est
éloigné
distalement.
La

pointe
 sèche
 du
 compas
 est
 placée
 sur
 ce
 repère,
 et
 on
 trace
 sur
 le

drapeau
un
arc
de
cercle
appelé
«ligne
de
repère
antérieure
».
Sans
faire

varier
 l'écartement
 des
 bras,
 la
 pointe
 sèche
 est
 posée
 contre
 la
 boule

condylienne
de
l'articulateur.
Un
deuxième
arc
de
cercle
est
alors
tracé:

la
«
ligne
de
repère
postérieure».
A
l'intersection
des
deux
arcs
de
cercle

se
trouve
le
point
correspondant
au
centre
de
la
sphère
de
MONSON,
à

partir
duquel
la
courbe
occlusale
moyenne
est
tracée
avec
le
compas
sur

les
pointes
cuspidiennes
vestibulaires
des
dents.


N.B.
:
Selon
les
besoins
cliniques,
ce
point
peut
être
déplacé
vers
le
haut,

à
 condition
 de
 rester
 sur
 la
 ligne
 de
 repère
 antérieure
 (cette
 possibilité

s'explique
 par
 la
 définition
 même
 de
 MONSON
 :
 «
 les
 cavités
 glénoïdes

sont
situées
sur
la
surface
de
la
sphère
ou
d'une
sphère
concentrique»).

Cette
technique
permet
de
tracer
un
plan
d’occlusion
idéal
matérialisant

ainsi
les
modifications
nécessaires
imposées
par
les
perturbations

occlusales
soit
au
niveau
dento‐parodontal
ou
ostéofibromuqueux.
Ces


perturbations
doivent
être
corrigée
par
simple
meulage,
par
des

éléments
prothétiques
fixes
(onlays‐
CCM…)
lorsque
la
situation

idéale
du
plan
d’occlusion
préserve
une
hauteur
suffisante
de

couronne
anatomique,
soit
par
extraction
lorsque
le
plan

d’occlusion
idéal
passe
par
le
collet
de
la
dent.





4.4.3 

La
technique
céphalométrique
(conception

anatomique)

Nous
 décrivons
 la
 technique
 de
 construction
 du
 plan
 occlusal
 suivant
 RICKETTS,
 adaptée
 par

MARIANI,
 en
 la
 complétant
 d'une
 détermination
 de
 la
 courbe
 de
 SPEE
 spécifique
 de
 la
 situation

anatomique.

1)
Détermination
esthétique
du
point
incisif
et
matérialisation
sur
maquette
par,
une
bille
de
plomb

radio‐opaque.

2)
Détermination
de
la
dimension
verticale
d'occlusion
par
réglage
des
maquettes.

3)
 Matérialisation
 radio‐opaque
 du
 point
 de
 référence
 antérieur
 (sous‐orbitaire)
 et
 des
 points
 de

référence
postérieurs
(point
d'émergence
de
l'axe
charnière).
(plan
de
Froncfort)

4)
 Réalisation
 d'une
 téléradiographie
 de
 profil,
 maquette
 en
 bouche,
 réalisant
 une
 occlusion
 en

relation
centrée.

5)
Montage
des
maquettes
en
relation
centrée
sur
l'articulateur
suivant
les
trois
points
de
référence

précédents.
,





6)
Détermination
céphalométrique
du
plan
d'orientation
occlusal
suivant
la
méthode
du
point
Xi
de

Ricketts.


N.B.
:
 Cette
 construction
 du
 plan

occlusal
 suivant
 RICKETTS
 semble

être
la
technique
la
plus
fiable
dont

nous
 disposons.
 R.
 SLAVICEK
 a

remarqué,
 sur
 une
 étude
 portant

sur
 607
 cas,
 que
 le
 plan
 occlusal

naturel
se
situait,
en
moyenne
à
1,3

mm
 du
 point
 Xi
 construit
 par

RICKETTS
(E.T.
=
4.43
mm).

7)
 Mesure
 céphalométrique
 de
 la

distance
 séparant
 l'axe
 charnière

du
 plan
 occlusal
 de
 Ricketts.
 Cette

distance
D.P.O.
est
mesurée
suivant

une
perpendiculaire
passant
par
l'axe
charnière
jusqu'à
l'intersection
du
plan
occlusal.

8)
Calcul
du
rayon
de
construction
de
la
courbe
de
Spee
en
fonction
de
la
formule
déterminée
dans

l'étude
statistique:

R
=
(‐
1,4
x
d.p.o.)
+
134
(en
mm)

9)
Détermination
sur
l'articulateur
du
centre
de
construction
de
la
courbe
de
SPEE,
et
tracé
sur
les

maquettes
du
futur
«
plan»
occlusal

de
l’angulation
entre
plan
de
Camper
et
plan
Xi
et
reporté
en

bouche
grâce
à
l’angulateur
de
MARIANI.





Discussion
:

Technique
N°1
:
indiquée
lorsque
l’arcade
antagoniste
est
édentée
totale

Technique
N°2
:
indiquée
lors
du
traitement
d’édentement
partiel

Technique
N°3
:
Quand
ODF
est
indiquée
en
traitement
pré
prothétique. 


4.5 Matérialisation
du
projet
prothétique

Elle
a
pour
objectif
de
reproduire
un
nouveau
schéma
occlusal
spécifique
quand
les
références

dentaires
sont
insuffisantes,
inexistantes
ou
perturbées.

La
conception
d’un
nouveau
système

occlusal
est
entièrement
imaginée
selon
les
concepts
occluso‐prothétiques
adaptés
à
la
situation

clinique.
Cette
simulation
fait
appel
aux
Wax‐up
(réplique
en
cire
des
futures
prothèses
fixes)
et

montages
directeurs
(réplique
de
la
future
prothèse
amovible).
Les
cires
de
diagnostic
exploitent

toutes
les
données
collectées
pour
:

- 
matérialiser
la
situation
idéale
du
plan
d’occlusion.


- Fixer
l’orientation
des
courbes
occlusales
en
fonction
du
concept
occluso‐
prothétique

sélectionné.


- Déterminer
un
agencement
dentaire
agréable

- Préfigurer
les
modifications
d’ordre
esthétique

- Matérialiser
le
plan
de
traitement,


- Simplifier
la
communication
avec
le
patient
tout
en
guidant
le
prothésiste
lors
de
l’élaboration

prothétique




25



L’occlusion
en
PAPM













5 Rétablissement
d’une
occlusion
équilibrée
en
PAPM




5.1 Les
principes
d’une
occlusion
physiologique
:


Une
occlusion
physiologique,
finalité
de
tout
traitement
prothétique,
peut
être
définit
comme

assurant
une
fonction
efficace
et
confortable,
bien
tolérée
par
le
parodonte,
les
dents,
et
les
ATM

selon
une
activité
musculaire
minimale
garantissant
une
harmonie
neuro‐musculaire
et
n’entraînant

aucun
symptôme
de
pathologie
musculaire.
Autrement
dit,
l’occlusion
physiologique
doit
respecter
:

- OIM
précise
stable
et
reproductible
dans
une
DVO
physiologique
et
selon
un
rapport
inter

maxillaire
adéquat.

- Guide
antérieur
fonctionnel
sans
interférences
antérieures
ou
postérieures
garantissant
une

liberté
des
déplacements
mandibulaires
de
et
vers
l’OIM

- Esthétique
satisfaisant
le
patient.


5.2 Préalable
à
la
maîtrise
de
l’occlusion

Le
pronostic
d'un
traitement
par
prothèse
amovible
dépend
de
la
pérennité
d'un
double
équilibre:

Tissulaire,
intéressant
toutes
les
structures
supportant
directement
ou
indirectement
la
prothèse

d'une
part,

prothétique
d'autre
part,
la
rupture
de
l'un
entraînant
la
rupture
de
l'autre
et

réciproquement.

Pour
atteindre
et
préserver
ce
double
équilibre,
cinq
conditions
indissociables
et
interdépendantes

doivent
être
réunies:

.
Santé
des
tissus,

.
Port
d'une
prothèse
provisoire,


.
Qualité
des
empreintes,

.
Détermination
du
schéma

occlusal,

.
Conception
prothétique
adaptée




5.2.1 Santé
des
tissus

Quels
 que
 soient
 le
 nombre
 et
 la
 situation
 des
 dents
 à
 remplacer,
 la
 remise
 en
 état
 des
 tissus

supportant
directement
ou
indirectement
les
éléments
prothétiques
sont
indispensables.





Au
niveau
parodontal,
tous
les
auteurs
s'accordent
pour
dire
qu'une
surcharge
ou
des
forces
obliques

ne
 provoquent
 pas
 de
 pathologie,
 mais
 aggravent
 systématiquement
 une
 maladie
 parodontale

même
 peu
 évoluée.
 Il
 est
 donc
 indispensable
 de
 traiter
 gingivites,
 parodontites,
 problèmes
 muco‐
gingivaux...
avant
toute
prise
d'empreinte
de
prothèse
fixée
ou
amovible.
L'absence
d'inflammation

et
la
stabilité
du
niveau
osseux
sont
les
préalables
exigés.

Au
 niveau
 muqueux,
 l'inflammation
 du
 revêtement
 épithélio‐conjonctif
 le
 plus
 souvent
 d'origine

prothétique,
accentuée
par
le
manque
d'hygiène,
provoque
un
œdème.
Si
J'empreinte
enregistre
un

état
tissulaire
œdémateux,
il
est
impossible
de
maîtriser
l'occlusion
de
façon
précise
et
de
stabiliser

les
selles
prothétiques.

Au
 niveau
 articulaire,
 l’instabilité
 des
 articulation
 temporo‐mandibulaire
 induit
 des
 imprécision

occlusale

qui
se
traduisent
par
des
forces
déstabilisatrices
nocives
pour
l’équilibre
prothétique
et
la

santé
 des
 structures
 d’appui.
 La
 mise
 en
 condition
 neuro‐musculo‐articulaire
 est
 de
 ce
 fait
 un

préalable
indispensable.




5.2.2 Prothèse
provisoire

Une
prothèse
provisoire
ou
la
prothèse
existante
modifiée
assure
la
stabilité
tissulaire
grâce
à
la
mise

en
 condition
 tissulaire,
 neuro‐musculaire
 et
 articulaire
 qu'elles
 assurent.
 Le
 revêtement
 épithélio‐
conjonctif
 est
 ainsi
 préparé
 à
 supporter
 les
 forces
 et
 contraintes
 d'une
 selle
 prothétique
 et
 en

premier
lieu,
de
la
maquette
d'occlusion
lors
des
enregistrements.


L'absence
 de
 spasmes
 musculaires
 et
 de
 douleurs
 lors
 des
 manipulations
 garantit
 la
 rigueur
 des

enregistrements
des
rapports
intermaxillaires.




5.2.3 Empreintes
et
occlusion

Empreintes
 et
 occlusion
 sont
 étroitement
 liées.
 Lorsque
 la
 P.A.P.
 prend
 appui
 sur
 des
 dents

naturelles
réparties
sur
l'ensemble
de
l'arcade,
elle
sollicite
la
proprioception
desmodontale.
Puisque

l’appui
est
stable,
l'enregistrement
des

rapports
 intermaxillaires
 s'effectue

dans
 les
 mêmes
 conditions
 qu'en

prothèse
 fixée:
 seule
 la
 très
 faible

visco‐élasticité
desmodontale
entre
en

jeu
 (c'est
 le
 cas
 des
 classes
 IV
 de

Kennedy‐Applegate
 de
 faible

amplitude,
des
classes
III,
V
et
VI).

Lorsque
 les
 tissus
 ostéo‐muqueux

constituent
l'appui
prédominant
et
qu'il
ne
subsiste
que
peu
ou
pas
de
dents
naturelles
en
occlusion,

c'est
 l'extéroception
 du
 revêtement
 muqueux
 qui
 fournit
 les
 informations.
 L’appui
 est
 instable
 et

soumis
à
des
variations
dimensionnelles
relatives
à
la
viscoélasticité
fibromuqueuse.
Les
manœuvres

d'enregistrement
sont
d'autant
plus
délicates
que
la
ou
les
maquettes
d'occlusion
prennent
appui
sur


27



L’occlusion
en
PAPM


dés
 tissus
 dépressibles
 possédant
 une
 visco‐élasticité
 élevée.
 Les
 modèles
 de
 travail
 doivent

présenter
une
forme
et
un
volume
des
structures
d'appui
identiques
à
ceux
des
tissus
supportant
les

maquettes
 lors
 de
 l'enregistrement,
 d’où
 l'intérêt
 des
 empreintes
 anatomo‐fonctionnelles
 qui

permettent
un
gain
de
précision
important
par
rapport
à
de
simples
empreintes
mucostatiques.


5.2.4 Conception
du
châssis
en
PAPM

Pour
garantir
un
enregistrement
précis
de
l’occlusion,
un
type
de
conception
du
châssis
permet

d’aboutir
à
un
meilleur
pronostic
thérapeutique
par
le
respect
du
parodonte,
des
structures

ostéo‐muqueuses,
de
la
résistance
mécanique
et
de
l'esthétique.
Ces
prothèses
répondent
aux

critères
suivants
:

- Châssis
 rigides
 grâce
 à
 une
 armature
 suffisante
 en
 surface
 et
 en
 épaisseur,
 connectée

directement
aux
éléments
de
rétention
et
de
stabilisation.
Toute
conception
semi‐rigide
ou

élastique
 rend
 impossible
 l'analyse,
 la
 compréhension
 et
 donc
 la
 maîtrise
 des
 contraintes

induites
par
les
déformations
du
châssis,

- Dans
 les
 cas
 d'édentement
 en
 extension
 distale,
 la
 situation
 des
 taquets
 occlusaux
 est

mésiale
 pour
 que
 les
 contacts
 se
 produisant
 sur
 les
 dents
 prothétiques
 des
 selles
 soient

transmis
au
desmodonte
des
dents
restantes
et
sollicitent
la
proprioception,

- L'absence
 de
 taquets
 limite
 les
 perceptions
 aux
 seules
 stimulations
 extéroceptives
 du

support
 ostéo‐muqueux.
 La
 conséquence
 est
 une
 recherche
 réflexe
 de
 la
 proprioception

desmodontale,
 concrétisée
 par
 un
 transfert
 des
 habitudes
 de
 mastication
 vers
 les
 dents

naturelles
restantes,
aboutissant
à
une
surcharge
desmodontale
avec
résorption
des
crêtes.




5.2.5 Concept
occluso­prothétique
:

En
PAPM,
Il
n'y
a
pas
de
concept
occluso‐prothétique
spécifique.
Ce
dernier
devra
être
établi
en

adéquation
avec
le
cas
clinique
considéré.
Ce
concept
doit
assurer
la
pérennité
de
l’équilibre

prothétique
en
fonction.








5.3 Etapes
cliniques




5.3.1.1 Aménagements
pré
prothétiques
:



Ces
 aménagements
 ne
 sont
 que
 l’application
 des
 modifications
 réalisées
 sur
 les
 modèles
 de

diagnostic.
 Ils
 rentrent
 soit
 dans
 le
 cadre
 du
 rétablissement
 du
 plan
 d’occlusion
 soit
 lors

d’équilibration
occlusales
avec
meulages
sélectifs.




5.3.1.1.1 Rétablissement
d’un
plan
d’occlusion
idéal

La
concrétisation
du
plan
d’occlusion
peut
se
faire
soit
:

Traitement
par
Addition:

- de
composite
ou
d’amalgame
pour
rehausser
un
bord
libre
ou
une
cuspide

- prothèse
 conjointe
 pour
 remplacer
 une
 ou
 plusieurs
 dents
 dans
 la
 plan
 d’occlusion,
 pour

restituer
 une
 morphologie
 axiale
 correcte
 après
 coronoplasties
 importantes,
 ou
 pour
 restituer

une
dent
dans
un
axe
correcte
sans
faire
appel
à
l’orthodontie








Traitement
par
soustraction



- extraction
ou
régularisation
de
crête

- coronoplastie
accompagnée
ou
non
de
dévitalisation



Traitement
par
déplacement
:

L’orthodontie
permet
de
résoudre
des
problèmes
ponctuels.
Il
est
envisagé
pour
obtenir:

‐
un
redressement
des
dents
;


‐
une
ré
ingression
des
dents;

‐
une
fermeture
et/ou
une
compensation
des
secteurs
édentés;

‐
un
repositionnement
occlusal
des
dents
isolées.




5.3.1.1.2 Equilibration
par
meulage
sélectif
ou
Meulage
sélectif
pré
prothétique

Il
 vise
 à
 améliorer
 les
 conditions
 occlusales
 pour
 faciliter
 la
 future
 intégration
 de
 l'élément

prothétique.

Le
 meulage
 sélectif
 est
 le
 remodelage
 d'une
 ou
 de
 plusieurs
 dents
 pour
 réduire
 ou
 changer
 les

contacts
 occlusaux
 indésirables.
 C'est
 une
 modification
 amélaire
 par
 soustraction,
 acte
 irréversible,

qui
a
des
limites
et
ne
peut
résoudre
toutes
les
situations
cliniques.


Le
 meulage
 sélectif
 visera
 surtout
 une
 meilleure
 stabilité
 occlusale
 plutôt
 que
 la
 création
 d'un

profil
d'occlusion
idéal.
La
correction
des
indices
cliniques
de
l'occlusion
perturbée
tend
à
créer
un

système
 sans
 interférences
 occlusales
 (SIO)
 pour
 une
 activité
 fonctionnelle
 sans
 restriction
 ou

inconfort.



Les
principales
règles
du
meulage
sont
les
suivantes:

‐
répondre
au
concept
occluso‐
prothétique
choisi
pour
la
PAP,

‐
 remodeler
 les
 surfaces
 occlusales
 approfondissement
 des
 sillons,
 restauration
 de
 l'acuité

cuspidienne
;
pour
une
anatomie
occlusale
efficace
(clé
1)
;

‐
augmenter
le
nombre
de
contacts
et
améliorer
la
situation
des
contacts:
situer
les
contacts
sur
les

pointes
 cuspidiennes
 et
 fosses
 antagonistes
 au
 plus
 près
 du
 centre
 de
 la
 dent,
 pour
 la
 stabilité
 de

l'occlusion
de
la
position
de
reconstruction
(clé
2)
;

‐
 améliorer
 la
 continuité,
 la
 régularité
 et
 la
 stabilité
 des
 arcades
 et
 l'orientation
 des
 courbes

occlusales
(clé
3)
;

‐
répartir
et
harmoniser
les
guidages:
guidages
incisif,
canin
ou
fonction
de
groupe,
anti‐rétrusif,
afin

qu'ils
soient
fonctionnels
pour
assurer
la
liberté
de
mouvement
sans
interférences
occlusales
(clé
4).




5.3.2 Précision
de
l’enregistrement
du
rapport
inter­maxillaire


Elle
est
possible
comme
en
PTA
et
prothèse
conjointe.
La
dualité
tissulaire
la
complique
un
peu.

Quelque
soit
la
position
enregistrée
(OIM
ou
ORC),
la
technique
est
dictée
par
l’occlusion
résiduelle.


Quelque
soit
le
type
d’édentement,
il
est
vivement
recommandé
de
pouvoir
disposer
de
maitre

modèle
en
plâtre
des
arcades
avant
de
procéder
à
l’enregistrement
de
l’occlusion,
pour
pouvoir
:


‐
découper
et
préformer
les
supports
d’enregistrement


29



L’occlusion
en
PAPM


‐
vérifier
la
stabilité
des
modèles
replacés
sur
l’enregistrement
effectué.


5.3.2.1 Les
supports
d’enregistrements

La
 perturbation
 des
 courbes
 fonctionnelles,
 liée
 le
 plus
 fréquemment
 à
 l'égression
 d'une
 dent
 ou

d'un
groupe
de
dents,
entraîne
deux
types
de
difficultés
en
PAPM:

‐
des
prématurités
en
relation
centrée
(RC)
qui
provoquent
une
différence
importante
de
dimension

verticale
entre
l'ORC
et
l'OlM
et
rendent
aléatoire
l'enregistrement
de
la
RC;

‐
 des
 égressions
 importantes
 ou
 des
 hyperplasies
 de
 crêtes
 ménageant
 un
 espace
 trop
 réduit
 pour

mettre
en
place
un
support
d'enregistrement
tel
qu'une
maquette
d'occlusion.

Pour
 enregistrer
 le
 rapport
 maxillomandibulaire,
 deux
 types
 de
 support
 sont
 classiquement

utilisés:
le
support
de
cire
dure
aménagé
et
la
maquette
d'occlusion.
 .

Tous
deux
doivent
répondre
à
des
impératifs
de
résistance
mécanique,
de
rigidité
et
de
stabilité
sur

leur
surface
d'appui.



 Support
de
cire
aménagé

Il
s'agit
d'un
support
à
appui
exclusivement
dentoparodontal.


Ce
 type
 de
 support
 permet
 d'effectuer
 un
 enregistrement
 de
 la
 RC
 avec
 une
 très
 faible
 ouverture

buccale.

Le
chois
de
la
cire
est
important
:
elle
doit
être
cassante
et
dure
quand
elle
est
refroidi
mais

assez
 plastique
 une
 fois
 réchauffée
 pour
 éviter
 tout
 déplacements
 dentaires
 en
 bouche.
 La
 cire

extradure
 en
 plaque
 MOYCOR
 est
 le
 matériau
 de
 choix.
 Ne
 jamais
 utiliser
 la
 cire
 rose
 puisque

déformable
à
température
buccale
et
ambiante.




 Maquette
d'occlusion.

La
 maquette
 d'occlusion
 prend
 appui
 sur
 les
 surfaces
 muco‐osseuses
 et
 exploite
 les
 possibilités
 de

stabilisation
 offertes
 par
 les
 dents
 restantes.
 Elle
 sera
 utilisée
 lorsque
 le
 polygone
 de
 sustentation

occlusal
est
réduit.
 
 
 (image
à
produire)



Caractéristiques

Les
 maquettes
 d'occlusion
 préfigurent
 en
 forme
 et
 en
 volume
 la
 future
 restauration
 prothétique

amovible.

Elles
permettent:

‐
la
stabilisation
du
moulage
maxillaire
sur
la
fourchette
de
l'arc
facial
(illustration)
;

‐
l'enregistrement
des
rapports
intermaxillaires
dans
les
trois
plans
de
l'espace;

‐
d'établir
le
plan
d'orientation
prothétique;

‐
de
préfigurer
le
volume
des
structures
de
soutien
des
éléments
de
la
cavité
buccale
et
d'enregistrer

différents
 repères
 (soutien
 de
 la
 lèvre
 et
 des
 joues,
 orientation
 des
 dents,
 position
 de
 la
 ligne
 du

sourire,
axe
médian)
;

‐
de
servir
de
plan
de
montage
des
dents
prothétiques
au
laboratoire.

Les
maquettes
d'occlusion
sont
constituées
d'une
base
et
d'un
bourrelet.

‐
 La
 base
 est
 réalisée
 dans
 un
 matériau
 lui
 conférant
 rigidité
 et
 résistance
 mécanique
 lors
 des

différentes
manipulations;
résine
ou
«
plaque
base»
armées
d'un
fil
de
renfort.

Avant
 la
 phase
 clinique
 d'enregistrement,
 il
 est
 possible
 de
 stabiliser
 la
 (ou
 les)
 maquette(s)

d'occlusion
 grâce
 à
 de
 la
 pâte
 à
 l'oxyde
 de
 zinc
 Eugénol
 sur
 le
 (ou
 les)
 modèle(s)
 préalablement

isolé(s)
(immersion
dans
de
l'eau
savonneuse).





L’enregistrement
du
RIM
se
fait
à
trois
stades
du
traitement
par
PAPM
:


au
stade
de
l’étude
du
cas
clinique

de
la
réalisation
du
châssis
prothétique

du
montage
des
dents
prothétiques
et
leur
équilibration


Selon
les
situations
cliniques,
deux
possibilités
sont
offertes,
enregistrement
de
OIM
ou
ORC.


5.3.2.2 Enregistrement
de
l’occlusion
de
relation
centrée
(ORC)

Cette
situation
occlusale
est
enregistrée
chaque
fois
que
l’OIM
ne
peut
servir
de
position
de

référence


a‐ les
principes

- Guidage
de
la
mandibule
en
RC


- Mise
 en
 condition
 neuro‐musculo‐articulaire
 permet
 un
 retour
 reproductible
 à
 la
 position
 de

relation
 centrée.
 Le
 port
 d’une
 gouttière
 occlusale
 associée
 ou
 non
 à
 des
 myorelaxants
 permet
 le

traitement

de
la
majorité
des
pathologies
précitées.
La
gouttière
doit
:

• Etre
réalisée
en

résine
acrylique
dure



• englober
toute
les
faces
occlusales

• répartir
 d’une
 manière
 uniforme
 les
 forces
 occlusales
 sur
 l’ensemble
 de

dents

• elle
permet
de
neutraliser
les
effets
des
obstacles
occlusaux

• assure
des
fonctions
protrusives
et
latérales
harmonieuses

- Des
 enseignements
 spécifiques
 doivent
 être
 prodigués
 au
 patient.
 Représente
 une
 véritable

rééducation,
 ces
 mouvements
 d’ouverture‐fermeture
 
 visent
 à
 resymétriser
 son
 activité

musculaire.


- Support
d’enregistrement
rigide

- Enregistrement
 au
 voisinage
 de
 la
 DVO
 pour
 diminuer
 l’erreur
 occlusale
 relative
 à
 la

détermination
arbitraire
de
l’axe
charnière.





b‐ les
techniques
d’enregistrement



5.3.2.3 Manipulation
unimanuelle

La
manipulation
classique
consiste
à
saisir
le
menton
entre
les
doigts
d'une
main
(le
pouce
et
l'index)

et
à
faire
effectuer
à
la
mandibule
de
petits
mouvements
de
rotation
de
bas
en
haut.
Il
est
important

d'éviter
 de
 pousser
 la
 mandibule
 vers
 l'arrière
 sinon
 le
 patient
 a
 fréquemment
 un
 réflexe
 défensif

avec
 une
 tendance
 à
 propulser
 la
 mandibule
 et
 à
 crisper
 sa
 musculature
 sans
 oublier
 le
 risque
 de

compression
 de
 la
 zone
 bilaminaire.
 Le
 mouvement
 de
 «
 tap‐tap
»

 entre
 les
 dents
 doit
 trouver
 un

rythme
 particulier,
 assez
 rapide
 et
 détendu,
 doux
 et
 ferme
 à
 la
 fois,
 qui
 entraîne
 un
 parfait

relâchement
des
structures
articulaires
et
musculaires
périphériques,
et
il
doit
s'achever
à
un
rythme

homogène
et
plus
lent.

L'intérêt
principal
de
cette
manipulation
unimanuelle
est
de
libérer
une
main
pour
le
maintien
d'un

éventuel
support
d'enregistrement.

Il
 est
 souvent
 reproché
 à
 cette
 manipulation
 de
 forcer
 la
 position
 mandibulaire
 vers
 l'arrière.

Actuellement,
on
insiste
sur
l'action
de
rotation
sagittale
(action
de
l'index
sous
le
menton),
alors
que

la
pression
vers
l'arrière
est
nulle
(le
pouce
n'exerce
aucune
pression)


31



L’occlusion
en
PAPM


Une
 variante
 de
 cette
 manipulation
 (PK
 Thomas)
 consiste
 à
 placer
 l'index
 et
 le
 majeur
 sous
 les

branches
 horizontales
 de
 la
 mandibule
 et
 à
 effectuer,
 en
 même
 temps,
 le
 mouvement
 de
 rotation

pure
et
une
pression
au
niveau
des
angles
goniques
pour
créer
une
composante
vers
le
haut.


5.3.2.4 Manipulation
bimanuelle

La
technique
bimanuelle
de
Dawson
a
pour
but
le
positionnement
haut
du
complexe
condylodiscal

dans
la
fosse
mandibulaire,
contre
le
versant
postérieur
du
tubercule
temporal.
Le
patient
est
allongé

en
décubitus
dorsal,
la
tête
en
très
légère
hyper
extension,
en
respectant
la
symétrie
bilatérale
de
la

tête
et
des
membres
autour
du
plan
médian.
L'opérateur
se
place
derrière
le
patient,
les
mains
de

chaque
côté
du
visage,
les
pouces
sur
le
menton,
les
autres
doigts
répartis
sous
le
bord
basilaire
de
la

mandibule,
 en
 veillant
 à
 garder
 un
 bon
 contact
 osseux,
 sans
 empiéter
 sur
 les
 tissus
 mous
 sous‐
mandibulaires.

La
manipulation
consiste
à
pratiquer
avec
précaution
les
mêmes
petits
mouvements
de
la
mandibule,

tout
 en
 effectuant
 un
 mouvement
 de
 rotation
 qui
 induit
 une
 élévation
 des
 condyles.
 Les
 mains
 de

l'opérateur
maintiennent
le
contact
sans
imprimer
de
force
et
accompagnent
la
mandibule
lors
de
sa

rétraction.
 Les
 doigts
 perçoivent
 la
 limite
 de
 rétraction.
 Comme
 pour
 les
 autres
 manipulations,
 des

encouragements
 apaisants
 de
 la
 voix
 soutiennent
 le
 mouvement:
 «
 Laissez
 les
 dents
 se
 toucher,

doucement...,
sans
serrer...
n,
«
Dites
quel
côté
touche
en
premier....


Cette
manipulation
est
largement
recommandée
par
les
auteurs
pour
positionner
correctement
les

condyles.
Cependant,
elle
est
relativement
difficile
à
réaliser
et
nécessite
beaucoup
d'entraînement

et
 de
 préparation.
 De
 plus,
 elle
 mobilise
 les
 deux
 mains
 du
 praticien,
 ce
 qui
 impose
 l'aide
 d'une

assistante
pour
l'enregistrement
(maintien
du
matériau
d'enregistrement).




c‐ Protocole
d’enregistrement

• Avec
support
de
cire
:

Une
pré
indentation
des
cuspides
d'appui
du
moulage
maxillaire
est
faite
dans
la
cire
Moyco®.
La
cire

est
 durcie
 à
 l'eau
 froide.
 La
 flamme
 de
 la
 torche
 ou
 l'eau
 à
 52°C
 réchauffent
 la
 surface
 utile
 du

support.
La
cire
est
adaptée
en
bouche
sur
les
cuspides
d'appui
des
dents
maxillaires
grâce
aux
pré

indentations,
par
une
légère
pression
digitale.

La
séquence
d'enregistrement
de
la
RC
peut
alors
commencer.
Dans
la
littérature,
des
manipulations

variées
 ont
 été
 proposées
 par
 différents
 auteurs.
 D.
 Brocard
 décrit
 deux
 formes
 d'enregistrement,

uni
 manuelle
 et
 bimanuelle,
 donnant
 toutes
 deux
 de
 bons
 résultats
 à
 la
 condition
 que
 soient

respectées
certaines
règles
fondamentales.

‐
installation
du
patient
dans
une
position
confortable:
‐
ambiance
calme,
sans
bruit
ni
agitation;

‐
 le
 patient
 est
 positionné
 confortablement,
 assis
 ou
 allongé
 et
 la
 tête
 bien
 calée,
 dans
 le

prolongement
du
corps

‐
entraînement
du
patient
sans
interposition
de
matériau
entre
les
arcades:

‐
effectuer
des
mouvements
de
rotation
mandibulaire
rapides
et
de
faible
amplitude
(1cm
au
dentale

selon
ORTHLIEB);

‐
manipuler
la
mandibule
a
minima,
de
façon
verticale,
en
évitant
de
la
pousser
vers
l'arrière;

‐
utiliser
tille
butée
antérieure
en
résine
si
le
patient
n'arrive
pas
à
réaliser
ces
mouvements.
Cette

butée
contribue
à
obtenir
plus
rapidement
la
décontraction
des
muscles
masticateurs;

‐
mise
en
évidence
des
contacts
prématurés,
en
demandant
au
patient
où
il
perçoit
des
contacts;

‐
vérification
visuelle
de
ces
contacts
avec
un
papier
marqueur;






‐
le
pouce
et
l'index
gauches
sont
alors
placés
sur
les
canines
maxillaires.
Ils
maintiennent
la
cire
en

place.
Le
pouce
droit
écarte
la
lèvre
inférieure,
sans
pression,
pour
permettre
un
accès
visuel,
l'index

droit
étant
sous
le
menton.
On
manipule
doucement
la
mandibule
de
haut
en
bas.

Aucune
 contrainte
 ne
 doit
 être
 exercée
 vers
 l'arrière.
 Quand
 la
 rotation
 pure
 de
 la
 mandibule
 est

obtenue,
 les
 cuspides
 mandibulaires
 marquent
 de
 faibles
 indentations
 dans
 la
 cire
 réchauffée.
 Afin

de
parfaire
celles‐ci,
il
est
utile
de
recommencer
les
enregistrements
dans
le
même
ordre
en
ajoutant

de
la
cire
Aluwax®
ou
du
Temp‐Bond®
côté
mandibulaire.
L'enregistrement
est
vérifié
une
deuxième

fois
en
situation
clinique,
et
en
affrontant
les
deux
moulages.


‐
Montage
en
articulateur.

La
 cire
 est
 interposée
 entre
 le
 moulage
 maxillaire
 et
 le
 moulage
 mandibulaire.
 Toute
 interférence

entre
moulages
est
à
éliminer,
ainsi
que
tout
contact
entre
cire
et
tissus
mous.

Le
pointeau
incisif
de
l'articulateur
est
réglé
en
fonction
de
l'épaisseur
de
la
cire
(+2
 à
+4
mm).
Du

plâtre
à
prise
rapide
(Snow
White®
de
Kerr)
permet
la
solidarisation
du
moulage
mandibulaire
et
de

la
branche
inférieure
de
l'articulateur.

Le
montage
est
vérifié
grâce
à
un
second
enregistrement,
réalisé
à
la
même
dimension
verticale.
Les

deux
moulages
sont
repositionnés
sur
l'articulateur
sans
engrènement
de
la
double
base
maxillaire.

La
 double
 base
 solidaire
 de
 la
 branche
 supérieure
 de
 l'articulateur
 est
 rabattue
 sur
 la
 base
 du

moulage.

Le
 repositionnement
 exact
 de
 cette
 double
 base
 confirme
 ou
 infirme
 l'exactitude
 du
 premier

enregistrement.
En
cas
d'erreur,
une
nouvelle
séquence
est
réalisée
afin
de
valider
l'un
ou
l'autre
des

précédents
enregistrements.


‐
Précautions,
erreurs
à
éviter.

Plusieurs
points
sont
source
d'erreur
car
«
opérateur‐dépendant
».
Il
faut
donc
que:

‐
lors
des
enregistrements,
la
partie
médiane
renforcée
de
la
cire
soit
parfaitement
rigide;

‐
l'abaissement
mandibulaire
soit
faible
afin
de
rendre
négligeable
l'erreur
résultant
de
la
localisation

de
l'axe
charnière;

‐
 les
 indentations
 sur
 le
 support
 d'enregistrement
 soient
 peu
 profondes
 et
 bien
 réparties
 pour

assurer
sans
ambiguïté
le
repositionnement
des
moulages;

‐
la
cire
ne
soit
pas
perforée.



‐
avec
maquette
d’occlusion
:


a. Une
maquette
d’occlusion
est
nécessaire

Les
bourrelets
d’occlusion
sont
préalablement
réchauffés.

Une
innocclusion
de
1
mm
entre
les
bourrelets
de
la
maquette
et
les
dents
antagonistes
est
réalisée.

Une
 épaisseur
 de
 feuille
 Aluwax®
 est
 déposée
 sur
 les
 bourrelets
 puis
 réchauffée
 à
 la
 flamme

directrice
 de
 la
 torche
 de
 HANNAU.
 La
 maquette
 remise
 en
 bouche,
 la
 RC
 est
 enregistrée
 comme

précédemment,
en
maintenant
la
maquette
sur
sa
surface
d'appui
avec
la
pulpe
des
doigts.


b. Deux
maquettes
sont
nécessaires.

Il
 est
 préférable
 de
 commencer
 à
 régler
 la
 maquette
 ayant
 le
 plus
 de
 dents
 antagonistes.
 Les

maquettes
 doivent
 être
 stables
 pendant
 l'enregistrement.
 Des
 crochets
 peuvent
 aussi
 être
 ajoutés

pour
améliorer
la
stabilisation.


33



L’occlusion
en
PAPM


La
 RC
 est
 enregistrée
 avant
 tout
 contact
 entre
 les
 dents
 du
 patient.
 De
 l'Aluwax®
 appliquée
 sur
 le

bourrelet
antagoniste
permettent
un
repositionnement
précis
des
deux
moulages.

Les
 bourrelets
 de
 la
 maquette
 maxillaire
 sont
 réglés
 d'après
 le
 plan
 de
 Camper
 (point
 sous‐nasal

tragus)
grâce
à
une
règle
de
Fox.

Lorsque
 les
 dents
 naturelles
 égressées
 créent
 des
 interférences
 avec
 la
 plaque
 de
 Fox,
 le
 bourrelet

est
taillé
de
façon
homothétique
dans
le
sens
vertical.
Des
rainures
ou
des
plots
de
stabilisation
sont

gravés
 sur
 les
 bourrelets
 maxillaires.
 Ceux‐ci
 sont
 ensuite
 isolés
 avec
 de
 la
 vaseline
 afin
 d'éviter

l'adhérence
 avec
 les
 bourrelets
 mandibulaires.
 La
 recherche
 de
 la
 DVO
 s'effectue
 selon
 les
 mêmes

modalités
 que
 celles
 préconisées
 en
 prothèse
 totale
 amovible.
 La
 présence
 de
 dents
 peut
 donner

quelques
informations
complémentaires,
mais
en
tenant
compte
toutefois
de
leur
situation
souvent

erronée
sur
l'arcade
(dents
versées
ou
égressées).

La
technique
d'enregistrement
est
la
même
que
celle
décrite
précédemment.



‐
Précautions,
erreurs
à
éviter.

Avant
 de
 transmettre
 les
 données
 du
 montage
 de
 la
 relation
 intermaxillaire
 au
 laboratoire,
 il
 est

impératif
 d'observer
 minutieusement
 les
 moulages
 devant
 être
 montés
 sur
 articulateur.
 Les

maquettes
peuvent
également
être
source
d'erreur.
Il
peut
en
effet
exister
une
interférence
entre
les

bases
(zone
recouvrant
trigone.
et
tubérosité).



Les
 bourrelets
 doivent
 être
 correctement
 placés
 et
 solidement
 fixés
 à
 la
 base
 pour
 permettre
 leur

affrontement.
 Il
 est
 donc
 préconisé
 d'utiliser
 des
 bains
 thermo
 statés
 à
 la
 température
 de

ramollissement
de
la
cire
ou
du
STENTS®.

Enfin,
les
indentations
effectuées
dans
les
bourrelets
doivent
être
peu
profondes
et
réparties,
pour

éviter
des
pressions
trop
importantes
et
un
repositionnement
erroné
des
moulages
en
articulateur.





5.3.2.5 Enregistrement
de
l’OIM

a‐ DVO
 définie
 et
 OIM
 stable
:
 L’OIM
 est
 considérée
 comme
 stable
 lorsque
 les
 fonction
 de

centrage
et
de
calage
sont
correcte.

- Affrontement
des
modèles

- Mordu
en
cire
(MOYKOR)
ou
en
élastomère(RAMITECR)



b‐ DVO
définie
et
OIM
instable
:


- Maquette
d’occlusion
au
stade
de
la
confection
du
châssis

- Scelle
porte
bourrelets
au
stade
du
montage.




c‐ Le
rapport
intermaxillaire
transféré
lors
de
cette
étape
permet
la
réalisation
de
la
prothèse

définitive.
 Elle
 suit
 logiquement
 l’assainissement
 des
 structures
 buccales
 et
 de
 l’occlusion

(plan
 d’occlusion
 et
 équilibration
 occlusale)
 ainsi
 que
 la

préparation
 des
 structures
 dentaires
 à
 recevoir
 les

constituants
 du
 châssis.
 Différents
 moyens
 peuvent
 être

utilisés
:

- L’affrontement
 des
 modèles
:
 lorsque
 les
 rapports

d’engrainements
 sont
 stables,
 le
 simple
 affrontement
 des

modèles
est
suffisant
pour
retrouver
le
RIM
existant
en
bouche.

- La
 maquette
 d’occlusion
:
 réalisée
 sur
 le
 maître
 modèle
 obtenu





par
coulé
d’une
empreinte
secondaire
adaptée
à
la
situation
clinique,
elle
respecte
les
critères
de

réalisation
 précédemment
 décrits,
 et
 permet
 de
 remplacer,
 et
 dans
 les
 mêmes
 proportions
 les

dents
 absentes
 pour
 une
 stabilité
 optimale
 des
 rapports
 établis
 entre
 les
 modèles.
 Cette

technique
permet
la
réalisation
simultanée
du

châssis
métallique
et
du
montage
des
dents.


- le
châssis
support
de
scelles
:
suite
à
la
réalisation
de
l’empreinte
secondaire,
un
premier
rapport

intermaxilaire
 est
 réalisé
 et
 permet
 la
 confection
 du
 châssis
 dans
 un
 contexte
 occlusal
 précis.

L’étape
 qui
 suit
 l’essayage
 de
 l’armature
 réside
 dans
 la
 confection,
 sur
 modèle,
 d’une
 scelle
 en

cire
 qui
 englobe
 les
 grilles
 métalliques
 surmontées
 de
 bourrelets
 de
 cire
 MOYCO®
 ou
 en

STENTS®.
 
 Ces
 bourrelets
 sont
 des
 supports
 qui
 permettent
 de
 soutenir
 un
 matériau

d’enregistrement
 (ciment
 de
 scellement
 provisoire
 ou
 cire
 alluwax®)
 et
 la
 fixation
 du
 rapport

intermaxillaire.







5.3.3 Choix
et
montage
des
dents
prothétiques
:


La
stabilité
occlusale
dépend
étroitement
de
l'équilibre
de
la
prothèse
sur
sa
surface
d'appui.
Elle
est

également
 subordonnée
 au
 choix
 des
 dents
 prothétiques,
 à
 leurs
 règles
 de
 montage
 et
 à

l'équilibration
de
leurs
surfaces
occlusales.
Elle
doit
évidemment
se
maintenir
dans
le
temps,
ce
qui

implique
la
nécessité
de
contrôles
périodiques.


5.3.3.1 Le
choix
du
matériau
:


En
 raison
 de
 leur
 faible
 résistance
 à
 l'abrasion,
 les
 dents
 en
 résine
 ne
 peuvent
 maintenir,
 dans
 le

temps,
la
stabilité
de
l'occlusion.
Leurs
indications
sont
donc
réduites
aux
prothèses
transitoires,
et,

pour
 les
 prothèses
 d'usage,
 aux
 cas
 où
 la
 faible
 hauteur
 disponible
 ne
 permet
 pas
 l'utilisation
 de

dents
 en
 porcelaine.
 Parfois
 également,
 la
 présence
 d'un
 attachement
 imposera
 la
 résine
 comme

matériau
 constituant
 la
 première
 dent
 prothétique.
 En
 revanche,
 l'absence
 d'usure
 des
 dents
 en

céramique
permet
de
conserver
les
contacts
occlusaux
établis.
Leur
angle
cuspidien
doit
être
choisi

en
 fonction
 des
 déterminants
 de
 l'occlusion,
 et
 s'harmoniser
 avec
 la
 morphologie
 occlusale
 des

dents
restantes.

Enfin,
 lorsqu’aucun
 problème
 esthétique
 ne
 se
 pose,
 les
 surfaces
 occlusales
 peuvent
 être
 coulées

en
alliage
métallique,
ce
qui
augmente
encore
les
possibilités
d'adaptation
occlusale.


5.3.3.2 Montage
des
dents
prothétiques
:


Le
 montage
 des
 dents
 prothétiques
 est
 guidé
 par
 des
 impératifs
 esthétiques,
 fonctionnels
 et

phonétiques.
 Il
 suit
 les
 règles
 classiques
 (lignes
 de
 faite
 des
 crêtes,
 axes
 inter‐crêtes,
 règles
 de

Pound...).
Rappelons
certains
points
particuliers
à
la
prothèse
partielle:

. les
points
de
contact
proximaux
doivent
être
rétablis
entre
dents
naturelles
et
prothétiques;


35



L’occlusion
en
PAPM


. dans
les
classes
IV,
pour
éviter
l'égression
des
antagonistes,
il
est
souvent
indiqué
d'obtenir

des
 contacts
 antérieurs
 en
 intercuspidie;
 et
 pour
 tenir
 compte
 de
 la
 fragilité
 des
 crêtes

antérieures,
on
peut
être
amené
à
établir
de
légers
contacts
postérieurs
en
propulsion;

. Dans
 les
 classes
 I
 et
 Il,
 il
 faut
 situer
 la
 résultante
 des
 forces
 occlusales
 au
 centre
 de
 la
 selle

(3HM
d'ACKERMANN)
et
neutraliser
les
composantes
horizontales.

- L'équilibration
 des
 surfaces
 occlusales
 après
 la
 pose
 de
 la
 prothèse
 d'usage
 doit
 être

systématique
 et
 affiner
 les
 contacts
 souhaités
 (la
 polymérisation
 des
 selles
 peut,
 en
 effet,

provoquer
certains
déplacements).
La
règle
essentielle
est
de
préserver
les
cuspides
d'appui
qui

maintiennent
la
dimension
verticale.
De
ce
fait,
une
prématurité
en
intercuspidie
n'entraînera
un

meulage
d'une
cuspide
d'appui
que
si
celle‐ci
fait
interférence
en
propulsion
ou
en
diduction
non

travaillante.
Dans
les
autres
cas,
c'est
la
fosse
antagoniste
qui
sera
retouchée.




5.3.3.2.1 Montage
des
dents
antérieures

Il
 est
 guidé
 par
 des
 critères
 esthétiques
 ainsi
 que
 par
 des
 impératifs
 fonctionnels:
 élocution,

phonation
et
guidage
incisivo‐canin
en
accord
avec
le
schéma
occluso‐prothétique
retenu.

Le
montage
esthétique
conventionnel
sur
cire
des
six
dents
antérieures
est
réalisé
au
laboratoire,
en

fonction
 du
 gabarit
 du
 bourrelet
 de
 la
 base
 d'occlusion
 réglé
 en
 bouche
 et
 du
 schéma
 occluso‐
prothétique
retenu.

Lors
 de
 l'essayage
 en
 bouche,
 le
 montage
 est
 contrôlé
 du
 point
 de
 vue
 fonctionnel
 et
 esthétique

selon
la
règle
de
la
«
dentogénique
»
de
Frush
et
Fisher.
Les
modifications
éventuelles
portent
sur
la

situation
 des
 collets
 (ressortis
 ou
 rentrés),
 sur
 les
 rotations
 possibles
 de
 l'angle
 mésial
 de
 l'incisive

latérale
et
de
la
canine
afin
d'animer
le
montage,
et
sur
le
décalage
des
bords
libres
entre
incisives

centrale
et
latérale.




5.3.3.2.2 Montage
des
dents
postérieures

Il
est
guidé
prioritairement
par
des
impératifs
fonctionnels
et
dans
une
moindre
mesure,
esthétiques.

Il
doit
:

‐
 rétablir
 des
 contacts
 occlusaux
 nombreux,
 simultanés
 et
 bien
 répartis
 avec
 les
 dents
 de
 l'arcade

antagoniste;

‐
 assurer
 l'équilibre
 de
 la
 prothèse
 lors
 des
 mouvements
 excentrés
 de
 la
 mandibule,
 à
 vide
 et
 au

cours
de
la
mastication;

‐
 être
 en
 harmonie
 du
 point
 de
 vue
 esthétique
 avec
 le
 montage
 antérieur.
 Les
 règles
 du
 montage

fonctionnel
sont
celles
de
la
prothèse
complète:

‐
montage
des
dents
sur
la
ligne
faîtière
des
crêtes
édentées;

‐
 réalisation
 de
 courbes
 occlusales
 compatibles
 avec
 le
 schéma
 occlusoprothétique
 retenu

initialement.

Lorsque
 des
 dents
 persistent
 face
 à
 l'édentement
 partiel,
 des
 aménagements
 sont
 souvent

indispensables.
 La
 correction
 des
 dents
 prothétiques
 par
 meulage,
 la
 réalisation
 de
 coronoplasties

soustractives
 (améloplasties)
 ou
 additives
 (prothèse
 scellée)
 au
 niveau
 des
 dents
 naturelles

permettent
d'adapter
des
surfaces
occlusales
antagonistes.


Si
 le
 sourire
 s'étend
 jusqu'aux
 prémolaires,
 voire
 aux
 molaires,
 le
 montage
 postérieur
 prend
 une

dimension
esthétique
de
première
importance
:

‐
le
bord
libre
des
cuspides
vestibulaires
doit
s'inscrire
dans
la
courbe
du
sourire
déterminée
par
les

six
dents
antérieures;





‐
la
situation
des
faux
collets
et
la
hauteur
de
couronne
clinique
qu'ils
déterminent
doivent
être
en

harmonie
depuis
les
incisives
jusqu'aux
prémolaires;

‐
le
corridor
buccal
existant,
lors
du
sourire,
entre
faces
vestibulaires
des
dents
postérieures
et
angle

des
lèvres
doit
être
préservé;

Dans
le
cas
particulier
des
édentements
mandibulaires
uni‐
et
bilatéraux
postérieurs
en
extension,
le

montage
«
3HM
»
d'Ackerman
est
recommandé:


‐
H:
Hétéronombre.
Le
nombre
des
dents
prothétiques
est
inférieur
à
celui
des
dents
à
remplacer.
La

troisième
molaire
n'est
pas
remplacée,
et
une
prémolaire
mandibulaire
peut
être
supprimée
(classe
II

d'Angle)
;

‐
H:
Hétéromorphie.
Diminution
des
diamètres
vestibulolingual
et
mésiodistal
;

‐
H:
Hétérotopie.
La
situation
des
dents
prothétiques
n'est
pas
forcément
conforme
à
celle
des
dents

à
remplacer.
Ainsi,
parfois,
la
deuxième
molaire
est
remplacée
par
une
prémolaire
;

‐
M:
Médiane.
Concentration
des
forces
sur
la
partie
médiane
de
la
crête.

Ce
 type
 de
 montage,
 où
 les
 dimensions
 des
 dents
 prothétiques
 sont
 réduites,
 permet
 d'éviter
 tout

risque
de
basculement
et
de
diminuer
la
pression
sur
les
crêtes
édentées.

Le
montage
est
validé
cliniquement,
puis
la
polymérisation
est
réalisée
avec
rigueur
afin
de
contrôler

au
mieux
les
modifications
occlusales
qui
pourraient
se
produire
par
rétraction
de
la
résine.
Lors
de

l'insertion,
la
précision
des
rapports
est
contrôlée
et,
si
nécessaire,
une
équilibration
est
entreprise.




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