Formation l Occlusodontie
1. Articulation
Douleurs de l’ATM
avec ou sans signe radiologique
A propos de deux cas
Stéphan Tobalem, François Cotton, Jacques Dargaud
L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est
définie comme une diarthrose, bicondylienne,
à ménisque (ou disque) interposé (fig. 1)
[11, 13, 15]. Les deux ATM fonctionnent
en synergie [41] et interviennent dans
les fonctions de déglutition, mastication
et phonation [9, 12].
22
temporo-mandibulaire.
L’
articulation temporo-mandibulaire
(ATM) fait partie intégrante de l’appa-
reil manducateur. Cet appareil complexe
fait intervenir divers éléments osseux,
musculaires, fibro-cartilagineux et neurologiques
(proprioception) [10, 22, 34, 46]. Le dysfonction-
nement d’un ou plusieurs de ces éléments peut
être à l’origine de différentes pathologies [1, 18,
20, 29, 33, 35, 43, 44], dont nous rapportons ici
deux exemples représentatifs qui peuvent être fré-
quemment rencontrés.
Les patients atteints de désordres occlusaux
peuvent parfois présenter un risque plus élevé
d’algies dysfonctionnelles de l’articulation man-
dibulaire (ADAM) ou de dysfonctionnements de
l’articulation mandibulaire (DAM), également
appelés « temporomandibular disorders » dans la
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littérature anglo-saxonne. Les problèmes d’occlu-
sion sont souvent des facteurs qui participent ou
entretiennent des algies et dysfonctionnements
de l’ATM [27, 35, 48], mais dans certains cas, ils
peuvent être la cause prédominante de la patholo-
gie [31, 32, 40, 44]. Chez des patients présentant
une ADAM ou un DAM, les désordres occlusaux
doivent être recherchés et, en cas d’anomalies
détectées, leur prise en charge doit faire partie du
protocole thérapeutique afin d’améliorer au mieux
la symptomatologie des patients.
L’étude occlusale que nous rapportons ici porte
sur deux patientes présentant des douleurs chro-
niques de l’ATM. Dans les deux cas, des désordres
occlusaux ont été détectés et traités.
Nous discuterons les avantages et les inconvé-
nients des différentes approches thérapeutiques
avec simulateur, afin d’envisager la meilleure
option thérapeutique à adapter à la situation indi-
viduelle des patients. Cette approche a permis,
dans les deux cas cliniques décrits, d’améliorer
avec succès les signes cliniques des patientes par le
port d’une gouttière occlusale avec kinésithérapie.
Observations
Les deux cas ont été sélectionnés
dans une population de patients
traités dans un centre privé de soins
odontostomatologiques. La sélection
a été faite de façon aléatoire.
Cas clinique 1
Le premier cas concerne une jeune étu-
diante de 19 ans, sans enfant, qui n’a
aucun antécédent médical ou chirurgical,
à l’exception de l’extraction de 4 dents de
sagesse. La patiente ne signale aucun antécé-
dent de traitement orthodontique.
• Motifs de consultation : la patiente se plaint
de douleurs des ATM droite et gauche depuis
deux à trois mois, accompagnées de myalgies au
niveau des muscles masséters, temporaux et cervi-
caux. Elle ne signale aucun accident traumatique.
Elle décrit des douleurs qui sont progressive-
ment devenues permanentes au cours des repas.
Elle signale également des « bruits » lors de la
mastication, plus importants lorsqu’elle ouvre la
bouche.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 - 17 octobre 2012
douleurs de l’ATM
2. Articulateur
SAM.
3. Lingoversion des
37 et 47.
Vue antéro-
supérieure. • Examen clinique et étude occlusale : à
l’examen clinique, on retrouve la triade BAD
(bruits, algies, dyskynésies) [2, 42]. Les bruits
articulaires consistent en des claquements lors
de l’ouverture et de la fermeture de la bouche.
Ils sont constatés dès l’ouverture moyenne, mais
sans limitation de l’amplitude de l’ouverture
maximale [45]. On ne constate pas de blocage des
ATM. On note une déviation de type « mouve-
ment en baïonnette » lors des trajets d’ouverture
et de fermeture. La palpation amplifie la douleur
musculaire au niveau du masséter et des muscles
temporaux ainsi qu’au niveau cervical. A l’examen
endo-buccal, la palpation du muscle ptérygoïdien
latéral est douloureuse et on note des contacts
occlusaux défectueux des molaires mandibulaires
37 et 47 liés à une linguoversion détectée lors de
l’examen clinique.
L’étude occlusale est réalisée à l’aide d’un articu-
lateur semi-adaptable de type arcon [3] avec arc
facial (SAM 2, RMO Europe, Illkirch, France)
(fig. 2).
Le protocole classique utilisé pour l’étude occlu-
sale a déjà été décrit par plusieurs équipes [16, 26,
28]. Il comporte cinq étapes :
- prises d’empreintes et réalisation des modèles en
plâtre ;
- mise en place de l’arc facial conformément au
plan de Francfort, position anatomique de réfé-
rence concernant la position du maxillaire par
rapport à la base du crâne ;
- report de la position du modèle maxillaire et
mise en articulateur (branche supérieure) ;
23
 Formation l Occlusodontie
- relation inter-maxillaire (RIM) ; si la RIM en
relation centrée (RC) est souhaitable, nous déci-
dons toutefois de garder une RIM en occlusion
de convenance ;
- mise en place du modèle mandibulaire.
Les résultats montrent une linguoversion des 37
et 47 (fig. 3). On note un blocage lors de la pro-
pulsion qui est limitée et ne peut être effectuée
en totalité, avec une désocclusion complète en fin
de course. La rétrusion est impossible ; le mou-
vement génère une douleur aiguë et importante.
En diduction droite, il existe une fonction canine
côté travaillant, avec intervention de l’incisive
latérale droite. On constate également un glis-
sement de la cuspide vestibulo-mésiale de 17 sur
la face vestibulaire de 47. Du côté non travail-
lant, on remarque quelques contacts en début de
mouvement, avec désocclusion complète en fin
de course. En diduction gauche, côté travaillant,
il existe une fonction canine, accompagnée par
l’incisive latérale. Il n’existe pas de contact favo-
rable entre 27 et 37. Du côté non travaillant, on
4. Orthopantomographie.
5. Radiologie des ATM droite et gauche bouche ouverte et fermée.
24
note une désocclusion complète ; sauf un glisse-
ment difficile de la cuspide palatine de 17, sur la
face « occlusale » puis « vestibulaire » de 47. En
ouverture et fermeture de la bouche, il existe un
mouvement en baïonnette, avec déviation de la
mandibule vers la droite beaucoup plus prononcée
au retour (fermeture). Tous ces mouvements sont
accompagnés de craquements et de douleurs arti-
culaires estimées à 8/10 à droite et 4/10 à gauche
selon l’échelle visuelle analogique.
• Examen radiologique : des clichés bouche
ouverte et bouche fermée, recommandés par
les experts [23, 25, 39], ont été réalisés par le
Centre d’Imagerie Médicale à Saint-Chamond,
en ut ilisant un générateur radiologique
Orthopantomograph OP 100, de catégorie E2
(Trophy, Stephanix). L’examen radiologique n’a
pas permis d’objectiver de lésion ostéo-articulaire
morphologique ou dynamique (fig. 4 et 5).
Cas clinique 2
Il concerne une jeune femme de 26 ans,
ayant eu deux enfants. La patiente n’a
aucun antécédent médical ni chirurgi-
cal, à l’exception de l’extraction de ses
4 dents de sagesse et de 26. Aucun acci-
dent préalable n’a été signalé, et aucun traitement
orthodontique n’a été effectué.
• Motifs de consultation : la patiente consulte
pour des douleurs de l’ATM droite avec blocages
occasionnels, accompagnées de myalgies au niveau
des muscles masséter et temporal droits ainsi que
des cervicalgies. Les signes cliniques existent
depuis cinq ans, avec des périodes de douleurs plus
ou moins intenses intercalées par des périodes de
rémission. La patiente décrit une nette augmenta-
tion récente des douleurs qui irradient à la région
cervicale, voire vers les ceintures scapulaires.
Elle signale un claquement lors de la mastication,
qui est plus important lorsqu’elle ouvre la bouche.
• Examen clinique et étude occlusale : à
l’examen clinique, on retrouve la triade BAD
(bruits, algies, dyskinésies) [2, 42]. Les bruits arti-
culaires consistent en un claquement bref et sec
avec ressaut de la mandibule côté droit lors de l’ou-
verture et plus faible lors de la fermeture buccale,
avec limitation de l’amplitude lors de l’ouverture
maximale. L’ouverture habituelle est limitée à un
travers de doigt et demi. On note un blocage par-
tiel de l’ATM droite. A la palpation, on retrouve
des douleurs musculaires au niveau du masséter et
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 - 17 octobre 2012

6. Articulateur
Quick Master.
des muscles cervicaux avec irradiation au niveau
de la ceinture scapulaire et du membre supé-
rieur droit, ainsi que vers la ceinture scapulaire
gauche. On constate une contracture importante
des muscles trapèzes. À l’examen endo-buccal, on
remarque des contacts occlusaux défectueux avec
absence de 26, une linguoversion de 34 et 36, et
une malposition du groupe incisivo-canin man-
dibulaire. L’étude occlusale a été réalisée selon la
procédure décrite pour le premier cas clinique, en
utilisant un articulateur semi-adaptable de type
arcon (Quick Master B2 série M, FAG dentaire
SAS) (fig. 6). Les résultats montrent l’absence de
26, la malposition de 34 à type de linguoversion
et de rotation, et la malposition du groupe inci-
sivo-canin inférieur (fig. 7 et 8). En propulsion, il
existe un bon guidage antérieur avec désocclusion
bilatérale, le mouvement est réalisé avec quelques
douleurs. La rétrusion est faible, accompagnée de
douleurs unilatérales intenses du côté droit. En
diduction droite, du côté travaillant, il existe une
fonction groupe canine prémolaire. On note un
contact anormal entre les incisives latérales (12
et 42). Du côté non travaillant, la désocclusion
est complète. En diduction gauche, du côté tra-
7 et 8.
Occlusion
sur vues
latérales
droite
et gauche.
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 - 17 octobre 2012
douleurs de l’ATM
vaillant, il existe une fonction canine, avec inter-
vention des incisives latérale et centrale (21-22,
31-32). Du côté non travaillant, la désocclusion
est complète. Dans tous les mouvements précé-
dents, la 34 ne participe à aucune fonction. En
ouverture-fermeture, on note un mouvement en
baïonnette côté droit ; ce mouvement est très dif-
ficile à obtenir en ouverture moyenne (habituelle)
et est impossible à obtenir en ouverture maxi-
male du fait de douleurs articulaires droites très
importantes. Sur l’échelle visuelle analogique, la
patiente estime l’intensité de sa douleur à 9/10 du
côté droit, et 7/10 du côté gauche.
• Examen radiologique : les examens bouche
ouverte et bouche fermée, réalisés dans les mêmes
conditions que le cas clinique 1, montrent l’ab-
sence d’interligne de l’ATM droite bouche fer-
mée sans anomalie constatée au niveau de l’ATM
gauche (fig. 9 et 10).
Devant les signes cliniques associés aux données
des examens cliniques et radiologiques, le dia-
gnostic d’algies dysfonctionnelles de l’articulation
mandibulaire a été retenu chez les deux patientes.
Dans les deux cas, nous avons mis en évidence
des désordres occlusaux majeurs qui pourraient
être à l’origine et/ou amplifier la symptomatolo-
gie présentée.
Démarche thérapeutique
et discussion
Actuellement, les praticiens disposent de diffé-
rentes méthodes thérapeutiques [7] pour la prise
en charge des algies dysfonctionnelles de l’arti-
culation mandibulaire, qui tiennent compte du
diagnostic précis [17], mais aussi du profil psycho-
logique du patient [30].
25
 Formation l Occlusodontie
9. Orthopantomographie.
10. Radiologie des ATM droite et gauche bouche ouverte et fermée.
La stratégie thérapeutique que nous avons choisie
pour ces deux cas repose sur le traitement fonc-
tionnel associant gouttière occlusale et réédu-
cation. L’approche thérapeutique conservatrice
nous paraît particulièrement intéressante chez ces
patientes jeunes [5, 37].
Chez ces patientes, la gouttière occlusale (fig. 11)
a pour objectif de modifier l’occlusion et ses sché-
mas proprioceptifs, de procurer une relaxation
musculaire, d’augmenter la dimension verticale
d’occlusion, de diminuer ainsi la pression intra-
articulaire, voire de permettre le replacement du
disque [21, 24, 47].
L’utilisation d’une gouttière a également l’avan-
tage de réduire la douleur en mettant l’articula-
tion algique en position de repos.
La prescription de gouttière occlusale peut éga-
lement aider au diagnostic dans des cas difficiles,
puisqu’il s’agit d’un moyen réversible de tester
les réponses musculaires ou articulaires avant un
changement important provoqué par des réponses
prothétiques. Comme dans les cas décrits dans
cet article, la gouttière occlusale constitue un
26
11. Gouttière
occlusale.
moyen t hérapeutique intéressant qui permet
de rétablir l’équilibre physiologique des com-
posants de l’appareil manducateur et l’optimisa-
tion des fonctions. Ainsi, cet outil thérapeutique
réduit les sollicitations de l’appareil manducateur
notamment pendant la nuit [19].
Il est également indispensable de rappeler l’im-
portance des règles hygiéno-diététiques. La sup-
pression de consommation de chewing-gum, une
alimentation moins dure, la limitation d’un mou-
vement excessif d’ouverture lors du bâillement par
la contention manuelle ou le positionnement de la
pointe de la langue au palais, ainsi qu’une réduc-
tion du stress [4] sont autant de mesures simples
visant à diminuer les contraintes auxquelles les
articulations temporo-mandibulaires peuvent
être soumises [36, 42].
Chez ces deux patientes, nous avons prescrit
des séances de kinésithérapie comme traitement
adjoint, pour soulager les tensions musculaires
cervicales hautes, moyennes et les tensions exis-
tantes au niveau de la ceinture scapulaire.
Nos résultats à court terme montrent que ce trai-
tement combiné, associant le port d’une gouttière
occlusale et la kinésithérapie, mis en place six mois
auparavant, a permis une disparition de la symp-
tomatologie douloureuse chez les deux patientes,
suggérant que les désordres occlusaux avaient un
rôle dans la survenue des douleurs présentées par
les patientes. Toutes deux sont actuellement sui-
vies régulièrement et, en cas de récidive algique,
d’autres thérapeutiques plus invasives pourront
être envisagées comme :
- la mise en place de couronnes céramo-
métalliques au niveau de 37 et 47 pour le cas cli-
nique 1 ; l’avulsion de 34 suivie d’une dévitalisation
de 35 et réalisation d’une couronne avec « exten-
sion de drapeau » et/ou d’implant et couronne en
26 sous réserve de la bonne qualité osseuse chez
la patiente du second cas clinique. Néanmoins,
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 - 17 octobre 2012

l’indication de tels traitements relativement lourds
ainsi que leurs avantages et inconvénients respectifs
doivent être attentivement discutés chez ces patientes
jeunes [6, 8, 14, 37,38] ;
- une autre alternative thérapeutique pourrait être de
réaliser des meulages sélectifs permettant la réhabi-
litation occlusale par la correction des déséquilibres
occlusaux. Ils ne sont pas réalisés en première
intention, mais en complément, après amélioration
de la symptomatologie, à titre de traitement com-
plémentaire.
Dans notre expérience, chez des patients atteints de
DAM et d’ADAM, l’étude occlusale à l’aide d’articula-
teur constitue une aide précieuse pour un diagnostic
précis. Bien que cet outil présente des avantages dia-
gnostiques, il est probablement sous-utilisé. Certains
praticiens reprochent au concept de l’articulateur de
ne pas imiter parfaitement l’anatomie et la physio-
logie du patient. Une autre limite de l’articulateur,
soulevée par les physiologistes, serait de n’être animé
par l’utilisateur qu’aux limites anatomiques de ses
boîtiers condyliens, et aussi de ne permettre que des
mouvements centrifuges et non centripètes, ne reflé-
tant pas la véritable fonction manducatrice. Malgré
ces imperfections soulignées par certains, une bonne
utilisation de l’appareillage, plus particulièrement
des articulateurs semi-adaptables arcons, procure
des avantages non négligeables, pour l’interprétation
des désordres occlusaux, permet de préciser le dia-
gnostic et d’orienter le traitement par rapport à la
constitution, à la modification des contacts dentaires
et à leurs rapports spatiaux [16].
La prescription de myorelaxants et/ou d’anti-inflam-
matoires non stéroïdiens peut être discutée en cas de
douleurs importantes et en l’absence de toute contre
indication. Concernant nos patientes, la régression
rapide de la symptomatologie avec le port de la gout-
tière ne justifiait pas la prescription d’un traitement
médicamenteux.
Conclusion
Ces deux cas cliniques illustrent la participation
potentielle des désordres occlusaux à la symptomato-
logie d’ADAM et soulignent l’utilité de l’étude occlu-
sale sur articulateur dans des cas difficiles afin de
mieux préciser le diagnostic et d’adapter de manière
individuelle le plan de traitement des patients.
Correspondance : Faculté de médecine Lyon-Est - 8 avenue Rockefeller - Département universitaire d’anatomie - 69008 Lyon
stephantobalem@hotmail.com
L’INFORMATION DENTAIRE n° 35 - 17 octobre 2012
douleurs de l’ATM
Ce qu’il faut retenir
• Le rôle potentiel des désordres occlusaux dans
la symptomatologie des ADAM.
• Les articulateurs semi-adaptables de type Arcon permettent
la réalisation d’un examen complémentaire, aide au diagnostic
précieux dans des cas difficiles.
• Les avantages et inconvénients des différentes approches
thérapeutiques pour ADAM.
• Un traitement conservateur et non invasif, fondé sur
le port d’une gouttière occlusale, puis d’une réhabilitation
avec stabilisation occlusale, peut permettre une régression totale
des signes cliniques ; il doit toujours être privilégié en première
intention.
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@ Bibliographie intégrale de cet article sur :
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