Diabète et Grossesse

INTRODUCTION
 - L'intitulé « diabète et grossesse » : deux entités, bien différentes dans leur
contexte de survenue qui sont le diabète préexistant à la grossesse et le diabète
gestationnel.

 - Le diabète préexistant survient chez une personne qui a déjà des

connaissances sur la pathologie, qui est le plus souvent déjà traitée, et qui
parfois, dans le meilleur des cas, a pu anticiper et préparer sa grossesse

 - La grossesse d’une ♀ diabétique type 1 ou 2 constitue une situation

métabolique à haut risque pour la mère et l’enfant dominée par l’embryo-
foetopathie diabétique et le retentissement maternel de la grossesse sur le
diabète

 - Le Pc de la grossesse est lié au ° de l’équilibre glycémique depuis la conception

jusqu'à l'accouchement.
PHYSIOLOGIE
Glycorégulation chez la ♀ enceinte non diabétique :

 2 périodes successives :

 Tendance hypo-glycémique initiale. l’insulinosensibilité ↑

 Tendance à l’hyperglycémie à partir du 2° trimestre : les hormones placentaires

(HLP et progestérone) et l’↑ des hormones de contre-régulation glycémique
(cortisol, leptine, GH) :

 → ↓ de la tolérance au glucose au cours de la grossesse normale :

 Si fonction pancréatique normale : maintien de l’euglycémie

 Si fonction pancréatique déficiente l’insulinosécrétion est insuffisante

.→ Diabète gestationnel
  Glycorégulation chez la ♀ enceinte à risque de diabète ou
diabétique avant la grossesse :

 Variations métaboliques (2 périodes)

 1ère moitié :
 Tendance à l’hypoglycémie et la cétose
 Diminution des besoins en insuline

 2ème moitié (20 SA) :

 → Hyperglycémie si diabète pré-gestationnel ou révélation d’un diabète
gestationnel

Passage transplacentaire :
 Passent la barrière hémato placentaire : Glucose, Corps cétoniques, AGL, AA
 L’insuline ne passe pas la barrière hémato placentaire.

 Seuil rénal de filtration du glucose :

 Physiologiquement abaissé : absence totale d’intérêt de la glycosurie
RISQUES DE LA GROSSESSE CHEZ LA ♀ DIABETIQUE :
Le risque maternel :

 L'instabilité métabolique :

 1e trimestre : Tendance aux hypoglycémies et cétose de jeûne.

 2e trimestre :
Hyperglycémies et ↑ des besoins en insuline
risque d'acidocétose

 3e trimestre /accouchement : Instabilité glycémique : hypo et Hyper ,

cétose

 La délivrance : Les besoins en insuline chutent brutalement, de l'ordre de

30 %, exposant au risque d'hypoglycémie maternelle
  Les complications dégénératives :

 Rétinopathie :
 La grossesse augmente le risque de survenue ou d'aggravation d'une rétinopathie,

 Rétinopathie proliférative floride non traitée représente une CI de grossesse

 Néphropathie :
 Néphropathie avancée avec insuffisance rénale et HTA sévère→ contre-indique la
grossesse

 La neuropathie : La grossesse n’affecte pas l’évolution d’une neuropathie

périphérique ou autonome.

 Coronaropathie : Contre-indique formellement la grossesse.

 Retentissement du
diabète sur la grossesse
HTA et pré-éclampsie :

Menace d’accouchement prématuré

Complications infectieuses :
 Les infections urinaires +++ :
Endométrite

LE RISQUE EMBRYO-FŒTAL- NEONATAL :

 Avortements spontanés précoces

 Malformations congénitales
 Complications fœtales :

 Macrosomie

 La mort fœtale in utero

 Souffrance fœtale chronique

 La prématurité

 Les détresses respiratoires

 L'hypotrophie fœtale

 Les troubles métaboliques néonataux : Les hypoG néonatales : +++

 PRISE EN CHARGE
DIABETOLOGIQUE
 PROGRAMMATION PRECONCEPTIONNELLE :

 Education des ♀ diabétiques en âge de procréation :

 Planification de la grossesse par contraception efficace, car nécessité

d’un bon contrôle glycémique avant toute grossesse

 Evaluation du risque de la grossesse

 Les éléments du risque spécifiques au diabète

 âge de début du diabète, type de diabète, durée d'évolution, qualité de

l'équilibre (auto-surveillance, HbA1c).
 Bilan du retentissement du diabète :
 Le statut ophtalmologique : FO

 Le statut rénal : Rechercher : une µalbuminurie ou une protéinurie et

une IR.

 L'état coronarien : Examen cardiaque + ECG et avis spécialisé si

anomalies

 Ce bilan nous permet d’éliminer une contre-indication à la grossesse :

 Coronaropathie
 Rétinopathie floride avancée
 Néphropathie avancée avec IR et HTA avancée
 Alimentation équilibrée qualitativement et quantitativement
 Si Obésité : MHD

 Supplémentation systématique en acide folique 2 mois avant le début de la grossesse et

pendant le premier trimestre (5 mg /j)

 Activité physique régulière (30 min par jour minimum).

 Adaptation du TTT médical :

 Diabète Type 1 : Si mauvais équilibre : modifié le schéma d’Insulinothérapie, minimum 3 inj/j

voir schéma plus intensifié (basal-bolus).

 Diabète type 2 : Si le régime seul ne suffit pas et en cas de ttt par les ADO → les interrompre
et débuter l’insulinothérapie.

 Arrêt des médicaments connus tératogènes :

 Inhibiteurs de l’ECA et ARA : remplacés par des antihypertenseurs sans danger pendant la
grossesse (inhibiteurs calciques…)
 Les statines
 PENDANT LA GROSSESSE : EQUILIBRE GLYCEMIQUE STRICT

 Objectifs glycémiques (ADA 2016)

 Gàj ≤ 0,9 g/l

 1 heure post prandiale ≤ 1,3 – 1,4 g/l
 2 heures post prandiale ≤ 1,2 g/l

 Si objectifs ne pvt être atteint sans hypoG significative, ADA recommande

d’assouplir ses obj

 HbA1c entre 6 et 6,5%, un objectif < 6% est optimal si peut être atteint sans
hypoglycémie et peut être étendu jusqu’à 7 % si nécessaire pour prévenir
l’hypoglycémie
PEC
MHD
Insuline : souvent schéma multi injection
Autosurveillance glycémique ( 6 glycémies : 1 glycémie avnt repas ,
et 2 h après repas )

Suivi diabétologique
 Au minimum 1x/mois seront réalisés :
 examen clinique ( pression artérielle, poids, recherche
d'œdèmes) ;
 suivi des objectifs glycémiques, carnet d'autocontrôle ;
 HbA1c + - (± fructosamine) ;
 ECBU (auto-Sce BU)
 ACCOUCHEMENT :
 L'accouchement constitue le moment le plus intense de la pec.

 Equilibre rigoureux (= 1g/l) tout au long de acct, car l’hyperG

maternelle  de l’hypoglycémie néonatale

 Insulinothérapie IV par SE dont le débit est adapté sur une

surveillance horaire de la glycémie capillaire, et perfusion de SG à 10%.

 La chute brutale des besoins insuliniques survenant juste après la

délivrance doit conduire à une ↓ préventive (de 30 à 50 %) des apports
insuliniques.
POST-PARTUM :

TTT adapté pour son retour à domicile. :

 DT1 : besoin en insuline ↓(50 % dose), reprendre le même
ttt que celui antérieur à la grossesse.
 DT 2 : *Si allaitement, poursuivre l'insuline ;

 *Si pas allaitement, reprise des A.D.O

Une contraception efficace est la clef d'une

grossesse bien programmée.

L'allaitement n'est pas CI s/réserve que le diabète

ne soit traité /les ADO.