Diabète et grossesse

Dr Marianne saidi
CHU de Nice
 Rôle de la grossesse sur le métabolisme du
glucose

Afin d'assurer les besoins nutritionnels du fœtus:

Anabolisme au 1er trimestre de grossesse


la femme enceinte favorise la mise en réserve de
glycogène et des lipides

tendance aux hypoglycémies de jeûne
 Rôle de la grossesse sur le métabolisme du
glucose

Catabolisme au 2ème trimestre

Altération de la sensibilité à l'insuline,




déclenchement du diabète gestationnel à partir de la fin du
deuxième trimestre sur des terrains prédisposés

nécessité d'augmenter régulièrement les doses d'insuline
chez les diabétiques insulino-traitées.

L'instabilité glycémique avec risque d'acidocétose
caractérise donc le troisième trimestre,

instabilité encore plus grande lors de l'accouchement.
 Rôle de la grossesse sur le métabolisme du
glucose

Par contre les besoins en insuline chutent brutalement,

de l'ordre de 30 % lors de la délivrance, exposant au
risque d'hypoglycémie maternelle.
 CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR LE
DIABETE

augmente théoriquement le risque de survenue, voire

d'apparition d'une rétinopathie.
En cas d'absence de rétinopathie proliférative, les
conséquences sont minimes,

seule la rétinopathie proliférative floride représente une

contre-indication réelle au maintien de la grossesse.
 CONSEQUENCES DE LA GROSSESSE SUR LE
DIABETE

La grossesse ne semble pas par contre accélérer à long

terme l'évolution de la néphropathie diabétique.

ND expose au risque lié à toute hypertension pendant la

grossesse. Elle doit être différenciée de la toxémie
gravidique.

Par contre, une coronaropathie fera contre-indiquer la

grossesse.
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

Maternelles
Augmente le risque d’infection urinaire
Augmente le risque d’HTA et de pré-éclampsie
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

Foetales

L'embryo-foetopathie diabétique regroupe les

conséquences sur le conceptus de désordres métaboliques
liés au diabète. Elle concerne aussi l'organogénèse, la
croissance et la vitalité foetale.
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

Les malformations

Effet tératogène des hyperglycémies maternelles lors des 8

1ères semaines.
La fréquence de ces malformations dépend essentiellement
de la qualité de l'équilibre glycémique de cette période.
le risque global de malformations < 15 %,
 risque de malformations graves et/ou multiples étant
inférieur à 4- 10 % (2,1 % dans la population générale).
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

Elles touchent surtout

- l'appareil cardio-vasculaire,
- le système nerveux central,
- le squelette
- l'appareil uro-génital.

La prise en charge et l'équilibration glycémique dès la

période pré et péri conceptionnelle représentent la seule
manière efficace de les prévenir.
CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE


Les avortements spontanés

Déséquilibre diabétique
Malformation diabétique létale
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE


La macrosomie
Caractéristique la plus fréquente rapportée chez le
nouveau-né de mère diabétique.
Elle est consécutive à l'hyperinsulinisme foetal lié à
l'hyperglycémie maternelle.
Biométries > 90ème p
Conséquence : hypertrophie septale / cardiomégalie
Accouchement dystocique + dystocie épaules
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE


L'hypotrophie foetale
L'hypotrophie est plus fréquente chez les nouveaux nés de
mère diabétique, surtout si la mère présente des anomalies
vasculaires ou une néphropathie.


La prématurité
Elle est la source la plus importante de morbidité.
Risque x 5 si HTA maternelle associée
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

Les détresses respiratoires



Elles sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère

diabétique
liées à un retard de maturation du surfactant
pulmonaire, du fait de l'hyperinsulinisme foetal et la
prématurité.
prise en compte lors de la programmation de
l'accouchement.
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

Les troubles métaboliques néo-nataux



Hypoglycémies néonatales
Hyperbilirubinémie
Hypocalcémie
Polyglobulie
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

La mortalité périnatale


Risque de mort foetale in utéro

en fonction de
- la gravité des désordres métaboliques
- de l'état vasculaire maternel préexistant à la grossesse.
- des malformations létales.
- des troubles métabolique par cétose massive ou
acidocétose avec passage transplacentaire des corps
cétoniques.

Dans une partie des cas, la cause est inconnue.

 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

Au total, en dehors de complications dégénératives très

sévères (rétinopathie floride, néphropathie avancée avec
insuffisance rénale et HTA sévère, coronaropathie ) la
grossesse n'est pas contre-indiquée chez la femme
diabétique.

Foetus exposé à des risques importants en rapport soit avec

les désordres métaboliques maternels, soit avec la toxémie
gravidique.
 CONSEQUENCES DU DIABETE SUR LA
GROSSESSE

L'obtention d'un strict contrôle métabolique depuis la

période pré-conceptionnelle jusqu'à l'accouchement

Une surveillance rigoureuse et pluridisciplinaire dans un

centre spécialisé permet de réduire le risque vasculaire.
 LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS
DE DIABETE PRE-EXISTANT

Eviter les complications fœtales liées au diabète

Malformations fœtales
Taux de FCS
Mortalité péri-natale
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS
DE DIABETE PRE-EXISTANT

La Prise en charge
Bilan des complications maternelles
Obtenir le meilleur équilibre glycémique
Programmer la grossesse
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS
DE DIABETE PRE-EXISTANT

Prise en charge du diabète en péri-conceptionnel

Le Bilan des complications maternelles
Dosage de la Fructosamine et HbA1c
MicroAlbuminurie
Clearance à la créatinine ( > 50 ml/min)
FO / ECG
Epreuve d ’effort si suspicion de macro-angiopathie
seule CI à la grossesses = Coronaropathie
 LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS
DE DIABETE PRE-EXISTANT

Objectif = Obtenir un équilibre glycémique

HbA1c doit être < 6% avant de débuter toute grossesse
Schéma Multi-Injection
ou Pompe à Insuline
LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS
DE DIABETE PRE-EXISTANT

Chiffres glycémiques à obtenir

A Jeûn : 0.70 - 0.95 g/l
1h à 2h post-prandial : < 1.20 g/l
Prise en charge Nutritionnelle
Repas fractionnés avec collations
Régime de 25 KCal / Kg / j
 LA STRATEGIE PERICONCEPTIONNELLE EN CAS
DE DIABETE PRE-EXISTANT

Arrêt des ADO pour les DNID

Biguanides et Sulfamides : manque de données concernant
la
Téraogénécité
 SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

AU PREMIER TRIMESTRE : 3 OBJECTIFS

1. Connaître la qualité du contrôle du diabète depuis la
conception.

2. Connaître l'état des lésions dégénératives qui

influenceront le pronostic foetal.

3. Rechercher les facteurs de risque pour la grossesse,

indépendants du diabète, comme pour toute autre femme non
diabétique.
 SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

APRES LE PREMIER TRIMESTRE : une consultation tous les

15 jours est souhaitable.

Le dépistage des malformations

Echo de 12 / 22 / 28 / 32 SA
Echocardiographie est recommandée par certains.
Incidence accrue des malfo cardiaques

Hypertrophie de SIV > 4 mm à 28 SA

 SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

La surveillance de la croissance et le dépistage de la

macrosomie se font par l'examen clinique répété et les
échographies.
Dépistage d’hydramnios ( excès de LA )

Le dépistage des complications de la grossesse doit être

effectué d'un façon encore plus obessionnelle que pour
une autre grossesse : HTA, Protéinurie, MAP
 SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

Une bactériurie doit être recherchée systématiquement tous

les mois et traitée.
Le dépistage de la souffrance foetale doit être fait par une
surveillance intensive à partir de 32 semaines.

ERCF
- L'intervalle entre deux enregistrements est très discuté.
- Il doit être de toute façon de plus en plus court au fur et à
mesure que la grossesse avance.
 SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

L'auto-surveillance des mouvements foetaux est un bon appoint

à la surveillance.
Le dépistage d'une souffrance foetale doit conduire à une
extraction foetale dans les plus brefs délais.
 SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABETIQUE

La détermination de la date d'hospitalisation.

Sur le plan strictement médical, il n'y a pas d'indication à une
hospitalisation de fin de grossesse en l'absence de
complications.
La décision du moment de l'accouchement : dans la grossesse
diabétique non compliquée, il n'y a pas d'indication à
interrompre la grossesse avant 38 semaines
 SUIVI OBSTETRICAL DE LA GROSSESSE
CHEZ LA FEMME DIABETIQUE
décision de la voie d'accouchement dépend de considérations
purement obstétricales.

Accident redoutable dans l'accouchement de l'enfant de mère

diabétique:la dystocie des épaules.
= l'engagement des épaules peut entraîner, outre des
fractures, peu graves, une élongation du plexus brachial avec
paralysie transitoire ou définitive, une asphyxie avec séquelles
neurologiques possibles.
 PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE
DIABETIQUE

Nouveau-né plus fragile que les autres,

mortalité qui reste élevée : 2-3 % , dans les centres spécialisés

morbidité importante (60 %).
 PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE
DIABETIQUE

LA MACROSOMIE: dystocie +++,

CARDIOMEGALIE avec insuffisance cardiaque par

hypertrophie du septum.

PATHOLOGIE PULMONAIRE détresse respiratoire néonatale:

Retard de maturation du surfactant++

HYPOGLYCEMIE

La glycémie doit rester >à 0,40 g/l chez l'enfant à terme, 0,30
g/l chez le prématuré/hypotrophe.
 PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE DE MERE
DIABETIQUE

HYPOCALCEMIE ET HYPOMAGNESEMIE

HYPERVISCOSITE ET HYPERBILIRUBINEMIE
 POST PARTUM

traitement adapté Le retour à un traitement antidiabétique

oral pourra être envisagé lorsque la patiente présente un
authentique diabète de type II et uniquement après la fin de
l'allaitement.
Une contraception efficace
L'allaitement n'est nullement contre-indiqué en cas de
diabète
 DIABETE GESTATIONNEL

Etat d’Insulino-Résistance, caractérisée par une diminution de

l’action de l’insuline sur les tissus cible, un trouble de la
tolérance glucidique s’installe.
Définition: Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la
tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou
diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse,
 DIABETE GESTATIONNEL

La prévalence du diabète gestationnel est de l'ordre de 3 à

6% de toutes les grossesses.

Dépister le diabète gestationnel a un intérêt majeur en

terme de santé publique en identifiant une population à
risque de diabète après la grossesse
CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL

A court terme

Conséquences maternelles :
HTA gravidique,
sensibilité aux infections,
Conséquences fœtales et néonatales :
Macrosomie
Excès de Liquide amniotique
Mort in utero , Accouchement dystocique
Détresse respiratoire
Complications métaboliques néonatales
 CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL

A long terme

Pour les femmes ayant eu un DG :

risque de développer un diabète non insulino-dépendant (dans
15 à 60% des cas )

Les enfants sont plus souvent atteints d'obésité, pathologie qui

constitue un facteur de risque cardio-vasculaire, et de diabète
non-insulino-dépendant (DNID).
 MODALITES DU DEPISTAGE DU DG

S'adresse à toutes les femmes ++

30 à 40% des femmes ayant un DG n’ont aucun ATCD ou
facteur de risque (antécédent familial de diabète, obésité, âge
> 35 ans, antécédents obstétricaux de pré-eclampsie, mort in
utero, macrosomie).
réalisé entre 24 et 28 SA
Chez les femmes ayant un des facteurs de risque , dépistage
dès la première consultation
 MODALITES DU DEPISTAGE DU DG

Hyperglycémie par voie orale recommandée par l'OMS à 75g =

test diagnostic. Remplace le diagnostic en deux temps
( O'Sullivan + HGPO à 100g).
Une glycémie à jeûn puis deux heures après l'ingestion de 75g
de glucose
Positif si glycémie à H2 = ou> 1,40g/L
 PRISE EN CHARGE DU DIABETE
GESTATIONNEL

La prise en charge sera multidisciplinaire +++

Une prise en charge rapide (efficacité++)

Autosurveillance glycémique quotidienne

glycémie capillaire:
le matin à jeun et 2 h après le début de chacun des trois
principaux repas.
C'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de
modifications thérapeutiques peut être prise
 PRISE EN CHARGE DU DIABETE
GESTATIONNEL

Recherche quotidienne d'une cétonurie

Consultations fréquentes (tous les 15 jours) avec l'équipe

diabétologique (médecin, infirmière, diététicienne).

Les objectifs glycémiques sont

glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mmol)
une glycémie mesurée 2 h après chaque repas < 1,20 g/l
(6,7 mmol) .
 PRISE EN CHARGE DU DIABETE
GESTATIONNEL

Diététique adaptée à chaque cas après enquête alimentaire

L'alimentation comporte 50% de glucides, en privilégiant
les glucides de faible index glycémique et les fibres

La ration énergétique totale est répartie en trois repas et

trois collations
Les apports sont de l'ordre de 1800 à 2200 Kcal/j.
 PRISE EN CHARGE DU DIABETE
GESTATIONNEL

L'insulinothérapie doit être instaurée:

Si le régime ne suffit pas à obtenir les objectifs glycémiques
fixés, une insulinothérapie doit être instaurée.
L'insulinothérapie est de mise, d'emblée, si la glycémie à jeun
est supérieure à 1,30 g/ l.
 PRISE EN CHARGE DU DIABETE
GESTATIONNEL

Prise en charge obstétricale

La surveillance est directement liée au degré d'équilibre

glycémique et à la survenue de complications.
Si des complications surviennent (HTA, menace
d'accouchement prématuré, hypotrophie), la surveillance sera
identique à celle de toute grossesse compliquée.
Hopital de jour tous les mois avec
ERCF et echo + contrôle des glycémies + TA
ECBU mensuelles
1 ECG dans la grossesse
 L’ACCOUCHEMENT

L'équilibre du diabète doit être rigoureux tout au long de

l'accouchement

Pendant l'accouchement, la glycémie sera surveillée par

prélèvements capillaires régulièrement.
Contrôles glycémiques horaires nécessaires pour régler le
débit de la perfusion intraveineuse insulinique (couplée à
l'administration de sérum glucosé à 10%) ou
déterminer les doses d'insuline ordinaire à administrer
régulièrement tout au long du travail.
 L’ACCOUCHEMENT

Une surveillance glycémique doit être maintenue pendant

quelques jours pour vérifier le retour à la normale des
glycémies.
En cas de persistance d'une hyperglycémie, la possibilité d'un
diabète pré-gestationnel ou d'un diabète de type 1 démasqué
par la grossesse doit être évoquée
 L’ACCOUCHEMENT

L'équipe doit enfin être consciente de la chute brutale des

besoins insuliniques survenant juste après la délivrance et
devant conduire à une diminution préventive ( de 30 à 50 % )
des apports insuliniques.
 L’ACCOUCHEMENT

Conduite de l'accouchement
Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le
diabète gestationnel est bien équilibré et en l'absence de
complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est pas
justifiée
L'accouchement avant terme n'a pas d'indication sauf en cas
de complications surajoutées
 Post-partum

La contraception par les oestro-progestatifs n'est pas contre-

indiquée du seul fait de l'antécédent de diabète gestationnel
En général MICROPROGESTATIF type Microval* ou Cerazette
Il est nécessaire de contrôler la tolérance au glucose, 3-6
mois après l'accouchement.
Il n'y a pas de consensus sur les modalités de la surveillance;
néammoins une HGPO à 75 g tous les 12 à 24 mois peut être
proposée.
Au cours d'une grossesse ultérieure, le risque de DG est
supérieur à 40%.