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Diabète prégestationnel et grossesse

M. Bécard, A. Vambergue, C. Coulon, C. Fermont, F. Pirard, P. Fontaine, P. Deruelle

La grossesse de la femme avec un diabète prégestationnel est une grossesse à haut risque en raison de
l’aggravation des complications dégénératives du diabète (rétinopathie, néphropathie) et de
l’augmentation du risque de complications périnatales (malformations fœtales sévères, macrosomie,
dystocie des épaules, prématurité). Ces complications sont en partie liées à l’hyperglycémie maternelle, ce
qui souligne l’importance de la programmation de la grossesse chez ces patientes. L’obtention d’un bon
équilibre glycémique dès la période préconceptionnelle est primordiale. La surveillance est assurée par une
équipe multidisciplinaire tout au long de la grossesse afin de garantir un taux de succès optimal.
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Mots clés : Diabète ; Grossesse ; Complications fœtales et néonatales ; Malformations ;

Surveillance glycémique

Plan hans. Il en résulte une carence absolue de l’insulinosécrétion et

¶ Introduction
¶ Physiopathologie. Épidémiologie
¶ Risques de la grossesse chez la femme diabétique
Risque maternel
Risque fœtal
¶ Modalités de prise en charge de la grossesse diabétique
de type 1
Prise en charge diabétologique
Prise en charge obstétricale
¶ Prise en charge du nouveau-né de mère diabétique
¶ Prise en charge de la mère après l’accouchement
¶ Conclusion
■ Introduction
La grossesse chez une femme ayant un diabète préalable à
grossesse, qu’il s’agisse d’un diabète de type 1 ou d’un diabète
de type 2, comporte davantage de risques que la grossesse
normale. Outre les complications métaboliques, l’aggravation
des complications dégénératives du diabète et des complications
obstétricales, on note un risque accru de complications fœtales
(malformations congénitales sévères, prématurité, macrosomie,
mortalité périnatale). Bien que l’on assiste ces dernières années
à une régression spectaculaire de la mortalité et de la morbidité
fœtale, la grossesse de la femme diabétique de type I demeure
une grossesse à haut risque nécessitant une normalisation
glycémique depuis la période préconceptionnelle jusqu’à
l’accouchement ainsi qu’un suivi rigoureux par une équipe
multidisciplinaire [1].
■ Physiopathologie. Épidémiologie
Le diabète de type 1 (DT1, anciennement diabète insulinodé-
pendant) est la conséquence de la destruction auto-immune des
cellules insulinosécrétrices dites cellules b des îlots de Langer-
une insulinodépendance stricte. L’interruption de l’insulinothé-
rapie conduit très rapidement à un état de cétose pouvant aller
1
jusqu’au coma acidocétosique. En France, la prévalence du
1 DT1 est de l’ordre de 0,15 % et il représente 10 % à 15 % des
1 diabètes. Le DT1 survient le plus souvent avant l’âge de 20 ans.
1 Le traitement repose sur une insulinothérapie optimisée avec
2 autosurveillance glycémique. Le maintien d’un bon équilibre
glycémique est parfois difficile à conserver sur le long terme.
4 Cela explique certaines complications de microangiopathie
4 (rétinopathie et néphropathie) retrouvées chez les femmes
5 jeunes désirant une grossesse.
6
7 ■ Risques de la grossesse
7
chez la femme diabétique
Les risques sont ceux, d’une part, du retentissement de la
grossesse sur le diabète et, d’autre part, du diabète sur la grossesse.
D’un point de vue maternel, les modifications physiologiques de
la grossesse rendent l’équilibre glycémique plus difficile à obtenir
et le risque de complications est plus important (hypertension
artérielle, prééclampsie, infections urinaires). Du point de vue
fœtal, en cas de diabète déséquilibré, il existe un risque accru
d’embryofœtopathie liée aux désordres métaboliques maternels.
La macrosomie reste néanmoins l’élément le plus fréquent et le
plus problématique actuellement.
Risque maternel
Instabilité métabolique
Lors du premier trimestre, on note une tendance à l’hypogly-
cémie de jeûne, alors qu’au deuxième trimestre s’installe
progressivement une altération de la sensibilité à l’insuline,
rendant nécessaire une majoration des doses d’insuline [2]. C’est
au cours du troisième trimestre que l’instabilité glycémique est
la plus grande avec un risque accru d’acidocétose, notamment
lors de l’accouchement [3]. En revanche, les besoins en insuline
chutent brutalement de 30 % lors de la délivrance, exposant
alors au risque d’hypoglycémie maternelle.

Gynécologie/Obstétrique 1
5-042-C-25 ¶ Diabète prégestationnel et grossesse

Complications dégénératives Tableau 1.

Principales malformations fœtales rencontrées lors d’un diabète maternel
La grossesse augmente théoriquement le risque de survenue, de type 1. D’après [23].
voire d’apparition d’une rétinopathie [4-6] . En l’absence de
rétinopathie proliférative, les conséquences sont minimes et, en Organe Fréquente Rare
cas de rétinopathie proliférative ou préproliférative, une Cœur Transposition des gros Tétralogie de Fallot
panphotocoagulation avant ou au début de la grossesse limite vaisseaux Hypoplasie du cœur
ce risque. Seule la rétinopathie floride représente actuellement Communication gauche
une contre-indication réelle au maintien de la grossesse. interauriculaire Sténose pulmonaire
Plusieurs hypothèses pourraient expliquer que la grossesse ait Communication Retour veineux
un impact sur la rétinopathie. Les hormones produites au cours interventriculaire pulmonaire anormal
de la grossesse : hormone lactogène placentaire, estrogènes et Coarctation de l’aorte
progestérone ont des effets vasculaires [7]. Les modifications Cardiomyopathie
physiologiques de la grossesse (augmentation du débit cardia-
que), l’hypertension peuvent également jouer un rôle dans cette Système nerveux Anencéphalie Holoprosencéphalie
progression. Enfin et de façon paradoxale, il a été montré que central Hydrocéphalie Encéphalocèle
l’amélioration rapide de l’équilibre glycémique pourrait favoriser Spina bifida Dysplasie septo-
l’évolution de la rétinopathie [8]. optique
Concernant l’impact de la grossesse sur la progression de la
néphropathie diabétique, il est habituel de constater une augmen- Reins et voies Hydronéphrose Micropénis
tation de la protéinurie au fur et à mesure de l’avancée de la urinaires Dysplasies rénales Ambiguïté sexuelle
grossesse. Cependant, une étude danoise [9] a montré que la Agénésie rénale Méga-uretère
grossesse n’a aucun impact défavorable à long terme sur la Duplicité urétérale
fonction rénale ainsi que sur la survie des patientes diabétiques
Hypospade
de type 1 présentant une néphropathie avec une fonction
rénale conservée. La néphropathie expose malgré tout au risque Squelette Agénésie sacrée Syndrome de
d’hypertension artérielle pendant la grossesse qui doit être régression caudale
Anomalies vertébrales
différenciée de la prééclampsie [10, 11]. En revanche, l’existence Polydactylie
Hypoplasie de membres
d’une coronaropathie fait contre-indiquer la grossesse.
Syndactylie
Clinodactylie
Répercussions du diabète sur la grossesse
Le risque de prééclampsie est significativement accru en cas Intestin et estomac Atrésie duodénale Malrotation
de grossesse chez une patiente diabétique. Une revue récente Atrésie de l’œsophage Volvulus
effectuée par Sibai et al. situe la fréquence de la prééclampsie Imperforation anale Omphalocèle
dans cette population de patientes entre 9 % et 66 % [12]. Cette Laparoschisis
grande disparité s’explique par une grande hétérogénéité des Hernie
critères de définition de la prééclampsie selon les études, mais, diaphragmatique
surtout par l’hétérogénéité des populations étudiées. Il apparaît
clairement que le risque augmente avec la sévérité du Face Fentes Atrésie des choanes
diabète [12-14]. L’existence d’une protéinurie ou d’une micropro- Anomalies des oreilles Fusion orbitale
téinurie semble être l’élément le plus pertinent dans la survenue Cataracte
d’une prééclampsie [12, 15, 16] . D’autres facteurs de risque Colobome
peuvent être également identifiés tels que la primiparité, Hypoplasie du nerf
l’existence d’une hypertension artérielle (HTA) et un mauvais optique
équilibre glycémique [16]. Le bénéfice d’un traitement préventif
par aspirine à faible dose est controversé. La méta-analyse, Autres Artère ombilicale unique Sténose trachéale
réalisée à partir des données individuelles de tous les essais Anomalies des arcs
concernant l’aspirine à faible dose étudiée contre placebo branchiaux
pendant la grossesse, n’a pas montré de bénéfice dans le sous-
groupe particulier des patientes présentant un diabète antérieur
à la grossesse [17]. Lors de la conférence d’experts de la Société hospitalisation systématique afin de surveiller de façon renfor-
française d’anesthésie réanimation, une prescription d’aspirine cée les glycémies et éventuellement de proposer une insulino-
en prévention de la prééclampsie n’est recommandée que pour thérapie par voie intraveineuse.
les patientes ayant présenté une prééclampsie sévère survenue
avant 32 semaines d’aménorrhée. Risque fœtal
Parmi les complications infectieuses, il existe un risque plus
important d’infections urinaires. En revanche, le risque de Il est lié à la fois aux facteurs métaboliques et aux facteurs
pyélonéphrite aiguë n’est pas augmenté si les infections urinai- vasculaires. L’embryofœtopathie diabétique concerne l’organo-
res basses sont dépistées et traitées au cours de la grossesse. Les genèse, la croissance et la vitalité fœtale.
infections urinaires (pyélonéphrites) et l’hydramnios, souvent
associé à la macrosomie et/ou à des malformations, favorisent Premier trimestre : risques sur l’organogenèse
la survenue de menace d’accouchement prématuré [18, 19] . Les Le risque de malformations congénitales sévères est multiplié
b-mimétiques sont contre-indiqués dans la grossesse diabétique par 2 à 3, et même par 9 dans une cohorte récente [22] et rend
du fait du risque d’acidocétose qu’ils entraînent [20]. Dans les compte de la moitié de la morbidité périnatale. Elles sont
menaces d’accouchement prématuré sévère, on a recours, en corrélées à l’effet tératogène des désordres métaboliques domi-
l’absence de contre-indication, aux inhibiteurs calciques ou à nés par l’hyperglycémie maternelle, présents lors des huit
l’atosiban. Le bénéfice de la cure de glucocorticoïdes est premières semaines de grossesse. La fréquence de ces malforma-
clairement démontré dans la prévention des complications liées tions dépend essentiellement de l’équilibre glycémique de cette
à la prématurité [21] . Cependant, elle peut être source de période. Elles touchent surtout l’appareil cardiovasculaire, le
décompensation du diabète. Ainsi, en cas de risque de préma- système nerveux central, le squelette et l’appareil urogénital
turité, leur indication est licite, sous couvert d’une surveillance (Tableau 1) [23]. Un diabète maternel est retrouvé dans 16 % des
diabétologique renforcée et d’une majoration de l’insulinothé- cas de syndrome de régression caudale. Une étude finlandaise
rapie pendant quelques jours. Certaines équipes proposent une récente a montré que la fréquence des malformations graves est

2 Gynécologie/Obstétrique

supérieure à celle de la population générale dès que l’hémoglo-
bine glyquée (HbA1c) périconceptionnelle dépasse deux dévia-
tions standards au-dessus de la moyenne (soit pour des valeurs
d’HbA1c supérieures à 5,6 %) [24]. Cela souligne l’importance de
la programmation des grossesses et de l’obtention d’une
normoglycémie en préconceptionnel ; le risque de malformation
étant ramené à celui de la population générale si l’équilibre
glycémique est normalisé dès la conception.
La physiopathologie des malformations de la grossesse
compliquée d’un diabète est mal comprise [25] ; la formation de
radicaux libres ou un déficit de l’expression du gène Pax3 en cas
d’exposition à l’hyperglycémie ont été suggérés comme de
possibles mécanismes [26, 27]. Le mauvais contrôle glycémique
durant l’embryogenèse est le facteur de risque le plus significatif
de survenue de ces complications [28, 29] . Ce risque semble
particulièrement élevé en cas d’hyperglycémie à jeun [23] .
L’amélioration du contrôle glycémique permet de réduire ce
risque [30]. L’introduction d’acide folique en période préconcep-
tionnelle et durant tout le premier trimestre permet de réduire
également le risque de survenue de ces malformations congéni-
tales [31, 32]. La dose idéale reste encore controversée [33].
Le risque d’avortement spontané précoce est plus fréquent lors
des grossesses diabétiques mal équilibrées. Ce risque est de
l’ordre de 30 % si l’HbA1c dépasse de six à neuf déviations
standards la moyenne des valeurs normales, soit des valeurs de
l’ordre de 7 % à 8 % avec les méthodes de dosage de réfé-
rence [34]. Le risque d’anomalies chromosomiques n’est pas
augmenté.
Deuxième trimestre : risques
sur le développement fœtal
La fréquence de la macrosomie au cours de la grossesse
diabétique de type 1 varie de 10 % à 45 %. Une telle variation
de fréquence est due à l’absence de définition univoque de la
macrosomie. Un poids de naissance supérieur à 4 000 ou à
4 500 g est un index simple, mais qui ne tient pas compte de
l’âge gestationnel et méconnaît bon nombre de macroso-
mies [35]. Un poids de naissance supérieur au 90e percentile pour
l’âge gestationnel pallie ce défaut, mais impose l’utilisation de
courbes de référence pour chaque population. La macrosomie
des enfants nés de mères diabétiques prédomine sur l’extrémité
supérieure du tronc avec une augmentation significative du
périmètre scapulaire, et surtout une différence (épaules-tête) en
moyenne supérieure de 4 cm par rapport à des enfants macro-
somes issus de mères non diabétiques [36]. Une telle différence
explique le risque accru de dystocie des épaules chez le fœtus de
mère diabétique. Remarque importante, cette différence est
également plus marquée chez les enfants apparemment « eutro-
phes » de mères diabétiques, expliquant en partie que le risque
de dystocie des épaules existe aussi en l’absence de « macroso-
mie ». La dystocie des épaules est elle-même associée à un risque
accru de complications maternelles : principalement déchirures
périnéales (4 % à 20 %) et hémorragie de la délivrance (11 %),
et de complications fœtales : augmentation de la mortalité
périnatale, troubles anoxo-ischémiques (1 % à 12 %), fractures
de la clavicule (1 % à 20 %) ou de l’humérus (1 % à 4 %) et
lésions du plexus brachial (1 % à 25 %) [37]. L’incidence de la
macrosomie segmentaire, définie par un index pondéral supé-
rieur au 90e percentile est plus élevée et est associée à un risque
accru de complications néonatales (hypoglycémie, hypocalcé-
mie, hyperbilirubinémie) [38]. La croissance fœtale est condi-
tionnée par le milieu intra-utérin, d’une part, et par la
susceptibilité génétique fœtale, d’autre part. La composition du
milieu intra-utérin dépend de l’environnement métabolique
maternel (aussi modulée par le métabolisme placentaire). La
grossesse normale s’accompagne de modifications transitoires
du métabolisme glucidique parmi lesquelles une insulinorésis-
tance. Dans le diabète de type 2, il existerait une exagération de
l’insulinorésistance normalement présente lors de la grossesse
normale et/ou une anomalie de l’insulinosécrétion. Dans le
diabète de type 1, l’absence d’insulinosécrétion fonctionnelle ne
peut compenser l’inulinorésistance physiologique de la gros-
sesse. L’hyperglycémie chronique au cours des différentes
Gynécologie/Obstétrique
Diabète prégestationnel et grossesse ¶ 5-042-C-25
formes de diabète qu’elles soient de type 1 ou type 2, entraîne-
rait un transfert accru de glucose chez le fœtus et, en réaction,
un hyperinsulinisme fœtal. Au cours du diabète de type 1, la
persistance d’une hyperglycémie chronique explique qu’au
moins un nouveau-né de mère diabétique sur deux est macro-
some [30]. Une étude a montré que l’obtention d’une glycémie
moyenne inférieure à 0,95 g/l prévenait la survenue d’une
macrosomie au cours du DT1 [39]. Cependant, le seul flux de
glucose n’explique pas la macrosomie fœtale et notamment la
distribution anormale de graisse chez le nouveau-né macro-
some. Des études mettent en évidence un transfert accru de
lipides et une augmentation de la surface graisseuse chez le
fœtus [40, 41]. Ainsi, des corrélations entre les concentrations
maternelles des triglycérides et acides gras libres et le poids de
naissance ont été observées. Ces substrats traversant le placenta
pourraient moduler l’insulinosécrétion, la sensibilité à l’insuline
du fœtus et retentir sur la croissance.
L’hypotrophie fœtale est plus fréquente chez les nouveau-nés de
mère diabétique, surtout si la mère présente des anomalies
vasculaires ou une néphropathie.
La mort fœtale in utero survient essentiellement au cours des
diabètes déséquilibrés. La prévalence en France est de 3,5 % sur
une enquête multicentrique réalisée en 2000 sur 229 grossesses
associées à un diabète préexistant [1]. Le risque est accru (20 %)
en cas d’acidocétose avec passage transplacentaire des corps
cétoniques. L’étiopathogénie est inconnue. Les hypothèses
avancées sont l’hypoxie tissulaire, une production excessive de
lactates par la glycolyse anaérobie, la décompensation d’une
cardiomyopathie hypertrophique favorisée par des troubles du
rythme cardiaque brutaux et imprévisibles. Le diabète, qu’il soit
de type 1 ou de type 2, est associé à un risque accru de décès
in utero [42] . En cas de diabète de type 1, l’incidence est
comprise entre 6 et 26 pour 1 000 naissances avec une augmen-
tation de risque estimé entre trois à cinq fois celui de la
population générale [22, 43-47]. En cas de diabète de type 2, il
existe également une augmentation de ce risque avec une
incidence comprise entre 12 ‰ et 34 ‰ et un risque relatif
compris entre 2,3 et 5,8 [45, 48, 49]. Le mauvais contrôle glycémi-
que est un élément majeur dans la survenue des décès in utero,
mais d’autres facteurs sont impliqués tels que l’HTA, l’obésité,
les malformations congénitales, l’existence d’une césarienne
antérieure ou un retard de croissance [50]. La prévention de ces
décès in utero passe avant tout par un strict contrôle des
glycémies [51] associé à une surveillance anténatale renforcée.
Comme pour toutes les grossesses, les patientes diabétiques
doivent être invitées à consulter en cas de diminution des
mouvements actifs. La surveillance peut également s’appuyer
sur la réalisation d’enregistrement du rythme cardiaque fœtal
(RCF) et la réalisation de Dopplers fœtaux. Cependant, les
données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour
conclure de manière consensuelle sur la meilleure méthode et
la fréquence de leur réalisation. Concernant l’étude du RCF, Kjos
et al. n’ont retrouvé aucun décès in utero chez 2 134 patientes
ayant eu une surveillance bihebdomadaire [52]. Brecher et al. ont
montré, dans une étude rétrospective de 1 935 patientes avec
une surveillance hebdomadaire ou bihebdomadaire, que le
risque de décès in utero était associé à un équilibre glycémique
moins bon et à un intervalle de temps plus important depuis la
dernière date de surveillance [53] . Cependant, les données
concernant l’utilisation de l’enregistrement du RCF en cas de
grossesse diabétique sont peu nombreuses et semblent montrer
une moins bonne prédictivité chez les patientes diabétiques que
chez les patientes non diabétiques avec un risque de faux
négatifs qui semble accru. Shaxted et al. rapportent une mort in
utero survenue quelques heures après un enregistrement
considéré comme normal [54] . Plusieurs études retrouvent
également des décès in utero dans les 4 à 7 jours qui ont suivi
un enregistrement normal [55-57]. Bracero et al. ont rapporté que
le Doppler de l’artère ombilical pourrait permettre de sélection-
ner une population à risque [58]. Cependant, en raison de la
faible incidence de la mort in utero, cette étude n’utilisait en
réalité que des marqueurs indirects de celle-ci (retard de
croissance intra-utérin [RCIU] et anomalies métaboliques
périnatales). Toutefois, les valeurs de sensibilité et de spécificité
3
5-042-C-25 ¶ Diabète prégestationnel et grossesse

restent faibles, respectivement de 35 % et de 94 %, ce qui limite Tableau 2.

leur utilisation [59]. L’addition de l’hémoglobine glyquée comme Consultation préconceptionnelle.
marqueur associé pourrait toutefois augmenter cette Diabétologue Obstétricien
prédictivité [60].
Bilan complet du diabète : Sérodiagnostic toxoplasmose,
Accouchement recherche de lésions rubéole, groupe Rhésus, recherche
de microangiopathie d’agglutinines irrégulières
La prématurité spontanée et induite est augmentée [19]. Elle et macroangiopathie Information sur les modalités
dépend de l’état vasculaire de la mère et surtout de l’existence
Fond d’œil, voire angiographie de surveillance de la grossesse
d’une hypertension artérielle (risque multiplié par cinq). Cet
Créatinine, microalbuminurie et les complications possibles
excès de risque est mal expliqué. Il pourrait faire intervenir
en fonction des antécédents
l’excès de volume lié à la macrosomie en particulier lorsque HbA1c : grossesse possible
(contrôle du diabète, d’une HTA)
s’associe un hydramnios. si HbA1c < 7 %
Vérifie l’absence de thérapeutiques
Les détresses respiratoires sont plus fréquentes chez les Recherche de foyers infectieux
nécessitant d’être interrompues
nouveau-nés de mères diabétiques. Elles sont vraisemblablement Information sur les modalités
en cas de grossesse (inhibiteur
liées au retard de maturation du surfactant pulmonaire, du fait de prise en charge et le
de l’enzyme de conversion
de l’hyperinsulinisme fœtal et de la prématurité [61]. À l’accou- renforcement de la surveillance
de l’angiotensine, ARAII)
chement, certains nouveau-nés peuvent présenter une détresse Éducation de la patiente
respiratoire transitoire par retard de résorption du liquide
HbA1c : hémoglobine glyquée ; HTA : hypertension artérielle ; ARAII :
amniotique. antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.
Les troubles métaboliques néonataux [62, 63] sont représentés
essentiellement par l’hypoglycémie néonatale, d’autant plus
importante qu’a existé un hyperinsulinisme fœtal, et que le Tableau 3.
diabète a été mal équilibré dans les heures qui ont précédé Surveillance de la grossesse : consultation multidisciplinaire
l’accouchement. D’autres troubles métaboliques peuvent être (diabétologue et obstétricien ± diététicienne ± ophtalmologue).
constatés comme une hypocalcémie, une hyperbilirubinémie ou
Diabétologue Obstétricien
une polyglobulie secondaire à l’hypoxie.
Au total, en dehors de complications dégénératives très Poids, PA En plus de l’examen clinique maternel,
sévères (rétinopathie floride, néphropathie avancée avec Bandelette urinaire, surveillance fœtale :
insuffisance rénale et HTA sévère, coronaropathie), la grossesse ECBU/mois – échographie 11-14 SA : pour confirmer
n’est pas contre-indiquée chez la femme diabétique. Elle expose Fructosamine/15 jours le terme et programmer la date
néanmoins le fœtus à des risques importants en rapport soit d’accouchement
HbA1c /mois
avec des désordres métaboliques maternels, soit avec la préé- – échographie 20-22 SA : pour l’étude
FO à chaque trimestre
clampsie. L’obtention d’un strict contrôle métabolique depuis la ± fonction rétinopathie
de la morphologie, complétée si besoin
période préconceptionnelle jusqu’à l’accouchement permet de par une échocardiographie fœtale
diminuer le premier risque [64, 65]. Surveillance croissance
Une surveillance rigoureuse et pluridisciplinaire dans un
SA : semaines d’aménorrhée ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ;
centre spécialisé permet de réduire le risque vasculaire. PA : pression artérielle ; FO : fond d’œil ; HbA1c : hémoglobine glyquée.

■ Modalités de prise en charge Règles hygiénodiététiques

de la grossesse diabétique
de type 1
Prise en charge diabétologique
En pratique, le diabétologue doit évaluer le risque médical de
la grossesse, définir avec la patiente les modalités du traitement
insulinique et sa surveillance, analyser les éléments morbides
susceptibles de nuire au bon déroulement de la grossesse, enfin
être prêt à intervenir chaque fois qu’un événement intercurrent
rend plus aléatoire l’équilibre du diabète et tout particulière-
ment au moment de l’accouchement.
Bilan initial
La consultation préconceptionnelle est un élément capital
permettant d’optimiser la prise en charge (Tableau 2) [31]. Le
risque médical de la grossesse est évalué lorsque la femme est
prise en charge avant la gestation et constitue l’élément
essentiel de la programmation de la grossesse. Il doit prendre en
compte les facteurs qui peuvent s’opposer à un contrôle
glycémique strict tout au long de la grossesse ou signifier
l’existence d’un risque maternel sévère en cas de grossesse. Il est
jugé en fonction de l’âge de la patiente, l’existence d’un
tabagisme, le statut ophtalmologique, la fonction rénale, l’état
coronarien et l’équilibre glycémique. Une néphropathie sévère
avec hypertension artérielle rend très aléatoire la poursuite de la
grossesse. L’existence d’une maladie coronarienne sévère
constitue la seule contre-indication absolue à une grossesse,
cette dernière pouvant conduire à la mort maternelle. Lorsque
ce bilan initial est réalisé alors que la grossesse a déjà débuté, il
est alors important d’obtenir une adhésion à la prise en charge
le plus rapidement possible afin d’optimiser l’équilibre. Malheu-
reusement, un nombre insuffisant de patientes ne sont pas
prises en charge avant la conception [31].
Le régime alimentaire de la femme diabétique enceinte doit
être adapté afin de faciliter l’équilibre glycémique, de réduire au
maximum la lipolyse génératrice de corps cétoniques et d’assu-
rer les apports énergétiques souhaitables : 1 800 à 2 000 kcal/j
répartis en au moins quatre prises quotidiennes (en général six),
dont une souhaitable au coucher pour réduire la période de
jeûne nocturne.
La surveillance médicale comporte un examen clinique
mensuel qui s’intègre dans la surveillance habituelle de la
grossesse. Il nous paraît important que cette surveillance se fasse
de façon conjointe par l’obstétricien et le diabétologue
(Tableau 3). Un dosage de l’HbA1c est réalisé chaque mois ainsi
qu’une bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie. Un
examen du fond d’œil est réalisé afin de surveiller l’apparition,
voire l’évolution d’une rétinopathie. Nous proposons au
minimum un examen par trimestre.
La prise en charge de la grossesse de la femme diabétique est
multidisciplinaire et nécessite une bonne collaboration entre le
diabétologue et l’obstétricien afin d’assurer un suivi optimal de
la grossesse et de surveiller la bonne croissance fœtale, tout en
préparant l’information prénatale à fournir à l’équipe pédiatri-
que qui assurera le suivi de l’enfant dans la période néonatale.
Insulinothérapie optimisée
L’insulinothérapie optimisée consiste soit en un traitement
par injections quotidiennes d’insuline humaine (une injection
d’insuline d’action rapide avant chaque repas et une ou plu-
sieurs injections d’insuline d’action plus ou moins prolongée),
soit en un traitement par pompe à insuline portable diffusant
l’insuline par voie sous-cutanée [66]. En cas de diabète de type
2 traité par régime seul ou par antidiabétiques oraux, le relais
est fait par l’insulinothérapie.
L’adaptation du traitement fait appel à une intensification de
l’autosurveillance glycémique avec des contrôles pluriquotidiens

4 Gynécologie/Obstétrique
 Diabète prégestationnel et grossesse ¶ 5-042-C-25

Tableau 4.
Prise en charge autour de l’accouchement.
Diabétologue Obstétricien
Pendant le travail : Accouchement programmé le plus souvent :
– insulinothérapie i.v. + G10 % – hospitalisation à 32 SA en cas de diabète déséquilibré ou de problème obstétrical
– surveillance glycémique/1 h – sinon hospitalisation à 36-38 SA et déclenchement dès que les conditions locales le permettent
– objectifs glycémiques 0,6 à 1 g/l – césarienne non systématique
– prévention de l’hypoglycémie maternelle Indications de césarienne :
après la délivrance – utérus pluricicatriciel
– prévention de l’hypoglycémie et hypocalcémie – PFE > 4 500 g
néonatales
Après l’accouchement : besoins en insuline diminués de
50 %, reprise du schéma antérieur à la grossesse
i.v. : par voie intraveineuse ; PFE : poids fœtal estimé ; SA : semaines d’aménorrhée.

de glycémie capillaire. La recherche d’une acétonurie doit être Tableau 5.

plus fréquente (au moins matin et soir) en cas de traitement par Performances de l’examen clinique et de l’échographie pour le diagnostic
pompe, car elle constitue la meilleure prévention de l’acidocé- de macrosomie au cours de la grossesse diabétique d’après [68].
tose par arrêt de perfusion. Un dosage de l’HbA1c et éventuel-
lement de l’index de fructosamine est réalisé à chaque Sensibilité Spécificité Valeur Valeur
consultation (en moyenne tous les mois). prédictive prédictive
positive négative
Prise en charge obstétricale À 34 SA
Hauteur 42 95 74 81
En l’absence de complications et si les objectifs glycémiques
utérine
sont atteints, la surveillance obstétricale repose sur une consul-
Échographie 46 88 59 81
tation prénatale mensuelle (Tableau 4).
Le premier trimestre comporte quatre objectifs : À terme
• déterminer l’âge gestationnel par une échographie réalisée
Hauteur 51 95 80 84
entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée mesurant la longueur
utérine
craniocaudale de l’embryon et évidemment une mesure de la
clarté nucale s’intégrant dans le dépistage de la trisomie 21. Échographie 59 90 66 87
Il est important de connaître l’âge gestationnel puisqu’il SA : semaines d’aménorrhée.
existe fréquemment une programmation de l’accouchement ;
• connaître la qualité du contrôle du diabète depuis la concep-
tion, qui détermine le risque de malformation fœtale ;
• connaître l’état des lésions dégénératives qui influenceront le
pronostic fœtal, notamment l’existence d’une HTA et/ou
d’une néphropathie ;
• rechercher les facteurs de risque pour la grossesse, indépen-
dants du diabète, comme pour toute autre femme non
diabétique.
Après le premier trimestre, une consultation de façon
conjointe ou en alternance avec la consultation de diabétologie
est souhaitable.

Dépistage des anomalies de croissance

et des malformations
Le dépistage de la trisomie 21 par dosage des marqueurs sériques
est possible. Néanmoins, le laboratoire qui réalise l’analyse doit
être informé que la patiente présente un diabète puisque cette
information influence le calcul du risque. En effet, le diabète
insulinodépendant réduit l’alphafœtoprotéine, ce qui pourrait
majorer l’évaluation du risque et nécessite donc un
ajustement [67].
Figure 1. Mesure échographique de l’épaisseur sous-cutanée au niveau
Le dépistage des malformations se fait par l’échographie
de l’avant-bras. Les flèches indiquent les limites de la mesure.
obstétricale entre 22 et 24 semaines d’aménorrhée. Ces examens
échographiques peuvent être complétés au besoin par une
échocardiographie fœtale en cas d’hypertrophie septale à la Les valeurs prédictives positives de l’examen clinique et de
recherche d’un trouble de la fonction cardiaque. La découverte l’échographie sont médiocres, mais la spécificité et la valeur
d’une malformation doit conduire à confier la patiente à un prédictive négative sont à prendre en considération pour ne pas
centre pluridisciplinaire de diagnostic anténatal. suspecter à tort une macrosomie, dont le diagnostic prénatal
La surveillance de la croissance et le dépistage de la macrosomie augmente le taux de césariennes. Certains auteurs ont proposé
se font par l’examen clinique répété et les échographies. La de mesurer le tissu sous-cutané au niveau abdominal ou au
macrosomie est souvent manifeste dès le deuxième trimestre et niveau du bras, mais leur utilisation n’est pas réalisée en
s’accompagne d’un excès de liquide amniotique. Le meilleur pratique courante (Fig. 1) [69]. La mesure directe du diamètre
élément échographique pour juger de la macrosomie est la biacromial par tomodensitométrie [70] ou IRM [71] semble
mesure de la circonférence abdominale. Certains font des intéressante, mais n’a pas été validée.
échographies chaque mois pour juger de la croissance. Une
échographie à 22 puis à 32 semaines d’aménorrhée, couplée à Dépistage des complications
l’examen clinique, semble suffisante pour prédire la macroso- Le dépistage des complications de la grossesse doit être
mie. Le diagnostic de macrosomie est difficile (Tableau 5) [68]. effectué d’une façon encore plus obsessionnelle que pour une

Gynécologie/Obstétrique 5
 5-042-C-25 ¶ Diabète prégestationnel et grossesse
autre grossesse : dépistage d’une hypertension artérielle, d’une
protéinurie, de la menace d’accouchement prématuré. Une
bactériurie doit être recherchée systématiquement et traitée.
Dépistage des anomalies du rythme
La volonté de dépister des anomalies du rythme fait souvent
proposer une surveillance intensive à partir de 32 semaines
d’aménorrhée. Le risque de faux négatifs (mort fœtale in utero
dans la semaine qui suit un RCF normal) a été évalué à
1,4 % [57] . L’enregistrement du RCF n’est pas prédictif de
l’acidose fœtale : dans une étude portant sur 41 grossesses
diabétiques, le pH ombilical était inférieur au 5e percentile dans
18 cas, sans hypoxie, sans modification du profil biophysique ni
du RCF [72] . En l’absence de complications (néphropathie,
prééclampsie, retard de croissance intra-utérin) et si les objectifs
glycémiques sont atteints, certaines équipes proposent une
surveillance renforcée jusqu’à l’accouchement afin de prévenir
la mort fœtale in utero [52]. Il peut se faire en ambulatoire ou
par autoenregistrement à domicile et télétransmission. Si les
objectifs glycémiques ne sont pas atteints, une hospitalisation
peut être nécessaire pour améliorer les glycémies, intensifier la
surveillance et éventuellement décider d’une extraction avant
terme en cas d’anomalies du RCF.
Le recours à un test d’évaluation pulmonaire fœtale n’a
actuellement plus d’intérêt [73] . Au cours du diabète, des
concentrations plus élevées de lécithine et plus basses de
phosphatidylglycérol sont observées, rendant ces tests peu
fiables. Le fetal lung maturity (FLM) test est plus précis : un FLM
test supérieur à 70 mg/g d’albumine est associé à un risque de
maladie des membranes hyalines inférieur à 1 % [74].
L’hospitalisation est systématique en centre périnatal de
niveau adapté en cas de prééclampsie, de retard de croissance
intra-utérin ou de menace d’accouchement prématuré.
Décision du terme de l’accouchement
Concernant la décision du terme de l’accouchement, les
recommandations pour la pratique clinique du Collège national
des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) indiquent
qu’il n’y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le
diabète est bien équilibré et en l’absence de complications. À
partir de 38-39 semaines d’aménorrhée, si les conditions
obstétricales sont favorables, un déclenchement peut être
programmé. L’attente augmente le taux de dystocies des épaules
et le risque de mort fœtale in utero.
En cas de complications (menace d’accouchement prématuré,
rupture prématurée des membranes, prééclampsie, retard de
croissance intra-utérin), une extraction prématurée dans un
centre prénatal adapté peut être justifiée. En cas de diabète
déséquilibré, la surveillance doit être rapprochée, et l’accouche-
ment peut être provoqué si la situation ne s’améliore pas.
Décision de la voie d’accouchement
La décision de la voie d’accouchement dépend de nombreux
facteurs dont les antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel),
l’existence d’une macrosomie, la présentation ou encore
l’ouverture du col utérin. La difficulté de l’accouchement par
voie basse est liée à la macrosomie fœtale. Les difficultés
d’engagement de la tête ne posent pas de problèmes thérapeu-
tiques, car elles sont résolues par une césarienne en cours de
travail. Mais l’accident redoutable reste la dystocie des épaules
chez un fœtus macrosome. L’absence d’engagement des épaules
peut entraîner, outre des fractures, peu graves, une élongation
du plexus brachial avec paralysie transitoire ou définitive, une
asphyxie avec séquelles neurologiques possibles (Tableau 6) [75].
Aucun élément pré- ou pernatal ne permet de prévoir une
.
dystocie des épaules. Ces considérations expliquent le taux élevé
de césariennes qui est de 40 % à 70 % dans la grossesse
diabétique contre 17 % dans la population générale.
Les recommandations françaises proposent une césarienne de
principe, si l’estimation pondérale fœtale est supérieure ou égale
à 4 500 g.
6 Gynécologie/Obstétrique
Tableau 6.
Risque de dystocie des épaules (DE) et d’élongation du plexus brachial
(EPB) selon le poids de naissance d’après [75].
Poids de Risque de DE Risque de DE Risque d’EPB Risque
naissance Mère non Mère Population d’EPB en cas
diabétique diabétique totale de DE
< 4 000 g 0,7 2,2 0,34 9,0
4 000- 6,7 13,9 0,90 18,0
4 500 g
> 4 500 g 14,5 52,5 2,20 26,0
Modalités de l’accouchement
L’accouchement doit avoir lieu dans un environnement
pédiatrique adapté, encadré par un protocole anesthésique et
diabétologique préétabli, comportant une perfusion de glucose
et une insulinothérapie intraveineuse à la seringue électrique
dont le débit est adapté sur une surveillance horaire de la
glycémie capillaire ; l’objectif est de maintenir une glycémie
normale pour éviter une hypoglycémie néonatale [76]. Enfin, il
faut rester vigilant devant la chute brutale des besoins insulini-
ques survenant juste après la délivrance, de manière à anticiper
la diminution des apports insuliniques de l’ordre de 30 % à
50 %. L’anesthésie péridurale est recommandée afin de permet-
tre une éventuelle extraction fœtale, des manœuvres ou une
césarienne.
■ Prise en charge du nouveau-né
de mère diabétique
Le principal risque auquel est exposé le nouveau-né de mère
diabétique est l’hypoglycémie néonatale. Elle est définie par une
glycémie inférieure à 0,40 g/l chez l’enfant à terme ; 0,30 g/l
chez le prématuré/hypotrophe [77]. Sa fréquence est directement
liée au degré d’hyperglycémie maternelle et concerne 20-25 %
des nouveau-nés de mère diabétique de type 1 [62]. Elle est en
général asymptomatique, précoce, dès les premières heures de
vie, et peut persister pendant 2 à 7 jours. Elle est dépistée par
la surveillance horaire de la glycémie capillaire. L’alimentation
au lait maternel ou artificiel doit être débutée rapidement dès
la naissance. Au besoin, l’alimentation est enrichie en dextrine-
maltose. En cas d’hypoglycémie persistante, les apports glucidi-
ques sont administrés par voie entérale continue ou parentérale.
Une administration de glucagon peut être proposée en dernier
recours [77].
Parmi les complications métaboliques du nouveau-né, l’hypo-
calcémie est souvent asymptomatique et est traitée par supplé-
mentation intraveineuse lorsque la calcémie est inférieure à
1,80 mmol/l. En cas de polyglobulie majeure, celle-ci doit être
traitée par saignée, pour ramener le taux d’hématocrite à moins
de 60 %. L’hyperbilirubinémie nécessite une prise en charge
habituelle par photothérapie si nécessaire [77].
Par ailleurs, le nouveau-né de mère diabétique est exposé au
risque de détresse respiratoire néonatale [61] . Quatre facteurs,
parfois associés, peuvent expliquer ce risque : le retard de
maturation du surfactant lié à l’hyperinsulinisme fœtal, la
prématurité, l’extraction avant tout début de travail, la souf-
france fœtale aiguë et le syndrome d’inhalation. Cependant, si
le diabète est bien contrôlé, si l’on évite une naissance préma-
turée ou une césarienne avant tout début de travail, moins de
10 % des nouveau-nés présentent une pathologie respiratoire,
quelle que soit son origine.
La cardiomyopathie hypertrophique (Fig. 2) est corrélée à la
macrosomie et au mauvais équilibre glycémique [78]. Elle est le
plus souvent asymptomatique et rarement compliquée d’insuf-
fisance cardiaque. En pratique, moins de 5 % des nouveau-nés
ont une symptomatologie clinique justifiant un traitement. La
régression des signes cliniques se fait en 15-30 jours, celle des
signes échographiques en 3-4 mois.
 Diabète prégestationnel et grossesse ¶ 5-042-C-25

glycémique depuis la conception jusqu’à l’accouchement ainsi

qu’à la précocité et à la qualité de la prise en charge médicale
pluridisciplinaire pendant toute la grossesse. Or, pendant la
grossesse, parce que la femme diabétique est motivée, parce que
le traitement est intensifié, parce que la surveillance est
rapprochée, le diabète peut être très bien équilibré. Il importe
donc que toutes les femmes diabétiques enceintes puissent
bénéficier d’un encadrement médical optimal aussi bien sur le
plan obstétrical que sur le plan néonatal. Cela suppose une
bonne collaboration entre les équipes de diabétologie, d’obsté-
trique et de pédiatrie, disponibles, formées et motivées. Chacun
doit être conscient de la nécessité de dépasser sa spécialité pour
former une équipe multidisciplinaire, coordonnée autour de la
femme diabétique qui est, elle aussi, un des acteurs garants de
la réussite de cette grossesse.
.

Figure 2. Aspect échographique d’une hypertrophie du septum
interventriculaire.
Tableau 7.
Risque de survenue d’un diabète insulinodépendant (DID) selon l’hérédité
d’après [79].
Caractéristique Risque de DID
Population générale 0,2 %
Personnes DR3 DR4 (1 % de la population 7%
générale)
Enfant de mère DID 2-3 %
Enfant de père DID 4-5 %
Frère ou sœur d’un DID 5%
Frère ou sœur d’un DID, HLA différent <1%
Frère ou sœur d’un DID, HLA identique 15 %
Frère ou sœur d’un DID, HLA semi-identique 7%
Jumeau homozygote d’un DID 30-40 %
HLA : human leucocyte antigen.
■ Prise en charge de la mère après
l’accouchement
Dès l’accouchement, les doses d’insuline sont réduites afin de
revenir au schéma insulinique antérieur à la grossesse. La
surveillance glycémique capillaire est maintenue et permet
l’adaptation des doses d’insuline jusqu’à la reprise d’une
alimentation normale. Les objectifs glycémiques sont moins
stricts, d’autant que le risque d’hypoglycémie est élevé en post-
partum, notamment si la patiente allaite. L’allaitement doit être
encouragé, compte tenu des données épidémiologiques qui
suggèrent une augmentation du risque de DT1 chez les enfants
lorsque l’allaitement artificiel a été introduit précocement. En
outre, le risque pour une mère diabétique de type 1 d’avoir un
enfant diabétique est environ 2 % alors que le risque est de 4 %
à 5 % lorsque c’est le père qui est atteint de DT1 (Tableau 7) [79].
La contraception avant le retour de couches peut être locale
ou orale par microprogestatifs. Ensuite, après le retour de
couches, une contraception adaptée doit être envisagée soit par
dispositif intra-utérin, soit par pilule œstroprogestative minido-
sée ou progestative. Le choix est fonction de l’existence de
complications de microangiopathies ou de macroangiopathies et
de l’association à des facteurs de risque vasculaires retrouvés
dans la population générale : une obésité, une hypertension
artérielle, une dyslipidémie ou un tabagisme.
■ Conclusion
De nombreuses études [64, 65] ont clairement démontré que le
pronostic de la grossesse est essentiellement lié à l’équilibre
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M. Bécard.
Pôle d’obstétrique, Hôpital Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
A. Vambergue.
JE 2490, Groupe de recherche préclinique en médecine périnatale, Faculté de médecine Henri Warembourg, 59045 Lille Cedex, France.
Clinique Marc Linquette, CHRU de Lille, rue du professeur Laguesse, 59037 Lille cedex, France.
C. Coulon.
Pôle d’obstétrique, Hôpital Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
C. Fermont.
F. Pirard.
Clinique Marc Linquette, CHRU de Lille, rue du professeur Laguesse, 59037 Lille cedex, France.
P. Fontaine.
JE 2490, Groupe de recherche préclinique en médecine périnatale, Faculté de médecine Henri Warembourg, 59045 Lille Cedex, France.
Clinique Marc Linquette, CHRU de Lille, rue du professeur Laguesse, 59037 Lille cedex, France.
P. Deruelle (p-deruelle@chru-lille.fr).
Pôle d’obstétrique, Hôpital Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
JE 2490, Groupe de recherche préclinique en médecine périnatale, Faculté de médecine Henri Warembourg, 59045 Lille Cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bécard M., Vambergue A., Coulon C., Fermont C., Pirard F., Fontaine P., Deruelle P. Diabète
prégestationnel et grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-042-C-25, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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