Questionnaire sur le Diabète 

:
Votre âge :……………………………………………………………………………………………. 

1 - êtes-vous diabétique ? 
 Oui
 Non

2 - Avez-vous un diabétique dans votre entourage ? 

 Oui (famille/amis )
 Vous
 Non ( passez à la question 18 )

3- Le malade est :
 Une femme
 Un homme

4- Votre diabète est de :

 Type 1
 Type 2
 Je ne sais pas

4- À quel âge le malade a découvert qu'il est diabétique?

 Avant 18 ans
 Entre 18-60 ans
 Après 60 ans

5- Quels étaient les premiers symptômes ?

 Polydipsie
 Polyurie
 Amaigrissement
 Fatigue, somnolence
 Faim exagérée
 vision embrouillée
Autre :………………………………………………………………………………………………………………………

6- Quelles étaient les circonstances de découverte ?

 Bilan de routine
 Après un coma diabétique
 À l'occasion du suivi d'un surpoids
 Au cours / à la suite d'une grossesse
 Autre:………………………………………………………………………………………………………………

7- Avez- vous des maladies qui accompagnent votre diabète ? si oui lesquelles ? ( vous pouvez choisir plusieurs réponses )
 HTA hypertension artérielle
 Hypercholestérolémie
 AVC accident vasculaire cérébral
 Des maladies ophtalmiques
 Autre:…………………………………………………………………………………………………………………

8- Faites-vous vos contrôles chez le médecin ?

 Régulièrement
 Occasionnellement
 Non

9-Suivez-vous votre régime alimentaire ?

 oui, strictement
 Pas vraiment
 Non

10- Pensez-vous que le diabète a affecté votre vie quotidienne ( travail , études) ?
 Oui
 Oui, mais temporairement
 Non
11-Faites-vous du sport ?
 Oui
 Régulièrement
 Souvent
 Rarement
 Non

12-La mesure de votre glycémie se fait à combien de fois / jour ?

 0
 1
 2
 3
 4

13- Etes-vous sous insulinothérapie ?

 Oui
 Non (si non vous passez directement à la question 16)

14-Si oui combien de fois vous prenez votre insuline et à quel moment ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

15-Toujours si vous êtes sous insulinothérapie, prenez vous d'autres médicaments antidiabétiques lesquels ?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
16- Si vous ne prenez pas d'insuline , y'a t-il d'autres médicaments ? Lesquels ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

17- Généralement, vous êtes en état d' :

 Hyperglycémie
 Hypoglycémie

18- Pour les non diabétiques : est ce que vous faites attention à votre alimentation ?
 Oui
 Pas vraiment
 Non

19-Pratiquez-vous des activités physiques?

 Oui régulièrement
 Parfois
 Rarement
 Non

20- Avez-vous déjà fait un prélèvement pour le dosage de la glycémie ( taux de glucose au niveau sanguin )?
 Oui, une fois
 Oui, plusieurs fois
 Non, jamais

21- Selon vous , à quel moment il faut consulter les professionnels de santé ?
 Dès qu'il y'a apparition de symptômes
 Après un choc diabétique
 si la famille présente des antécédents de diabète , risque héréditaire .
Autre:……………………………………………………………………………………………………………………………………

22-Un mot, Une lettre de motivation à laisser afin d'encourager les personnes touchées par le diabète .