Assurance Maladie Obligatoire Réf ANAM : 1.2.73.

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ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE ΔϳϭΩϷ΍ϒϳέΎμϣϞϤΤΗΓΩΎϬη

DES MEDICAMENTS

Nom et prénom de l’assuré :

Nom et prénom du bénéficiaire :

N° d’immatriculation : / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / N° de Prise En Charge :

Médecin traitant : INPE : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/

La Caisse Nationale de Sécurité Sociale s’engage à prendreϞϤΤΘΑϲϋΎϤΘΟϻ΍ϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ΍ϕϭΪϨμϟ΍ϡΰΘϠϳ

en charge conformément à la convention en vigueur les ϱέΎΠϟ΍ΔϴϗΎϔΗϼϟΎϘϓϭϚϟΫϭΔϴϟΎΘϟ΍ΔϳϭΩϷ΍ϒϳέΎμϣ
médicaments suivants :  ϞϤόϟ΍ΎϬΑ

Médicament Quantité PPM PBR Taux de Montant pris en Montant à la
(Nom commercial) ΩΪόϟ΍ ϦϤΜϟ΍
 ϦϤΜϟ΍ prise en charge par la charge de
˯΍ϭΪϠϟϱέΎΠΘϟ΍Ϣγϻ΍ ϲϣϮϤόϟ΍ ϊΟήΘδϤϟ΍ charge CNSS (en DH) l’assuré
ΔΒδϧ ϦϣϞϤΤΘϤϟ΍ώϠΒϤϟ΍ (en DH)
ϞϤΤΘϟ΍ Ννϭιϑήσ ϦϣϯΩΆϤϟ΍ώϠΒϤϟ΍
ϦϣΆϤϟ΍ϑήσ

Total :

Pour un montant global de prise en charge …………………………Dhs ϞϤΤΘϠϟϲϟΎϤΟϹ΍ώϠΒϤϟ΍


La validité de prise en charge : du …/.../…. Au …/…./…ϰϟ·ϦϣϞϤΤΘϟ΍ΔϴΣϼλ


Aussi, nous signalons que cette attestation de prise en charge ϥ΃ϭΓΪΣ΍ϭΔϔλϭκΨΗΓΩΎϬθϟ΍ϩάϫϥ΃ϰϟ·ϢϜϫΎΒΘϧ΍ήϴΜϧΎϤϛ

est à usage unique et que le dépassement du délai de validité  ϩϼϋ΃ΎϬϴϟ·έΎθϤϟ΍ϝΎΟϵ΍ϞΧ΍ΩΔϳϭΩϷ΍˯΍ήηϡΪϋ
de l’attestation sus mentionné rend la présente attestation ΎϬΘϴΣϼλΓΩΎϬθϟ΍ϩάϫΪϘϔϳ
sans effet.
Agence CNSS :  ΝνϭιΔϟΎϛϭ

Fait à : Fait à :

Le : /_/_/ /_/_/ /_ / _ / _ / _ / Le : /_/_/ /_/_/ /_ / _ / _ / _ /

Signature et cachet de l’Organisme Gestionnaire : Signature du pharmacien et cachet de la pharmacie

d’officine :