Nº dossier : 230046369

ATTESTATION DE DÉPISTAGE
(À compléter par le conducteur impliqué)

Je soussigné(e) ................................................................................................................................................................................

Demeurant .....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

Conducteur à l'occasion de l'accident survenu le 04/02/2023

Certifie sur l'honneur (1):

r Avoir subi un dépistage alcoolémique

r Positif, veuillez préciser le taux : ..........................................................................................................
r Négatif

r Avoir subi un dépistage de stupéfiants ou de substances psychoactives

r Positif
r Négatif

r Ne pas avoir subi de dépistage alcoolémique

r Ne pas avoir subi de dépistage de stupéfiants ou de substances psychoactives

Je m'engage, si les résultats officiels étaient différents de ma déclaration, à restituer l'intégralité des sommes versées
par BPCE Assurances IARD au titre du présent contrat.

Fait à ....................................................
Le .........................................................
Signature du conducteur précédée de la
mention « Certifié sur l'honneur sincère
et véritable »

(1) cocher les cases correspondantes

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